许拉斯和山林水仙女:永信松柏園老人護理品質標準評估表

目標一
目標
子目標
標準
評估要點及說明
執行狀況
1.0
擬
訂
護
理
計
劃
1.1
入
園
者
情
況
評
估
︵
8
小
時
內
完
成
並
紀
錄
︶
1.生命徵象與意識狀態
．TPR＆BP。
．描述其為清醒、混亂、木僵或昏迷。
．描述入園者進住時對人時地之定向感及記憶力。
2.身高體重
．8小時內如無法測量應注明原因，並於三日內補量及記錄。
3.感官功能狀況及輔助器使用情形
．包括：語言、視力、聽力，味、嗅、觸覺等（評估是否有可能影響日常生活之功能性退化或障礙，並記錄其障礙之特性）。
．評估入園者是否使用輔助器如假牙、假髮、眼鏡、隱形眼鏡、義眼助聽器等協助日常活動（指每日最基本的活動，如進食、如廁、更衣、上下床活動等）之執行。
4.運動功能狀況及輔助器使用情形
．包括上肢、下肢之功能（評估是否有可能影響日常生活之功能性退化或障礙，非指用義肢代替者，記錄其障礙肢特性）。
．記錄是否有使用骨科鞋、支架、助行器、手杖或義肢等協助日常肢活動。
5.牙齒狀況
．包括假牙（固定或活動）、缺牙，並含部位之描述。
6.皮膚狀況
．描述皮膚顏色、溫度、彈性、是否乾燥、有無腫脹，並描述皮膚肢完整性。
7.過敏情況
．包括藥物與食物之過敏（有過敏反應者，應再記錄過敏反應記錄單，並貼紅色警示單予治療記錄隔頁）。
8.排泄類型
．指住院前腸道或膀胱規則及不規則的大小便，並記錄是否使用藥物或其他方法協助排便及描述使用方法。
9.精神及情緒狀況
．描述入園者的行為，如多話、哭笑等。
．敘述其情緒問題，如焦慮、頹喪、憂鬱、智力不足等。
10.發病經過
．記錄發病經過，含發生時間、情形、症狀等。
．入院時之疼痛不適情況，包括記錄疼痛的位置、性質、強度、間斷或持續及持續的時間。
目標一（續）
目標
子目標
標準
評估要點及說明
執行狀況
1.0
擬
訂
護
理
計
劃
1.2
入
院
時
一
般
醫
寮
護
理
資
料
評
估
︵
24
小
時
內
完
成
並
記
錄
︶
1.一般身體外觀情形
．描述入園者外觀，如蒼白、瘦弱、肥胖、姿勢、穿著情形等，注重外觀的描述而非生理症狀（年齡、婚姻、種族、性別等不含在此項中）。
2.輔助器具之安全性及適用性
．針對輔助器之選擇，包括大小、長度、完整性、穩定度等是否適用於入園者。
3.過去病史
．記錄入園前之服藥情形，包括是否有服藥、所服藥名、藥的描述、給藥次數和服藥期間長短等。
．既存之健康問題及正接受之治療，如放射治療、復健治療、心理治療等。
4.飲食習慣
．飲食狀況，包括紀錄進食方式、時間、食慾、食量。
．飲食內容，包括飲食禁忌、偏好、不喜好之食物或特別治療飲食。
5.日常生活型態
．記錄睡眠型態，如每日平均睡眠時數、就寢時間、是否使用藥物幫助睡眠等？
．評估患者日常活動之執行，如自行沐浴、穿衣、上床及吃東西或需人協助等。
6.對本身疾病的了解及入院理由
．包括病人對自己的病情、症狀、臆斷、入院原因、檢查內容等之了解情形
7.社經狀況
．病患之家庭及居住狀況，包括婚姻狀況、子女數、與誰同住等。
．病患之支持系統，包括主要照顧者、主要聯絡者、送病患入院者及病患本身是否為他人之重要照顧者（不含病患職業上之行為）。
．社會經濟狀況，包括病患日常之生活經費來源及是否有醫療費用之顧慮等。
目標一（續）
