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　　基本医疗保险结算办法是指社会保障机构使用基本医疗保险筹集资金，采用一定的费用支付方式、支付标准、监督管理措施向定点医院、定点药店为参加基本医疗保险的人群购买必需的医药品和医疗服务。而医疗保险制度的费用结算，一直是医疗制度改革的难点、重点。医疗保险结算方式决定并影响着医疗费用支出水平及其上涨率，不同的结算方式会为医疗服务提供者提供不同的经济诱因，会影响并引起其不同的医疗行为，导致不同的经济后果。而不同的结算方式中费用控制的难易程度也存在着较大差别。医疗保险制度改革的成功与否，在很大程度上取决于医疗保险结算办法设计得是否合理，既要兼顾医、患、保各方的利益，又要做到设计科学、合理、易于操作。怎样有效地管理使用资金，医疗费用结算办法是关键，探索科学合理的医疗费用结算办法，是摆在社保工作者面前的重要任务。

　　医疗保险的结算方式可以分为预付制和后付制。预付制的特点是控制能力强，但可能导致医疗服务差，必须加强对医疗服务规范性要求。同时，预付制办法对刚刚开始的医疗保险管理来说，会由于缺乏参保人和医疗服务数量的依据存在着确定预额费用额的技术难度。后付制的特点是对医疗服务费用支付有着充分的依据，一般后付制的方式也不存在支付审核的技术难度，但出于医疗服务方自身利益，会变相扩大或刺激诱导医疗消费，从而导致基金入不敷出。现对这几种结算方式作一个探讨。

　　一、关于按服务项目付费办法按服务项目结算是一种最传统、也是运用最广泛的一种医疗费用结算方式，是后付制的传统形式。是医保机构根据医疗机构所上报的医疗服务记录,按每一个项目向服务提供者支付费用。即按照医疗服务项目收费，将诊断治疗、基本服务、仪器设备检查等都细化到每一个具体项目上，参保人员出院时，按照接受医疗服务项目的种类和数量承担个人负担部分，其余统筹部分则由医疗机构事后支付给医院。这是我国传统的公费医疗和劳保医疗所采用的付费方式，也是目前社会医疗保险仍在使用的方法。采用这种结算方法医疗服务质量很好,但出于医疗服务方自身利益，会变相扩大或刺激诱导医疗消费，费用控制和管理都很难，从而导致基金入不敷出。

　　当前，我市基本医疗保险费用结算采用的办法仍为按服务项目传统付费法，属于事后付费方式，即我局根据医院报送的记录病人接受服务的项目和收费标准的帐单，由统筹资金支付部分直接向医疗单位付费，或先由病人垫付，病人再从我局得到支付。从近几年的实践来看，我市目前采用的服务项目传统付费法，这一制度虽然操作简便，适用范围较广，但由于医院收入同提供医疗服务多少密切相关，因而具有诱导医疗服务部门提供过度医疗服务的倾向，特别是医疗费用由社保机构事后支付的情况下，医院和病人都不关心费用问题，甚至可能出现冒名顶替、挂床等现象，获得更多医疗保险资金的问题，作为第三方的社保机构处于十分被动的地位。虽然可以要求医院提供收费清单，但由于病情千差万别，哪些属于需要哪些属于不需要，哪些属于合理哪些属于不合理，社保机构确实没有多少发言权。此外，住院病人一般病情较重，医疗保险还承担着“道德风险”，无法轻易作出评判，加上在住院费用这个问题上的“医患利益一致”，费用结算时一旦发生矛盾，供需方之间的矛盾，常常转化为供保方之间的矛盾，导致上访增多，给社保工作带来负面影响。

　　二、关于按病种付费结算办法 是按医院诊断的病人的病种进行定额预付。医疗保险机构通过精心测算及与医疗服务提供者协商，对每一种具体的医疗服务项目都制定出明确的价格，以此作为医院收费的依据。参保人看病后，根据账单找医疗保险机构申请赔付，或由医疗服务提供者和医疗保险机构直接结帐。这种结算办法科学划分了患者的病情，相同病种、相同类型病例可归类组合，组合病例的质量费用指标具有可参照性，有利于规范医生的诊疗行为，有利于引导合理的医疗消费，克服了单病种最高限价结算办法“病”、“人”分离的不足。

