道顿堀是ku还是jue:火神派资料汇编（十四）

章次公先生运用附子的学术渊源与临证经验

章次公（1903—1959），江苏丹徒人，现代著名中医学家。著有《药物学》等书和论文多篇。1999年其门人将章次公遗著和医案汇编成《章次公医术经验集》一书。笔者在认真学习此书过程中，发现章氏在许多疾病中都应用附子，能发皇古义，融会新知，颇具胆识资料来源 :医 学 教 育网 。如能对此作一系统研究，将有益于现代中医临床，故不揣浅陋作探析如下。

1.一般情况

《章次公医术经验集》共收录医案726则，诊次1047次，其中运用附子的医案有144则，177诊次，分别占19.8%和16.9%。医案分内、妇、儿、外，四科共设56个门类，而附子涉及四科34个门类，占59.6%。通过上述统计可以看出章氏运用附子涉及病种之广。

2.学术渊源

章氏曾言：“为医者，仲景之书固不可不读，而于历代各家医集，晚近中外科技书籍，以及其他小说笔记之类，凡有关医道者，胥应浏览。识见广邃，而后临床辨证论治，自可左右逢源，得心应手。”（416页）笔者以为章氏之所以善用附子正是与他广涉群书，发皇古义，旁及西学，融汇新知的治学精神分不开的。

2.1仲景之书

若论古代医家中善用附子者，当首推张仲景。《伤寒论》、《金匮要略》两书分别有方剂114、205首，而用附子的方剂分别有23、26首，且几乎涉及附子各方面的效用。章氏师从经方大家曹颖甫先生，对仲景之书有深入的研究。章案中颇多运用经方而获效者，而麻黄附子细辛汤、四逆汤、桂枝加附子汤、黄土汤、桂枝芍药知母汤、真武汤、附子粳米汤、肾气丸、大黄附子汤、乌梅丸、薏苡附子败酱散等含附子的方剂均可在医案中见到。更有在案语中明确说明是师法仲景的。如儿科泄痢门李大弟案，按语云：“仲景乌梅丸能治久痢”（381页）。外科阑尾炎、腹膜炎门孙男案，按语云：“仲景治肠痈，用大黄牡丹皮汤治急性者，薏苡附子败酱散治慢性者。病者为慢性者，复入当归赤小豆汤。”（403页）

2.2历代各家医集

章氏对《千金》深有研究，而该书温脾汤为其常用之方。考《千金》温脾汤有四首，除《千金要方·卷十八》温脾汤系由甘草、大枣组成外，其余三首均是温下之方。药物组成也大同小异，都是大黄配附子，主要适应证分别是：下见赤白，连年不止，霍乱，脾胃冷实不消；积久冷热赤白痢；腹痛脐下绞结，绕脐不止。章氏曾在一则医案的案语中总结千金温脾汤的适应证为三条：“营养不良，脉沉细，一也；病后之便秘多日，二也；目的临时通便二次者，三也。”“营养不良，脉沉细，”因章案中没有体现，无法考察。至于第二、三条，或久病伤阳或素体脾阳不足而致便秘，故用温脾汤振奋阳气，攻逐冷积，如便秘门高女案（292页）即是。而章案中更多的则是用温脾汤治疗痢疾。如痢疾门卢男案（277页）、谷弟案（278页）、杨男案（278页）。章氏解释温脾汤温下法的作用言简意赅：“温者，镇其痛；下者，去其肠所积。”（277页）

章氏临证中对张景岳、冯楚瞻温补学说亦颇有采撷。如温热门陈男案，感受温邪，缠绵时日，正气更伤，而热不退、耳聋、谵语、脉微欲绝，“生死之关键系焉”。乃效法“张景岳治京师一少年，舌焦神愦，以大剂温补回生”（165页）。章氏对冯楚瞻之全真一气汤应用颇多。此方由附子、人参、白术、麦冬、五味子、熟地、牛膝组成，温阳而无升浮之弊，育阴兼有化气之功。章氏门人朱良春先生30年代曾亲见乃师以此方为主治湿温重证，获救者众。有时虽见高热呓语，但病入极期，正不胜邪，毅然舍病救人，竟以此方加减而脱险（428页）。此外，章案中还可见用此方治疗登革热合并脚气（168页），咯血善后（194页），失眠兼口干舌碎每晚渴饮（307页），虚劳（314页）。

2.3晚近中外科技书籍 

章氏富有革新精神，不厚古薄今，勇于吸收新知。尤其对西医学识，更是认真研索，取精为我所用，实开中西医结合之先河。章氏对远西和东洋医药书籍均有涉猎，认识到附子具有强心作用，“更悟及古人回阳之说，为恢复体温，盖体温之升降，与血液之流行，关系至密。服附子后心脏不致衰竭，血液循环得以如常，肢厥肤冷者，亦因之而除矣。”（123页）根据附子的强心作用，章氏用于湿温病心脏衰弱（81页），咳喘不能平卧而见鼓槌指（80页），肺结核面浮脚肿心脏衰弱（188页），脚气冲心（123，233页），心脏衰弱而脚肿（124，297页），子肿心脏负担太重循环障碍（363页），崩漏濒于休克（354页），大崩之后急性贫血心脏亦弱（355页），小儿热病心脏衰弱（369页）。

2.4小说笔记

章氏广涉群书，博采众方，甚至如章回小说《镜花缘》中的一则验方“治水泻赤白痢方”也撮取运用。该方由川乌、杏仁、羌活、大黄、苍术、甘草组成，寒温并用，荡涤积垢，能导滞散结，止痛安中。章氏治肖男便有红白粘液，临圃腹痛后重，即用本方以附子易川乌，再加槟榔。方中附子、羌活取其止痛、温通之意。（276页）

2.5时贤经验

章氏早年就读于上海中医专门学校，常见黄体仁先生于夏日以通脉四逆汤加吴萸、黄连治疗吐泻交作，肢冷脉伏之霍乱，时机未失者多具奇效。后师从曹颖甫先生，亲见曹氏以整个四逆汤治愈垂毙霍乱症可五六人，生附子常用七八钱至两许，炮姜亦五六钱，炙草最轻为四钱。章氏另一位老师国学大师章太炎先生亦精医道，他认为霍乱治法，以四逆为主，且言生附子有强心作用。（122页）三位老师的经验与特点都对章氏治疗热病产生了深远的影响。

20世纪30年代上海名医祝味菊先生善用附子，人称“祝附子”。他从仲景桂枝龙骨牡蛎汤悟用温潜之法，用附子每每与磁石、龙骨、牡蛎等镇潜药配伍。受其影响，儿科徐小圃先生也长于应用温药，亦惯用温潜法。章氏与徐氏接触较多，并虚心向其学习，如治唐幼，受惊，入寐惊惕，因汗多而小溲少，手足不温，就予温潜法。并在案语中明确说明“此徐小圃先生法也”。（371页）这种虚心好学而又不掠人之美的精神值得我们学习。

3.各病分论

如前所述，章氏用附子的医案涉及34个门类，其病种不可不谓广矣。现加以归纳择要而分述如下。

3.1温热病

温热病用附子并非治疗之常规，而是权变之法。因“体弱之人，而病极严重之温邪，缠绵时日，正气更伤”，“夫正气旺盛则生，衰竭则死”，（165页）此时“医者当权衡其轻重缓急，不可墨守成规”，“在此惊涛骇浪之中，只有扶持正气最为紧要”（152页）。而“苦寒香开之药，势难再进”（157页），“纯用清温开泄，祸不旋踵”（156页）。

