陕西百强企业:永信松柏園老人養護機構IE時間分析一現場照護經驗建立標準書

永信松柏園老人養護機構IE時間分析
一從現場照護經驗建立標準書一
楊德苑
一、摘要
本研究目的為設立一套標準時間，來作為改善臨床上的流程及人員的配置，以減少臨床上人力及時間上的耗費。研究對象是以松柏園養護中心的兩名代表性長者為對象，依據巴氏量表評估個案的疾病嚴重程度，並採用工業工程研究法（IE）中的時間分析法，進行標準時間之制定。本研究結果發現：個案一的簡單沐浴的標準時間為14.82分鐘/次，個案二的簡單沐浴的標準時間為22.8分鐘/次，即可完成每次的簡單沐浴。此標準時間的設立，可作為機構中標準書的制定，並期望此研究的方法及概念，亦可廣泛的適用於其他安養機構，使得在有限的人力資源運用下，得以作最適切的配置。
二、前言
21世紀台灣已進入高齡社會，「照護」的重要性已無庸置疑，惟人力資源管理的合理化問題稍有不慎，往往對機構永續經營產生關鍵性影響，如何透過IE時間分析來徹底理解「照護」的內涵，減少不必要之時間浪費與節省人力，同時使作業過程更能安全、安心，進而提昇、改善「照護」的品質。此次有幸得到松柏園老人養護中心的實例應證，體會照護服務長者理論與實際之差異性、變動性，同時藉著本次實習機會，參與重新改善作業流程，並建立生活照護之標準化。
三、研究目的
1、探討人力配置與時間的關係
2、探討標準化的設立對臨床上的助益
3、建立標準作業及標準時間有效改善流程
四、文獻查證
※解釋名詞
◆IE（Industrial Engineers）－廉價而能有效率的提供優良的產品與服務，即工業工程（作業研究）。
作業研究包含：
a、工程研究：製品工程分析、作業者工程分析、聯合工程分析、事務工程分析
b、動作研究：作業最小動作的分析、WF（動作的因素）、動作的經濟原則
c、時間研究：直接時間測定法、間接時間測定法
d、搬運與配置
◆時間分析－乃是針對個人之需要，設定最高適當的作業方法（標準作業），在決定這種作業所需要的時間，即也是一種改善的活動。
標準時間－
a、使用既定的方法及時間
b、在既定的作業條件之下
c、對於該工作，具有十分熟練度的作業者
d、對於該職務以接受過完整的訓練，被期待能圓滿達成該職務的作業者
e、在不受外在之影響下，每天對其職務，能夠維持最高作業之績效時；簡言之即在既定的作業條件之下，以標準作業法作業時，必要的時間。
◆標準作業－接受訓練的服務人員，能以標準方法熟練完成作業。
◆寬放時間－在作業過程中均或多或少會產生疲勞，使得作業中斷或延長作業時間，這些就是所謂的寬放時間。而實際作業時間加上寬放時間，即是所謂的標準時間（在標準時間外，必須加入之非作業時間）。
寬放時間之分類：
a、一般寬放時間包含：
身邊事：上廁所、喝水、擦汗
疲勞：恢復疲勞所必須休息的時間
作業：口頭的討論、成員彼此概念之澄清
b、特殊寬放時間包含：
管理寬放（亦稱工作場所寬放）：及在工作時間內去相關單位處理事情而言。
小組寬放：小組工作中，每位作業人員往往都會碰到一時沒有工作的情況
小數量單位的寬放：數量單位太小，往往在尚未「熱身」之前，作業就結束了；比起標準單位數量，更消耗時間。
機械干擾寬放：因機器運作不正常而導致作業延誤。
◆    寬放率：寬放時間與實際時間之比率（％）
◆    評價係數：將有差距的作業完成速度，與標準作業完成速度比較，在進行修正、評論。評價係數以小數點呈現；評價值以％表示。
1、【探討人力配置與時間的關係】
（1）、 人力資源運用現狀
每日每位老人基本生活照護時數
基本照護時數至少為X小時。
＊ 30床。
＊ 全年天數365天。
＊ 每一位工作人員每天工作平均8小時。
＊ 365天－假日（113天＋1年特休7天＝120天）＝245天。
