血瓣花苗:医《临床执业医师实践技能》第三章　病例分析——急腹症1

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第三章　病例分析——急腹症

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急性阑尾炎
　　急性阑尾炎为外科常见病，也是最多见的急腹症。
　　病　因
　　

　　（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生，管腔中粪石或结石阻塞为常见原因。
　　（2）细菌入侵。
　　临床病理分型
　　（1）急性单纯性阑尾炎；
　　（2）急性化脓性阑尾炎，亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎；
　　（3）坏疽性及穿孔性阑尾炎，属重型阑尾炎；
　　（4）阑尾周围脓肿。
　　临床表现
　　1.症状
　　

　　（1）转移性右下腹痛。
　　（2）胃肠道症状：可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻，较少频繁出现。
　　（3）全身症状：可有乏力、心率增快、体温增高等。
　　2.体征
　　（1）右下腹固定性压痛：是阑尾炎最常见和最重要的体征。
　　

　　（2）腹膜刺激征象：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。
　　（3）右下腹肿块：触及右下腹压痛性肿块，固定，边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。
　　（4）可作为辅助诊断的其它体征：①结肠充气试验；②腰大肌试验；③闭孔内肌试验。
　　

　　辅助检查
　　1.实验室检查
　　白细胞计数可升高到10～20×10⁹/L，中性粒细胞比例升高，核左移。
　　2.影像学检查
　　立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气，B超可发现肿大的阑尾或脓肿，CT可发现阑尾增粗，周围脂肪垂肿胀，可靠性高于B超。
　　鉴别诊断
　　1.消化性溃疡穿孔：常有消化性溃疡病史，突发上腹痛，查体肝浊音界缩小或消失，查体时除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板样强直，立位腹平片可见膈下游离气体。
　　2.妇科急腹症：异位妊娠破裂出血有停经史，突发下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血体征，查体有宫颈举痛，附件肿块，阴道后穹窿穿刺有不凝血性液体，尿HCG阳性，血HCG升高。卵巢囊肿蒂扭转妇科查体可及附件区明显触痛肿块。上述疾病结合B超一般不难鉴别。
　　3.右侧输尿管结石：多为右下腹绞痛，并向腰部及会阴部外生殖器放射。尿中查到多量红细胞，结合B超、X线一般不难鉴别。
　　治疗原则
　　1.原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早手术切除阑尾。
　　2.对于不同意手术的单纯性阑尾炎，发病已超过72小时或已形成炎性肿块有手术禁忌证者，可选用非手术治疗。主要为有效抗生素及补液治疗。
　　例　题
　　病侧摘要
　　男性，33岁，转移性右下腹疼痛8小时。
　　患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。
　　既往体健。
　　查体：T 39℃。P 98次／分，R 20次／分，BP 110／70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。
　　腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×10⁹／L，中性粒细胞90%。腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。
　　分析步骤：
　　1.初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：
　　急性化脓性阑尾炎
　　局限性腹膜炎
　　诊断依据：
　　（1）中年男性，急性病程。
　　（2）上腹部阵发性隐痛8小时，伴恶心、呕吐，2小时前转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便，里急后重。
　　（3）既往体健。
　　（4）查体T 39℃，右下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱。
　　（5）辅助检查腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×10⁹／L，中性粒细胞90%。
　　2.鉴别诊断
　　（1）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见食物残渣，X线透视未见膈下游离气体。
　　（2）右侧输尿管结石：多为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。
　　（3）急性胃肠炎：常有腹痛，伴有恶心、呕吐，腹泻，发热，但一般无转移性右下腹痛，无压痛，反跳痛，腹腔穿刺无脓性液体。
　　（4）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，透视有气液平面，但患者有排便，肠鸣音减弱，考虑可基本除外。
　　3.进一步检查
　　（1）尿、便常规。
　　（2）腹部B超。
　　（3）X线平片。
　　（4）腹部CT。
　　4.治疗方案
　　（1）应用抗感染药物，做好术前准备；
　　（2）手术治疗，行阑尾切除术。
　　 消化道穿孔
　　消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔。本节主要讨论胃、十二指肠穿孔。大多为消化性溃疡所致，少数病人系胃癌导致的穿孔。
　　胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的常见合并症之一。急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧。