在此紧要关口务必辨证明确，而要点在于神色和脉象。如见面寒黄晦、脉搏细数（暑温、湿热门李案，157页），面黄神萎，两脉糊数（施案，159页），神气萧然，两脉沉细不鼓指，两脉不整调（潘案，160页），脉微欲绝（温热门陈案，165页），面容黯淡（温疫门金案，168页），必须着力扶正强心，保护阳气顾护阴液。用药则常以附子配生地。因当此局面，常常一面津液干涸，一面心脏衰弱，若专用附子强心，则其津液益干涸；若专滋津液，则心脏衰弱无效，于此只有采用两全之法，即以附子与生地同用，强心滋液，双管齐下，心脏既得维持，津液亦不至于涸矣。（82页）或径用全真一气汤，改熟地为鲜生地。还有将全真一气汤与紫雪丹并用，一面育阴扶正，一面慧神祛邪，颇具新意。而用药后确能收热渐退、心脏已无问题之疗效，不得不让人佩服章氏认证之准确，投药之胆识，配伍之巧妙，效果之优良。（159页）

3.2痛症

章氏治痛证常用附子。

头痛。或配伍养血祛风通络化瘀之品，取其大辛大热，祛表里之沉寒，通络脉之瘀滞，并能止痛之用。（头痛门王案，204页）；或配伍养阴补血之药，用之升清阳，并且静中有动，始能生化不息。（殷案，204页）

痹证。痹证门共21案（包括附案一则），有13案用到附子。考其用附子的配伍方法，一是常与养血药如当归同用以温养气血，二是常与祛风散寒药同用如配细辛以增强止痛之力，三是常与虫类药如蜈蚣、全蝎同用搜剔脉络。

腰痛。治张男患坐骨神经痛，用附子温阳散寒，配伍全蝎祛风止痛，丹皮、归、芍活血，小金丹搜风散寒，逐瘀定痛，一诊即大效。（232页）

胃脘痛。胃寒而作痛，章氏多用附子取效。或配延胡索之行气活血，或配杏仁泥之疏利开通、破壅降逆，或配荜茇之温中暖胃，或配参、术之益气健脾，或从乌头赤石脂丸化裁，配伍赤石脂之固胃肠止腹痛。如胃病门陈女案，二诊时谓胃痛将作时，背部有不快感，《金匮》所谓“心痛彻背，背痛彻心”之症也。章氏认为此非神经痛即胃痉挛，取附子、赤石脂逐寒止痛，杏仁泥疏利开通，元胡索行气理血，旋覆花、甘松、佛手、当归疏利气血。

此外，痢疾腹痛常用附子止痛；经行腹痛配麻黄温经、艾叶暖宫、当归活血，延胡、血竭止痛。寒疝配伍炮姜、蚕沙、补骨脂温经燥湿散寒止痛。

3.3血证

章氏认为血证若用附子“当以黄土汤方意为法”（125页）。因为“配伍之药如地黄、阿胶、黄芩、甘草、白术、黄土与附子调剂”，则附子“不为祸害”。如治刘男，“用温性止血剂，药后血不止”，二诊舍附子之辛温而获效。（193页）又如治郭男溲血案，认为其病在肾，虽痛亦虚，故用附子等温补，但三诊时发现“前方用附，溲血不减，去附则其效大见”。（199页）而治丁幼，泄泻而后见便血，用仲景黄土汤原方去生地加党参、炮姜炭、川连，颇有效验。（200页）可见章氏在血证中应用附子是有其经验教训的。

3.4失眠

章氏曾对学生说：“根据实践经验，有时失眠患者，单纯用养阴、安神、镇静药效果不佳时，适当加入桂、附一类兴奋药，每可奏效。”（308页）如失眠门周案、冯案，均是宁心安神、镇静除烦剂中加入附子（308、309页）。而周女，时时作哕，苔白腻满布，以往叠用滋阴安神剂无效，根据《内经》“胃不和则卧不安”之义，用半夏秫米汤加附子、肉桂温阳，阳气充足则湿邪自化，二剂而得安寐。（失眠门，308页）再有姚男，头昏，夜难安寐，口干唇碎，夜必小便数次，口干不可名状，状似热证，但舌质淡白无华，脉象沉细无力，用全真一气汤而获良效。（失眠门，307页）此二案，既说明章氏辨别疑似症候之能，又复说明运用附子之巧。

3.5其它

它如素体阳虚感受风寒之感冒，心阳不振饮邪盘踞之胸痹，命门火衰寒邪入侵之泄泻，脾阳不振寒湿困阻之黄疸，肾阳亏虚水气泛滥之肿胀，章氏均用附子为主药治之，然此皆常法不须赘述。

＊本文引用章氏医案、遗著和门人后裔文章均出自该书，故只注明页码。

高辉远妙用附子救治危急重案赏析

    一代名医高辉远教授（1922~2002年），祖代业医，幼承家学，后师从于著名中医学家蒲辅周先生。行医60余载，医术精湛，造诣颇深。对治急危重症，妙用附子，每能化险为夷。值此导师仙去3周年忌日，以誌纪念。特择其治案数则于后，以窥先师治验之一斑。

　　1.发热案

　　某男，88岁。1983年11月20日初诊。素罹多种老年疾病，突发心痹，心痛彻背，2日后出现高热，咳嗽，痰黄而稠，体温39℃，心电图示急性广泛前壁心肌梗死。西医诊断：急性前壁心梗伴肺部感染，采用抗生素及扩冠药物治疗。某中医会诊辨为肺热不宣，投大剂清热解毒苦寒之品，冀图速效，但病情未见转机，大便由正常变溏。高师会诊后认为，患者年高不应予大剂苦寒之品，一旦中阳溃败，恐将导致正愈伤而邪愈炽，阳愈脱，救治不及矣。彼仍未采纳，以为邪去正自安。3周后，终导致五脏俱损：一致大脑神明失司，神志不清；二致心阳虚微，心力衰竭；三致肺源上绝，满肺炎变，呼吸衰竭，被迫气管切开，使用呼吸机辅助呼吸；四致肝脏受损，出现黄疸、腹水；五致肾竭于下，尿少浮肿，尿蛋白（++++），尿素氮升高；六致脾胃中阳大伤，上不受纳，下泻不止，日大便10余次。西医诊断为菌群失调、伪膜性肠炎。大便培养为难辨梭状芽孢杆菌，被迫停用全部抗生素。中西医束手无策，患者危在旦夕。遂请高师会诊，认为患者已处于正衰邪炽阳欲脱之危候，惟一办法，急扶正气，别无他途。予附子汤加味：川附子10g，野山参15g（另煎），白术15g，赤芍药15g，茯苓连皮20g，绵茵陈15g。水煎去渣浓缩成100ml，日2次鼻饲；另选上好莲子、芡实、大米（炒黄），磨粉为糊，缓缓鼻饲。服药4剂，病情即有转机，冷汗止，日大便次数减少。此时某中医针对患者的体温、血象较前略增高，提出附子汤不宜再用。高师曰：此乃正衰有复，正邪斗争增强之象。坚持继续上方1周，病情日渐改善。守上方继用2周后，病人泄泻止，黄疸，胸、腹水，浮肿消失，肺部感染控制，心肝肾功能渐趋恢复，体温、血象正常，大便培养难辨梭状芽孢杆菌转阴，胃已能纳，诸症悉平转安。

　　此案高师立足整体，洞察全貌，详审病机，明识有五虚：高龄体弱是一虚，素有疾病为二虚，病程较长为三虚，应用多种大量抗生素，耗其正气乃四虚，大剂苦寒伤及中阳致五虚，终致患者正衰邪炽阳欲脱之势。高师断然应用仲景附子汤加味，令正气胜而邪自退。反之若正气再败一分，则邪气将进一寸。高师去伪存真，药中病机，终始患者转危为安。如此纷繁复杂危殆之症，惊心动魄之治迹，足见高师救误挽治功底与胆略，堪为后学楷模。

