自制冰皮月饼:2型糖尿病伴高尿酸血症的治疗

                                       2型糖尿病伴高尿酸血症的治疗（文摘综述）                      

                                 岑溪市人民医院  管相裘                                    

高尿酸血症是一种嘌呤代谢障碍性疾病，过去在国内很少见，近年来患病迅速增加。在2型糖尿病患者中，由于血糖和尿糖的影响，血尿酸可表现为增高和降低两种类型。2002年上海调查432例2型糖尿病患者，其中合并高血尿酸症者25．2%，可见2型糖尿病合并高尿酸血症者占相当比例。近来研究发现高尿酸血症除了能引起痛风关节炎和肾结石外，还可作为糖尿病的危险因素和预告因子。在合并高尿酸血症的2型糖尿病患者，冠心病、急性脑血管意外、糖尿病肾病等并发症的发生率显著高于不伴高血尿酸症者。为了避免高尿酸血症的危害，预防糖尿病慢性并发症，应当重视并积极治疗2型糖尿病的高尿酸血症。  

1、2型糖尿病合并高尿酸血症的发病机理                                           

尿酸为人体嘌呤代谢的产物，主要经肾排泄。高尿酸血症的发生主要由尿酸产生过多或清除尿酸减少而引起。由尿酸产生过多引起的高尿酸血症占全部原发性高尿酸血症的10%，而90%的患者是由尿酸的清除减少所致。肾脏排泄尿酸能力减退的原因有：（1）代谢综合征相关的高胰岛素血症：胰岛素能促进肾脏对尿酸的重吸收。代谢综合征的患者存在的高胰岛素血症会使肾脏排泄尿酸减少，血尿酸升高。（2）增龄、高血压、肾动脉硬化等因素引起的肾功能减退：上述因素造成肾小管缺血、缺氧，使肾小管排泄尿酸的能力减退，血尿酸升高。（3）影响尿酸排泄的药物：利尿剂、小剂量阿斯匹林（＜300㎎/天)、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等多种药物能升高血尿酸。在2型糖尿病患者的血尿酸水平还要受血糖和尿糖的影响。在肾脏近曲小管，葡萄糖与尿酸经相同的载体重吸收，二者之间存在竞争。尿糖显著增高，肾小管对葡萄糖的吸收增加，竞争性抑制尿酸重吸收，造成肾脏排泄尿酸增加，血尿酸下降。因此，如果血糖和尿糖明显增高，2型糖尿病患者主要表现为低尿酸血症。发生高尿酸血症的2型糖尿病患者属以下几种情况：（1）2型糖尿病早期阶段，胰岛素抵抗和高胰岛素血症比较明显而血糖尚未明显升高。（2）血糖得到较好控制且存在肾排泄尿酸的能力减弱。（3）严重糖尿病肾病、肾功能不全引起继发性高尿酸血症。                           

2、2型糖尿病合并高尿酸血症的治疗                                                    

2、1诊断与评估：对患者进行全面检查：（1）血尿酸、肌酐和24h尿尿酸、肌酐、计算内生肌酐清除率和尿酸清除分数（FRUAC）。FRUAC（%）＝尿酸清除率/内生肌酐清除率×100%，正常值为5%～10%。FRUAC增加提示尿酸产生过多，血尿酸升高而FRUAC正常提示肾脏排泄尿酸能力不足。（2）肾脏B超声和尿常规。了解有无肾结石，PH值降低易发生尿酸结石。（3）体重指标（BMI）、血压、血脂、血胰岛素、尿白蛋白排泄率等与代谢综合征有关的其他指标。（4）颈动脉、下肢动脉超声多普勒，超声心动，可了解血管并发症。