　　临床表现
　　多有长期溃疡病史和近期加重病史。典型溃疡急性穿孔表现为骤发性剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加剧。疼痛初始位于上腹部或剑突下，很快波及全腹。剧烈腹痛可使病人出现面色苍白，四肢冰凉，冷汗，脉快，呼吸浅等，常伴恶心、呕吐。如未及时治疗，可出现发热，心跳加快，血压下降，白细胞增高等全身感染中毒症状。
　　查体：全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张可呈“木板样”强直。可有肝浊音界不清楚或消失，移动性浊音可阳性。肠鸣音减弱或消失。立位腹平片可见膈下游离气体。
　　

　　鉴别诊断
　　1.急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。
　　2.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。
　　3.急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。
　　进一步检查
　　1.腹部X线平片：一般采用立位，可发现膈下游离气体。
　　2.诊断性腹腔穿刺：必要时采用，可抽出含胃内容物的消化液。
　　治疗原则
　　1.非手术治疗
　　病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。
　　①持续胃肠减压；②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；③静脉应用抑酸剂；④全身应用广谱抗生素；⑤严密观察病情变化。
　　2.手术治疗
　　（1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治手术风险大者。
　　（2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8-12小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。
　　例　题
　　病例摘要：
　　男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。
　　患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。
　　查体：T 38℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。
　　辅助检查：Hb 120g／L WBC 13×10⁹／L K⁺4.0mmol／L Na⁺135mmol／L Cl^-105mmol／L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。
　　分析步骤；
　　1.初步诊断及诊断依据
　　初步诊断:消化性溃疡穿孔
　　急性弥漫性腹膜炎
　　诊断依据：
　　（1）中年男性，慢性病程，急性加重。
　　（2）反复上腹痛5年，突发上腹刀割样剧痛3小时，迅速波及全腹。
　　（3）既往无殊。
　　（4）查体：T 38℃，急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。
　　（5）辅助检查：立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。
　　2.鉴别诊断
　　（1）急性胰腺炎：发病较突然，但不如溃疡穿孔急剧，一般不会迅速波及全腹，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。
　　（2）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。
　　（3）急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。
　　3.进一步检查
　　（1）必要时诊断性腹腔穿刺。
　　（2）腹部B超。
　　4.治疗原则
　　（1）禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。
　　（2）维持水、电解质、酸碱平衡，静脉应用抑酸药。
　　（3）作好术前准备，如保守治疗6-8小时无好转甚或加重，则选择手术治疗。
　　 肠梗阻
　　任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。
　　分　类
　　（一）按梗阻发生的原因分类
　　1.机械性肠梗阻
　　2.动力性肠梗阻：分麻痹性与痉挛性两类。
　　3.血运性肠梗阻
　　（二）按肠壁血运有无障碍分类
　　1.单纯性肠梗阻
　　2.绞窄性肠梗阻
　　（三）按梗阻部位分类
　　1.高位小肠（空肠）梗阻
　　2.低位小肠（回肠）梗阻
　　3.结肠梗阻
　　（四）按梗阻程度分类
　　1.完全性肠梗阻
　　2.不完全性肠梗阻