　　2.真心痛案

某男，67岁。1989年11月17日初诊。患者于昨晚餐后，左胸前区突发剧痛，伴憋闷气短，大汗出，持续约3小时。曾含服硝酸甘油片、消心痛等药，因症状未缓解，遂来院急诊。患者1984年确诊为“冠心病心绞痛”。测血压13/8kpa，脉搏98次/分钟。心电图示：“急性前壁心肌梗死”而入院。经抢救心绞痛已缓解，血压尚未稳定，特邀高师会诊。证见患者面色苍白，胸闷气短，偶有心前区隐痛，口干烦躁，汗出，皮肤湿冷，四肢欠温，舌淡暗，苔薄欠津，脉沉细。辨证为阴阳两伤，病势危急，颇有厥脱之虑。当急予双固阴阳，与西医共同抢救。拟参附、四逆汤合生脉散加味：川附子（先煎）15g，西洋参（另煎对服）10g，麦门冬15g，五味子8g，干姜10g，玉竹10g，煅龙牡各15g，丹参15g，玄胡10g，炙甘草8g。服3剂，血压渐趋稳定。四肢转温，汗出减少，但仍胸闷气短，心前区不适，头晕口干，舌质淡暗，苔薄少津，脉沉细。继守上方改川附子10g，西洋参8g，干姜5g。再进4剂后，精神转好，心前区疼痛已缓解，知饥欲食，时有心悸，神疲倦怠，动则易汗。再用上方改川附子8g，西洋参6g，加黄芪15g，又服6剂，精神见好，体力明显恢复，汗止肢温，惟口干，时胸闷，心悸寐差，大便偏干，心电图示：“前壁心肌梗死恢复期”。舌淡暗，苔薄少津，脉细。改投益气养阴，安神定志法，调治月余而安。

　　高师据其患者心梗症状辨属心阳衰竭，累及心阴，颇有阴阳欲脱之势，斯时非大剂人参固气，附子回阳，不足以挽回垂危之证。加黄芪甘温补气，更助人参之力，再配干姜温中散寒，使参附回阳救逆之力益大；麦冬、玉竹既可养阴生津，又可防姜附燥烈之性，龙牡、五味子最善敛汗固脱；丹参、玄胡养血活血、理气止痛；炙甘草和中益气，有补正安中之功，全方共奏益气回阳，坚阴固脱之功效。待阳气渐复，阴津始生后改投益气养阴、安神定志之剂而收功。如此施治，终始重笃之证，转危为安，可谓得附子运用之要领矣。

　　3.黄疸案

　　某男，29岁。因急性黄疸住某医院。患者发热，体温39℃以上，身目俱黄，黄色晦暗，疲乏无力，腹部胀满，食欲不振，尿如浓茶，大便稀溏。查血小板下降，胆碱脂酶降低，凝血酶原时间延长，肝功能及转氨酶异常，血总胆红质增高。西医诊断：亚急性黄色肝萎缩。应用多种保肝药物治疗，并口服强的松（60mg/日）。某中医会诊辨证为湿热瘀滞之阳黄，采用中药“去黄灵”静滴，并口服清热解毒之中药汤剂。中西医结合治疗20余天无效，病情进一步恶化。请高师会诊时已报病危，观之：神志昏迷，面色晦黯，大便溏泄，日8～9次，目俱黄，色如烟熏，脉细濡无力，舌质晦黯，苔白腻而厚。高师曰：此非阳黄，乃阴黄。急宜温阳健脾，益肝退黄，以附子理中汤加味主之。药用吉林参（另煎）10g，川附子8g，白术10g，炮干姜8g，炙甘草5g，白芍10g，茵陈15g。每日1剂，水煎300ml，分2次鼻饲。3日后，病情稍见转机，体温略降每日大便2~3次，意识渐复。继服10剂后，体温正常，黄疸明显消退，腹泻已止，神志清楚，已能进食。守上方又服10剂，黄疸尽退，各项化验指标基本正常。改投健脾益肝中药10剂后出院，门诊调治半载，完全康复。

　　本案前医只观其急性黄疸与高热之象，无视黄色如烟熏，脉细濡无力等症，错将阴黄辨为阳黄，用清热解毒利湿之中药制剂“去黄灵”静滴，又口服清热解毒之苦寒中药，实乃以水济水，药不对症而误治，致病情增剧。高师详审病情，认证准确，用附子理中汤加味，温阳以制阴毒，方药得法，次第有方，力挽重危，化险为夷。

　　4.臌胀案

　　某男，64岁。患者罹肝硬化，糖尿病20余年，长期以来邀请高师诊治，证情尚稳定。近因腹水、遂再度住院。症见腹胀满如箕，腹皮筋脉怒张如网状，腹部叩诊有移动性浊音，下肢浮肿，大便偏干，纳差，面色黧黑，舌质暗红，苔薄苔腻，脉弦涩。血糖在正常范围。此为脾虚肝瘀，气不化津，水湿泛滥，治拟健脾益气，温化水湿。药用太子参10g，川附子8g，茯苓连皮20g，白术10g，陈皮8g，炙甘草5g，白芍15g，莪术8g，茵陈15g，车前草15g，建曲10g。6剂药后下肢仍浮肿，近日阴囊出现水肿，知水湿泛滥之势尚未遏止，重拟健脾温肾利水法。药用太子参15g，川附子8g，茯苓连皮20g，泽泻10g，猪苓10g，白术10g，白芍10g，茵陈15g，生姜皮10g，冬瓜皮10g。连投20余剂后，下肢浮肿退尽，腹渐柔软，阴囊肿消复原，纳谷增进，二便调，舌苔薄白，脉势较前转和缓。惟B超复查尚有少量腹水。又守上方佐入消癥积之品，再调治月余，腹水告愈，诸症稳定出院。

　　患者肝病20余载，腹臌如箕，青筋绽露，全身浮肿，阴囊肿大，此为臌胀难治之症。据证肝病既久，必传其脾，脾虚不能制水，水湿逗留，五脏之病，穷必及肾。此肝脾肾三脏俱病，且兼瘀滞，可谓又难治中之难治也。高师遵仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，治肝重在健脾，兼以淡渗利水。然此阴水之患，不只脾虚失其运化之职，且肾阳亦惫，蒸化、鼓动无权，脾肾阳虚则阴邪用事。故高师于健脾方中配入附子，实釜底增薪法，投剂后果然肿势顿挫，病入坦途。可见高师运用附子，不墨守成规，惬合适宜而巧用，亦确为妙。

邱祖萍应用附子经验探析

江苏省通州市痛症临床研究所

国家中药工程中心痛症药临床研究基地　(226300)　

严索宇　黄建琴　

　  南通市名中医邱祖萍主任,系国家中药工程中心兼职研究员、江苏省痛症专业委员会副主任委员.。从医30余年,擅治疑难病证,笔者有幸跟师学习,对先生运用附子的经验有所领悟,今不揣愚陋,介绍如下。

1 、热证、阳证不避,季节气候不拘

附子辛燥大热,功在回阳补火,散寒除湿,临床以用于阳虚、阴寒痼冷之证为之常。而先生用附子,不避热证、阳证,不拘寒暑季候,更不畏一个“炎”字。认为,附子温通辛散,贵在通经行阳,善走十二经脉,寒证、阴证用之固然愈病,而热证、阳证施用寒凉药时,更需温药扶助正气、通经行阳以开道;倘若阴虚阳浮,虚火上炎,附子尤具引阳入阴之妙。

    在具体运用时,先生注重把握时机,及早投药,以救治于未然,如对一些高热、烦躁、神昏、脉数患者,只要见到面色苍白,四肢欠温,舌质淡润胖嫩者,先生见微知著、当机立断,急在清热益气养阴剂中重加参附以截断、扭转病情,先生常教诲后学;“热病用参附,只有不失时机,才能力挽狂澜,倘若优柔寡断,待冷汗大出、四肢厥逆、脉微欲绝等阳气脱泄之证出现,届时病人神已不使,即置其于参附之中,亦徒然也”。

