黑暗之魂传火祭祀场:各论第六章 气血津液病 第三节 痰饮
各论第六章 气血津液病 第三节 痰饮
[日期:2008-01-07] 来源: 作者: [字体:大 中 小]
【概说】
属于重点讲解内容,需要结合临床,讲深讲透
一、定义:痰饮是指体内水液输布、运化失常,停积于某些部位的一类病证。
主要解释:痰,古通“淡”,是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液,作为致病因素,则是指病理性质的液体。为此,古代所称的“淡饮”、“流饮”,实均指痰饮而言。
【历史沿革】
简单介绍
1.关于命名:
《内经》无“痰”之证,而有“饮”、“饮积”之说。如《素问·经脉别论》曰:“饮大于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀恍,水精四节,五经并行。”论述了正常的水液代谢。
《素问·气交变大论》又说:秽土太过,雨湿流行,肾水受邪,甚则饮发,中满食减,《素问·至真要大论》又云:“太阴之胜,… …饮发于中”。
《素问·六元正纪大论》曰:“土郁之发,民病饮发湿下”等,认为脾肾功能失调,湿邪淫溢,可发生停饮之病。这些论述,是对痰饮认识的开端,又为后世痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础。
汉·张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称,并立专篇加以论述,有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类,是诸饮的总称。其中狭义的痰饮,则是指饮停胃肠之证。该篇提出”用温药和之”的治疗原则,至今仍为临床遵循。
杨仁斋所著《仁斋直指方》首先将饮与痰的概念作了明确的区分,提出饮清稀而痰稠浊。
2.病因病机:
隋唐至金元,有痰证、饮证之分,逐渐发展了痰的病理学说,提出“百病兼痰”的论点,对临床实践有十分重要的指导价值。
孙思邈《千金方·痰饮第六》有五饮之说:“夫王饮者,由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”立论悉本仲景。
严用和提出“气滞”可以生痰饮。如《济生方·痰饮论治》中说:“人之气道,贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停脯。”从气与水的关系来论述本病的病机,明确阐明了气滞津凝则生痰饮,甚为精辟。
3.治则:
汉·张仲景《金匮要略》提出“用温药和之”的治疗原则,至今仍为临床遵循。
孙思邈《千金方·痰饮第六》治法方药颇有发明,如治胸中痰僻,用吐法以怯其邪;治“僻饮停结,满闷目暗”,用中军侯黑龙(芜花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以温下。
清·叶天士总结前人治疗痰饮病的经验,重视脾、肾,提出了“外饮治脾,内饮治肾”的大法。
4.涵义:广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类,是诸饮的总称。狭义的痰饮,则是指饮停胃肠之证。
【讨论范围】
简单介绍
四饮的临床表现多端,与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎,慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。本节讨论以《金匮要略》痰饮病内容为主。
【病因病机】
一般讲解,明确要点
一、病因
1.外感寒湿
2. 饮食不当
3. 劳欲所伤
二、病机
成因:三焦失通失宣---阳虚水液不运---水饮停积。
病位:三焦、肺、脾、肾。
机理:三焦气化失宣,肺、脾、肾功能失调。
三焦气塞,脉道塞闭――水积为饮,不得宣行――聚成痰饮。
肺气失宣,通调失司――津液失于布散――聚为痰饮。
肾气肾阳不足――蒸化失司――水湿泛滥――痰饮内生。
病理性质:总属阳虚阴盛,输化失调,因虚致实,水饮停积为患。
痰饮之病,主要为肺、脾、肾三脏气化功能失常所致,若施治得法,一般预后尚佳。若饮邪内伏或久留体内,其病势多缠绵难愈,且易因感外邪或饮食不当而诱发。
《金匮要略》根据脉诊推断痰饮病的预后,认为久病正虚而脉弱,是脉证相符,可治;如脉反实大而数是。正衰邪盛,病为重危之候;脉弦而数亦为难治之症,因饮为阴邪,脉当弦或沉,如弦而数乃脉证相反之征。
【诊查要点】