＊ 實際從事直接服務護士4人＋護佐12人＝16人。
則經由公式：X ×30×365 / 8×245＝ 16人則 X＝2.86（小時）。
（2）、每人每日平均所需照護時間目標值
照    護   項    目
時 間
備      註
一、晨間護理
包括洗臉、刷牙、更衣、整床等。
二、進食
包括早餐、午餐、晚餐、點心、宵夜等。
三、排泄處理
更換尿褲、片、整理等。
四、沐浴
洗澡、穿、脫衣服、洗頭、吹乾頭髮
修指甲、上藥等。
五、離床活動
上下輪椅、床等。
六、治療性護理
量測血壓、體溫、脈搏、呼吸等。
七、給藥
備藥、磨藥、餵藥等。
八、巡房
病況觀察、擺位、床邊整理等。
九、簡易復健
翻身拍背、全關節運動等。
十、文康休閒
10分鐘
60分鐘
30分鐘
18分鐘
30分鐘
15分鐘
25分鐘
10分鐘
10分鐘
20分鐘
平均每餐12分鐘
每次需5分鐘
平均每4小時需換 一次 （6次/天）
每週洗二次平均每日為18分鐘
每上下一次10分鐘×每天三次
每天一次
合     計
228分
平均為3.8小時/人天
（3）、作業分析項目
（1）洗臉協助
（2）進食協助
（3）排泄協助
（4）沐浴協助
（5）穿脫衣協助
（6）儀容協助
（7）移動協助
2、【探討標準化的設立對臨床上的助益】
（1）、 松柏園養護機構人員配置圖
董事會
副主任1人
醫護組
社工組2人
總務組
護理長1人
工務班6人
調理班4人
護理班4人
護佐班12人
此圖表為松柏園養護機構人員配置圖中，醫護組有16人擔任臨床上的實質照護工作，而在有限的人力資源可運用下，於臨床上人力之配置得當與否相當的重要，故能於臨床日常照護作業上制定其標準化，有一行為模式來作為標準之準則，能使其作業步驟一致性提高，可加強其熟稔度，使工作效率提高，亦可降低時間的耗費與人力調配不適切之問題。
而若能將此標準化之理念與原則普及於各個機構中執行之，則對機構臨床實務上有極大的助益，其優點分類如下：
1、讓工作人員有目標可遵循：有標準作業流程，如此可依此工具指引方向，以便達到目標。
2、可作為學習指引：新進人員或學生在護理臨床服務上，對於不熟悉的工作可能毫無頭緒，有個目標指引對於他們而言是一個很好的學習方式，以免造成挫敗及失落感，減少面對臨床的害怕及緊張，增加其自信心，以培養優秀的護理人員。
3、提昇品質管理的策略之一：工作標準化可促使各級護理人員藉此明確之引，執行一套有組織、有系統之護理活動，確保病患之權益，以提昇護理品質。
4、可作為評值、評鑑之準則：有了標準作業流程，仍須有完善的評值工具來評值結果，以便修改或改變計劃，確保病人得到高品質的護理。
（2）、奧斯本式自問法
思考的十二項基礎
1
排除
那不能放棄嗎？
2
正與反
能反過來作嗎？
3
正常與例外
能不能例外？
4
常數與變數
可以改變與不能改變的東西或事物。
5
擴大與縮小
增大如何，減少又如何。
6
集中與分散
集中如何，分散又如何。
7
結合與分散
結合如何，分散又如何。
8
附加與刪除
增加如何，刪減又如何。
9
並行與直列
使之並行，使之直列。
10
交替
順序的變更。
11
差異與共通
不同地方在哪裡？共通地方又在哪裡？
12
互補與替代
利用等待的時間。
3、【建立標準作業及標準時間有效改善流程】
（1）標準時間設定
標準時間＝觀測時間 × 評價係數 × （1＋寬放率）
＝實際時間 × （1＋寬放率）。
寬放率  ＝（寬放時間 ÷ 實際時間）× 100。
一般寬放＝男性3﹪女性5﹪。
疲勞寬放＝10﹪
特殊寬放＝參考寬放評價項目。
疲勞寬放評價項目
評價項目
內   容
寬放率﹪
1、努力
﹡小努力
﹡舉起輕物移動的輕度勞動
﹡舉起重物的激烈勞動
﹡超級勞動沒有休息
