重生之大明摄政王顶点:个人背景与问题评估表

个人资料
姓名：____________________电话：__________________日期：_______________________
地址：________________________________________________________________________
职业：___________________工作电话：____________________________________________
性别：_______出生日期：________________年龄：_______传真号码：__________________
婚姻状况：
独身_____恋爱_____已婚_____分居_____离婚_____寡居_____
教育程度：最后完成的级别(大学前之级别)_____其他学历(种类与年份)_____
介绍人：_____地址：___________________________________________________________
婚姻与家庭的资料
配偶姓名：______地址：____________________________________________________________________
电话：_______________职业：_______________工作电话：_______________
配偶年龄：__________教育程度(多少年)：__________宗教信仰：_______________
配偶是否愿来接受辅导：愿_____不愿_____不知_____
曾否分居过？有_____没有_____现在是否分居：是_____否_____
若有，何时？由_____至_____
你两位中曾否申请过离婚？有_____没有_____何时？_____谁提出的？_____
结婚日期：_______________结婚年龄：丈夫_____妻子_____
在婚前认识配偶多久？__________稳定约会有多久？__________
请简述结婚以前其他婚姻资料：
丈夫 _______________
妻子 _______________
儿女姓名 年龄 性别 存／亡 教育年数 婚姻状况 是否以前婚姻所生
____________________________________________________________
若你不是亲生父母养大，请简略解释：__________________________
几位哥哥__________姊姊__________弟弟__________妹妹__________
宗教背景
现在所属教会：_____________________________________________________
教会地址：_________________________________________________________
牧者姓名：________________________联络电话：_______________________
我们可否联络你的牧师并得他的协助？可 否 不知
每月参加聚会次数（请圈出一个） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10以上
儿时参加过的教会：____________________
是否已受洗？是_____否_____何时？_______________
若已婚，配偶的宗教背景：_______________________
配偶参加的教会：名称_________________参加次数（每月）_________
你是否认为自己很虔诚？是_______否_______不肯定________
你相信神吗？ 相信_______不信_______ 不肯定 ___________
你向神祷告吗？ 从不_________偶尔__________常常 ____________
若你今晚去世？你是否确知会上天堂？是_____否_____
以上问题的答案若是肯定的，你的根据是什么？_________________
你有否接受主耶稣基督为你个人的救主？
接受了______还未接受______不知所问的意思________
你怎么知道耶稣基督是你的救主？_____________________________
你若已接受耶稣为救主，得救后，你的生命有什么改变？
你读圣经吗？ 从不_______偶尔_______经常_______
你有家庭崇拜吗？ 从不_____偶尔_____常常_____
请描述你的家庭崇拜：
你有个人灵修吗？ 从不_____偶尔_____经常_____
请描述你个人的灵修：________________________
说明你属灵生命最近经历的改变：______________________________________________________________
性格倾向
你曾否接受过心理治疗与个人辅导？有_____没有_____
辅导员或治疗师姓名 日期（由 至 ） 处方药物 结果和诊断
圈出以下你相信最能形容自己的词语：
主动 有雄心 自信 毅力 紧张 勤力 无忍耐 冲动 情绪化 常忧闷 激动 有想像力 镇定 认真 随和 害羞 善良 内向 外向 和霭可亲 有领袖才能 安静 冷漠 服从 敏感 孤单 自觉意识浓厚
其他：_____
请选出适用的答案： 是 否 何时？
是否觉得被人监视？
是否别人的面孔有时看来象扭曲了？
是否有分辨面貌的困难？
是否有时难以判断距离？
是否有幻觉的经验？
乘车或搭机时是否有恐惧感？
你的听觉是否很灵敏？
你每晚可睡几小时？_________
每晚何时： 上床?__________入睡?__________醒来?___________起床?__________
请描述最近睡觉习惯的改变：______________________________________________
健康状况
评估你的健康：极好_____良_____中等_____日渐衰弱_____其他_____
身高：__________体重（约）：__________磅 最近体重改变：______________
请把过去或现在重要的疾病，受伤，或残疾列出：_________________________
有没有因上述情况而限制你的生活？有_____否_____
请描述：_____________________________________________________________
上次身体检查是何时？__________体检报告_______________________________
医生姓名：__________地址：___________________________________________
你喝酒吗？喝 ____不喝 _____何时？_______________分量？__________
目前你需不需要服药？需____ 不需____何药？_______分量____________
在医疗用途以外有否用药（或吸毒）：有_____没有_____
何时？__________何药？__________分量？____________
你曾否经历剧烈的情绪不安？有 否 何时？____________
若有，请简述：____________________________________
曾否被警方拘捕？有__________否__________结果：__________________________
你愿否签名让辅导员，可得到你社交上、心理上或医疗的报告？愿_____不愿_____
基本问题的监定
（请简略回答下列问题）
1.你为了什么问题来求助？
2.你对此问题采取了什么的行动？
3.你想从辅导中得到些什么？
4.在什么情形下使你来此求助？
5.还有什么其他的资料是我们应当知道的？
辅导同工专用：资料收集日期：__________个案号码：__________
开始辅导日期 ：__________辅导前谈话日期：__________
主领辅导员：__________助理辅导员#1：__________助理辅导员#2：__________
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