目標
子目標
標準
評估要點及說明
執行狀況
1.0
擬
訂
護
理
計
劃
1.3
病
人
現
況
評
估
1.生命徵象、意識程度及體重測量
．各種異常現象應詳細記錄，如呼吸速度及性質：淺、費力、陳施式呼吸、換氣過度、下陷式吸氣等。
．對人、時、地的定向感。
．每7天應測量病人肢體重並記錄。
2.皮膚狀況
．描述皮膚顏色、溫度、彈性、是否乾燥、有無腫脹、並描述皮膚之完整性。
3.飲食情形
．如進食、餵食、灌食、自行進食等之食慾、食量種類、水分電解質之攝取及噁心、嘔吐等現象的描述。
4.排泄類型
．排泄型態、種類及使用相關藥物（異常現象需描述性狀）等
5.活動狀況
．包括限制活動、臥床休息、協助翻身、自行活動及關節活動之評估（7天內）。
6..睡眠情形
．包括異常睡眠型態、時數、藥物使用情形等。
7疼痛不適之評估及處置
．如主訴疼痛時應記錄：部位、持續時間、性質及護理處置。
心理反應
．入園者之心理情緒狀況，含行為的描述，如機警、多話、哭笑、不安等。情緒的描述，如焦慮、頹喪、憂鬱、智力不足及出現幻覺、妄想等。如有情緒不穩之情形，也應該記錄引起情緒不穩的原因。
．入園者對疾病的了解及反應，包括對疾病的認知、反應、調適能力及對疾病行為的學習動機。
自我照顧活動依賴程度
．包括進食、穿衣、沐浴、如廁、床上活動、一般運動等之自我照顧能力（逐項分別評估）。
目錄一（續）
目標
子目標
標準
評估要點及說明
執行狀況
1.0
擬
訂
護
理
計
劃
1.4護理計劃及護理記錄内容（確立問題24小時記錄）
1護理計劃內容須切合病情需要,並且可行、明確、有效
˙治療性的護理措施，應適應病人的情況和症狀
˙護理處方要明確，必須注明色定的時間和方法，部應只紀錄Bid、Qid等
2.護理計劃必須包括執行方法
˙應涵蓋病人及家屬，且顧及病患生活型態及其作息時間
˙計劃包括自我照顧訓練，並應有系統的增加病人獨立功能或有計劃地使病人恢復至更高功能的活動
3.護理計劃必須包括護理目標
˙護理目標即達成時間，須切合病人情況、具體、可行，且護理目標是最新的
整體性的需要或問題
他各方面的需要或問題
˙對有危險情況的病患（如出血中、呼吸窘迫或精神混亂者）, 應有密切觀察病患的護理計劃
˙目前正使用之各類導管（如導尿管、氣管內館等）的護理時間及方式
˙針對臥床或需要病患作呼吸運動之護理計劃
˙針對病患目前所接受之特殊治療及不正常之檢驗報告擬定適切的護理計劃
˙護理計劃包括老年病人一般性的衛教指導,如遇防跌倒及呼吸道感染
4.護理計劃涵蓋
˙包括生理、心理、社會、經濟及其
5.護理計劃包括出院衛教計劃
包含由護理或非護理人員給予病患及主要照顧者的衛教；方法有個別衛教、小組或團體討論即示範衛教等；內容包括自我照顧訓練急預防疾病發生
6.護理計劃內容
˙記錄應完整、具體，且包含特定之時間及方法
˙紀錄包括計劃的評值或修改
目標一（續）
目標
子目標
標準
評估要點及說明
執行狀況
1.0
擬
訂
護
理
計
劃
（續）
7.護理紀錄範圍
˙護理記錄記載護理處置、執行狀況及病人反應
˙記載期望病人做的活動或護理人員應該協助病人執行的活動
1.5護理計劃與醫療小組之協調
1.醫護協調
˙護理人員與醫師共同討論或審視病人的問題，並擬定計劃
˙護理人員與醫師以外之其他醫療人員共同討論有關病人問題與計劃
2.計劃內容