    如治一陈某女性患者,全腹疼痛,恶心呕吐,恶寒发热已1周,某医院血常现检查:血红蛋白90ｇ/Ｌ,白细胞15×109/Ｌ,中性0.90,淋巴0.10;血清淀粉酶800ｓｏｍｏｇｙｉ单位;Ｘ线检查:腹部平片可见肠道积气、扩张,出现“哨袢征”、结肠截断证。拟诊出血坏死型胰腺炎。经禁食、补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱,抗感染、抑制胰腺分泌等综合治疗,腹痛得以缓解,恶心、呕吐亦明显减轻,惟高热不退,遂邀先生会诊。

查体:患者意识淡漠、精神萎顿,四肢欠温;口腔粘膜微苍白,舌质淡有紫气,脉细数;血压:10.2/7.8ｋｐａ。

    拟附子、生脉散于清热解毒剂中行阳开道、振奋衰颓之阳气:生附片10ｇ(先煎)红人参10ｇ(另煎),生地黄15ｇ,肥麦冬10ｇ,济银花60ｇ,粉丹皮15ｇ,生甘草10ｇ。每剂2次加水煎服,3小时服1次,日服2剂。2日后四肢转温,体温降至37 6℃,惟汗出偏多,查舌质转淡红,脉细偏数。续原方加生白芍15ｇ,生黄茂30ｇ,再服4剂后,体温及精神意识均恢复正常。

2、 因证因人施治,重在剂量变化

自古医有“不传之秘,在于量”之说,其实,患者证情各有不同,体质千差万别,而用药剂量又是因人而异、随证加减的,如是,诚然不存在一个“秘”字。

    先生用附子,常在致力准确辨证、权衡患体强弱的基础上因病因人施治,少则几ｇ,多则近百ｇ,剂量极为悬殊。

    如用于引阳归舍者,常以2～4ｇ配肉桂同用,若沉寒痼冷罹患于体质壮实之人,常用至60～80ｇ;在配伍上,若与姜、桂等辛温之品同用则减量;若与大黄、芩、连等苦寒之品同用,视寒热偏盛偏衰,其量可大可小。

    先生擅取附子生散性烈善走、力专直达病所之特性,用于伸发阳气、散寒除湿。认为其虽含乌头碱等毒性成份,但含量远较乌头为低,且人体对其有较大的耐受力,所以他用附子尽量小量生用,图药力专宏,直达病所。

    先生还认为,由于附子中的毒性物质与有效成份是相济伴存的,久煎虽能减其毒性,然其有效成份亦随之丢失,因此,先生对小剂量的附子,并不强调久煎,务求既充分保留有效成份,又最大限度降低毒性。

    先生常以“行欲方而智欲圆,心欲细而胆欲大……”教诲后学,如诊治一肾阳亏虚所致的腰膝酸痛证。患者畏寒肢冷,腰以下尤甚己历年余,就诊时值阳春三月,仍身着毛棉裤,查四肢清冷,舌质淡白无华,脉沉迟,治从温阳散寒止痛法:生附片15ｇ,上肉桂5ｇ,生麻黄10ｇ,补骨脂30ｇ,熟地黄30ｇ,鹿衔草30ｇ,生甘草15ｇ。投药10剂后诸证悉除。续投金匮肾气丸每次10粒,每日3次,连服3个月以固其本。

3 、把握用药指征,力求配伍精当

附子辛燥大热、药性峻猛,医者常畏用之,《本经》亦将其列为下品。然而,先生却极为亲和它。他说:“附子大辛大热,纯阳之性,雄壮之质,药专力宏,走而不守,具有斩关夺门、善通十二经脉之功力,治疗诸多因阳气衰微、沉寒痼冷所致的疑难病证,每能立起沉疴”。

    先生用附子,十分重视配伍,认为配伍恰当是提高疗效的关键。如遇阳虚之体感受风寒外邪,虑其一则阳虚无力鼓邪外出,二则大汗更伤其阳,先生常配麻黄同用,如是,附子既助麻黄散寒解表以祛邪,又能顾护里阳以扶正,二者一攻一补,寓助阳于解表之中;汗中有补,汗出而不伤正;补中助散,扶正而不碍邪。

    先生还常将附、麻与生脉散相伍为用治疗肺心病合心衰,每能取效,他认为附子温肾壮阳、化气行水,麻黄宣肺平喘、发汗利水,且二者均具强心作用,故能茯效。

    曾治一单姓退休老教师,年愈七旬,患咳喘宿疾已10余年,6年前确诊为阻塞性肺气肿、肺源性心脏病,1周前感受风寒,形寒怕冷,咳喘咯痰清稀量多,查体:下肢浮肿,舌淡伴有紫气,苔薄白,脉浮缓。投方:熟附片20ｇ炙麻黄10ｇ淡干姜10ｇ云茯苓10ｇ法半夏10ｇ五味子10ｇ炙甘草10ｇ。5剂形寒怕冷、咳喘咯痰均愈。

    先生如遇寒凝胞宫之痛经,或因血虚夹寒、络脉凝滞所致的关节疼痛、四肢麻木之证,习惯将附子与白芍、当归、熟地等配伍同用,且有其独到见解。

    他说:“附子与白芍相伍,一阴一阳,一寒一热,一收一散,刚中有柔,动中有静,具有驯良的温阳散寒、养阴和阳作用;附子与熟地相伍,补而不腻,行而不散,为两补阴阳之妙剂;附子配当归,一以滋阴,一以强阳,当归引附子入血分,则温运之力更宏,具阴阳兼顾、刚柔互济之妙义”。

    如治一刘姓增生性脊柱炎患者,先生根据患者系寒邪凝滞、痰浊瘀阻经脉所致,同时伴有明显的肝肾不足、气血亏虚表现,投方:生附片10ｇ,熟地黄25ｇ,鹿衔草30ｇ,骨碎补25ｇ,补骨脂30ｇ,威灵仙30ｇ,生白芍15ｇ,鬼箭羽15ｇ,生麻黄10ｇ,白芥子10ｇ,肉苁容15ｇ,炙甘草10ｇ。先后随证加减,共服30剂,诸证悉除,体力亦明显增强。

    如遇老年冷积便秘,先生常取《金匮》大黄附子汤、《千金方》温脾汤意,将附子、大黄二药寒温配对同用,以求苦辛通降,对诸多老年性寒实冷积便秘,屡治屡验;如遇肾病脾肾阳虚而造成的阴水证、亦或阳虚造成的寒湿身痛、关节疼痛之痹证,先生习以将附子与茯苓、白术、桂枝同用,认为附子大辛大热,温肾补火;茯苓甘淡而平,健脾利水。茯苓得附子则补火生土,使水有所归;附子得茯苓则坎阳鼓动而水有所摄;白术健脾燥湿、温运脾土,配附子暖其水脏、益火之源、补火生土,以增强白术温阳散寒除湿之力,并有脾肾兼治之作用;配以桂枝,走经络、通血脉、散寒邪作用更强。

赵金铎先生谈附子

   附子辛温大热,气雄不守,通行十二经,<本经>将其置于大毒之列.功在回阳,弊在耗阴.用之不当,致禍甚速.故李时珍云:乌附毒药,非危病不用.

昔遇一医,自诩善用烈药,以毒攻毒,可起他人不治之沉疴,哗众取宠,贪功逐利.率用附子,蜈蚣等大毒之品,动辄附子数两,蜈蚣数十条入剂中,令病人服用,终因致死人命而身陷缧绁.

    附子所含之乌头膺碱,在人体之中排泄很快,然过量服用所引起的中毒症状,却可持续数年之久.曾见一痹证患者,惟其寒湿之证明显.屡次大量服用附子,病情虽见好转,但出现了口唇及舌体麻木不仁的症状.仃服附子三年不愈.屡经治疗无效,余详询病情,疑与附子中毒有关,因处黄连,甘草,黑豆小方与服,不期数剂而愈.

    尝遇妙用附子的四川某老中医,临证遣方用附子,多与磁石为伍,疗效甚佳,余请教其门人,答云:此乃尊治下焦如权,非重不沉之意,用磁石之重镇,制附子票悍不守之性,令其直趋下焦温肾阳,益命火,其后效法用之,亦感应手.

