:社会基本医疗保险结算办法的探讨——东莞医疗保险制度改革十周年(2000

【引言】社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。［1］
基本医疗保险费用是由国家、单位、个人共同筹集的，是一项相当细致而又艰巨的任务，怎样有效地管理使用医保基金，对于维护我国社会政治、经济的稳定和健康持续发展起到重要的作用。因此，如何改革和完善社会医疗保险的结算方法，已经成为研究社会保障制度中一个重要的课题。
1、基本医疗保险结算办法的概述
1998年12月14日，国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，从此，我国的医疗保险制度改革进入了一个新的时期——社会基本医疗保险时期。随着我国改革开放和社会主义市场经济的发展，现行的社会医疗保险制度存在着某些与新形势、新情况不相适应的地方，尤其是在结算方法上有待改进。
“新医改方案”公布一年多，在全民医保的情形下，社会医疗保险结算办法的改革是决定着新医改是否成功的关键。然而，全国各地医疗保险费用结算办法不尽相同，目前各地正积极探索实行总额预付、按人头付费、按病种付费等结算办法。
1.1 基本医疗保险结算办法的定义
基本医疗保险结算办法是指社会保障机构使用基本医疗保险筹集资金，采用一定的费用支付方式、支付标准、监督管理措施向定点医院、定点药店为参加基本医疗保险的人群购买必需的医药品和医疗服务。
1.2 研究基本医疗保险结算办法的目的
探讨合理使用医疗保险基金的方法，解决群众看病难、看病贵的问题，维护我国社会政治、经济的稳定和健康可持续发展。
2 基本医疗保险的几种结算方式
2.1 总额预付制
总额预付制指政府或社会保险经办机构按预先协商确定的预算计划给医院年度固定经费预算。年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、是否为教学医院、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素。［2］
总额预付制实际是由医保部门代表参保人员向定点医疗机构购买医疗服务，定点医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，这种结算方式有利于对医疗基金总额的使用和控制，也能促使定点医疗机构采取措施控制医疗成本，可以逐步解决看病贵问题。
总量控制本质上是一种行政控制方法。在难以对通货膨胀率做出精确预测的情况下，总量增长幅度的多少具有很大的难度。总量控制在某种程度上还带有吃大锅饭的痕迹，对于医疗服务机构之间如何开展优质服务竞争恐怕难以起到很大的推动作用。另外，还需配套一系列较公正的政策，以防止较多的人为因素影响费用分配的公平性。
2.2 按人头付费
按人头付费是指社会保险经办机构同医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内定点医疗机构分管的参保人员数量及每人头每年的固定数额确定一个预算额度，医疗机构或医生负责向这一人群提供合同规定范围内的医疗服务。［3］
真正意义的“按人头付费”是依照参保者的人头来确定付费额度，结余归医院所有，超支由医疗机构负担，医院将承担全部经济风险，从而促进医院自觉采取控制费用的措施，如积极开展预防、健康教育、体检等活动，以期最大限度地降低发病率；鼓励医疗机构以较低的医疗成本为更多的患者服务，促进卫生资源的合理利用，从而减少费用开支。
按人头付费的最大好处就是能促进医疗机构开展预防保健工作，在控制医药费用上也能产生较好的效果。但是，这种付费方式比较容易引起“小病住院”、“分解住院”的情况，一旦遇到大病治疗（包括住院服务）时，医疗机构就有可能会想方设法把一些难治的、成本高的大病患者推诿出去，对参保人造成不便或增加经济负担。
2.3 按服务项目付费
按服务项目付费指社会保险机构根据医疗机构为患者提供的服务项目向后者付费。这是一种最为最传统、最常见，也是沿用多年的一种费用支付方式。中国在上一轮医药卫生体制改革中，最为显著的变化就是按项目付费取代了工资制。这一改革固然给医疗机构带来了巨大的变化，其医疗技术水平提高了，人们的健康更有保障，但医药费用的快速上涨也超乎人们的预计。
