薄暮传说怪物图鉴:发挥新农合纽带作用 促进乡村一体化管理

发挥新农合纽带作用  促进乡村一体化管理

谭崇民

提示词：

组建村卫生所，开展合作医疗是福泽亿万农民的好事，对解决农村缺医少药、方便农民就医、落实初保工作、防止和缓解农民因病致贫返贫、促进农村社会经济全面发展、构建和谐社会都有不可估量的作用。它是党和政府在农村卫生工作和农民医疗保障中的伟大创举，曾得到联合国和世界卫生组织的高度评价和认可。但是这样的好事为什么还会出现参保率低、进展缓慢的现象？同时乡村医生几十年来一直是散兵游勇，无人管理。本应是合作医疗的载体，反倒成为新农合的“瓶颈”。如何解决这两个各地带共性的难题？作者根据自己的工作体会，试图从政府在动员群众享受新农合的同时又让群众积极参与监督管理新农合，卫生部门结合农村卫生工作的特点承办好新农合，政府与卫生在实现管办分离的同时又做到有机结合，从而将乡村医生真正管起来，并把新农合这个好事办好的目的作一大胆探索。

关键词：新农合  促进  一体化  管理

一、乡村卫生服务管理一体化的概念和现状

乡村卫生服务管理一体化（简称一体化）是村卫生所与乡镇卫生院实行统一进药、统一处方发票、统一财务核算、统一行政管理，(简称“四统一”，也有称“五统一”或“六统一”的)。卫生院具体对村卫生所负责人的任免、卫生所（室）的规划设置、工作制度、考核奖惩以及对乡村医生的聘用、考核、调动、职称晋升等进行规范化管理。目的是提高卫生服务质量，落实工作任务，改变卫生院

与村卫生所“自立门户”、各自为政的局面，变竞争对手为合作伙伴，从不协调达到协调。

一体化设计的初衷是好的，上级管下级责无旁贷，也无可厚非，但由于卫生院相对村卫生所来说，既要当“运动员”（竞争业务），又要当“裁判员”（监督评价乡村医生的工作），还要当“教练员”（指导乡村医生的工作）。鉴于这三重身份，加上没有一个恰当的机制和切入点来维系这项工作，使很多地方的一体化流于形式，实际上是有多少乡村医生就有多少个体诊所，医疗质量十分低下，防保工作难以落实，成为一个亟待规范管理的医疗群体。

二、一体化管理的几个核心问题

1、实行“四统一”后，不等于取消村卫生所（室）。

村卫生所（室）和乡村医生是符合中国国情的农村卫生工作的“基石”，是解决农民缺医少药看病难的有效措施。乡村医生扎根我国地域广阔的农村，承担着农民的基本医疗、防疫保健、健康教育等工作，深受农民的喜爱和欢迎。所以，他们的工作地点和方式具有相对固定性，不适合随时调整。

2、由于乡村医生工作的特定环境，因此乡镇卫生院与村卫生所在资产的共有性、占有性、使用频率、资产来源、资产性质、工作环境、工作方式等方面都有很大的区别。

3、由于乡村医生的工作具有相对独立性和不分解性，各项工作程序多由一个人完成，同时收入也由一个人获取。而卫生院的工作必须有所分解，如药房和某些医技科室。所以在分配上不能把乡村医生当作卫生院内职工一样看待。在保证乡村医生的既得利益不受大的影响，保持在其个人业务纯收入的80%以上为宜，（20%作为公共分配，如开会生活、所长职务补贴、年终评奖、管理费开支等）。只有达到这个标准，乡村医生才能基本上接受一体化。同时，医疗纠纷和养老保险、房屋租金、设备购置等支出才能明正言顺的由乡村医生自己承担，这样既解决了乡村医生的后顾之忧,又避免了卫生院在人事问题上的“后遗症”。

4、村卫生所（室）的设置规划要有利于农民就诊、有利于乡村医生开展工作。尤其是在山区，切忌闭门造车，主观臆断，像设计棋盘一样去安排规划和设置。有些地方安排村医集中上班，各司其职，事实证明是行不通的。

5、卫生院对村卫生所（室）以及村卫生所对乡村医生的管理，不能采取院内职工管理的办法，以免人为复杂化。要以便捷、流畅、有效为前提，可以采用“分头联系”（乡村医生领药、交款等由本人直接与卫生院发生往来）和“集中返回”（乡村医生的工资由卫生所长一人领回，再发放到乡村医生手中）的方法。

6、实行“四统一”后，乡村医生应享有卫生院内职工一样的政治权利，包括对院长的考评。卫生院领导班子要有乡村医生代表参加，以便参与卫生院的管理，对院内的各项制度、药品购进价格都应有所了解，这些问题直接关系到他们的利益。