0
1.5
1.75
2、姿勢
﹡安定坐姿作業
﹡普通步行，舉重物
﹡停止必須注意，必須蹲下作業
﹡必須急遽蹲下，停住只能稍作休息
0
0.3
1.0
1.5
3、特殊作業服及工具
﹡沒有甚麼特別
﹡時常需要口罩、長統靴、手套等
﹡使用與前項相同工具，但可取下
﹡使用與前項相同工具，但不可取下
0
0.2
0.6
0.75
4、細密度及眼睛疲勞度
﹡不必細心
﹡隨時需要細心
﹡必須小心翼翼
﹡隨時都要小心翼翼
0
0.3
0.4
0.7
5、反覆動作及緊張度
﹡根本不必小心
﹡有時忙著做某程度反覆動作
﹡忙碌而沒有變化的反覆動作
﹡猛烈又沒有變化的高度反覆動作
0
0.3
0.4
0.7
6、單調度
﹡有趣的反覆動作
﹡稍微單調的工作
﹡相當單調，有時可以休息
﹡相當單調，沒有休息
0
0.3
0.4
0.7
7、創造性、集中力、注意力
﹡不必要
﹡稍微必要
﹡必要
﹡非常必要
0
0.3
0.4
0.7
8、責任危險度
﹡不必注意，不必負責
﹡普通程度的注意
﹡必須相當責任
﹡危險作業必須特別注意
0
0.3
0.4
0.7
9、環境
﹡整潔且條件良好的環境
﹡少有煙、污穢、臭氣、灰塵。
﹡煙、污穢、臭氣、灰塵嚴重
﹡煙、污穢、臭氣、灰塵非常嚴重
0
0.2
0.25
0.4
10、噪音
﹡沒有噪音
﹡少許噪音
﹡周圍很吵，不過可以安靜
﹡周圍很吵，不能安靜
0
0.2
0.25
0.4
11、溫度
﹡有溫度調節，保有適溫
﹡溫度變化普通
﹡溫度變化讓人難過
﹡溫度變化差異大，讓人無法忍受
0
0.2
0.25
0.4
12、光度
﹡很安全，令人感到舒服
﹡亮度合適尚稱舒服
﹡太亮或太暗，影響情緒
﹡光線很弱或明亮差異度大影響情緒
0
0.2
0.25
0.4
13、地面
﹡地面很清潔
﹡不髒也不清潔，不潮濕
﹡潮濕不太清潔的地面
﹡地面潮濕，容易滑倒，凹凸厲害
0
0.2
0.25
0.4
五、研究方法
一、作業研究（右原勝吉氏）分為四大部分：
1、工程研究
2、動作研究
3、時間研究（本篇研究採時間研究法）
4、移動佈置研究
二、作業研究改善手法
問題的掌握       ………………………問題掌握
收集事實         ………………………現狀分析
運用改善原理原則
…………………擬出改善方案
選擇實用的構想
整理改善方案
決定改善方案         …………………改善方案的評估
試行改善方案
實施改善方案    …………………………改善方案的實施
防止問題重現    ………………………標準化
三、作業時間分析
1、計秒時間分析
所謂計秒的方式，乃一面直接觀察作業，一面使用碼錶觀測作業時間的方法。
2、觀測工具準備
（1）碼錶
（2）觀測板
（3）觀測用紙
（4）計算機
3、 個案疾病嚴重度分析：（根據巴氏量表評估指引）
項目
等級
計分
計分指引
個案一
個案二
進食
1
10
獨立。自行在合理時間內，用餐具取食面前食物。若需使用輔具時，必須自己會裝脫，且可自行夾菜、切割食物、夾菜等。
ã
2
5
需協助作以上所提項目，如裝、戴、脫輔具、夾菜等。
3
0
不會自己進食。
p
輪椅與床間之轉換
1
15
整個過程獨立完成。包括安全的靠近輪椅、扳起煞車、移動角踏板、轉位上床、躺下、從床上做起於床邊、改變輪椅位子、安全的轉位回到輪椅。
2
10
需要協助，從給予提醒、安全監督、到轉位過程稍加協助。
ã
3
5
可自行坐起，但從床上起來時或轉移身體時需要協助。
4
0
不會自己轉位。
p
個人衛生修飾
1
5
可自行洗手、洗臉、梳頭、刷牙、刮鬍子。女性可自行化妝。
ã
2
0
需要他人部份或完全協助。
p
如廁
1
10