采用按服务项目付费时，由于医院收入同提供医疗服务的多少有关，结果可能使医疗机构为患者选择更多、更贵的治疗项目，容易出现大处方、滥检查、延长住院天数等现象，将会加重群众的经济负担，也浪费社保经费。
2.4 按服务单元付费
按服务单元付费是指社会保险机构按照预先确定次均门诊、住院日费用，然后根据往年资料并综合考虑其他影响因素，制定出每一个服务单元的费用标准，如次均门诊、次均住院费用等，最后再按照医疗机构提供的服务单元数量为医疗机构付账。在我国各地的实际操作中，按服务单元付费通常指住院定额付费。这一付费方式会刺激医疗机构控制成本，从而起到控制医药费用的效果。
按服务单元付费可能会控制医药费用，但是，医疗机构有可能会设法分解服务单元，例如增加门诊次数、增加住院天数等等，总费用控制是否有效还难以确定。同时，这一付费方式会促使医疗机构降低每次门诊和每个住院日的成本，尽量选择低成本的服务项目和药品，因而有可能降低服务质量。对患者来说，他们可能将面临不必要的就诊增多以及住院日延长的麻烦。
2.5 按病种付费
按病种付费是指将疾病诊断作为确定支付标准的标识，视医疗机构对每个病人提供的整个医疗服务过程为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一支付标准［3］。这一付费方式又分为两种，即单病种付费和疾病组付费，后者就是国际上通行的按疾病诊断组付费（Diagnosis-related Groups，DRGs）。也就是说按照“打包价”来付费。
德国搞了100多年的医疗保险，从1996年开始改为按标准病种定额付费，美国是从1983年开始的。采用此法可以避免按单元服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难重症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有效地改变患者在大医院看病“三长一短”现象；有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管［4］。单病种付费相对简单，但费用标准没有考虑到并发症以及较为特殊的病患情形；疾病组付费在科学上更加合理，但需要专业人员搜集大量临床医学信息，对千差万别的疾病进行科学的分组，然后对每一个地方每一组疾病治疗的平均费用进行测算，并且在费用计算时考虑到医疗技术因子的加权因素。理论上，按病种付费如果设计精巧，可以促进医疗机构控制费用、改善服务，但是这一付费方式较为适用于住院的大病诊疗。
2.6 按固定工资付费
社会保险机构按照固定的数额，为医护人员提供收入。工资制的优点是切断了医护人员的收入与其服务数量和质量的关系，理论上可以促进医护人员依照医学的专业要求为患者提供服务。这种制度在公费医疗体制下常用，这有吃“大锅饭”的弊端，难以提高医务人员的工作积极性，也难以促进医疗技术的发展，目前已经极少采用这种结算办法。
3、在实践中寻求最佳的结算办法
在任何一个地方，基本医疗保险付费改革都是一个长期的过程，医保机构与医疗机构必定会经历复杂的重复博弈才能形成一整套全新的结算模式。美国、英国、德国、澳大利亚等都经历过漫长的探索过程，中国也不会例外。基本医疗保险的几种结算办法都有利有弊，如何使社保、医疗机构、患者三方达到平衡，将是大家都在探讨的热门话题。
3.1 东莞市基本医疗保险现行的结算办法及社保待遇
根据全国大部分省市实行社会医疗保险结算制度的成功经验，东莞市于2008年7月起实行了“总量控制、定额结算”方式结算参保人的住院基本医疗费，按“总量控制、定额包干”方式结算门诊基本医疗费［5］。2010年1月1日起，社会基本医疗保险待遇提高，连续参保满2年以上参保人的年度最高支付限额社会基本医疗保险年度最高支付限额由5万元/人年提高到10万元/人年，连续参保满3年以上参保人的年度最高支付限额提高到15万元/人年；同时，提高参加社区门诊医疗保障人员社区门诊基本医疗费用，统筹基金支付比例调整为70％。［6］
3.2 东莞市基本医疗保险现行的结算办法对群众及医疗机构的影响
这种结算方式及参保者提高享受待遇已经实行一段时间，在实际操作过程中，瑕瑜互见。
3.2.1 对参保群众的影响