˙護理計劃與醫療方針相符
˙護理計劃與記錄涵蓋特殊診斷檢查等各項醫囑時，應有明確的時間及方法，如復健、針灸、洗腎、營養等活動
˙護理記錄涵蓋觀察病患可能因醫療、藥物、疾病過程引起之合併症所呈現的徵象和症狀
目標二
目標
子目標
標準
評估要點及說明
執行狀況
2.0
確
保
病
人
生
理
需
要
2.1預防病人發生意外
1.手圈、名牌之配戴
˙即使醫院政策未規定，但對老年科失智症或意識不清者仍應予以配帶手圈、名牌
2.維持身體之功能性位置
˙對於使用推車、輪椅或敷料之病患，應注意將其頭、頸、臂、肩、軀幹、腿、膝、腳置於舒適理想之位置
˙使用保護或支托性之醫療用品時（如約束帶、氣圈、氣墊床、護踵、垂足板、沙袋、枕頭等）提供適當支托或預防受傷
3.注意物品之放置
˙床旁桌和其他自我照顧的設備用品放在病人可及之範圍；晚間，物品應放置於病患習慣放置物品之處（自我照顧能力喪失者不受此限）
目標二（續）
目標
子目標
標準
評估要點及說明
執行狀況
2.0
確
保
入
園
者
生
理
需
要
2.1
預
防
入
園
者
發
生
意
外
︵
續
︶
（續）
．病人單位應無危險物品，如不應留置之針頭、空針、藥物等醫療物品；而意識不清患者其單位應無尖銳物品或繩子；使用氧氣患者單位周圍應無易燃物。
4.單位環境之佈置
．當病情需要時，如病患有躁動不安、喪失定向感、癲癇預防、服用鎮靜劑或安眠藥時，拉起床欄。
．注意病人單位、走廊、浴室地面的防滑措施，如地面應無水滴，或應有防滑墊、防滑鞋。
5.醫療裝備之安全
．當病人需上下床或上下輪椅時，固
定所有輪子。
．靜脈注射針頭或留置針有適當之安全固定。
．如入園者有靜脈注射引流管、敷料、傷口、使用柺杖、肌肉軟弱時，告知入園者下床需特別注意事項。
6.防藥物之意外
．病歷首頁註明入園者過敏情形。
．靜脈注射瓶／袋上註明以下標示：
a.       入園者姓名及床號。
b.       注射液之種類。
c.       加藥之名稱及量。
d.       瓶／袋掛上之日期與時間。
e.       流速（滴數或定時）。
f.        瓶數（如入園者再24小時內需注射一瓶以上時）
7.防護理執行上之意外
．照顧入園者的護理人員了解入園者現在的狀況。
．目前對此入園者執行之護理技術，需有醫師之書面處方或護理計劃。
2.2確保入園者身體休息和舒適需要
1.身體清潔、保持舒適
．入園者每日漱洗、整理儀容。
．長期臥床、無法自行移動的入園者，每日應得到一次背部護理。
2.提供休息、舒適境
．入園者床上保持無雜物，如空針，或有關醫材之包裝紙等不必要用品，但不包括入園者私有物品。
目標二（續）
目標
子目標
標 準
評估要點及說明
執行狀況
2.0
確
保
入
園
者
生
理
需
要
2.2
確
保
入
園
者
身
體
休
息
和
梳
適
需
要
︵
續
︶
（續）
．醫院環境的安靜，如降低醫療儀器噪音或人們在走廊談話的聲音等。
．使入園者在睡眠及休息時，能有一段長而未受干擾的休息。
．對入園者之各項護理和活動及中執行，以便使入園者有一休息時間
3.姿勢合宜
．長期臥床或無法自行移動的入園者，翻身時予以適當的翻動及之托，並觀察皮膚完整性。
．入園者進食或管餵食時採合適的姿勢。
4.需要時的協助
．當疼痛時，入園者可以很快得到止痛藥，如不能得到，也能得到適當的解釋。