7、乡村医生必须按时将处方和现金全额上交卫生院，以保证财务制度的执行以及农民报帐。

三、新农合在村卫生所的贯彻情况

乡村医生是参合农民看门诊的主要选择。可是参合农民看乡村医生减免医药费却成了目前新农合的主要症结，是农民和基层干部反应强烈的主要话题，具体表现有：

1、部分乡村医生不愿垫支应补偿的医药费。

2、少数乡村医生对参合农民作负面宣传，出现很多“杂音”，如“新农合的用药价格要高一些”、“报不报费无所谓，反正也没报几个钱”、“参加新农合就诊必须收诊费、注射费等劳务费用，这是上面规定的，以前我只收了你们的药钱”等。

3、农民对乡村医生“暗箱操作”的医药费预付制（即减免制，有的农民说成是“商场打折”）的实际价格高度怀疑。

4、乡村医生将农民的合作医疗证揽在自己手中，借此招揽和截留病人，农民对此意见很大，且这种现象还在蔓延。

5、参合农民看村医，村医以“报回来再付你”为由，造成农民不但不能及时得到补偿，更重要的是村医还有截留补偿金的现象。

6、乡村医生在“门诊补偿登记表”中的“领款人签名”一栏代为签字的现象大篇存在，增加了参合农民对新农合的不信任。

7、很多农民就诊时村医不开处方，也不填写《门诊登记簿》，村医拿到合管办报帐的处方有的是过后凭想象补开的，合管办无法审查其价格，更不能辨别处方内容的真伪。

四、新农合的基本现状

通过几十年的探索，新农合较之传统的合作医疗更趋完善成熟，但也有有待规范的地方，任何事物的出现不可能一蹴而就。据有关资料报道，2006年住院费补偿者只占农业人口的1.8%，门诊占20%，这就出现了三个亟待探讨的问题：

1bbshuang霜瘦身霜排行榜外用瘦身产品推荐、参合农民次均住院补偿额不管有多大，是没有代表性的，国人对生病住院本来就没有企盼性，是避讳的，再加上侥幸心理存在，所以不管怎样解释，多数农民难以把目光投向1.8%的住院病人身上，导致参保率不高。

2、大病统筹是新农合的特点之一，但参合农民看门诊却成为新农合的“窗口”，因为门诊代表了大多数人的利益。所以，如何扩大门诊补偿人数，提高补偿范围，如何处理好乡村医生对参合农民保后服务的问题，关系到新农合这个“民心工程”的巩固与发展。

3、有的区县设立每人10元的家庭帐户，并可延续使用。这给农民一个朴素的交待：你交的10元始终不会给别人。但同时又有另一个负效应：未享受住院补偿的农民认为是自己用自己的10元钱，还要过几道关卡，而且是否真正享受到位还值得怀疑。这也是入保率低的主要原因之一。

五、利用新农合推行一体化的可行性

1、每个参合农民保证在20-25元/年的门诊费用，不设家庭帐户，全部实行门诊统筹，在限制病种和实行基本用药目录的前提下报20-30%，这在门诊次均费用低于25元以下的地方能够保持常年报费。这样一来，农民参合的积极性将大为提高，慢性病的问题也迎刃而解。

2、参合农民看乡村医生，将现行的新农合门诊预付制（减免制）改为报帐制，即农民就诊时全额支付乡村医生的医药费，只向乡村医生索要处方和发票，再抽时间到卫生院审查核对处方并报帐。这样做表面上增加了农民的麻烦，可能开始有的群众不理解，但实际上是调动了农民对新农合和自身利益监督管理的主动性和积极性，从而形成上下联动，全民参与，这远比行政监管省力得多，能起到事半功倍的效果。同时农民对自己就诊的知情权有了透彻的了解，农民需要的是实实在在的东西。

3、农民在村卫生所就诊，到卫生院报费，促使乡村医生全额上交业务收入，同时村医在卫生院领取工资，卫生院对村卫生所能够有效行使管理职权。

4、村卫生所长每月代表乡村医生到卫生院核算和领取工资，使所长接受的工作任务以及对乡村医生的管理都能落到实处，实现能级管理。

5、参合农民因为要到卫生院报费，农民到村卫生所就诊后，自然每次都会索要处方和发票，这对乡村医生的门诊登记、处方书写和财务制度以及统计工作的管理都极为有利，更有利于农民对新农合的监督，同时乡村医生截留合医证的现象和各种“杂音”也就不存在了。

6、实行统一药品和诊疗价格，可防止不正当竞争，维护正常的价格秩序，农民对村医的信任度自然增加，对巩固和发展新农合十分有利。

7、只要保持常年报费，农民的保健意识就会增强，就诊的频率就会增加，加上住院报费比例向乡镇卫生院倾斜，乡村两级的业务自然就会好起来，村医和卫生院职工的待遇也会提高，基层卫生机构得到了巩固。

