融侨城业主论坛:医师实践技能考试辅导《临床执业医师实践技能》第三章　病例分析——尿路梗阻

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　　一、概念
　　尿石症是多种病理因素相互作用引起的泌尿系统内任何部位的结石病，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石；其中前两者合称为上尿路结石。
　　

　　二、发病机制
　　尿路结石形成的机制仍不十分明确，其形成与机体所处内外环境、全身代谢与局部感染等因素有关。
　　（一）个体因素
　　1.代谢因素
　　（1）草酸钙结石：①高钙尿症；②高草酸尿症；③高尿酸尿症；④低枸橼酸尿症
　　（2）磷酸钙结石：肾小管性酸中毒
　　（3）尿酸结石：尿pH持续过低，高尿酸尿症
　　（4）胱氨酸结石：胱氨酸尿症
　　2.局部感染
　　（1）尿路感染易生成磷酸铵镁结石
　　（2）尿路梗阻
　　（3）尿路异物
　　（二）环境因素
　　1.气候热带、亚热带、夏季高发
　　2.饮食 ①水分：水分摄入不足；②蛋白质摄入过多；③钙摄入过多；④镁摄入不足。
　　3.药物
　　

　　三、病理生理
　　尿路结石可引起泌尿系的直接损伤、梗阻、感染甚至恶变。结石阻塞尿路后最为重要的病理性改变是肾积水和肾功能损害，这取决于梗阻的部位和程度。
　　

　　四、诊断要点
　　完整的结石诊断应涉及三个方面：①结石本身的诊断，包括其部位、体积、数目、形状和成分等；②结石并发症的诊断，包括尿路感染、梗阻程度和肾功能损害等；③结石病因的评估。
　　（一）临床表现
　　1.肾结石
　　男性多见，多表现为不同程度的腰痛，如结石较大，则表现为腰部酸胀不适，钝痛或隐痛。小结石移动度大，可突然造成梗阻导致肾绞痛。肾绞痛为突发性严重疼痛，先从腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀胱甚至睾丸，腹痛多为阵发性，伴血尿（多数为镜下血尿），可伴恶心呕吐，查体肾区叩痛。
　　2.输尿管结石
　　男性多见，典型的临床表现是输尿管绞痛和血尿，绞痛沿输尿管向外阴部和股内侧放射。查体：沿输尿管走行区的深在压痛。
　　3.膀胱结石
　　下腹部疼痛、排尿困难和血尿。
　　4.尿道结石
　　会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难，甚至急性尿潴留。病人常能指明排尿受阻的部位。
　　（二）辅助检查
　　1.尿常规：常见镜下血尿。
　　2.B超：结石的影像学特点为高回声区伴声影。
　　3.KUB：诊断结石的重要方法
　　4.IVU：为确诊肾结石的方法，同时为制定治疗方案的重要依据。
　　5.CT：敏感性高，但有一定假阳性率。
　　6.血生化检查
　　7.结石分析
　　8.24小时尿定量分析

　　五、鉴别诊断
　　尿路结石需要与肿瘤和息肉相鉴别，肿瘤以血尿为主，疼痛不明显，应在尿中检查脱落的肿瘤细胞，尿路造影上显示充盈缺损。急性发作的尿路结石应注意与急腹症相鉴别。

　　六、进一步检查
　　B超；
　　KUB；
　　IVU。
　　

　　七、治疗原则
　　1.肾结石
　　（1）大量饮水。
　　（2）对症治疗：包括解痉药物：654-2、阿托品，镇痛药物包括：吗啡、度冷丁等。
　　（3）控制感染。
　　（4）外科治疗：包括体外冲击波碎石（SWL）、经皮肾镜碎石、开放式手术等。
　　2.输尿管结石
　　（1）解痉。
　　（2）控制感染。
　　（3）外科治疗：SWL、输尿管镜取石术、输尿管切开取石术。
　　3.膀胱治疗
　　主要以手术治疗为主，经尿道取石术、SWL、开放式手术。
　　4.尿道结石
　　经尿道直接取出，将结石推入膀胱后取出，原位处理。
　　

