自主招生报名:2型糖尿病的综合治疗措施

                                 2型糖尿病的综合治疗                 

岑溪市人民医院  管相裘

目前认为，2型糖尿病不仅是高血糖的疾病，而是一个代谢综合征。仅将控制血糖作为2型糖尿病治疗的主要目标是远远不够的，必须超越“以葡萄糖为中心”的传统观念，全面防治心血管病的危险因素，以减少2型糖尿病心血管病的发生及病死率^[1]。2型糖尿病心血管病一旦发生，要逆转或延缓其发展往往十分困难。因此，早期干预2型糖尿病心血管病的多重危险因素，减少心血管病的发生显得十分重要。为了普及2型糖尿病患者的健康教育，促使每个患者都重视糖尿病的综合治疗，所以，现将具体综合治疗措施简述如下。

1、  严格控制血糖：                                                      

根据糖尿病研究（UKPDS）结果，虽然强化降糖治疗未能显著降低2型糖尿病大血管病变的发生率，但能显著降低微血管病变的发生率。最近的UKPDS后续随访结果以及其它研究显示，严格控制血糖对降低2型糖尿病大血管病变的发生率有益。因此，在强调综合防治2型糖尿病时，不能对降糖治疗的作用有丝毫的忽视，相反，应更加严格。无特殊情况的2型糖尿病患者要求将血糖降至正常水平，HbA_lc降至6．5%以下。这样才能降低2型糖尿病心血管病变的发生率。

2、  严格控制血压：                                                            

高血压是2型糖尿病的常见共患病，UKPDS中约40%的2型糖尿病伴有高血压。高血压病是心血管病及微血管病变如视网膜病、肾病的主要危险因素。糖尿病患者血压＞120/80mmHg时，就会与心血管事件的发生率、病死率有关，许多临床试验显示，控制血压较严格控制血糖能更显著减少心血管事件。UKPDS发现，平均收缩压每降低10mmHg,就会使心肌梗死发生率降低11%，微血管病变降低13%，与2型糖尿病有关的死亡减少15%。降压药物如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、β受体阻滞剂及利尿剂已被证明能有效地减少心血管事件，宜首先选用。ACEI及ARBs还可以有效防止2型糖尿病肾病的发生和发展。因此，2型糖尿病患者应严格控制血压，使血压安全达到目标值，即∠130/80mmHg。联合应用降压药物是治疗糖尿病伴高血压的首选。目前推荐的治疗方法如下：①自最小有效剂量开始，以减少不良反应的发生。②强烈推荐使用每日1次、24小时有效的长效制剂，以保证每天在24小时内稳定降压，这样有助于防止靶器官损害，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。③单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上的药物联合治疗，这样有助于提高降压效果而不增加不良反应。④判断某一种或几种降压药是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间。在药物发挥最大效果前过于频繁的改变治疗方案是不合理的。应采取科学、合理、有效的降压方案来提高糖尿病伴高血压患者的控制率。