8、鉴于目前农民对政府的依赖性越来越低、与政府越来越疏远的现状，合作医疗管理办公室设在卫生院，由政府人员直接为农民报费，形成政府既组织筹资，又负责对农民的补偿，同时又直接管理新农合。这种反馈调节式的面对面服务形成了一个紧密的管理环链，更能顺民意、得民心，有利于改进工作，有利于新农合的发展，更有利于干群关系的融洽。

9、参合农民到卫生院报费虽不如直接减免便捷，但不会影响到家庭的经济周转，更不会因此致贫和返贫。

10、由患者直接签字领取补偿费，不由乡村医生代领，能有效杜绝村医截留补偿费的现象。

11、目前某些区县在慢性病的处理和门诊部分统筹的做法和本文的提法较为接近，浙江省的门诊费统筹就与本文的提法基本一致。

12、门诊统筹的报费只限于户籍所在地的垂直医疗机构的处方发票。

五、操作中的难点

1、乡村医生不愿接受一体化管理。由于乡村医生收费的笼统性和隐秘性，为了便于核算工资和进行价格监督，必须将处方上的收费项目分门别类写清楚，这样一来，乡村医生自然不愿意搞一体化。个别村医对处方上的缺点不愿接受点评，加上长期以来单打独斗惯了，认为20%的公共分配是个损失，不愿与卫生院发生往来，所以，少数乡村医生完全有可能作负面宣传。

2、个别农民可能认为实行一体化后报钱不多，麻烦不少，又不及时。

在以上操作的难点中，第一点通过行政措施可以实施下去，第二点通过调查，多数农民认为报帐制比“暗箱操作”的预付制（减免制）好得多，政府的关心看得见、摸得着，做到了明明白白付钱，理直气壮享受。村镇干部要把新农合的报费情况和医保、商业保险加以对比，并向农民解释，不要被少数人的意见所左右。同时基层干部不能只把农民当作新农合的享受者，更重要的是如何把农民当作新农合管理监督的参与者。只有把农民群众发动起来了，新农合这件“民心工程”才能办好。

六、关于防止骗保的问题

保持门诊常年报费，村医的处方连同现金全额上交卫生院，由参合农民凭处方底联去核对报帐，有可能出现骗保的情况。但从原万州区培文镇的实践来看，村医和农民联手骗保的现象尚未出现，可能有以下几个原因：

1、如前所述，人们对生病是避讳的，大家通常使用“你好”、“早安”等祝福语足以证明这一点，这种民俗文化有很强的约束力，所以一般不会冒充患者去套取那为数不多的门诊补偿费。即使骗保，也是未参合农民生病后冒充参合农民住院的可能性大一些，这应另当别论。

2、严禁乡村医生为患者代领门诊补偿费，必须由患者持有效证件去报帐。

3、骗保是一种贪污行为。乡村医生要接受纪律、法律和道德的约束。卫生行政部门和医疗机构要订立严格的规章制度和完整的会计档案以及财务制度，并且不定时地进行查询，一经发现，严惩不贷，要他们知道：新农合资金这个“高压线”任何人是不能碰的。

4、由于门诊费用统筹使用后，参合农民生病有多有少，从而形成门诊享受的不公平性，必然使参合农民互相监督，对医患联合骗保者也有一定的制约作用。

5、原万州区培文镇当年的参保率为94%，可能与未发现村医与农民联手骗保的现象有关。

综上所述，利用乡村卫生服务管理一体化、实行“四统一”的机制、以新农合为纽带，将会全方位调动农民对新农合监督管理的积极性和主动性，新农合的症结问题得到了解决，从而形成良性循环和可持续发展，党群、干群关系得到改善，更多的农民就会从切身体会中理解政府，为构建和谐社会创造了条件，乡村两级卫生组织得到了长足的巩固和发展，农民因病致贫和因病返贫得到有效防止和缓解。即政府得民心、农民得实惠、卫生得发展，实现“一石三鸟”顺理成章。

二OO七年六月

作者简介：

谭崇民，男，1952年8月生，重庆万州人，重医大高教自考毕业，中医内科主治医师，全国优秀乡镇卫生院院长，重庆市农村基层卫生协会理事，人民陪审员，原卫生Ⅷ项目合作医疗专家。当过11年乡村医生，任多届村党支部书记和20年卫生院长，现任重庆市万州区分水中心卫生院党支部书记。先后发表有《浅谈乡镇卫生院解体原因及其对策》、《培文合作医疗的回顾》、《浅谈乡镇卫生院的分配问题》、《浅谈乡镇卫生院上划县管后与政府的关系问题》、《乡镇卫生院为什么需要政府投入》等文章。