胸毛太多不好意思游泳:从最新循证医学证据看老年高血压的防治策略

发表时间：2009-9-18 9:03:24 来源：中国创新医学网推荐

作者：郭艺芳    作者单位：050051河北省石家庄市,河北省人民医院心脏科

【关键词】  循证医学 老年 高血压 防治策略

 1  老年高血压的流行病学与临床特点

　    Framingham流行病学研究显示，随着年龄增长高血压的患病率逐渐增加。在年龄<60岁的人群中，高血压的患病率为27%；但在≥80岁的老年人群中，高血压的患病率高达90%。2002 年卫生部全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国≥60岁老年人群的高血压患病率为49%，显著高于整体人群的18.8%。虽然在老年人群中高血压的流行趋势非常严重，但其控制状况却很不理想。研究发现，随着年龄增长高血压的控制率逐渐下降[1]。在年龄<60岁、60～79岁和≥80岁的人群中，血压满意控制率分别为38%、28%和23%。在我国，仅32.2%的老年高血压患者接受治疗，其满意控制率仅为7.6%[2]。这些数据提示，我国老年高血压的防治工作亟待加强。

    与中青年患者相比，老年高血压有许多特殊的临床表现：(1)单纯收缩期高血压更为多见；(2)脉压增大；(3)血压波动幅度增大；(4)易发生体位性低血压；(5)常伴有多种心血管系统或非心血管系统疾患。这些临床特点显著增加了老年人降压治疗的难度，成为老年高血压患者血压达标率低的客观原因。

    2  老年人降压治疗的循证医学新证据

　    由于老年是高血压的独立危险因素，老年人高血压患病率显著高于中青年人，因此迄今已完成的上百项大规模降压治疗试验中，大部分研究涵盖了60～80岁的老年患者，这些试验及其亚组分析均有力论证了积极有效的降压治疗可以使老年患者显著获益。而一些专门针对老年高血压患者所进行的研究如老年收缩期高血压研究(SHEP)、欧洲收缩期高血压临床试验(SystEur)、SystCHINA、上海硝苯地平降压治疗临床试验(STONE)以及瑞典老年高血压试验(STOPHypertension），更进一步证实控制老年人高血压可以降低其靶器官损害的危险性。因此，关于＜80岁的老年高血压患者是否应进行降压治疗并不存在太多争议。

    长期以来，由于专门针对≥80岁老年人的降压治疗研究很少，国内外学者对≥80岁老年高血压患者的降压治疗策略一直存在很大争议，在很大程度上影响了这一特殊人群的血压控制率。近年来，随着相关研究证据的逐渐积累，≥80岁老年高血压患者降压与获益之间的关系日渐明朗。高血压最佳治疗(HOT)China研究中80～90岁亚组分析显示，老年高血压患者应用长效钙通道阻滞剂(CCB)降压效果显著，达标率高，且显著降低了心血管终点事件发生率[3]。这一研究为≥80岁老年患者的降压治疗提供了重要依据。而新近结束的另一项大型临床研究HYVET(hypertention in the very elderly trial)试验更为有力地论证了在≥80岁老年人群中积极控制血压的重要性[4]。该研究采用随机、双盲、安慰剂对照设计，共入选3845例≥80岁老年高血压患者，其坐位SBP 160～199 mmHg，和(或)坐位DBP 90～109 mmHg，随机分为活性药物治疗组（缓释吲达帕胺1.5 mg或加用培哚普利2～4 mg）与安慰剂组。其主要终点为致死性或非致死性脑卒中事件发生率，次要终点为总死亡率、心血管死亡率、心脏性死亡率、脑卒中死亡率以及骨折发生率。随访2年的结果显示，与安慰剂组相比，活性药物治疗组总死亡率降低21% (P=0.02)，脑卒中发生率降低30%(P=0.06)，致死性脑卒中发生率降低39%(P=0.05), 致死性和非致死性心力衰竭发生率降低64% (P<0.001)，严重不良心血管事件发生率降低34%(P<0.001)。HYVET研究的结果提示，对于高龄老年高血压患者，将血压控制在＜150/80 mmHg可从降压治疗中获益。这一研究为老年人群的降压治疗提供了有力证据，并将对今后的高血压防治策略产生重要影响。