群众虽然对整个结算过程不太了解，但患病后得到有效的保障，且自付的比例较小，因而普遍支持社保政策。尤其是2009年6月1日起调整医保待遇标准：降低在部分医院住院的起付标准。在市内二级医院住院的起付标准由500元降低到400元；在市内一级医院住院的起付标准由400元降低到300元。但由于个人自付比例低，住院治疗者明显增多，参保人稍有不适即住院治疗，尤其一些老年病人把医院当成疗养院，造成社保费用超支严重，医疗费支出的增长幅度远超出社保机构的预期。
鉴于这种情况，东莞市从2010年1月1日起，社会基本医疗保险个人起付标准按市内、外医院等级确定为：市内一级医院为300元，二级医院为500元，三级医院为800元；市外一级医院为800元，二级医院为1100元，三级以上医院（含三级医院）为1600元。
2010年7月1日，东莞市社会基本医疗保险待遇标准再次调整，市内一级医院个人起付线为500元，二级医院为800元，三级医院为1300元；市外一级医院起付线为1000元，二级医院为1500元，三级医院为2000元。调整后，群众因小病住院的情况有所减少。
3.2.2 对社保机构的影响
社保基金是有限的，当前医疗费用的快速增长导致了社保经费的严重超支，不利于今后统筹安排。因而，社保机构想方设法控制医疗费用的超支，以维护社会的和谐稳定。
3.2.3 对医疗机构的影响
治病救人是医院的职责，随着医疗技术的发展，各种先进的检查、治疗设备应用于参保人身上，无疑是造福于群众，特别是近年来东莞市很多医院扩大规模，添置大量高新医疗设备，一方面，使群众的健康得到有效的保障；另一方面，在提高医疗服务水平的同时，也导致医疗费用的快速增长，给予社保机构巨大的压力。
“总量控制”的方式实际就是“总额预付制”。采用总额预付制时，如果实际费用超过预定总额，费用则由医院自行承担，促使医疗机构在各方面控制费用，消除不合理的医疗支出。这对于降低群众的经济负担固然是好事，但在某些情况下，医疗机构可能会通过减少对患者的服务，或选择成本低的服务项目；由于费用的限制，结果也可能导致医疗卫生机构开展高新技术、攻克疑难病例的热情下降，可能不利于医疗技术的发展。
4 完善基本医疗保险现行的结算办法的一些思路
以东莞市现行基本医疗保险费用结算办法来看，当前社保机构与医疗机构博弈的焦点在于结算办法及结算数额的多少，而造成矛盾的根源就是医保费用入不敷出，难以向医疗机构支付足够的医疗费用。要解决这一难题，必须从根源上入手。
4.1 医疗单位合理控制医疗费用
近年来，确实存在医疗费用过快增长的问题，许多群众发出“看病贵”的呼声。作为政府部门，应该加大对医疗事业的投入；作为卫生行政管理部门，应该加强监管，防止滥用药、滥检查、大处方的出现，对于违规行为给予适当的警告及处罚；作为医疗机构，应该加强对医务人员的教育和监督，使医务人员做到因病施治，合理治疗，合理用药，同时，还可以通过制定临床路径，规范医生的诊疗行为，减少不必要的检查和治疗，从而合理控制医疗费用。
4.2 适当增加医保基金的筹集
东莞市医保费按“多方筹资，财政补贴”的原则，以上年度全市职工月平均工资的3％按原渠道筹集，建立全市医保统筹基金。基金筹集分为住院及门诊两部分，其中住院部分缴费费率为2％，门诊部分缴费费率为1％，市镇（街）财政给予补贴。由用人单位办理参保的，2008年度市镇（街）财政补贴每人每月2元；由个人以灵活就业人员身份办理参保的，2008年度市镇（街）财政补贴每人每月2元；由村（居）民委员会办理参保的，2008年度市镇（街）财政补贴每人每月5元。
因而，可以适当地增加个人缴存比例，想方设法得到政府部门的支持，增加政府的财政拨款。医院在治病救人的同时，承担多个公共卫生服务的职能，承担着过多的社会责任，政府理应增加对医疗卫生事业的投入。
4.3 适当提高个人起付标准
针对目前出现的小病住院情况，通过调高住院的个人起付标准，提高入院的门槛，提高非重症疾病住院的自费比例（尤其是小病住院，如5000元医疗费用以下的，住院结算时可大幅降低报销比例20%-30%）等方法，可以有效减少小病住院、体检住院的情况。东莞市于2010年两次提高个人起付标准，目前已经取得一定成效。
除此之外，适当调高核磁共振、CT等贵重检查以及贵重药品的自付比例；应该支持和鼓励医疗机构开展新技术、新项目，例如腹腔镜、胸腔镜等对群众健康有重要意义的微创手术应该进行推广，参保人可以选择新技术的治疗项目但需自付一定的比例，这既可以使患者得到最佳的治疗，又不必增加社保的经济负担。