　　八、题例
　　病例1
　　病例摘要：男性，59岁，因右侧腰痛伴血尿3个月入院。
　　患者于3个月前，无明显诱因出现右侧腰部持续胀痛，活动后出现血尿，并伴轻度尿急、尿频、尿痛。来医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗，效果不明显。1个月前B超发现右肾积水，但腹部X线平片未见异常。静脉尿路造影（IVU）右肾中度积水，各肾盏呈囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。
　　发病以来食欲正常，大便正常。否认肝炎、结核病史。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有"痛风"，未作进一步检查。吸烟30余年，20支／日。
　　查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅五官大致正常，心、肺、腹未见异常。脊柱四肢未发现异常。
　　外科情况：双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区脐下水平有深在压痛，无反跳痛，未扪及硬结，肛门括约肌张力正常。
　　辅助检查：血常规正常，尿常规WBC 2～4／HP，RBC 30～50／HP，尿pH 5.0，血肌酐141.05μmol／L（正常参考值40～130μmol／L），尿素氮8.76mmol／L（正常参考值1.8～7.1mmol／L），尿酸596mmol／L（正常参考值90～360mmol／L），肝功能正常，电解质无异常。24小时尿分析：尿酸1260mg/24h（正常参考值＜750／24h）。尿镁、尿枸橼酸低。尿细胞学检查三次，二次正常，一次巴氏细胞学3级。心电图及胸片正常。
　　B超：右肾盂扩张，皮质厚度1.1～1.3cm，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2～1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱未见异常。
　　静脉尿路造影：右肾显影淡，输尿管未显影。左肾显影结构大致正常。
　　膀胱镜检查正常。右上行造影：插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　右输尿管结石（尿酸结石）
　　右肾积水
　　肾功能轻度受损
　　诊断依据是：
　　（1）中年男性，慢性病程。
　　（2）右侧腰痛伴血尿3个月，伴轻度尿急、尿频、尿痛。1个月前B超发现右肾积水，IVU示右肾中度积水，各肾盏呈囊状扩张。
　　（3）近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。
　　（4）查体右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区脐下水平有深在压痛
　　（5）辅助检查尿常规WBC 2～4／HP，RBC 30～50／HP，尿pH降低，血肌酐，尿素氮均略升高，尿酸明显升高，24小时尿酸明显升高，尿镁、尿枸橼酸低。B超：右肾盂扩张，右输尿管上段扩张。静脉尿路造影：右肾显影淡，输尿管未显影。膀胱镜检查正常。右上行造影：插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。
　　2.鉴别诊断
　　（1）输尿管肿瘤　也可有血尿和造影时充盈缺损，但多为间歇无痛肉眼血尿，尿细胞学检查可发现肿瘤细胞，患者腰痛明显，B超未见软组织占位，尿细胞学检查三次，二次正常，一次巴氏细胞学3级，考虑不支持本病，可查CT，必要时输尿管镜取活组织检查，MRI以进一步除外。
　　（2）阑尾炎　患者右侧腰痛，应注意阑尾炎位置不典型可能，但是阑尾炎一般为急性病程，表现为转移性右下腹痛，伴发热，右下腹压痛，反跳痛，血白细胞升高，一般无血尿，与患者不符，考虑本病可能性很小。
　　（3）尿路感染　上尿路感染常有腰痛伴发热，全身症状较重，下尿路感染常有尿频，尿急，尿痛等尿路刺激症状，尿中可有红、白细胞，血白细胞常升高。患者病史较长，无发热，尿中仅少量白细胞，血常规正常，不支持尿路感染，可查尿沉渣涂片染色，尿细菌培养以进一步除外。
　　3.进一步检查
　　（1）尿沉渣涂片检查
　　（2）尿细菌培养
　　（3）CT
　　（4）输尿管镜+活组织检查
　　4.治疗原则
　　（1）插管造影显示充盈缺损，可行碎石治疗。
　　（2）或输尿管切开取石。
　　（3）术后应多饮水，口服别嘌呤醇及枸橼酸钾，治疗高尿酸血症，防止结石复发。

　　病例2
　　病例摘要：男性，50岁，右腰放射性疼痛伴血尿2个月。
　　患者于2个月前某日晨起床时突然感到右腰痛并向右下腹会阴部放射。疼痛为持续性胀痛，患者因剧痛而呈弯腰姿势。来院检查时腰痛稍缓解，但化验尿时发现尿中反复有多个红细胞、白细胞，抗炎治疗效果欠佳。1个月前曾行B超发现右肾盂积水，腹部X线平片未见异常。发病以来大便正常，否认肝炎结核病史。
　　查体：T 37℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 120／80mmHg。一般情况尚可，皮肤无黄染，浅表淋巴结无明显肿大，心肺叩诊听诊未见异常。右肾区未及明确肿物，右肾区叩痛（+），压痛（+），右输尿管走行区有深压痛，无反跳痛。
　　实验室检查：血常规正常。尿常规WBC2～4个／HP。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：上尿路结石（右）。
　　其诊断依据为：
　　（1）中年男性，慢性病程。
　　（2）右腰痛向会阴放射伴镜下血尿2个月。
　　（3）既往无殊。
　　（4）右腰有叩痛、压痛，右输尿管走行区有深压痛。
　　（5）尿镜检反复有RBC，B超右肾盂积水。
　　2.鉴别诊断
　　（1）阑尾炎　多为转移性右下腹痛伴发热，一般无血尿，麦氏点压痛，反跳痛，血白细胞升高。
　　（2）尿路感染　多有感染病史，腰痛伴发热，血白细胞升高，尿常规见大量红白细胞，可复查尿常规并查尿沉渣镜检，尿培养以鉴别。
　　（3）输尿管肿瘤可因血块堵塞输尿管出现肾绞痛，但多为间歇，无痛，肉眼血尿，B超可发现软组织占位病变，与患者不符，可查CT，必要时行输尿管镜取活检以除外。
　　（4）肠梗阻急性病程，患者多表现为痛、吐、胀、闭，可见腹膨隆，肠形，蠕动波，听诊肠鸣音减弱或消失，立位腹平片可见孤立胀大的肠袢，可见液平。与患者不符，可除外。
　　3.进一步检查
　　（1）尿沉渣镜检
　　（2）尿细菌培养
　　（3）腹部B超
　　（4）KUB
　　（5）IVU
　　（6）腹部CT
　　（7）输尿管镜
　　4.治疗原则
　　（1）镇痛。
　　（2）解痉。
　　（3）体外碎石。
　　（4）内镜（输尿管镜或经皮肾镜）取石。
　　（5）切开取石。
　　 良性前列腺增生症
　　良性前列腺增生症简称前列腺增生，是泌尿外科最常见的疾病之一，多发生于50岁以后的老年男性。前列腺增生的病因至今仍不完全清楚。目前公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的基础，两者缺一不可。增生起始于移行区。
　　