讲解内容,掌握方法
一、诊断要点
1.临床表现:
(1)痰饮
心下满闷,呕吐清水痰涎,胃肠沥沥有声,形体昔肥今瘦,属饮停胃肠。
(2)悬饮
胸胁饱满,咳唾引痛,喘促不能平卧,或肺痨病史,属饮流胁下。
(3)溢饮
身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出不汗出,或伴咳喘,属饮溢肢体。
(4)支饮
咳逆倚息,短气不得平卧,其形如肿,属饮邪支撑胸肺。
二、病证鉴别
重点讲授,使学生掌握鉴别要点
1.悬饮与胸痹
共同点:两者均有胸痛。
胸痹:为胸膺部或心前区闷痛,且可引及左侧肩背或左臂内侧,常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作,历时较短,休息或用药后得以缓解。
悬饮:为胸胁胀痛,持续不解,多伴咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系证候。
2.溢饮与风水证
水肿之风水相搏证,可分为表实、表虚两个类型。表实者,水肿而无汗,身体疼重,与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风,则属表虚,与溢饮有异。
3.支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病
共同点:均有咳逆上气,喘满,咳痰等表现。
肺胀:是肺系多种慢性疾患日久积渐而成
喘证:是多种急慢性疾病的重要主症;
哮病:是呈反复发作的一个独立疾病;
支饮:是痰饮的一个类型,因饮邪支撑胸肺而致;
伏饮:是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同,但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段,可以表现支饮证候;喘证的肺寒、痰饮两证,又常具支饮特点;哮病又属于伏饮范围。
三、相关检查
胸部X线及B超探查表明有胸腔积液,胸水常规比重大于1.018,蛋白含量大于2.5%,细胞计数以淋巴细胞为主,有助于渗出性胸膜炎的诊断。
胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂,或有腺体萎缩,幽门螺旋杆菌阳性,有助于慢性胃炎的诊断。
有心功能不全的临床表现,肺毛细血管楔嵌压(PCWP)高,或颈静脉压增高,有助于左心衰或右心衰的诊断。
尿常规检查有血尿、蛋白尿,尿沉渣发现有多量红细胞、自细胞、透明管型和颗粒管型,有助于急性肾小球肾炎的诊断。
【辨证论治】
一、辨证要点
1. 辨标本的主次
掌握阳虚阴盛,本虚标实的特点。
本虚――阳气不足
标实――水饮留聚。
无论病之新久,因根据症状辨别二者主次。
2. 辨病邪的兼夹
夹表邪――痰饮虽为阴邪,寒证居多,但亦有郁久化热者,初起若有寒热见证。
兼气滞――饮积不化,气机升降受阻。
二、治疗原则
1. 以温化为原则
饮为阴邪,遇寒则聚,得温则行。通过温阳化气,可杜绝水饮之生成。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇提出:”病痰饮者,当以温药和之。”
2. 辩表里虚实
水饮壅盛――祛饮以治标
阳微气衰――温阳以治本
表――温散发汗
里――温化利水
正虚――补之
邪实――攻之
邪实正虚――消补兼施
饮热相杂――当温清并用
三、证治分类
重点讲授,结合临床案例,使学生掌握怎样治疗。
(一)痰饮
1.脾阳虚弱证
临床证侯:主症:胸胁支满,心下痞闷,胃中有振水音,泛吐清水痰涎,饮入易吐。
兼症:脘腹喜温畏冷,口渴不欲饮水,头晕目眩,心悸气短,食少,大便或溏,形体逐渐消瘦。
舌脉:舌苔白滑,脉弦细而滑。
证机概要:脾阳虚弱,饮停于胃,清阳不升。
治法:温脾化饮。
代表方:苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。
常用药:桂枝、甘草——辛甘化阳,通阳化气;
白术、茯苓——健脾渗湿;
半夏、生姜——和胃降逆。
加减:
水饮内阻,清气不升而见致眩冒、小便不利者,加泽泻、猪苓;
脘部冷痛、吐涎沫,为寒凝气滞,饮邪上逆,酌配干姜、吴茱萸、川椒目、肉桂;
心下胀满者,加枳实以开痞。
2.饮留胃肠证
临床证侯
主症:心下坚满或痛,自利,利后反快,虽利心下续坚满,或水走肠间,沥沥有声。
兼症:腹满、便秘、口舌干燥。
舌脉:舌苔腻、色白或黄,脉沉弦或伏。
证机概要:水饮壅结,留于胃肠,郁久化热。