3、  纠正血脂紊乱^[2]：                                                 

2型糖尿病血脂紊乱最常见的模式是甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）降低，及小而致密低密度脂蛋白-胆固醇（SLDL-C）升高，称为“2型糖尿病致粥样硬化脂相” 是心血管病的重要危险因素。目前公认的冠心病风险预测因子是HDL，其次是TG和胆固醇。为避免和减少这种危险，美国糖尿病协会（ADA）推荐的2型糖尿病患者理想血脂水平分别是：低密度脂蛋白-胆固醇（SLDL-C）∠2．6 mmol/L（＜100mg．dL^-1）, 高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）＞1．17 mmol/L (＞45mg．dL^-1）, 甘油三酯（TG）∠1．7mmol/L(∠150mg．dL^-1），如超过上述标准，就应根据病情采取行为干预，或者同时应用调脂药物治疗。事实上，2型糖尿病患者即使血脂水平不高，其发生冠心病的风险也大于非糖尿病人群，而且一旦发生冠心病病死率较高。因此要求糖尿病人的血脂控制更加严格，无论如何，均将LDL-C∠2．6 mmol/L（100mg．dL^-1）作为治疗的目标值。上述指标每年至少检查1次。调脂治疗策略：应本着积极、合理、有效的原则。①调整生活方式：合理的饮食与适当的运动是治疗脂代谢异常的基础。建议饮食中用单不饱和脂肪酸来代替饱和脂肪酸。②控制血糖达标：高血糖可速进糖尿病患者发生血脂异常，有效控制血糖有利于改善糖尿病患者的血脂紊乱。多种降糖药物如达美康、格列吡嗪、二甲双胍以及噻烷二酮类药物等能直接调节血浆TC、TG、HDL-C及各种载脂蛋白的水平，从而有益于减少发生冠心病的危险性。血糖控制目标为糖化血红蛋白（A_lc）∠7．0%。③调脂药物：有两类：他汀类和贝特类。降低LDL-C他汀类优于贝特类。升高HDL-C，如HDL-C∠1．04mmol/L时，可选用贝特类如非诺贝特。降低TG，贝特类药物不仅升高HDL-C作用优于他汀类，而且降低TG作用更为突出，同时还可降低纤维蛋白原和纤溶酶原激活物抑制剂-l（PAI-1）等其他冠心病危险因素。正因为贝特类调脂作用与2型糖尿病以及代谢综合征患者的血脂异常谱相吻合，所以，应用贝特类药物调脂治疗在降低冠心病发生率和死亡率方面所发挥的作用似乎更重要。因此，血脂达标对于2型糖尿病患者降低心血管疾病的发生率和病死率具有重要意义。

4、  抗血小板治疗：

2型糖尿病常有高血糖、胰岛素抵抗及高脂血症等代谢紊乱，这些病理改变可引起血管内皮损伤和功能障碍、血小板功能异常及凝血和抗凝血功能障碍，出现血凝平衡失调，导致高凝和血瘀倾向，易发生血栓形成和血管损伤。2DM高凝血症的发病机制有：慢性高血糖、胰岛素抵抗、高甘油三酯血症等。2DM高凝血症的治疗：①抗血小板治疗：阿斯匹林50～150mmg/日，抵克利得250mg/日，、氯吡格雷75mg/日，为强效广谱血小板聚集抑制剂适用于阿斯匹林过敏者。双密达莫（潘生丁）25㎎，3次/日，西洛他唑（培达）50～100㎎，2～3次/日。②抗凝血药物：有肝素，类肝素（糖酐酯，藻酸双酯钠）。③溶血栓药：链激酶、尿激酶、蝮蛇抗栓酶、去纤酶等。④中药：丹参、川芎、水蛭、红花等。⑤血稀疗法：采用单纯稀释或单纯放血，疗程3～7天。