可自行上下馬桶、穿脫衣服、不弄髒衣服、自行使用衛生紙擦拭。需要時可用扶手或其他支持物使力。使用便器馬桶時必須會自行使用、傾倒和清理。
ã
2
5
需要協助保持姿勢平衡、整理衣服或用衛生紙。（會自己用便盆，但需別人協助傾倒和清理）
3
0
不會自己做。
p
沐浴
1
5
能獨立完成（可以是浴盆、淋浴或擦澡），不需要他人在旁。
2
0
需他人協助。
p
ã
平地上行走
1
5
適用或不使用輔具（可以穿支架義肢、或使用義肢，沒有輪子的步行器）而可以行走50碼（約45公尺）。入穿支架要自己上扣、解扣、自己拿支架和放回。
2
10
稍微協助，可以行走45公尺或做任何上述事情但需要監督。
ã
3
0
不能行走
p
推輪椅
1
5
不能行走，但可自行操控輪椅。必須會轉彎、靠近桌子、床、馬桶等，至少要能推45公尺。如果在行走項目下已有計分，這部分不記分。
2
0
需要協助推輪椅。
p
ã
上下樓梯
1
10
不需協助或監督，可自行上下樓梯。可以使用扶手、柺杖。上下樓時，必須要能自己用柺杖。
2
5
上面所述任一項需要協助或監督。
ã
3
0
無法上下樓梯。
p
穿脫衣服
1
10
能自行穿拖衣服、扣扣子、上拉鍊、綁鞋帶、裝拖輔具或特殊衣著，如吊帶褲、休閒鞋等。
2
5
需協助穿脫或扣任何衣服，至少能做一半以上，而且要在合理時間內完成。
ã
3
0
自己無法完成。
p
大便控制
1
10
能排便，無濕禁。必要時能自塞坐劑和灌腸。
ã
2
5
需要協助塞坐劑或偶而失禁。
3
0
失禁需要他人處理。
p
小便控制
1
10
日夜均能控制小便，若使用尿套、尿袋則可自行戴上、傾倒和清潔，並包持乾燥。
2
5
偶而失禁，尿急無法及時趕到廁所或是用便盆，需要他人協助處理尿套。
ã
3
0
失禁，需他人協助。
p
備註：0~20分－完全依賴
21~61分－嚴重依賴
62~90分－中度依賴
91~99分－輕度依賴
100分－獨立
根據研究，65~69歲的老人中大約有5﹪的老人會有洗澡沐浴困難，且隨著年齡的增加，獨立執行洗澡的能力就越差，（松柏園需協助洗澡的長者為22人）故於機構中協助老人洗澡時間的控制，是具有代表性意義。
根據以上的巴氏量表，選出機構中兩位代表性長老－個案一與個案二，分別為中度依賴與完全依賴，來區分出長老間因依賴程度而導致沐浴時間之差別性，而根據此差別性，來建立出一套標準模式，得以在臨床上有助益，以節省不必要之人力。
六、研究結果
＊ 此為松柏園養護中心兩位個案沐浴之時間觀測表：
時間觀測表
標題：
簡單沐浴
5月16 ~ 18 日 10 時0 0分
作業者：
李雅婷
觀測者
林玉雯
地點
浴室
次數
作業要素
1（個案一）
2（個案二）
合
計
平
均
判斷
實數
判斷
實數
1
喊叫、說明
20秒
20秒
20秒
20秒
40秒
20秒
2
確認有無用餐以及有無服藥
10秒
10秒
10秒
10秒
20秒
10秒
3
研判是否可以洗澡
8秒
2秒
10秒
0秒
2秒
1秒
4
評估是否有需排泄
10秒
2秒
15秒
5秒
7秒
3.5秒
5
照護者要先穿圍兜及雨鞋
20秒
10秒
15秒
0秒
10秒
5秒
6
移動推床走向房間
0秒
20秒
180秒
12秒
32秒
16秒
7
移動長者至推車上
60秒
60秒
180秒
0秒
60秒
30秒
8
向浴室移動
50秒
10秒
180秒
0秒
10秒
5秒
9
脫衣
100秒
50秒
180秒
0秒
50秒
25秒
10
調整水溫
49秒
51秒
10秒
7秒
58秒
29秒
11
洗臉
15秒
34秒
20秒
10秒
44秒
22秒
12
洗頭、沖水
150秒
135秒
120秒
1秒
153秒
76.5秒
13
洗身體、沖水
230秒
180秒
480秒
6秒
186秒
93秒
14
檢查身體狀況
30秒