治法:攻下逐饮。
代表方:甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。
常用药:甘遂、半夏——逐饮降逆;白芍、蜂蜜——酸甘缓中,以防伤正,借遂、草相反相激,祛逐留饮;大黄、葶苈——攻坚决壅,泻下逐水;防己、椒目——辛宣苦泄,导水利尿。
加减:饮邪上逆,胸满者加枳实、厚朴以泄满,但不能图快一时,攻逐太过,损伤正气。
(二)悬饮
1.邪犯胸肺证
临床证侯:
主症:咳嗽,痰少,气急,胸胁刺痛,呼吸、转侧疼痛加重,心下痞硬。
兼症:寒热往来,身热起伏,汗少,或发热不恶寒,有汗而热不解,干呕,口苦,咽干。
舌脉:舌苔薄白或黄,脉弦数。
证机概要:邪犯胸肺,枢机不利,肺失宣降。
治法:和解宣利。
代表方:柴枳半夏汤加减。
常用药:柴胡、黄芩——清解少阳;瓜蒌、半夏、枳壳——宽胸化痰开结;青皮、赤芍——理气和络止痛;桔梗、杏仁——宣肺止咳。
加减:痰饮内结,肺气失肃,见咳逆气急,加白芥子、桑白皮;胁痛甚者,加郁金、桃仁、元胡以通络止痛;心下痞硬,口苦,干呕加黄连,与半夏、瓜蒌合伍以苦辛开痞散结; 身热盛汗出,咳嗽气粗,去柴胡,加麻黄、杏仁、石膏以清热宣肺化痰。
2.饮停胸胁证
临床证侯:
主症:胸胁疼痛,咳唾引痛,痛势较前减轻,而呼吸困难加重,咳逆气喘,息促不能平卧,或仅能偏卧于停饮的一侧,病侧肋间胀满,甚则可见病侧胸廓隆起。
舌脉:舌苔白,脉沉弦或弦滑。
证机概要:饮停胸胁,脉络受阻,肺气郁滞。
治法:泻肺祛饮。
代表方:椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。
常用药:葶苈子、桑白皮——泻肺逐饮;苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳——降气化痰;川椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子——利水导饮;甘遂、大戟、芫花——攻逐水饮。
加减:痰浊偏盛,胸部满闷、舌苔浊腻者,加薤白、杏仁;如水饮久停难去,胸胁支满,体弱,食少者,加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮,不宜再予峻攻;若见络气不和之候,可同时配合理气和络之剂,以冀气行水行。
3.络气不和证
临床证侯:
主症:胸胁疼痛,如灼如刺,或有闷咳,甚则迁延经久不已,阴雨更甚,可见病侧胸廓变形;
兼症:胸闷不舒,呼吸不畅。
舌脉:舌苔薄,质黯,脉弦。
证机概要:饮邪久郁,气机不利,络脉痹阻。
治法:理气和络。
代表方:香附旋复花汤加减。
常用药:旋覆花、苏子——降气化痰;柴胡、香附、枳壳——舒肝理气解郁;郁金、延胡索——利气通络;当归须、赤芍、沉香——行瘀通络。
加减:痰气郁阻,胸闷苔腻者,加瓜蒌、枳壳豁痰开痹;久痛入络,痛势如刺者,加桃仁、红花、乳香、没药以行气活血和络;饮留不净者,胁痛迁延,经久不已,可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛饮通络。
4.阴虚内热证
临床证侯:
主症:咳呛时作,咯吐少量粘痰,或伴胸胁闷痛。
兼症:口干咽燥,或午后潮热,颧红,心烦,手足心热,盗汗,形体消瘦。
舌脉:舌质偏红,少苔,脉小数。
证机概要:饮阻气郁,化热伤阴,阴虚肺燥。
治法:滋阴清热。
代表方:沙参麦冬汤合泻白散加减。
常用药:沙参、麦冬、玉竹、白芍、天花粉——养阴生津;桑白皮、桑叶、地骨皮、甘草——清肺降火止咳。
加减:阴虚内热,潮热显著,可加鳖甲、功劳叶以清虚热;虚热灼津为痰,肺失宣肃而见咳嗽,可加百部、川贝母;痰阻气滞,络脉失畅见胸胁闷痛,酌加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络;日久积液未尽,加牡蛎、泽泻利水化饮;兼有神疲、气短、易汗、面色苍白者,酌加太子参、黄芪、五味子益气敛液。
本证须防迁延日久,趋向劳损之途。
(三)溢饮
临床证侯:
主症:身体沉重而疼痛,甚则肢体浮肿。
兼症:恶寒,无汗,或有咳喘,痰多白沫,胸闷,干呕,口不渴。
舌脉:苔白,脉弦紧。
证机概要:肺脾失调,寒水内留,泛流肢体。
治法:发表化饮。
代表方:小青龙汤加减。
常用药:麻黄、桂枝——解表散寒;半夏、干姜、细辛——温化寒饮;五味子——温敛肺气;白芍、炙甘草——甘缓和中,缓和麻、桂辛散太过。