　　临床表现
　　（一）症状
　　一般在50岁以后出现症状。症状与前列腺增生后的体积并不成正比。一般进展较慢，症状时轻时重。
　　

　　前列腺增生的病程一般分为刺激期、代偿期和失代偿期三个阶段。
　　1.刺激期：尿频，尤其是夜间排尿次数增多为最早出现的症状。
　　2.代偿期：进行性排尿困难为最重要的症状，发展缓慢。表现为排尿等待、迟缓、尿线细而无力、射程缩短、排尿时间延长、尿后滴沥、尿流中断等。
　　3.失代偿期：表现为慢性尿潴留，并可出现充盈性尿失禁。可逐渐出现肾积水和肾功能不全表现。
　　

　　4.其它症状
　　合并感染可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；前列腺充血可发生无痛性血尿；长期排尿困难可导致腹内压增高，发生腹股沟疝；前列腺突然充血水肿，可发生急性尿潴留。
　　（二）体征
　　下腹部可触及膨胀的膀胱。直肠指诊可触及前列腺体积增大，表面光滑，质韧，有弹性，中间沟变浅或消失。
　　

　　
　　辅助检查
　　1.尿流率检查：最大尿流率＜15ml/s，说明排尿不畅；＜10ml/s则梗阻严重。
　　2.B超：可直接测定前列腺大小、内部结构，测定膀胱内残余尿量。
　　3.PSA测定：正常范围小于4ng/ml。以除外合并前列腺癌的可能。
　　4.尿流动力学检查
　　5.肾功能检查
　　6.静脉尿路造影
　　7.膀胱镜检查
　　鉴别诊断
　　1.膀胱颈挛缩（膀胱颈硬化症）：由慢性炎症所致。发病年龄较轻，多在40～50岁出现排尿困难症状，但前列腺不增大，膀胱镜检查可诊断。
　　2.前列腺癌：前列腺坚硬、呈结节状。血清PSA升高，活组织或针吸细胞学检查可发现癌细胞。
　　3.膀胱肿瘤：膀胱颈附近的肿瘤临床表现为膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱镜检查容易鉴别。
　　4.神经源性膀胱功能障碍：常有明显神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可以明确诊断。
　　5.尿道狭窄：多有尿道损伤或感染病史。尿道扩张，尿道造影及尿道镜检不难鉴别。
　　治疗原则
　　1.早期可观察等待，但应密切随诊。
　　2.药物治疗适用于尿路梗阻症状较轻者，主要药物有5α还原酶抑制剂，α受体阻滞剂等。
　　3.梗阻严重，多次查残余尿量超过60ml时应考虑手术治疗。目前首选经尿道前列腺切除术（TURP）。
　　【例题】
　　病例摘要：
　　男性，76岁，已婚，退休教师，进行性排尿困难1年半。
　　患者1年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。病人自发病以来，无血尿和尿潴留病史，大便正常，体重无明显减轻，既往无高血压、肝炎、糖尿病、肾病史。
　　查体：BP 130／80mmHg，神清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清，心率85次／分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。
　　分析步骤：
　　1.初步诊断及诊断依据.
　　初步诊断：良性前列腺增生症。
　　诊断依据：
　　（1）老年男性，慢性病程。
　　（2）尿频，夜尿增多，排尿费力，尿后滴沥1年半。
　　（3）既往无糖尿病、肾病史。
　　（4）直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅。
　　（5）辅助检查：暂缺。
　　2.鉴别诊断
　　（1）前列腺癌：直肠指诊前列腺坚硬、呈结节状，可查PSA，前列腺穿刺活检进一步除外。
　　（2）膀胱颈硬化症：发病年龄较轻，直肠指诊前列腺体积不大，考虑可能性较小。
　　（3）神经源性膀胱功能障碍：常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可鉴别。
　　3.进一步检查
　　（1）B超
　　（2）尿流率检查
　　（3）尿流动力学检查
　　（4）PSA
　　4.治疗方案
　　（1）药物治疗：5α还原酶抑制剂、α受体阻滞剂。
　　（2）手术治疗：首选经尿道前列腺切除术

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