　　临床表现
　　共同的临床表现是腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便，即痛、吐、胀、闭。
　　（一）症状
　　1.腹痛
　　机械性肠梗阻多表现为阵发性绞痛，如腹痛发展为剧烈持续性腹痛，应警惕绞窄性肠梗阻的可能。
　　麻痹性肠梗阻表现为持续性胀痛或不适。
　　2.呕吐
　　高位小肠梗阻呕吐出现较早，呕吐频繁，呕吐物主要为胃十二指肠内容物。
　　低位小肠梗阻呕吐出现较晚，静止期较长，初为胃内容物，后期呕吐粪样肠内容物。
　　结肠梗阻晚期方出现呕吐，呕吐物呈棕褐色或血性。
　　3.腹胀
　　高位小肠梗阻腹胀不明显，有时可见胃型。
　　低位小肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹，可见肠型。
　　4.排气排便停止
　　完全性肠梗阻，表现为停止排气排便。
　　（二）体征
　　1.全身情况
　　单纯性：晚期可因呕吐，脱水，电解质紊乱出现唇舌干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性减退，脉搏细弱等。
　　绞窄性：可出现全身中毒症状及休克。
　　2.腹部查体
　　视诊：腹部膨隆，可见肠型、蠕动波。
　　触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征。
　　叩诊：绞窄性肠梗阻时，移动性浊音可阳性。
　　听诊：机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。
　　（三）辅助检查
　　1.化验检查可出现血液浓缩表现，电解质紊乱和酸碱失衡。
　　2.X线检查立位或侧卧位腹平片可见气胀肠袢和液平面。
　　

　　诊断
　　1.是否存在肠梗阻？
　　2.机械性？麻痹性？
　　3.单纯性？绞窄性？
　　4.高位？低位？
　　5.完全性？不完全性？
　　6.什么原因引起？
　　机械性与麻痹性鉴别
　机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻腹痛阵发性绞痛，或持续性剧烈腹痛持续性胀痛或不适腹胀高位肠梗阻时腹胀可不明显腹胀显著肠鸣音亢进，有气过水声或金属音减弱或消失 X线梗阻以上肠管扩张充气大、小肠全部充气扩张
　　

　　单纯性与绞窄性鉴别
　单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻发病较缓慢以阵发性腹痛为主发病急，腹痛剧烈，为持续性绞痛腹胀均匀全腹胀不对称，晚期出现麻痹性肠梗阻后表现为全腹胀肠鸣音亢进，气过水声，金属音早期亢进，晚期肠鸣音消失压痛轻、部位不固定固定腹膜刺激征无有压痛、反跳痛、肌紧张一般情况良好有中毒症状如脉快、发热、白细胞及中性粒升高休克无中毒性休克，进行性加重腹腔穿刺阴性可见血性液体或炎性渗出液血便无可有，尤其乙状结肠扭转或肠套叠时可频频血便 X线小肠袢扩张呈梯形排列可见孤立、位置及形态不变的胀大肠袢，腹部局限性密度增加等
　　

　　梗阻部位的鉴别
梗阻部位症状体征 X线所见高位小肠呕吐频繁、呕吐物主要为胃液、胆汁，腹胀、腹痛轻腹胀较轻、偶见胃型，易脱水上腹部有胀大的空肠袢，粘膜呈青鱼刺状低位小肠腹胀明显，呕吐发生较晚，吐出物为有臭味的黄色糊状物（肠液），腹痛重有肠型及阵发性蠕动波，腹胀较明显全部小肠胀气，梯状平面布满全腹结肠腹胀重，呕吐较晚，吐出粪便状物腹胀重部分结肠充气，可见结肠波乙状结肠扭转腹胀重，呕吐少，腹痛明显下腹胀明显，可不对称可见胀大的肠袢，起始于左下腹部，钡灌肠呈“杯状”
　　