对于贫困的人员，可以凭住院病历通过向居委会或当地民政部门提交申请，经过社保部门审核，可以减免其部分自付的金额，实现社会对弱势群体的关怀，有利于构建和谐社会。
4.4 改革支付方式，合理控制医疗机构的医疗费用
不同的结算办法会影响不同的医疗服务行为，会对医疗资源和医疗保险资源都起着导向性的作用。对比几种结算方式，以前曾使用过的按人头付费、按服务项目付费、按服务单元付费等几种方式，都难以很好地控制医疗费用的增长，当前东莞市现行的总额预付制可以较好地控制医疗费用，但仍存在着某些不足，我们可以尝试其他的支付方式。
按病种付费是目前大家比较关注的一种结算办法。2010年6月9日，由卫生部卫生发展研究中心和中国卫生经济学会共同主办的疾病诊断相关组（DRGs）研究与应用高层研讨会在京举行。由于DRGs在控制医疗费用增长、规范医疗行为等方面有一定的优越性，已经成为当今国际应用较多的一种医疗服务费用支付方式，也得到与会者的认可。日前获悉，广东省物价部门近期将改革医疗服务付费方式。东莞市是全省六个试点城市之一，条件成熟时可试行单病种收费，以遏制“大处方”和重复检查降低医疗费用。卫生部部长陈竺说，随着我国医疗保障制度覆盖面和保障水平的不断提高，居民的医疗服务需求得到逐步释放，医疗费用开始出现上涨趋势。支付制度改革有利于充分发挥医疗保障和价格政策的引导作用，促进医疗机构加强基础质量管理，优化医疗流程，控制医疗费用；能够引导医务人员自觉使用适宜技术和基本药物，降低服务成本；能够节约医疗资源，遏制医疗保险费用过快增长；有助于合理调整医疗、患者、医保、医药四方的利益关系。［7］
科学地界定单病种定义是费用控制的关键，因为疾病的发生、发展、转归是一个复杂的过程，如泌尿系统结石的患者若合并糖尿病等慢性病，其治疗时间必然延长、治疗费用也会随之增高，对经治医生的诊断提出了更高要求。必须考虑到病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度和合并症与并发症及转归等因素，经过综合和全面的分析，将医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施打下基础。
4.5 广泛宣传，合理引导参保人的消费观
当前社会上的舆论多宣传社会基本医疗保险的实惠，享受各种的待遇等等，群众普遍认为凡是生病治疗，都能报销费用，很多人都不理解医疗保险基金所存在的压力。甚至有些患者会误认为基本医疗保险中，最高支付限额10万元/人年的金额就是他本人的账户的存款，于是，确实有人小病住院或者把医院当成疗养院。
根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》以及《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》文件精神，所提倡的是要扩大基本医疗保障覆盖面、提高基本医疗保障水平，并非繁荣高端的医疗市场。因而，无论是医院，还是社保部门都应向社会舆论作出正确的引导，让公众都能正确理解“基本医疗保险”中的“基本”的含意，不能随意放大自己的权利而滥用医保资源，让全社会每个人都明白社保基金是维护社会稳定、维护社会成员生命健康的重要保障，只有在十分必要的时候，个人才能使用和享受医保基金。
4.6 适当时候建立补充医疗保险制度
补充医疗保险制度是基本医疗保险必要、有益的补充形式和构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。为保障参保人积极应对重大疾病，消除参保人“因病返贫”，改善政府工作，缓冲定点医疗机构和社保经办机构的“博弈”，将会有较好效果。地方政府可根据社会各方面的经济承受能力和医疗费用增长趋势，建立符合东莞实际的意外伤害及重大疾病补充医疗保险制度，对大病进行补充。通过引入商业保险公司的管理和运作模式来丰富社保经办机构的结算方式，进一步解决群众的实际困难，有利于社会长治久安。
总之，医疗保险服务结算办法还需要不断地进行实践和探索，使社会基本医疗保险逐渐走向合理化、科学化、规范化，需要协调和处理好医疗、患者、医保、医药几个方面的关系，使患者健康提高和医院的发展成为动态的平衡，不能偏废彼此，最终创造“多赢”格局。