      吾于临床用附子,若入汤剂,则嘱其先煎,若入丸剂,则令其土炒,且采用小量递增之法.然若遇真阳欲脱之危候,则不容畏葸踯躅,大剂率用可也.

附子温阳在皮肤病中的应用

附子是一味重要的温阳药。其性味辛甘、大热，有毒，入心、脾、肾经，具有回阳救逆，助阳补火，散寒除湿止痛等诸多功效，倍受历代名医推崇。明代名医张景岳曾把附子列为“药中四维”之一（人参、熟地、附子、大黄），并喻之为“乱世之良将”。历代医家善用附子者，首推医圣张仲景，其《伤寒论》112方中，用附子者达20方之多，应用范围甚广。其创制的如四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、白通汤、真武汤、桂枝附子汤等诸方剂，至今仍为临床所常用。

    作者深研《伤寒论》，常将《伤寒论》经方应用于皮肤病的治疗，疗效显著。临床研究发现，很多顽固性皮肤病，其之所以反复不愈，常与人体阳气衰虚有关。《内经》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”可见，人身之阳气，是人体生命之本。在生理情况下，是生命的动力；在病理情况下，是人体抵抗外邪的活力。皮肤疾患，迁延日久，正邪相争，久不能愈，其根本原因，就在于正气之不足，这里的“正”，首先考虑的是阳气。治疗疾病，基本原则就是扶正祛邪，所以温阳扶正，对于慢性顽固性皮肤病，具有重要的意义。温阳首选附子，因为附子具有广泛的效能，尤其经过恰当的配伍后，更能发挥附子的特长。汪昂在《本草备要》中对附子的功用说得非常透彻和全面：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之阳；引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”

    作者应用附子为主配伍的复方，立“温阳解表法”、“温阳散寒法”、“温阳化饮法”、“温阳化瘀法”、“温阳清热法”、“温潜法”诸法，治疗多种皮肤疾患，收到很好的疗效。现不揣浅陋，仅就应用的经验体会笔之如下，以请教于同道。

    一、温阳解表法

    温阳解表法，适用于阳虚外感之证。既里阳虚衰，又外感寒邪，治疗不可单纯解表发汗为能事，以犯虚虚之戒，而应温阳解表。《伤寒论》中麻黄附子细辛汤为温阳解表的代表方，方用麻黄发汗解表，附子温少阴里虚，加细辛以温经散寒，加强作用。阳虚外感证常见于年老体弱感冒患者，症见发热，恶寒甚，但欲寐，脉沉细等。皮肤病中如老年性带状疱疹初起时，常伴有发热、恶寒等感冒症状，若见太阳少阴两感诸症，当以附子配合温阳解表。

    利xx，女性，75岁，06年12月7日初诊。1周前患者右上肢骨折，2天前右上肢出现成簇水疱、疼痛，并见鼻塞流清涕，咳嗽，痰多色黄，口干苦，怕冷，疲劳欲寐，1周来无大便，舌稍红偏暗，苔黄白，脉沉细微。《伤寒》少阴篇曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”正属此种情况。此太阳少阴两感，治宜温少阴之里，解太阳之表，方用麻黄附子细辛汤。但同时又兼见少阳化热症，故合小柴胡汤加减：麻黄6g，熟附子3g，柴胡15g，黄芩7g，法夏9g，党参9g，栝楼20g，桔梗10g，大枣20g，甘草5g，1剂。外用紫金锭、点舌丸研细末醋调外敷。二诊，怕冷、流涕消失，疱疹疼痛减轻，口干苦减，咳嗽，痰多色黄，小便黄。前方去小柴胡汤合麻黄附子细辛汤：栝楼10g，红花5g，桔梗10g，车前子10g，蒲公英30g，苍术10g，茯苓10g，甘草5g。3剂。药后疼痛明显减轻，咳嗽咯痰均减。继服3剂而愈。

    二、温阳散寒法

    推而广之，麻黄附子细辛汤之适应证，并非仅仅限于阳虚感冒。举凡一切内而阳气虚衰，外而寒邪侵袭，导致阳衰无力驱逐寒邪，寒邪深入肌表、经腧者，无论病程久暂，均可采用。是故积年固疾，如顽固性带状疱疹神经痛、硬皮病、雷诺氏病等，多为阳虚寒闭日久所致。除用大剂附子温阳之外，还须解表散寒，开少阴之表，给邪以出路，方能取效。余谓之曰温阳散寒法。

    高xx，男，74岁，06年10月12日来诊。带状疱疹后遗神经痛7年。7年来中西医、针灸、理疗诸法用尽，未能解决其痛苦。右胸、腋、背部疼痛，阵发性加重。有肝硬化腹水、高血压、糖尿病史。现腹大如鼓、腹面绷紧，青筋隐现，今年4月因上消出血住院。形体消瘦，皮肤晦黑如煤炭，精神尚可，怕热不怕冷，无汗，一直服利尿西药，小便可，胃纳尚可。舌淡暗，苔水滑，脉弦劲而硬。辨证属少阴阳衰，肝肾阴寒内甚，少阴之表寒郁日久，邪无出路。故予麻黄附子细辛汤加味以温阳散寒，开少阴之表，给邪以出路：

    麻黄10g，熟附子30g，细辛12g，全栝楼40g，红花10g，苍术15g，茯苓15g，桔梗30g，炙甘草10g，2剂。

    外用甘马醋剂（作者经验，以炙甘草3g，制马钱子3g，白醋50ml浸泡，2小时后蘸液外搽痛处）。服后大便稀、轻微呕吐2次，微汗出，疼痛略缓。守方加减服至10月26日。汗出面积已扩大至大半身，未再呕吐，疼痛减轻，腹围略减少，小便增多。汗出表解，前方去麻黄附子细辛汤，改以大剂四逆汤加味温阳以消阴翳：

    熟附子60g，渐加至200g，干姜15g，渐加至60g，炙甘草30g，全栝楼40g，红花10g，白术15g，茯苓30g-50，猪苓15g-30g，泽泻20g，桂枝10g，肉桂10（后下），砂仁10g（后下），柴胡15g，生牡蛎30g。

    以此方增损，服至12月28日停药，疼痛基本消失，腹水亦稍有消退，至此，7年顽疾经2月余调治终获痊愈。后转他医治其肝硬化腹水。

    三、温阳化饮法

    少阴肾虚及脾，水气泛滥，而成阳虚水饮之证，《伤寒论》真武汤即此证之代表方。症见水气上犯清阳，则头目昏眩；水气凌心，则心下悸动；水溢肌肉、四肢，则四肢沉重疼痛，或肢体浮肿；脾肾阳虚则小便不利，或腹痛下利。但临床辨证并非以上诸症悉具。在皮肤病中，如荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒症等，不论皮疹如何，若见患者形寒畏冷、面晄、倦怠乏力、手足冷、舌多淡白苔滑润，甚至水滑苔，即可辨证为阳虚水饮，以真武汤温肾健脾化饮。待“离照当空，阴霾四散”，不治皮疹而皮疹自消，且畏冷、乏力诸症亦解。如杨xx，女性，43岁。初诊06年12月12日。小腿外侧散发圆形暗红色斑疹，局部干燥、脱屑，瘙痒。反复2年，久治不愈。平素感疲劳甚，倦怠乏力，怕冷，口干苦，咽干。舌淡暗，苔白润，脉沉细。予真武汤加减：熟附子40g，干姜20g，苍术10g，茯苓20g，淫羊藿20g,砂仁10（打碎后下）。3剂。二诊，皮疹瘙痒减轻，精神好转，口干苦及咽干均减轻。继守方连服20剂，诸恙全消，精神振奋。