　　梗阻程度的判断
梗阻程度症状 X线所见不完全梗阻可有少量排气，但排气后症状不缓解结肠内可有气体完全性梗阻排气、排便停止，呕吐剧烈结肠内无气体或有孤立扩张的肠袢
　　

　　梗阻原因
　　粘连性肠梗阻最为常见。嵌顿性或绞窄性腹外疝亦是常见的原因。2岁以内小儿多为肠套叠。老年人以肿瘤及粪块堵塞为常见原因。

　　鉴别诊断
　　1.胃十二指肠穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛。迅速蔓延全腹，有明显腹膜炎体征，腹肌高度紧张，可呈“板样腹”，腹平片可见膈下游离气体。
　　2.急性胰腺炎：多于饮酒或暴饮暴食后发病，以上腹部疼痛为主，腹膜炎体征明显，血、尿淀粉酶显著升高。
　　3.胆石症、急性胆囊炎：疼痛多位于右上腹，以发作性绞痛为主，Murphy征阳性。B超检查可发现胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿等。
　　4.急性阑尾炎：多数患者有较为典墅的转移性右下腹痛和右下腹局限性压痛，如并发穿孔，会出现全腹痛和腹膜炎体征。
　　进一步检查
　　1.X线腹部平片。
　　2.血尿常规及血气分析。
　　治疗原则
　　1.基础治疗
　　（1）胃肠减压
　　（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡
　　（3）抗感染
　　（4）对症治疗
　　2.手术治疗
　　解除梗阻，如肠管已坏死失活，应作肠切除术。
　　【例题1】
　　病例摘要：
　　女性，55岁，腹痛、腹胀、停止排便、排气2天。
　　患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样。以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气，恶心，呕吐，呕吐物初为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物约1000～2000ml，尿量每日约500ml，于当地输液，对症治疗未见明显好转。既往二便正常，3年前曾作阑尾切除术。
　　查体：T 37℃，P 100次／分，R 20次／分，BP 130／80mmHg。急性病容，神志清，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。
　　肛门指诊：肠内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。
　　辅助检查：Hb 160g／L，WBC 11.5×10⁹／L，K⁺3.Ommol／L，Na⁺135mmol／L，Cl^-
　　105mmol／L。X线腹部平片检查发现有多个气液平面。
　　分析步骤：
　　1.初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：急性肠梗阻（机械性单纯性低位小肠完全梗阻），
　　低钾血症
　　诊断依据：
　　（1）中年女性，急性病程。
　　（2）腹痛，腹胀，呕吐，停止排便、排气2天。腹痛为阵发性，呕吐物初为胃液及胆汁，后转为粪臭味。
　　（3）既往3年前曾作阑尾切除术。
　　（4）查体急性病容，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，腹膨隆，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，肠鸣音高亢。
　　（5）辅助检查WBC 11.5×10⁹／L，K⁺3.Ommol／L。X线腹部平片检查发现有多个气液平面。
　　2.鉴别诊断
　　（1）急性胃肠炎：可有腹痛、呕吐，但不停止排气排便，且常有腹泻。结合便常规、便培养多可明确。
　　（2）右输尿管结石：多表现为下腹部输尿管绞痛向会阴部放射，多伴血尿，一般无腹胀，无停止排气排便。
　　（3）消化道穿孔：多有溃疡病史，为突发上腹痛，迅速扩散至全腹，腹膜炎体征明显，X线可见膈下游离气体。
　　3.进一步检查
　　（1）尿便常规
　　（2）腹部B超
　　（3）复查腹平片
　　（4）腹部CT
　　（5）血型、凝血，术前免疫。
　　4.治疗原则
　　（1）禁食水、胃肠减压。
　　（2）补液维持血容量和水、电解质、酸碱平衡，适当补钾。
　　（3）抗感染。
　　（4）保守治疗无效则手术治疗。
　　 卵巢囊肿蒂扭转
　　蒂扭转为常见的妇科急症。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于—侧的肿瘤，如畸胎瘤。
　　