．叫人鈴放在入園者伸手可及之處。
．入園者拉紅燈時能立即得到協助。
．燈光開關應在病人可控制之處。
2.3
確
保
病
人
身
體
清
潔
需
要
1.身體清潔
．病人指甲清潔。
．活動受限者協助床上沐浴。
．使用留置導尿管者、自我照顧能力喪失者或大小便失禁患者之會陰部保持乾燥、清潔。
2.衛生習慣
．入園者痰多且農時，能自行咳出且用衛生紙處理好，丟棄於垃圾袋內。
．入園者在用餐前洗手。
3.提供設備
．提供沐浴設備，包括毛巾和肥皂。
．提供足夠的口腔衛生設備，包括牙刷、牙膏、漱口杯、盛假牙杯、漱口水等。
．必要時入園者在床旁桌或盥洗室能拿到便盆或尿壺。
2.4確保入園者用氧氣需要
1.維持呼吸道順暢
．入園者置於肺部可極限擴張之姿勢，如搖高床頭，使用之托枕支托頭、頸、胸位置。
．特殊需要協助深呼吸、噘嘴呼吸訓練及叩及背部。
目標二（續）
目標
子目標
標 準
評估要點及說明
執行狀況
2.0
確
保
入
園
者
生
理
需
要
2.4
確
保
入
園
者
用
氧
需
要
︵
續
︶
2.預防呼吸道感染
．每日安排深呼吸運動，以加強呼吸動作。
．有保護呼吸道感染的護理措施，如鼓勵咳痰、注意保暖。
3.用氧設備放置
．床旁有維持呼吸道暢通之所需設備。指Ambu、Airway、抽痰設備、壓舌板等（不包括改變或使濕潤之設備）。
．入園者須p.r.n使用氧氣，但在未給予氧氣時，妥置氧氣導管。
4.氧氣功能維護及使用注意
．保持入園者使用隻氧氣及濕度裝置的正常功能。溼度裝置指氣切、氧氣、噴霧氣、分離氣等任何裝置隻潤濕方式，含檢查流量表、所有的接管及水量。
．入園者使用氧氣流量與流量表香吻合，並注意嚴禁煙火。
2.5確保入園者活動需要
1.安排日常活動
．安排白天之活動及休閒。
2.日常生活協助
．必要時給予進食、排泄、更衣、走路等方面之協助。
3.全關節肌肉運動
．含主動或被動的關節肌肉運動，依病患需要、書面之運動醫囑或護理處方給予。
．若無禁忌，護理人員需要告知或協助入園者床上腿部運動，包括膝關節彎曲、踝關節旋轉等，適用於剛完成手術後或無法下床的入園者（不包括翻身）。
4.自我照顧能力
．恢復期入園者，安排各項自我照顧能力等之活動訓練。
2.6確保入園者營養和身體平衡需要
1.確保入園者食物之攝取
．需要時，護理人員協助入園者進食。
．入園者的飲食能在適當時間配送。
．針對有特殊疾病的患者提供特殊飲食或衛教。
．注意各種影響入園者營養攝取的因素。
．食物軟硬度適合入園者之咀嚼能力。
．無法依疾病需要或得營養者，提供營養諮詢。
目標二（續）
目標
子目標
標準
評估要點及說明
執行狀況
2.0
確
保
病
人
生
理
需
要
︵
續
︶
維持給液
平衡
?限制水分患者，按限水計畫提供水分
?預防脫水現象，尤其對腹瀉患者，應有記錄、計畫
?靜脈注滴速與處方相同
?手術後病人或需記錄輸出入量者，記錄液體輸出入量
2.7
確
保
病
人
排
泄
需
要
記錄確實
?應記錄每日大便次數
協助排泄
需要
?需要時協助病人至浴室或使用便盆、尿壺
?病人使用排泄輔助器，包括使用尿布、尿袋及自我單次導尿等時，應給予適當之指導
異常現象
之處理
?如有出血、燒灼感、次數改變、失禁、小便困難、便秘等不正常的腸道及小道問題應予以記錄
?無法排尿時先予以誘尿
?便祕患者提供護理計畫指導，包括教導病患正確使用甘油球，避免習慣性使用