加减:表寒外束,内有郁热,伴有发热、烦躁,苔白而兼黄,加石膏以清泄内热;若表寒之象已不著者,改用大青龙汤以发表清里;水饮内聚而见肢体浮肿明显,尿少者,可配茯苓、猪苓、泽泻;饮邪犯肺,喘息痰鸣不得卧者,加杏仁、射干、葶苈子。
(四)支饮
1. 寒饮伏肺证
临床证侯:
主症:咳逆喘满不得卧,痰吐白沫量多,经久不愈,天冷受寒加重,甚至引起面浮跗肿。或平素伏而不作,遇寒即发,发则寒热。
兼症:背痛、腰疼、目泣自出、身体振振瞤动。
舌脉:舌苔白滑或白腻,脉弦紧。
证机概要:寒饮伏肺,遇感引动,肺失宣降。
治法:宣肺化饮。
代表方:小青龙汤加减。
常用药:麻黄、桂枝、干姜、细辛——温肺散寒化饮;
半夏、厚朴、苏子、杏仁、甘草——化痰利气;
五味子——温敛肺气。
加减:若无寒热身痛等表证,见动则喘甚,易汗,为肺气已虚,可改用苓甘五味姜辛汤,不宜再用麻黄、桂枝表散。若饮多寒少,外无表证,喘咳痰或不得息,胸满气逆,可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺通饮。饮邪壅实,咳逆喘急,胸痛烦闷,加甘遂、大戟峻逐水饮,以缓其急。若邪实正虚,饮郁化热,喘满胸闷,心下痞坚,烦渴,面色黧黑,苔黄而腻,脉沉紧,或经吐下而不愈者,当行水散结,补虚清热,用木防己汤加减。水邪结实者,去石膏加茯苓、芒硝导水破结。若痰饮久郁化为痰热,伤及阴津,咳喘咯痰稠厚,口干咽燥,舌红少津,脉细滑数,用麦门冬汤加瓜蒌、川贝母、木防己、海蛤粉养肺生津、清化痰热。
2. 脾肾阳虚证
临床证侯:
主症:喘促动则为甚,心悸,气短,或咳而气怯,痰多胸闷。
兼症:食少,怯寒肢冷,神疲,少腹拘急不仁,脐下动悸,小便不利,足跗浮肿,或吐涎沫而头目昏眩。
舌脉:舌体胖大,质淡,苔白润或腻,脉沉细而滑。
证机概要:支饮日久,脾肾阳虚,饮凌心肺。
治法:温脾补肾,以化水饮。
代表方:金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。
常用药:桂枝、附子——温阳化饮;
黄芪、淮山药、白术、炙甘草——补气健脾;
苏子、干姜、款冬花——化饮降逆;
钟乳石、沉香、补骨脂、山萸肉——补肾纳气。
加减:痰涎壅盛,食少痰多,可加半夏、陈皮化痰和中;
水湿偏盛,足肿,小便不利,四肢沉重疼痛,可加茯苓、泽泻以利水湿;
脐下悸,吐涎沫,头目昏眩,是饮邪上逆,虚中夹实之候,可用五苓散化气行水。
【预防调护】
简单介绍,以辅导为主;重点介绍注意事项
1. 凡有痰饮病史者,平时应避免风寒湿冷,注意保暖。
2. 食宜清淡,忌甘肥,生冷,戒烟酒。
3. 意劳逸适度,以防诱发。
【结 语】
以自学为主
1.痰饮是体内水液不得输化,停聚在某些部位而形成的一类病证。
2.痰饮有广义、狭义之分。广义的痰饮为诸饮之总称,分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种;狭义者仅为四饮中的痰饮。
3.痰饮的病机主要为中阳素虚,复加外感寒湿,或为饮食、劳欲所伤,致使三焦气化失常,肺脾肾通调、转输、蒸化无权,阳虚阴盛,津液停聚而成。
4.辨证应先从部位分别四饮:痰饮病在胃,悬饮病在胁下,溢饮外溢肌表,支饮病在胸膈等。然后抓住体虚邪实的特点,分清标本虚实的主次。
5.治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛,本虚标实,故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水、攻逐为治标之法,只可权宜用之;健脾、温肾为治本之法,亦用作善后调理。
【临证备要】
以自学为主 ,简要辅导,以启发式教学为主
1.一般而论,痰饮为阴盛阳虚、本虚标实之候,治疗以“温药和之”为大法。
健脾、温肾为其正治,发汗、利水、攻逐,乃属治标的权宜之法,待水饮渐去,仍当温补脾肾,扶正固本,以杜水饮生成之源。若痰饮壅盛,其证属实,可相机采用攻下逐饮、理气分消等法以祛其邪,继则扶脾固肾以治其本,至于脾肾阳虚之微饮,则以扶正为首务,略参化饮之品。
2.治疗本病,应注意辨明有无兼夹,施治方可中的。
痰饮停积,影响气机升降,久郁又可化热,故本病有夹气滞、夹热的不同,饮邪内蓄,复感外邪,易诱发而使证情加剧。
3.注意痰饮的转归。
主要表现为脾病及肺、脾病及肾、肺病及肾。若肾虚开阖不利,痰饮也可凌心、射肺、犯脾。另一方面,痰饮多为慢性病,病程日久,常有寒热虚实之间的相互转化。而且饮积可以生痰,痰瘀互结,证情更加缠绵,故应注意对本病的早期治疗。
【复习思考题】
1、 什么叫四饮?试述悬饮邪犯胸肺的症状、病机、治法、代表方?