    四、温阳化瘀法

    血瘀证多见于慢性皮肤病，皮疹特点可见色瘀暗、青紫，或瘀斑、肥厚，或肌肤甲错。阳虚血瘀证，还可兼见阳虚寒凝、瘀血停滞之疼痛固定不移，四肢冰冷，舌淡暗、紫或有瘀点，脉沉细、涩等。治疗必须以附子温阳扶正，消其寒凝，配合活血化瘀、温经通络之品方能奏效。如吴xx，女性，21岁，初诊06年10约26日。皮肤血管炎反复发作4年，再发4月。在我科门诊治疗1月，以西药强的松、抗生素、转移因子、雷公藤等，中药清热利湿、活血化瘀治疗未效，转来就诊。现见双小腿网状暗红色斑，及多个溃疡面，疼痛，四肢冰冷，舌淡红苔淡黄，脉弦细。此厥阴血寒、经脉不通故也，以当归四逆汤合四逆汤加减：

    熟附子10g，当归30g，白芍15g，桂枝15g，通草5g，木通5g，吴茱萸10g，干姜6g，毛冬青45g，红花5g，大枣60g，炙甘草10g。5剂。

    二诊时大部分溃疡结痂愈合，暗红斑明显消退，手足冰冷减轻。继守方加减7剂而愈。

    五、温阳清热法

    以温阳之附子与清热解毒药合用，适用于寒热夹杂的复杂病证。此时，若单用清热药或单用温阳药，都无法对应病机，必须寒热并用方能取效。如《伤寒论》中的附子泻心汤主治“心下痞，而复恶寒汗出者”，《金匮要略》中薏苡附子败酱散治疗肠痈，均是以温阳之附子与清热药合用之先例。皮肤病中慢性毛囊炎、疖病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮肤血管炎继发感染、郁滞性皮炎继发感染等，反复不愈，多因机体阳气亏虚，热毒久郁，正不胜邪所致。此时若见“炎”消炎，单用清热解毒药治疗，病必不除。若以附子振奋阳气，配合清热解毒药逐邪外出，则收桴鼓之效。

    伍xx，男性，20岁。06年11月20日初诊。2月前左臀部长疖肿，肛肠科以中西药清热解毒、消炎治疗2月未效，终成瘘管，后手术切除。不久右臀再发一囊肿，色暗红，疼痛，约鹌鹑蛋大小，按之质软。形体较瘦弱，平素怕冷、怕风，口稍干，舌淡红苔中黄，脉弦。予薏苡仁附子败酱散加味：熟附子3g，苡仁45g，败酱草30g，北芪60g，当归30g，鹿角霜45g，桃仁10g，冬瓜仁20g，肉桂3g（后下），乳香5g，没药5g。3剂。药后囊肿明显缩小，疼痛减轻。再服4剂。囊肿缩小呈黄豆大小，疼痛消失。继服4剂而愈。

    六、温潜法

    所谓温潜法，是指温阳药与潜镇药同用。温阳药如附、桂、姜、椒之属为主，从其性而伏其所主，潜镇药如三甲（牡蛎、鳖甲、龟板）、磁石之属为辅，潜其阳而制其虚亢。适用于阳浮于上、上盛下虚之类的病症。温潜法系民国时期著名中医大家祝味菊所创，究其学术源头，乃出于《内经》。祝味菊曾说：“经云：壮火食气，是亢潜之火也，非秘藏之火也。火气潜密，是谓少火。少火生气，所以生万物也，苟能秘藏，固多多益善也。”又说：“阴平阳秘，是曰平人，盖阴不可盛，以平为度，阳不患多，其要在秘，诚千古不磨之论也。”祝氏从《内经》中参悟到，火气潜密，即是少火，对于浮越不潜之火，则应用温潜之法。祝氏认为：“气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法，不可因其外形之兴奋，而滥与清滋之药也。”作者体会，一些慢性顽固性皮肤病，当以整体辨证为主，故不论皮疹如何，若兼见烦躁、内中躁热，甚或火热、头晕耳鸣、面热如烘、面赤如醉、口腔溃疡、牙龈肿痛、腰膝酸软、时发潮热，两足发冷、双膝独冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕热、大汗出、口干多饮、甚则饮冷则舒。舌淡暗、紫暗，脉沉细、虚数，或洪大无力，甚或弦劲搏指等等诸多寒热错杂之症。究其病机，乃阳虚阴寒内盛，逼阳于上或逼阳于外之真寒假热，或阴阳皆虚而相格拒，浮阳不敛所致。故治必以温潜之法，温之壮之，潜之平之，引火归元，导龙入海。火气潜密，即是少火，阴平阳秘，以平为期。

    吴xx，女性，51岁。原发性血小板减少性紫癜5年余。曾在我院及外院血液科治疗4年余，血小板一直在4万以下徘徊。06年5月经人介绍来诊，来诊时皮肤瘀斑，牙龈出血，尤令人惊异者为其自感燥热甚，胸内如有一火球，翻腾不已，时上窜头部。汗多怕热，肩颈部疼痛畏冷，舌偏暗红而绛，脉沉细无力。立即予引火汤引浮越之火下归肾元：

    熟地60g,巴戟30g，天冬30g，麦冬30g，茯苓15g，五味子6g，肉桂3g（后下）荆芥炭10g，茜根炭10g，生地炭10g。

    服后燥热感迅速消退。后以此方加减，先后加过龟胶、鹿角胶、田七、琥珀末、补骨脂等以温阳活血之品。至06年11月复查血小板，已升至正常水平11.3万。强的松也减量至7.25mg/日。然07年年初，患者血小板又持续下降，最低降至1.7万，皮肤牙龈偶有轻微出血，疲劳感又加重、胸内火球感虽一直未再出现，然头面部感燥热如火，汗出潮热，怕冷怕热，舌暗红脉沉细微。强的松加量至20mg/日，效果不显。遂以温潜之法，于引火汤中加入大剂四逆汤挽衰退之阳，加灵磁石、龙骨潜纳浮游之火。

    熟附子，由30g渐加至120g，炮姜炭60g，炙甘草60g，熟地90g，巴戟30g，天冬30g，麦冬30g，茯苓15g，五味子6g，肉桂5（后下），黄芪30g，当归15g，白术15g，灵磁石45g（先煎），龙骨30g（先煎），炒黄连5g，酸枣仁25g，补骨脂20g，山萸肉30g，牛膝5g。

服后血小板迅速上升，5月11日复查血小板上升至18万。精神佳，无皮肤、牙龈出血，热气上冲头部冒火诸症亦消失。现强的松已减量至12.5mg/日，继续服药巩固。

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附子临床应用八项注意

张存龙

附子系毛莨科植物乌头的子根加工品，具有回阳救逆、补火助阳、逐风寒湿邪的功能，自古以来为临床常用中药。汉代张仲景对附子的运用，得心应手，独具匠心，在《伤寒论》、《金匮要略》二书中用附子之方剂有36首；《本草纲目》载用附子之方有92条共119方，运用范围至内、外、妇、儿、五官等科，由此可见附子在临床上是一味不可多得的毒性中药。但有关附子中毒的不良反应屡有报告。笔者认为要保障临床附子用药安全有效，处方应用时必须注意以下八个方面。

　　注意另包、先煎

　　目前不少医生开中药处方，很少注明另包、先煎。笔者曾统计过某医院含有附子的处方100张，仅13张注明另包、先煎，占13%。而历代医家都十分重视附子的另包、先煎，提出附子需经炮制，并应久煎。在《古今名方》一书的中药煎法中就有“乌头、附子宜先煎，谨防中毒是非招”的歌诀。资料记载附子应先煎煮30～60分钟至口尝无麻辣感，再投入其它药物。药理实验证实附子经煮沸1小时以上，对心脏的毒性作用即已降低，但强心作用仍保存，因此含有附子的汤药最低限度须久煎至1小时以上，而目前“群药共煎”的煎煮方式，可能是造成患者中毒的主要原因之一。