?失禁患者隨時清理排泄物，並保持會陰部清潔乾燥
2.8
確
保
病
人
皮
膚
照
護
需
要
預防皮膚
損傷
?床單保持清潔、乾爽及平整
?對於皮膚受壓之皺褶部位應予預防皮膚破損之直接護理，如按摩(不包括為病患翻身或褥瘡之特別護理)
預防各種
導管周圍
皮膚感染
?觀察記錄靜脈注射之皮膚狀況，如紅腫、癢、痛、滲漏
?插鼻導管、鼻胃管患者確保鼻部清潔及完整性
受損部位
皮膚之護
理
?適用於任何破皮處，如褥瘡、裂傷、造廔口或磨擦引起之燒灼痛等，依需要經常給予護理
2.9確保入園者預防感染
靜脈注射
方面
?散脈注瓶或袋至少每24小時更換
?靜脈注射部位或留置導管至少每72小時更換(不包括靜脈切開或鎖骨下之導管)
目標二
目標
子目標
標準
評估要點及說明
執行狀況
2.0
確
保
病
人
生
理
需
要
2.9
確
保
病
人
預
防
感
染
︵
續
︶
呼吸道方
面
?病患照規定的時間做深呼吸運動
?對於限制臥床、無法自行翻身及手術後當日病患，依需要給予病患足夠次數的翻身和扣擊背部
口腔護理
?護理人員給予或協助禁食病患做口腔護理
會陰部位
?有留置導尿管患者每天給予會陰／導管護理，並記錄之
?留置導尿管之引流系統保持密閉式(包括正在使用之引流系統)
引流系統
設置護理
?引流管及引流袋保持通暢無阻，連接得當及置於最大引流位置，並無倒流之慮
?抽吸、灌洗設備或溶液要符合無菌標準，如導尿、抽痰設備採無菌技術，腸胃管採清潔技術，且任何溶液之容器均應有蓋
?各種引流管及引流注明更換日期(尿管不適用)
保護／隔
離措施
?當發現體液帶菌時，作適當處理，如肺結核病患之痰液處理及肝炎患者之血液隔離等
?病人單位之地面應保持清潔且垃圾應無惡臭味
?護理人員執行每一項護理前應先洗手
目標三
目標
子目標
標準
評估要點及說明
執行狀況
3.0
確
保
病
人
心
理
及
社
會
需
要
3.1
入
院
時
病
人
之
環
境
介
紹
接應病人
?護理人員在病人到達病房後15分鐘內接應病人
聯絡方法
?入院時，護理人員告訴病人如何呼叫，並如何使用紅燈與護理人員職絡
?入院時護理人員告訴病人病房床位、床號及如何使用電話與外界電話職絡
?入院時護理人員告訴病人訪客時間
?入院24小時內，告知在浴室如何使用緊急呼叫紅燈
醫院設備
及規定
?入院時護理人員告訴病人有關宗教信4仰上可諮商之人員及設備，含給小冊子
?入院時護理人員告知病人必須之設備地點，如廁所、浴室、娛樂間、餐廳、電視等
?入院時護理人員告訴病人安全規則，如吸煙規定、用電規定、貴重財物保管事項等，含給小冊子
3.2
對
待
病
人
之
禮
節
護理人員
之禮節合
宜
?護理人員適當稱呼病人和家屬
?護理人員對病人作自我介紹
?護理人員對家屬有禮貌
建立參與
感
?護理人員促使病人實際參與醫護的巡迴
介紹相關
人員
?護理人員介紹病室室友
?介紹病房相關工作人員(如行政助理及工友)
3.3
尊
重
病
人
隱
私
及
權
利
保護病人
隱私
?當病人在做檢查治療或需保有隱私時，應拉上窗簾或關門
?進病人房間時，先敲門或提醒病人
?護理人員應提供病患與親友獨處的空間、時間
病患對其
疾病及護
理的參與
與了解
?護理人員清楚病患自己病情的了解
?應使病人知道為他所定的護理計畫及配合的方式
?給予病人解釋特殊檢查、檢驗程序