200秒
30秒
2秒
222秒
111秒
15
擦乾頭髮及身體
56秒
26秒
60秒
2秒
55秒
27.5秒
16
著衣褲（包括尿布）
170秒
114秒
180秒
2秒
116秒
58秒
17
把頭髮吹乾、梳理
20秒
150秒
5秒
2秒
152秒
76秒
18
浴室至臥室的移動
40秒
20秒
180秒
2秒
22秒
11秒
19
移動至床鋪
34秒
6秒
180秒
0秒
6秒
3秒
20
補充水分
47秒
13秒
60秒
2秒
15秒
7.5秒
21
事後收拾與整理
118秒
71秒
120秒
1秒
72秒
36秒
22
照護者本身的清潔動作
50秒
68秒
60秒
1秒
69秒
34.5秒
備註：個案一與個案二皆為3次沐浴時間取得之平均值
＊此為松柏園養護中心兩位個案之標準時間：
作業者
個案一
個案二
觀測時間
16. 3分（978秒）
28分10秒（1690秒）
評價值
80﹪
70﹪
實際時間
13.04分（782.4秒）
約13分
19.71分（118.3秒）
約20分
寬放時間
一般寬放時間：
1300DM×0.04＝52DM
疲勞寬放時間：
1300DM×0.1＝130DM
總和：52＋130＝182 DM
一般寬放時間：
2000 DM×0.04＝80 DM
疲勞寬放時間：
2000 DM×0.1＝200 DM
總和：80＋200＝280 DM
寬放率
182 DM＝1.82分
（1.82/13）×100＝0.14
280 DM＝2.8分
（2.8/20）×100＝0.14
標準時間
13×（1＋0.14）＝14.82分
20×（1＋0.14）＝22.8分
七、結論
制定標準化時間以有效的節省人力資源已經成為臨床上最重要的一環，能在合宜的地點、時間，作適當的事，以掌握時間，便能確實的達到資源效益、以及提高生產力的目的。綜合以上研究分析結果後，機構中照護長者生活起居之項目已具有一定的概念時間，為縮短臨床照護作業時間，而求出合理值並進行時間分析改善作業配置與流程。而各項標準亦會隨著科技進步、醫療作業改變、資料更新、環境變更等因素而有所變動，因此標準亦需要定期省查更新，以求符合時代潮流，及最新的標準，才是智者之舉。
八、限制與建議
此篇研究的對象為松柏園養護中心的10為長者，沐浴地點於此養護中心的浴室，進行簡單式的沐浴，在此次進行的過程中，因為時間與人力方面略顯得有些不足，所以僅以個案疾病嚴重的程度作為區分，選出代表性的兩位個案，為此次研究主題的代表，進行時間的分析。建議日後進行此項研究，可將一般安養中心目前收案的所有個案均列入研究的對象，作為此項研究的母群體，以普及及適用於一般機構中皆可使用此項標準模式，以節省人力資源，於臨床上做最有效的運用。
九、致謝
在此研究的過程中，最主要感謝的是副主任的細心指導，讓我們明白了學理與臨床之運用，並認識到有效的運用時間，可以使護理在臨床上產生效率，以最有效益的方法，以節省護理人力，提供高品質的護理服務；並且副主任在百忙之中關心專案的進度及內容，使我們的計劃皆能逐一達成，給予我們最大的幫助與支持，再此至上萬分的謝意。
十、參考資料
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2、劉淳儀（民90）. 醫療界的QCC實務醫療品管的深耕活動，台北
3、徐南麗（民90）. 護理行政與管理，台北：華杏
4、王世俊（民89）. 老人護理學，台北：匯華
5、李開偉（民89）. 實用人因工程學，台北：全華
6、李選（民90）. 護理研究與應用，台北：華杏
7、劉慧俐（民91）.長期照護人力資源運用網路培訓之初探，長期照護雜誌，5（2），25－37
8、阮玉梅（民88）. 長期照護，台北