    3  老年高血压的治疗

    与中青年高血压患者相同，老年高血压患者的降压治疗应包括非药物治疗（即改善生活方式）与药物治疗两部分。非药物治疗应被视为防治高血压的基石。有效地纠正不良生活方式不仅可以直接降低血压水平，还有助于改善降压药物的疗效。改善生活方式主要包括以下内容：(1)适当减轻体质量；(2)合理膳食，减少钠盐的摄入，适当补充钾和钙盐，增加膳食纤维摄入；(3)减少脂肪摄入，适量增加不饱和脂肪酸摄入；(4)限制饮酒；(5)根据患者具体情况，进行科学的运动锻炼；(6)减轻精神压力，保持心理平衡。

    药物治疗是控制老年人血压的主要措施。由于老年高血压患者存在着许多与中青年患者不同的临床特点，因此其降压治疗策略亦有所不同。在为老年患者实施降压药物治疗时更应遵循平稳降压、安全有效的原则，并努力简化治疗方案，以便提高其治疗依从性。目前常用降压药物主要包括5大类，即CCB、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及β受体阻滞剂。对于中青年患者，这5类降压药物均安全有效，都可用于一线治疗。但在老年患者中，降压药物的选择则有所不同。

    3.1  CCB  CCB类药物在老年高血压的治疗中具有充分证据。更为重要的是，此类药物还具有最多的“本土化”循证医学证据。近年来先后结束的HOTChina、非洛地平降低事件(FEVER)、STONE以及SystChina等研究一致显示CCB对于我国老年高血压患者具有良好疗效。此类药物不仅可以显著提高老年人单纯收缩期高血压的达标率，更可显著降低心血管终点事件的发生率，因而被视为老年高血压患者的首选用药。

    3.2  利尿剂  多个欧美人群的降压治疗临床试验表明，利尿剂对于单纯收缩期高血压有良好效果，且能够降低心血管事件特别是卒中的发生率，还可降低死亡率，因而也被推荐为老年人降压治疗的基本用药。HYVET研究进一步肯定了噻嗪类利尿剂在老年高血压治疗中的重要地位。然而，迄今为止尚缺乏以我国人群为基础的大型临床试验证据，我国现行指南对利尿剂的推荐主要以国外研究为依据。由于长期应用大剂量利尿剂可显著增加电解质紊乱、糖及脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，并注意监测不良反应，如低钾血症与高尿酸血症等。

    3.3  ACEI与ARB  由于老年高血压患者中以低肾素活性者更为多见，因此ACEI或ARB类药物的降压效果可能弱于中青年患者。此二类药物的优势在于对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，不良反应较少，因此仍可作为一线降压药物。若CCB和(或)利尿剂不能使血压达标时，联合应用ACEI或ARB可增强降压效果，提高达标率。

    3.4  β受体阻滞剂  近年来，关于此类药物在降压治疗中的地位一直存在争议。越来越多的研究显示，在老年高血压患者的治疗中，虽然β受体阻滞剂与其他降压药物的降压幅度相似，但其在靶器官保护方面，特别是降低脑卒中发生率与冠心病事件方面的效果却不理想[56]。因此若非存在冠心病或心力衰竭等强适应证，多数学者主张不宜将β受体阻滞剂用于老年高血压患者的一线治疗。

    3.5  α受体阻滞剂  由于此类药物不良反应（特别是体位性低血压）较为多见，目前国内外相关指南已不推荐将其用于一线降压药物。但由于老年男性高血压患者中良性前列腺增生症非常多见，而α受体阻滞剂对后者有较好疗效，因此在老年高血压的治疗中这类药物仍有一定地位。应用此药治疗时应从小剂量开始，于睡前服用，根据患者治疗的反应逐渐调整剂量，并注意监测立位血压以避免发生体位性低血压。

    总之，近年来陆续揭晓的临床研究表明，高血压严重危害着老年人群的身体健康，科学合理的降压治疗有助于减少高血压所致的靶器官损害，降低心血管事件的危险性。因此在今后的临床实践中，应着力加强对老年高血压的关注，改善其防治水平。

【参考文献】
［１］ Franklin S, Khan SA, Wong DA, et al. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study[J]. Circulation, 1999,100(4):354360.

[2] 王陇德. 全国居民营养与健康状况调查2002综合报告[M]. 北京:人民卫生出版社，2005：5357.

[3] 刘力生, 张维忠, 郝建生,等. 非洛地平缓释片在高血压治疗中的达标率和安全性研究[J]. 中华心血管病杂志，2004,32(4):291294.

[4] Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older[J]. N Engl J Med, 2008,358(18):18871898.

[5] Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A metaanalysis[J]. Lancet, 2005, 366(9496):15451553.

[6] Bradley HA, Wiysonge CS, Volmink JA, et al. How strong is the evidence for use of betablockers as firstline therapy for hypertension? Systematic review and metaanalysis[J]. J Hypertens, 2006,24(11):21312141.