2、2 治疗措施：2型糖尿病合并高尿酸血症的治疗应根据患者的血尿酸水平、临床症状、合并症等情况选择不同的治疗方案。（1）基础治疗：基础治疗是适用于没有痛风性关节炎和肾结石，没有糖尿病大血管并发症和糖尿病的轻、中度高尿酸血症。基础治疗包括以下几方面：①消除药物引起的高尿酸血症。②积极控制体重、血糖和血压，消除脂代谢紊乱，增强胰岛素敏感性，减轻高胰岛素血症。既可消除高尿酸血症的发生原因，又能防治血管并发症和糖尿病肾病。（2）饮食治疗：传统的限制高嘌呤食物摄入达到降低血尿酸，但有以下几点不足：①高碳水化合物和高饱和脂肪酸饮食能使血糖升高，胰岛素敏感性下降，对控制2型糖尿病不利。②引起高尿酸血症的的原因是尿酸排泄减少，并非尿酸产生过多，单纯限制嘌呤的摄入往往难以获得明显的疗效。因此，对2型糖尿病合并高尿酸血症的患者进行饮食治疗应以增加胰岛素敏感性、减轻高胰岛素血症、增加尿酸排泄为目的，这就需要对传统的饮食治疗方法进行调整。国外采用新型饮食治疗方法：低热量、低碳水化合物（占全热量的40%）、高蛋白（占全热量的30%）、高单不饱和脂肪酸（占全热量的30%）治疗与代谢综合征相关的高尿酸血症，4个月里血尿酸下降18%，痛风关节炎的发作次数减少67%，取得了满意的疗效^[1]。临床研究表明，新型饮食治疗方法可降低血糖、胰岛素和甘油三脂，减轻体重增强胰岛素敏感性，减轻高胰岛素血症，促进尿酸排泄，减少糖尿病并发症。（3）降尿酸治疗：降尿酸治疗的目标是将血尿酸水平长期控制在386．8μmol/L以下以预防痛风关节炎和肾脏损害。大多数无症状的高尿酸血症患者不需进行降尿酸治疗，原因在于：①高尿酸血症发生痛风关节炎的比例较低，仅为1%～5%。②降尿酸治疗需长时期进行，使用的药物可能产生副作用且增加经济负担。③血尿酸增高是否对人体有潜在的益处尚未完全阐明。近年研究发现尿酸是血液中重要的抗氧化剂和自由基清除剂。因此，要权衡利弊，目前认为对符合以下标准的高尿酸血症患者进行降尿酸治疗：①有痛风关节炎发作史者。②有肾结石、糖尿病肾病或其他原因造成的肾功能受损者。降尿酸治疗可避免高尿酸血症结石复发，避免肾脏病变加重。③血尿酸明显升高者（男性超过714．0μmol/L，女性超过595．0μmol/L）。血尿酸明显升高者发生痛风性关节炎和肾脏损害的危险性明显增加，应进行预防性降尿酸治疗。④经常饮酒者。经常饮酒者容易发生痛风关节炎，可进行预防性降尿酸治疗。（4）降尿酸药物的选择：降尿酸药物可分为两类，即抑制尿酸产生的药物和促进尿酸排泄的药物。抑制尿酸产生的药物有别嘌醇，适用于尿酸产生过多和有肾结石病史的高尿酸血症患者。促进尿酸排泄的药物有苯溴马隆、丙磺舒等，适用于尿酸排泄减少的患者。由于2型糖尿病服药较多，所以，对合并有高尿酸血症的2型糖尿病患者最好选用既能降压、调脂、又有降尿酸作用的药物，这样获得一举两得的效果。血管紧张Ⅱ受体拮抗剂芦沙坦（losartan）是具有降尿酸作用的降压药，适用于既有高血压，又有高尿酸血症的患者。苯氧酸衍生物非诺贝特（fenofibrate）是有降尿酸作用的调脂药。每日服非诺贝特200㎎可使血尿酸从（404±71．4）μmol/L下降到（291．4±83．3）μmol/L，肾脏排泄的尿酸显著增加。芦沙坦和非诺贝特可同时使用，但要监测24h尿酸排泄量，以免尿酸盐过饱和而形成结石。（5）痛风关节炎的治疗：治疗痛风关节炎的经典药物秋水仙碱因副作用太大已很少使用。目前临床上多使用非留体解热镇痛药，多数患者可获得满意效果。新上市的有西乐葆（celebrex）和美络西康（meloxicam）副作用小，对急性痛风关节炎有较好的疗效。                     

参 考 文 献                                             

1马通军，等，2型糖尿病伴高尿酸血症的对策与评价，实用内科杂志，2004，24（3）：142～143