　　诊断要点
　　1.常在患者突然改变体位时，或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生。
　　2.突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。有时不全较窄可自然复位，腹痛可随之缓解。
　　3.妇科查体可扪及肿物张力大，压痛，以蒂部最明显。
　　鉴别诊断
　　1.异位妊娠破裂：可表现为急性下腹痛、恶心呕吐、休克。但异位妊娠多有停经史、阴道流血；查体宫颈举痛明显，子宫增大，变软。血β-hCG（+）；腹腔穿刺可抽出不凝血；B型超声可协助诊断。
　　2.卵巢囊肿破裂：可表现为急性下腹痛，伴恶心、呕吐。查体腹部压痛、反跳痛、肌紧张，原有的肿物扪不到或扪及缩小低张的肿块。
　　3.急性盆腔炎：可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。如形成输卵管卵巢囊肿或脓肿时，包块常呈不规则形。B型超声可协助诊断。
　　进一步检查
　　1.血常规；
　　2.血β-HCG；
　　3.B型超声检查；
　　4.术前常规化验。
　　治疗原则
　　一经确诊，尽快行剖腹手术。
　　【例题】
　　病例摘要：
　　女性，32岁。急性下腹痛伴恶心，呕吐3小时。
　　患者于今晨起排便后，突发右下腹痛，伴恶心呕吐两次，均为胃内容物。侧卧稍减轻，发病已3小时来院。
　　既往月经正常，5／28天，末次月经为10天前，G2P1，8年前足月顺产，6年前人工流产一次。5年来未进行过妇科检查，现工具避孕。
　　查体：T 37.2℃，心率100次／分，BP 120／80mmHg。全腹软,右下腹压痛反跳痛明显。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，子宫正常大小，右角有压痛。子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm，活动受限。
　　实验室检查：WBC 9.1×10⁹／L，Hb 120g／L，PLT 210×10⁹／L。
　　分析步骤：
　　1.初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：卵巢囊肿蒂扭转
　　诊断依据：
　　（1）中年女性，急性病程。
　　（2）活动后突然出现右下腹疼痛，伴恶心呕吐。
　　（3）末次月经10天前。
　　（4）查体右下腹压痛、反跳痛。子宫正常大小，右角有压痛。子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm，活动受限。
　　（5）辅助检查血常规无明显异常。
　　2.鉴别诊断
　　（1）异位妊娠破裂：可表现为急性下腹痛、恶心呕吐、休克。但异位妊娠多有停经史、阴道流血；查体宫颈举痛明显，子宫增大，变软。与本患者不符，可查血hCG，B型超声以进一步除外。
　　（2）卵巢囊肿破裂：多有卵巢囊肿病史，可表现为急性下腹痛，伴恶心、呕吐。查体腹部压痛、反跳痛、肌紧张，但原有的肿物扪不到或扪及缩小低张的肿块，与本患者不符，可结合B超进一步除外。
　　（3）急性盆腔炎：可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。与本患者不符，考虑可能性较小。
　　3.进一步检查
　　（1）B型超声检查；
　　（2）血β-HCG；
　　（3）术前常规化验。
　　4.治疗方案：确诊后立即开腹手术。
　　 卵巢囊肿破裂
　　卵巢囊肿破裂有自发性和外伤性两种。
　　

　　诊断要点　　
　　小囊肿或单纯浆液性囊肿破裂后，患者可仅感轻度腹痛。大囊肿或成熟畸胎瘤破裂后，常致剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，有时导致腹腔内出血，腹膜炎和休克。
　　妇科检查可发现腹部压痛、腹肌紧张，可有腹水征，原有肿块摸不到或扪及缩小低张的肿块。
　　鉴别诊断
　　参见“卵巢囊肿蒂扭转”
　　进一步检查
　　1.血常规；
　　2.血β-HCG；
　　3.血CA125；
　　4.B型超声检查；
　　5.术前常规化验。
　　治疗原则
　　对疑有肿瘤破裂者应尽快剖腹探查。
　　 急性盆腔炎
　　盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周围组织的炎症，最常见的是输卵管炎。
　　

　　临床表现
　　常见症状为下腹痛，发热，阴道分泌物增多。腹痛为持续性、活动或性交后加重。有腹膜炎时可出现恶心，呕吐，腹胀，腹泻。脓肿形成时可出现局部压迫刺激症状，如膀胱或直肠刺激症状。
　　轻者可仅有宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。严重病例呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。盆腔检查：阴道可见有臭味的脓性分泌物；宫颈充血水肿，脓性分泌物由宫口流出；宫颈举痛，宫体压痛，活动受限；子宫两侧可触及有明显压痛的增粗的输卵管。
　　血白细胞明显升高，中性粒细胞比例增高，核左移。
　　鉴别诊断
　　急性盆腔炎应与急性阑尾炎，异位妊娠，卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。因为后者各有其特点，不难鉴别。
　　进一步检查
　　1.血常规、尿常规
　　2.宫颈或阴道分泌物检查
　　3.后穹窿穿刺检查
　　4.ESR
　　5.CRP
　　6.B超
　　7.子宫内膜活检
　　8.腹腔镜检查
　　治疗原则
　　主要为抗生素药物治疗，必要时辅以手术治疗。
　　 异位妊娠
　　一、概念
　　异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又叫宫外孕。宫外孕发生部位输卵管、卵巢、阔韧带、子宫颈及残角子宫等，最常见的部位为输卵管，占90%以上。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
　　