　　这种结算方式优点在于明码实价，医疗服务质量较好,费用控制能力比较强,对于控制医疗服务提供者随意定价和提供过度服务较有效。但其缺点是管理难度大，主要在于需要大量的病种费用数据作为制定付费价格的基础，制定各病种病例的费用标准难度更大，操作较复杂。同时医院往往采用假报病情严重程度或并发症的方式，达到多结算医疗费用的目的，对医疗保险机构的监管能力要求比较高，监管成本较高。

　　三、关于总额预付法：医保部门根据医院的规模、服务人口密度、工作量、营业收入等指标综合测算出各医院的年预付额，年初下达给各医疗机构，年底按既定的指标总额拨付，超支不补。
    这一结算办法对于医保部门来讲，没有费用超支的后顾之忧；对于医疗机构来说，收入有了保证；可对于患者却不尽然：根据这个结算办法，无论医疗机构实际发生多少医疗费用，医保部门都会按照事先已签定的协议拨款，因此有的医疗机构会为追求经济利益的最大化，减少服务量或降低服务质量，甚至会在医疗费用不足时采取推诿、拒绝收治住院病人的措施，以减少其费用支出，结果损害了患者的利益。

　　四、关于定额结算办法  是医保部门按照住院人次平均费用与医疗机构结算病人住院医疗费用，即医保部门根据医院的级别，分别与各定点医院签订定额支付标准协议，然后根据医院实际收治的住院人次与医院结算。当实际平均费用低于定额标准时，按实际发生额结算；而当实际平均费用高于定额标准时，则先按定额结算，对于超出部分，由医、保双方按一定比例分担。
    这种方法最大的优点就是从医保机构的角度出发考虑到了医疗服务量的重要因素，能在一定程度上遏制医疗费用的增长。而且费用控制和管理都很容易。但现实中也存在这样的问题，有些医院为防止超平均费用，降低服务质量，拒收大病、重病患者，或病情未愈便要其提前出院；另一方面，采取分解住院次数、短期内二次入院甚至办理假住院、冒名住院的手段以增加住院人次，套取医疗保险基金。

　　五、结论

　　各种结算办法各有优缺点，不同结算办法之间往往存在优势互补作用和相互融合的相容作用，通过适当的混合方法，能够发挥各自的长处、限制其短处，达到缺陷最小化的管理要求。这已经成为结算办法实践的共识，并成为结算办法发展的趋势。根据混合方式的不同，可有三种不同情况：一是对不同供方组织采取不同结算办法。二是对特定供方采取混合结算办法。三是根据提供服务特点不同而采取不同方式。目前，我国主流的混合方法是对医疗服务供方内部采取复合结算办法，主要是门诊采取按服务项目付费，住院采取框定预付总额、按服务单元付费、按病种付费等针对不同医疗服务采取不同结算办法。就具体的统筹地区来看，比较现实的结算工作思路是，有机组合，兴利除弊，巩固发展混合模式医保结算办法体系。就现阶段的医疗服务结算办法价值取向来说，控制费用是各种结算办法包括混合结算办法的首要选择。

　　笔者认为，采取以定额结算方式为主，多种结算方式相结合的办法，对目前的结算办法加以完善。通过多种方式综合作用，使我国的医疗保险机构能有效控制医疗费用的过快增长，确保医疗保险改革顺利进行。我国的医疗保险制度才刚刚起步，其成熟和进一步规范还是一个漫长的过程。这就要求我们医疗保险工作者在工作实践中与时俱进，不断探索、悉心研究，完善各种政策、措施，用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要。我相信只要我们社保部门和医疗机构勇于创新，不断实践，是可以探索出相对完善的基本医疗保险结算管理办法的。