適當的治
療性關係
?護理人員與病人之談話內容應僅限於治療方面或適當的社交方面
目標三(續)
目標
子目標
標準
評估要點及說明
執行狀況
3.0
確
保
病
人
心
理
及
社
會
需
要
3.4
確
保
心
理
情
緒
需
要
提供有關
資訊
?與病人討論其身體依賴程度及自助能力
?與病人討論出院後的生活方式、生活情況、其他疾病或與恢復健康有關的職業角色
?執行護理活動前應先向病人解釋，特指一般執行活動，而非特殊檢查
?對特殊儀器的使用，向病人及家屬詳加解釋
運用溝通
技巧
?對重症及意識不清患者能有語言溝通
?對重症、意識不清或眼、耳障礙病患有觸模式溝通
?有耐心傾聽病人及家屬之談話
了解病人
需要
?護理人員了解病患對目前自己的情況是否滿意
?在病患病情允許下，注意並提供病人娛樂方面的需要，如讀書、有訪客、看電視等
?當需要情緒支持時，護理人員知道並給予適當的協助
3.5
對
維
護
病
人
健
康
及
預
防
疾
病
之
衛
教
異常症狀
治療、計畫
?應告訴病人如發現身上有關於疾病的徵象、症狀(如紅疹、頭暈、疼痛)或中毒症狀時，需告訴護理人員
?護理人員應與病人口頭或書面介紹有關於手術前、檢驗前、治療藥物、機器操作等
?護理人員應與病人共同擬訂特殊護理計畫，如每日攝取水分計畫
居家護理
方面
?應有護理人員指導病患或家屬執行其護理
?護理人員指導病人或家屬居家必要之護理事項
潛在性護
理問題
?應教導病人可能發生之潛在問題，如跌倒、感染等
3.0
確
保
病
人
心
理
及
社
會
需
要
3.6
護
理
計
畫
過
程
包
含
家
屬
給予家屬
支持
?應記錄有關家屬對病人情況的了解、關心或注意
?護理人員給機會讓病人家屬訴說他們的恐懼及焦慮
?應告家屬可利用的宗教設施，如教堂或神職人員
家屬參與
護理活動
?護理人員、病人與家屬共同討論家屬在病人護理方面的參與程度，含居家護理
?記錄家屬所做的護理活動
?護理人員告訴家屬病房內的訪客時間限制，含書面、小冊子或口頭告訴
?護理人員和家屬討論出院後的照顧問題，含支持性團體及其他醫療保健資源的提供
目標四
目標
子目標
標準
評估要點及說明
執行狀況
4.0
執
行
護
理
目
標
之
評
值
4.1
病
人
的
護
理
記
錄
醫療護理
處方
?不論是醫療或護理處方，記錄執行情形或不執行的原因，如敷料更換、傷口護理、灌洗、團體治療等
?生命徵象的記錄與醫囑或護理處方一致
藥物方面
?應記錄病人不服藥的理由
?給藥情形，如藥名、給藥時間、日期、給藥途徑、注射部位、給藥劑量
?應注明給予p.r.n藥物的理由
?應注明給予p.r.n藥物的效果
病歷使用
?病歷中的每一頁，應標明病患之姓名、床號及病歷號碼
4.2
評
值
病
人
對
治
療
的
反
應
病情進展
?觀察並記錄病人疾病進展或可能因醫療、給藥引起的合併症之症狀，並評值影響治療性關係進展之因素
?記錄病人對護理人員解釋護理過程所呈現的反應
?評值病人情緒方面有關夏傷、失落反應
衛教指導
?衛教包括老年一般性的衛教指導，含預防跌倒、預防感染、飲食及個人
?評值給予衛教之效果，包括按時執行或未執行之原因，並針對每次衛教評值
?記錄病人自我照顧的活動，如進食、如廁、行走、更衣或處理本身之治療的進展情形
?特殊疾病之衛教指導，如高血壓、心臟病、中風等