　　二、临床表现
　　典型的临床表现包括停经、腹痛和阴道流血。
　　1.症状
　　（1）停经：输卵管壶腹部及峡部妊娠一般停经6-8周，但有约25%无明显停经史。
　　（2）阴道流血：常表现为短暂停经后出现不规则流血，量少，点滴状，色暗红或深褐色。部分患者阴道流血量较多。
　　（3）腹痛：输卵管妊娠未破裂时，可有患侧下腹隐痛或胀痛，输卵管妊娠破裂时，患者突感患侧下腹部撕裂样剧痛，疼痛为持续性或阵发性。
　　（4）晕厥和休克：患者可出现面色苍白，四肢厥冷，脉搏快而细弱，血压下降等。
　　2.体征
　　（1）腹部体征：患侧压痛，反跳痛，肌紧张，出血较多时腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，移动性浊音阳性。
　　（2）盆腔体征：妇科检查后穹窿饱满，触痛；宫颈举痛明显；子宫略增大、变软；子宫后方或患侧附件扪及压痛性包块，边界多不清楚。
　　3.辅助检查
　　（1）B型超声检查：宫旁一侧见边界不清，回声不均的混合性包块。如见包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，为输卵管妊娠的直接证据。
　　（2）妊娠试验：β-HCG阳性，有提示意义。β-HCG阴性，也不能完全除外异位妊娠。
　　（3）腹腔穿刺：经阴道后穹窿穿刺，抽出不凝血支持诊断。
　　（4）腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠未流产或未破裂时的早期确诊及治疗。
　　（5）子宫内膜病理检查：诊断性刮宫见到蜕膜而无绒毛时可排除宫内妊娠。

　　三、诊断要点
　　1.病史
　　（1）有停经史。
　　（2）有阴道不规则出血史。
　　（3）突发剧烈腹痛。
　　（4）晕厥或休克。
　　2.体检
　　（1）腹部压痛、反跳痛及肌紧张。
　　（2）宫颈举痛。
　　（3）宫旁有包块，压痛明显。
　　3.辅助检查
　　（1）血常规检查 WBC数正常，Hb含量正常或降低。
　　（2）妊娠试验阳性。
　　

　　（3）B型超声检查。
　　（4）后穹隆穿刺有不凝血。
　　（5）腹腔镜
　　

　　
　　四、鉴别诊断
　　1.流产
　　（1）有停经史，停经后少量阴道流血。
　　（2）腹痛为下腹正中阵发性胀痛。
　　（3）查体子宫增大变软，宫口松弛，排出物可见绒毛。
　　（4）后穹窿穿刺一般为阴性。
　　（5）HCG阳性。
　　（6）B型超声检查宫腔内有妊娠囊。
　　2.黄体破裂
　　（1）一般在月经后半期发病，无停经史，无阴道流血。
　　（2）查体子宫正常大小，质地中等。
　　（3）HCG阴性。
　　（4）后穹隆穿刺有不凝血。
　　3.卵巢囊肿扭转
　　（1）常有卵巢囊肿病史，无停经史，发病急，部分患者在体位急剧变化时发病。
　　（2）伴恶心、呕吐，无阴道流血及肛门坠胀。
　　（3）盆检子宫正常大小，患侧附件扪及触痛明显，张力较大的包块。
　　（4）HCG阴性。
　　（5）B超附件包块。
　　4.子宫内膜异位囊肿破裂
　　（1）有子宫内膜异位症病史，一般在经前或经期发病。
　　（2）突发下腹一侧剧痛，无阴道流血。
　　（3）下腹压痛，反跳痛，宫骶韧带可及触痛结节，患侧附件区压痛。
　　（4）B超可见后穹窿积液，可穿刺出巧克力液体。
　　5.急性盆腔炎
　　（1）无明显停经史，常有不洁性生活史。
　　（2）发热，下腹持续疼痛，一般无阴道流血。
　　（3）下腹压痛，宫颈举痛。
　　（4）血WBC数明显增高，Hb含量正常。
　　（5）尿HCG阴性。
　　（6）后穹隆穿刺液可抽出脓液或渗出液，有大量白细胞。
　　6.急性阑尾炎
　　（1）无停经史，无阴道流血，
　　（1）转移性右下腹痛，伴恶心，呕吐。
　　（2）麦氏点压痛。
　　（3）发热，血WBC数增高，血红蛋白量正常。
　　（4）HCG阴性。