　　注意用量

　　中国药典规定附子用量为3～15g，但此用量范围还须根据病情而定，用于补火壮阳时，用1.5～3g即可；用于强心、温中散寒止痛时，用4.5～9g；只在救治虚脱休克时，才用大剂量。熟附片的常用量为3～9g、中毒剂量为15～60g，而不少处方的剂量均偏大。且有的患者自购人参、附子进补时，擅自加大药量，难免会发生中毒。

　　注意规格与质量

　　附子含有乌头碱、次乌头碱、中乌头碱等生物碱，这些生物碱毒性极强，口服0.2mg就会令人中毒，3～4mg就会中毒身亡。经炮制水解成苯甲酰乌头胺、苯甲酰次乌头胺、苯甲酰中乌头胺后，它们的毒性只有乌头碱的1/200，毒性降低。而附子的强心成分并不因炮制而受破坏。继续水解则转变为毒性更小的乌头胺等，其毒性仅为乌头碱的1/2000。可是，现在有些大夫、药店在使用附子时并不交待清楚，病人往往没有注意而导致中毒。有这样一个例子：一位患者因苦胃脘痛、口吐清水、手足不温并泄泻，医生开出了含有附子的“附子理中汤”处方，其用量是按该医院药房的“盐附片”斟酌的，并在“盐附片”项下脚注“先煎半小时”。患者持着处方去了外面的药店抓药，过了几天，因服药后呕吐、头晕找上门来。医生一尝药渣中的附子，还是令人舌体麻木久久不退。事后调查发现，这家药店调配的是“黑附片”，并且告诉病人“没有必要先煎”。目前，药店抢配处方凸显诸多问题，“有药则配、无药则替”，就连毒性中药附子也不例外，令医生开毒性中药处方时，不敢下笔。目前市场上配方的附片质量令人捉摸不清，盐附片、黑顺片、白附片、黄附片、卦片、刨片等规格不一。这些规格各异的附片，因泡胆、蒸片、晒片、熏片的加工程度不同，毒性消除程度亦不同，有的“太过”，有的“不及”。所以，医生在处方附片时，一定要搞清规格与质量。

　　注意辨证用药及禁忌症

　　凡有下列情形之一的阴虚和热证患者忌用：①脉实数或洪大；②大便热结；③发高热；④内热外寒、真热假寒。在这些情况下若妄投附子恰如火上添油，会出现口鼻出血，甚至抽搐等反应。此外，心脏病有房室传导阻滞者及孕妇均禁用附子。

　　注意服药时的环境条件

　　实验证明附子对心脏的作用可因室温不同而不同，温度愈高，乌头碱作用愈强。因此服用附子后不能入浴、入暖室及饮酒，以防引起毒性反应。

　　注意产地之间的差异

　　附子的产地不同，其毒性亦不一样，不同地区的附片毒性测定可相差8倍之多。附子的传统产区为四川江柚及陕西汉中地区，而目前的产区已扩大至河北、山东、云南等省，如曾有服用云南腾冲所产附子9g而中毒的报道。

　　注意患者耐受性的差异

　　用量须因人而异，体质虚弱及交感神经系统机能亢进的患者易中毒。

　　注意药物的配伍

　　有益的配伍：附子与干姜、甘草配伍，不仅能加强温里作用，且可减少附子毒性，故在祛寒剂中三者常一起应用，其原理是三者配伍后生物碱发生了化学变化，使毒性大大降低。

　　不宜的配伍：附子反贝母、栝楼、白芨、白蔹、半夏，畏犀角，故附子与上述药物不宜配伍。

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驳动辄附子论

附子一药,难证卮证多倚重附子,其论不假.盖附子辛烈.走而不守,善开阴霾,破阴回逆,攻效显著.盖猛烈之药,错用误用,足以杀人.医关病家性命,特发表本人意见.

    肾为性命之根.水火之脏.不死之人,水火合抱在一起.故肾性封藏,且肾气之滋养,全依赖后天五谷运化之精微.即后天养先天之义.若辩证不明,妄用附子肉桂之辛烈之药,则肾中水火拨动.肾不封藏,变证多端,流毒无穷.附子为补命门之药,温燥肾水之阳,非补肾药也.补肾药,肉从蓉,枸杞,巴戟天之类也.久病杂病,着重脾胃,运化水湿.肝气不舒者,兼理之.重者,肝肾两调.若火不温土者,脾肾两调.具体如何处理,当视其证处理,非一二句可尽言之.

    观先贤善附子者,如郑钦安、吴佩衡、祝味菊等.当代李可等明家.无一人不深入经藏,深究内难之理,博取众长,对附子肉桂等温热药运用,各有发挥.此实医门、百姓之福.初学中医者,当以三大经藏(内经、伤寒、本经)为主,打好基础,后涉猎诸家,入中医堂堂大门.此步骤不可跳跃.

    善学医者,当舍其形而学其神,勿为用药形式所迷惑.明理为首要任务.盖中医者,阴阳之大道也,若不明阴阳互根,阴阳变化之理,不言医.不学仲景之法,皆旁门左道,不入中医之正宗嫡传.

    今观网上问诊多多,本为造福大众之事,若四诊不全,脉象舌苔图,草莽从事,动辄附子肉桂等温烈之药.多致谬误.医者关系病家性命.若草莽行事,实有借济世之名,而操杀人之实也.

    本人意见.不当之处,当请多多见谅.

对附子毒性的再认识

－－远志中医原创

【摘 要】 “药效”与“毒性”是有毒中药的双重属性。附子历来以其卓著疗效和明显的毒副作用而倍受争议，故恽铁樵云：“最有用而最难用者为附子”。故笔者认为应辨证地认识附子毒性，重新审视其毒性分级，重点把握其“减毒存效”与“增效减毒”研究，同时重视对附子“瞑眩反应”发生机制的研究，为今后附子的研究应用提供思路。

    【关键词】 附子 中药毒性 瞑眩反应 辩证观

 “是药三分毒”是对中药毒性的一种比较科学和客观的表述。“药”是治病的物质，“毒”是药物的属性之一，所以古人亦将药物称为“毒药”。附子历来被认为属大辛、大热、有毒之品，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效，然而中医药界对附子毒性问题的认识却一直存在争议。鉴于附子的卓著疗效以及对其应用不当又极易发生毒副作用，故恽铁樵云：“最有用而最难用者为附子”。笔者经过近年的系统研究，现将对附子毒性的进一步认识和体会介绍如下。

 1.辩证认识附子毒性

凡是药物均有一定的药理活性，用之得当，可以调偏扶正，产生治疗作用；用之不当，则可产生一定的毒副反应，甚者有致命的危险。故在临证用药时，首先强调的不是药物的有毒或是无毒，而在于辨证是否准确，用药是否对证。“毒”并非都是有害无益的，恰当利用“毒”的某些特殊治疗作用，可以避免其毒性反应而成为治病的良药。对附子“药”与“毒”关系的论述，早在《淮南子》中即有记载：“天雄、乌喙最凶险，但良医能活人。”《医法圆通》亦谓:“病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝；病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜”。笔者研究表明[1]，附子生品与炮制品对多种病证动物模型与对正常动物所表现出的综合毒性比较，前者毒性表现明显减轻，也在一定程度上说明了这一道理。另外，对于药物本身而言，毒性强弱与剂量大小密切相关。如剂量过大，即使被认为是无毒的药物，也可能导致毒性反应的发生；而根据规定剂量辨证运用时，即使是被视为大毒的药物也不致出现毒性反应。现代毒理学也认为“药物的任何作用对健康人和非适应症的人都是有毒性作用的；在这种情况下，药物具有毒物的性质。”而众所周知的有毒矿物性中药雄黄（砷制剂）在我国有效地用于治疗白血病，就是很好利用其毒性作用的例子。这表明治疗作用和毒性作用在一定条件下可相互转换，我们应当加强研究如何利用毒性作用并使其转化为治疗作用。不加限定地将某药视为有毒或无毒，并将其绝对化，既不符合客观实际，也有违科学。可见，药物的毒性具有普遍性，其“效”与“毒”是对立统一的两个方面，其中蕴含着朴素的唯物论和辩证法思想。对待附子毒性的正确态度应当是，充分重视附子毒性普通性，明确其具有毒物的性质和药物的双重属性；在具体用药时，合理采用各种措施消除或降低附子毒性反应，在充分保证用药安全的前提下追求最佳疗效。