5、减肥：                                                                      

  肥胖是冠心病的独立危险因素，与2型糖尿病的发生有密切关系。减肥可改善胰岛素抵抗

并可使血压、血脂水平降低。减肥是预防2型糖尿病及糖尿病心血管并发症新策略的重要组

成部分。减肥疗法中主要的措施是节制饮食、运动疗法和减肥药物应用。节制饮食可采取低

热量饮食（2510．4～4184．0 kj/d）和极低热量（∠2510．4 kj/d）。运动疗法的作用是：

①提高靶组织对胰岛素的敏感性，以提高胰岛素的作用；②增加热量消耗，有利于体脂动用

（尤其是腹型肥胖者）；③有助于提高心肺等功能。运动疗法与饮食疗法并用能有效地提高

减肥疗效，一般可行饮食疗法，2～3周后加用运动疗法。减肥药物的种类有：食欲抑制剂，

西布曲明和脂肪吸收阻滞剂（奥利司他），此外尚有二甲双胍，噻唑烷二酮类等。总之，减

肥的目的应是减少体脂量，增加肌肉量和提高脏器功能。减肥在预防和减少2型糖尿病的发

生、减轻糖尿病的病情、提高胰岛素的敏感性等方面有重要作用，应将其列为肥胖型糖尿病

的治疗目标。

6戒烟：                                                                

   吸烟可减低胰岛素敏感性、升高血糖、引起血脂紊乱及血管内皮功能失调，促进2型糖

尿病及糖尿病大血管、微血管并发症的发生、发展，为2型糖尿病患者早亡的重要原因。因

此，要防止吸烟，吸烟者要戒烟。

7、改善胰岛素抵抗^[3]：                                                              

    胰岛素抵抗是代谢综合征的基本病理生理特征，是肥胖、2型糖尿病、高血压及血脂紊

乱等的共同环节。胰岛素抵抗、高胰岛素血症与冠心病的因果关系已明确，改善胰岛素抵抗

可以明显降低病心血管病的危险性。胰岛素抵抗是冠心病的关键危险因素，UKPDS等已初步

证明改善胰岛素抵抗可以明显降低心血管病的危险性。胰岛素抵抗的治疗：①控制饮食，加

强运动 。②药物治疗：狭义的胰岛素增敏剂，噻唑烷二酮类药（TZD）。机理：（1）通过与

过氧化物酶体增殖物激活受体 r（PPARr）结合，调节某些特定基因的转录，从而导致血三

酰甘油分解，增强脂肪组织三酰甘油合成，增强胰岛素敏感性；（2）增强糖代谢关键酶基因

的转录，提高胰岛素敏感性；（3）抑制TNFa和瘦素基因的表达，促进GluT-4在骨骼肌中的

表达，提高胰岛素敏感性；（4）增加脂肪组织解偶联蛋白基因的表达，改善胰岛素敏感性。

目前，罗格列酮和吡格列酮已在临床上应用。罗格列酮(4mg或8mg/d)治疗26周可显著降低

胰岛素原、胰岛素原裂解碎片和C肽浓度。增强胰岛素β细胞功能49.5%，减轻胰岛素抵抗

16.0%。说明经罗格列酮治疗后，胰岛素敏感性提高，β细胞分泌胰岛素的负担减轻，功能

障碍好转。广义的胰岛素增敏剂，除TZD外，还包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、双

胍类药物、α糖苷酶抑制剂、FFA释放抑制剂、胰高血糖样肽-1（GLP-1）、β-肾上腺素能

受体激动剂、脂肪酸氧化抑制剂、维甲酸类受体（RXR）激活剂等，都有不同程度增强胰岛

素敏感性。总之，对高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗的深入认识，将有助于临床对许多重

要疾病的认识和处理，这将带来对疾病机制的刷新、疾病防治思路的革命和靶向治疗药物的

开发，更有助于控制糖尿病。

8、针对炎症反应的治疗：                                                         

炎症反应参与了动脉粥样硬化与血管内血栓形成，许多研究证实白细胞计数、C反应蛋

白（CRP）、凝血因子Ⅶ活性（FⅦc）、纤溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）、Von  Willebrand因子（VWF）、纤维蛋白原、血清白蛋白等水平升高是发生2型糖尿病大血管并发症的危险因素。临床研究意外地发现，阿斯匹林、过氧化物酶体增殖因子受体α（PPARα）激动剂（如非诺贝特）、他汀类、噻唑烷二酮类均能降低炎症标志物水平，减少2型糖尿病心血管病的危险性。但这些药物应用的适应症皆非针对炎症反应的，要增加这些药物这一新的适应症还需设计专门的临床试验进行研究。

综上所述，不应仅将降血糖作为2型糖尿病治疗的主要目标，而应积极综合治疗2型糖

尿病，特别是早期干预全面控制心血管病的多种危险因素，才能有效地预防、延缓心血管事件的发生、发展，提高2型糖尿病患者的生活质量和降低病死率。

                                                         。               

                           参  考  文  献

1  赵家伟，等，2型糖尿病治疗目标与策略的新认识，中国实用内科杂志，2004，24（3）：133～134                      

2  赵晓娟，2型糖尿病的降脂治疗策略与评价，中国实用内科杂志，2004，24（3）：136～137                                                              

3  李  强，2型糖尿病伴胰岛素血症的对策与评价，中国实用内科杂志，2004，24（3）：144～146