　　五、进一步检查
　　1.查血HCG
　　2.腹腔镜检查
　　3.子宫内膜病理检查

　　六、治疗原则
　　1.大量内出血时的紧急处理
　　（1）输卵管切除术：适用于腹腔大量出血，伴有休克的急性患者。
　　（2）保守性手术：适用于要求生育的年轻妇女。
　　 2、无或少量内出血的治疗
　　（1）药物治疗：目前用于治疗异位妊娠的药物以甲氨蝶呤（MTX）为首选。
　　（2）手术治疗：可采用腹腔镜或开腹方式行输卵管保守性手术，方法同前。

　　七、题例
　　病例摘要：女性，28岁，因下腹剧痛2小时，伴头晕、恶心，于2001年12月5日急诊入院。
　　患者平素月经规律，4～5／35天，量多，无痛经，末次月经2001年10月17日，于11月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，4天来常感头晕、乏力及小腹痛；两天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班时突感下腹痛，肛门下坠，难以忍受，伴有大汗、头晕、乏力，休息后稍缓解。今日下午2时，又感到下腹剧痛、下坠、头晕，并曾在厕所晕倒，遂来院急诊，于12月5 日下午4时收入院。
　　月经14岁初潮，4～5／35天，无痛经。25岁结婚，G₂P₁（妊₂产₁），末次生产3年前，带环2.5年。
　　既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
　　查体：P 102次/分，BP 80／50mmHg，急性病容，面色苍白，可平卧。头颈心肺大致正常。
　　妇科检查：外阴有血迹，阴道畅，宫颈光，举痛（+），子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。
　　辅助检查：Hb 90g/L，WBC 10.8×10⁹/L，BPC（血小板数）94.5×10⁹/L，尿妊娠试验（±）。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8cm×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据初步诊断是：
　　异位妊娠破裂出血
　　失血性休克
　　其诊断依据是：
　　（1）育龄期女性，急性病程。
　　（2）突发的下腹疼痛2小时，伴有头晕、乏力，昏倒。
　　（3）伴阴道不规则流血，出血量较平时月经量少。
　　（4）脉搏增快，血压下降，仅80/50mmHg，面色苍白。宫颈举痛，子宫左后可及包块，触痛明显。
　　（5）Hb降低，尿HCG（±），B超可见子宫后囊性包块，后陷凹有液性暗区。
　　2.鉴别诊断由于本例以急性腹痛为主诉，故应与有腹痛的疾患相鉴别。
　　（1）内科腹痛急性肠炎、菌痢等，以中腹部为主，伴有腹泻或发热等症状。
　　（2）外科急腹症如急性阑尾炎、穿孔、炎性肠病或尿路结石等。
　　（3）妇科其他疾患如卵巢滤泡或黄体囊肿破裂等，虽表现相似，但症状较轻，且无停经史。
　　3.进一步检查
　　（1）尿、便常规及镜检用以鉴别肠道炎症和尿路结石感染等。
　　（2）后穹隆穿刺异位妊娠破裂出血时后穹隆穿刺可抽出不凝的血液。
　　4.治疗原则
　　（1）输液，必要时输血，作好术前准备。
　　（2）开腹探查清洗腹腔，左输卵管切除。

血瓣花苗:医《临床执业医师实践技能》第三章 病例分析——急腹症1

血瓣花苗:医《临床执业医师实践技能》第三章　病例分析——急腹症1