 2.重新审视附子毒性分级

 由于各个历史时期对有毒、无毒概念的理解不同，以及各医家自身经验的差别，历代本草对中药有毒无毒的的记载及毒性分级较为笼统和混乱，迄今尚无统一标准。《神农本草经》首先提出中药有毒、无毒的概念，并将其作为三品分类标准，奠定了中药毒性理论的基础。至梁?陶弘景《本草经集注》有大毒、有毒、小毒的三级定量分级；直至唐?陈藏器《本草拾遗》和明.李时珍《本草纲目》有大毒、有毒、小毒和微毒的四级定量分级；现代[2]多依据药物毒性剧烈的程度及治疗量与中毒量接近的程度将有毒中草药分为极毒、大毒、有毒、小毒四级。就现有认识和研究水平而论，要将所有毒性中药进行毒力强弱的具体分级尚有一定难度。对附子毒性的分级，古今历代本草皆认为其“有大毒”或“有毒”。笔者根据《毒药本草》对中药毒性分级的标准[3]为参考，尝试重新客观审视黑顺片及白附片毒性分级。结果表明，黑顺片、白附片水煎液在灌胃给予模型动物最大耐受量的状态下，毒性反应仍较为轻微甚至无明显毒性反应，可以考虑将其毒性定位于“低毒”或 “无毒”级别；而生附子在极低剂量范围内对多种病证动物模型均产生严重毒性反应并迅速死亡，尚值得进一步深入研究。由此可见，目前对于附子的毒性判定标准尚有待进一步细化和完善，须结合“具体问题具体分析”的指导原则，参考煎煮时间、炮制方法、体质状态等因素，充分考虑其生品与炮制品的毒性特点，重新科学、客观、系统地综合评判其毒性分级。同时也反映出以往对有毒中药性能和毒性的传统认识并不都是正确的，应该不断跟踪和吸纳现代对有毒中药亚急性和慢性毒性的认识、剂量与毒性相关性的确认等最新研究成果，不断发展、提高和完善对中药毒性的认识，为中医临床运用提供更为丰富、全面的毒性信息。

 3.把握附子的“减毒存效”与“增效减毒”

 因附子的化学成分含有多种有效成分和有毒成分，有些既是其有效成分又是有毒成分，而表现出既有药理作用又有毒性反应的双重性。如何尽量保存和充分利用附子有效成分以增强其药理作用，以及如何尽量去除和避免附子毒性成分发生毒性反应，亦即怎样把握附子的“减毒存效”与“增效减毒”的问题，成为当前需要重点研究的内容之一。笔者研究结果表明附子不经炮制、煎煮时间愈短、给药量愈大，则毒性愈大、药理活性愈强的规律，可见把握附子“毒”与“效”的辩证关系，加强对附子“减毒存效”与“增效减毒”的研究尤为重要。其一，附子“减毒存效”的研究。长期以来，人们对于研究附子炮制“减毒”给予了充分重视，而忽略了“减毒”同时需“存效”的研究。唯恐附子中毒而一味强调解毒，以至于制之太过，药性全失，正如张景岳所云：“制之太过则但用附子之名耳，效与不效无以验也…令人只知附子之可畏，而不知太熟之无用也。”目前主要是通过煎煮、炮制等手段对附子“减毒存效”进行研究。而附子经较长时间煎煮后，其有毒成份被高温破坏，而有效成份往往也随之部分流失。可见，在研究如何通过炮制减毒、控制附子毒性成分的同时，对如何充分利用其有毒成分、保存其较高的疗效也应进行深入探索。朱祯禄等[4]对不同水解时间的4种附子液进行比较研究表明，随附子液水解时间的延长有毒成分含量降低，毒性随之减小；附子液的镇静、镇痛、抗炎等作用也随水解时间延长而作用强度逐渐减弱，甚至近乎消失，而有效成分总乌头碱含量不变。如有学者[5]进行了附子毒效关系的实验研究，比较附子与去毒附子的镇痛和常压耐缺氧作用，结果表明附子所含双酯型二萜生物碱，既是毒性性成也应是有效成分，提示附子的炮制不但要考虑减毒，更应重视存效。其二，附子“增效减毒”的研究。中医临床主要是通过配伍来达到对有毒中药增效减毒和扩大治疗范围的目的。如张景岳在《本草正》指出：“附子之性急，得甘草而后缓；附子之性毒，得甘草而后解；附子之性走，得甘草而后益心脾；附子之性散，得甘草而调营卫。”目前研究附子配伍用药探索其“增效减毒”的规律较多，如孙敬昌等[6]研究结果表明，通过合理配伍，不仅可以降低附子的毒性和副作用，还可增强附子疗效，扩大其应用范围。可见，附子配伍后其原有药效作用明显增强，亦存在协同作用，体现了“相须、相使”的配伍关系。裴妙荣[7]用薄层扫描法观察到附子配伍甘草后其所含的3种有毒乌头碱含量随甘草量增加相应减少，并认为其配伍减毒的机制可能在于配伍使药物间起反应，使有毒成分降解。另外，还有研究表明，附子通过配伍除增强原有疗效，还可产生原来单味药物所不具有的新的疗效，如韩新民等[8]研究表明附子和甘草合用其强心升压作用优于单味药，并发现配伍后产生了单味药物所没有的药效。

 4.重视附子“瞑眩反应”

古今中医临床实践表明，某些方药应用的最佳有效量已超过最低中毒量，但尚未达到致死量，服药后若不出现轻度的中毒反应则疗效不佳，亦即《尚书?说命》所谓 “若药弗瞑眩，厥疾弗廖”。其意指病人服药后，若不产生昏眩糊涂等反应，则药物对顽证痼疾就很难奏效。临证实践表明某些患者在服药后病愈前，确有或多或少的瞑眩反应，且证候表现各异，发作程度不一，发作时间长短亦不尽相同，并易被疑为药物毒副作用而慌恐失措。笔者研究表明[1]，黑顺片、白附片水煎液在特定的超大剂量范围内给药后多种病证模型小鼠即出现眯眼、嗜睡，痛觉、触觉等刺激反应性降低，活动减少甚至后肢麻痹等类似临床“瞑眩反应”的症状，并且症状的出现与消退呈现出一定的时相性。这一现象在古今临床实践中均得到多方印证。如《金匮要略》载有服白术附子汤后，“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状”。也有医家认为瞑眩反应非附子、乌头类制剂的独特表现，其他如麻黄汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等方药亦可出现“如冒状”、“如醉状”、“发烦”、 “目瞑”、“蒸蒸而振”等药后表现。从预后机转来看，并非指病态，而是药中病所，病趋向愈的瞑眩反应[9]。至于瞑眩反应产生之机制较为复杂，可能与有毒中药治疗剂量与中毒剂量接近或交叉重叠有关。日本汤本求真氏则指出瞑眩反应发生的原因是在邪正相持过程中，正气突然“藉有力药剂之援助，奋然蹶起，而欲驱逐病毒作用之反照也”。可见，瞑眩是在辨证无误、处方恰当的前提下，患者服药后不循常规而出现的一类特殊反应，往往在治疗过程中突然发生，且大多数在初始服药之后，而反应过后病痛迅速减轻向愈，是药中病所的佳兆。鉴于瞑眩反应发生早期尚无可靠的预知方法加以判断，其发生原因也有待于运用现代科学方法来阐明。故临证用药安全有效，必须正确对待附子的瞑眩反应。应在辨证论治的基础上结合“三因制宜”，提倡用药“以知为度”，注意避免盲目追求瞑眩反应，或将中毒反应误认为瞑眩反应，并应事先准备好中毒抢救措施，以杜绝严重事故发生。