九乡新闻网:脑卒中康复治疗的循证医学及规范化
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/05/03 22:42:38
脑卒中康复治疗的循证医学及规范化 关键词：循证医学 脑血管意外 来源： CHKD期刊全文库《中华老年心脑血管病杂志》2008年第9期 （本文作者：北京大学第一医院 王宁华）
随着社会经济的发展,疾病谱也在不断的变化。近年来,脑卒中已经成为威胁人类健康的主要疾病,并使存活的患者长期伴随着各种残疾,为社会、家庭和个人增加了沉重的负担。脑卒中病死率在北美所有疾病中占第三位,在中国占第二位。大约2/ 3 脑卒中患者存活下来,但仍有1/ 2 的生存患者导致躯体残疾。国内外学者正在努力探寻着脑卒中发生、发展及结局的规律,规范有效科学合理的康复治疗方法、以及残疾发生、预防与控制的手段。从数十年脑卒中康复治疗开展的过程中不难发现,人们从传统的实践模式正在转变为以循证为依据的临床实践。目前在脑卒中康复治疗的基础、方法中,人们十分关注以循证为基础的实践需要。循证被Sacket t等学者解释为“认真、明确而审慎地应用现时最好的证据来决定患者的个性化医疗照顾”。最好的证据是由随机对照实验和系统性回顾提供的。2003 年澳大利亚学者Carr 和Shep herd 编著的“脑卒中康复－优化运动技巧的练习与训练指南”、2006 年加拿大Ot tawa 研究小组提出了“基于循证临床实践的脑卒中康复指南”等均是依赖于临床实践循证的结果,并逐步在临床中得到肯定和应用。
1 脑损伤后的恢复机制
1. 1 脑可塑性 各种原因导致的脑损伤后恢复是多学科研究的焦点,也是许多研究者致力研究的方向之一。在近十年的时间里,随着对脑可塑性研究的不断深入,为脑损伤后恢复机制的研究打开新的研究方向,也为脑损伤后的康复提供了可能性和基础支持。Hebb 在半个多世纪以前提出神经皮质的联络可通过行为的体验而重塑的可能性。Nudo 等对这种复杂的组织结构进行了总结,指出运动区图上肌肉的代表区是广为重叠的,并有特定肌肉和关节的代表区;单个皮质脊髓神经元可分支到多个神经元库;水平的神经纤维使分散的代表区相互连接。其结论是“这种复杂的结构是运动皮质功能可塑性的基础”。基于目前的研究,根据脑可塑性理论,脑损伤后恢复的可能机制包括: (1) 神经细胞轴突的再生发芽; (2) 功能重组; (3) 突触的改变; (4) 功能替代; (5) 大脑皮质兴奋性改变; (6) 特殊技巧学习。神经影像学和非侵入性刺激研究:正电子发射体层摄影术、功能磁共振成像和经颅磁刺激( TMS) 已经证实大脑皮质在功能上和结构上是动态可变的;脑卒中后人类大脑皮质会发生神经的重组;而改变了的神经活动模式和分子学变化影响着这种功能重组。
1. 2 促进脑可塑性的康复治疗方法 在对人的研究中也提供了以作业为导向、反复练习为重点的、对肢体有意义的使用有助于脑卒中后功能可塑性的证据。以下这些干预方式已经被可靠的证据支持:坐位够物任务训练、上肢功能性任务训练、任务特异性够物训练、躯干控制训练、躯干旋转训练、负重训练、功能性方法训练、双侧上肢训练和任务特异性训练。任务导向性训练还被证明针对重度和早期脑卒中患者有额外的益处。任务导向性训练的目标在于使患者在从事日常活动的功能性任务时提高其积极性来参与。反复的功能性或任务导向性训练影响中枢神经系统的适应性重组,从而促进功能的恢复。这种类型的训练有其特殊性,不论其何时被使用,大脑在人的一生中都有可塑性的存在。因此,在脑卒中许多年后进行功能性任务训练仍然可以获益,这样就使脑卒中后的康复时间不仅仅局限于发病后的几个月内。最近一个使用经TMS 的研究结果提示,康复治疗手段与患病数年后的脑卒中患者大脑皮质重组之间的关系。脑卒中后在真实生活的作业活动中反复练习和训练会是一种关键的刺激,以使剩余脑组织产生新的或更有效的功能性连接。目前的研究已经肯定,如果康复在优化功能恢复中有效,就应该重点强调在脑损伤后早期通过相关的反复功能性运动和训练,强迫使用患肢的方法、构建练习的环境、功能能力技巧化等。
2 脑卒中康复治疗的循证医学及规范化
2. 1 脑卒中单元 如果使脑卒中患者获得更好的恢复,就应该在患病初期住在具有特殊专业训练的脑卒中单元。脑卒中单元能够提供适当的医疗诊断和早期干预、降低合并症、病死率及相关发病因素。早期康复治疗能够降低“阴性综合征”的发生,如软组织挛缩、感认知损害后的废用、过用和不良习惯,还可以减少脑卒中后继发的合并症,如血栓、肺炎、甚至死亡,这一结论已被认同和确定。早期使患者直立及主动活动也是必需的,因为能够激发患者的觉醒水平。主动坐位平衡训练时间开始的越迟,重力控制及调整越感到恐惧和复杂。活动的频率和程度要基于患者的自身情况。亚级量的重复训练对于改善运动的控制能力是必要的。中等程度肌肉负荷对于改善肌肉力量、增加心肺耐受程度是必需的。有足够的证据支持恢复期高强度物理治疗、增强的上肢功能训练和增强的作业治疗均可以加快恢复程度和缩短住院时间,并产生更好的功能性结果。新的运动技能的获得必须进行每周超过2 h 的练习。与健康的个体比较,脑卒中患者可能需要更高的练习强度来达到产生新的运动技能的目的。在现有的文献中,尚无关于能产生最优效果的每天精确治疗量的数据。在临床实践中,每天大约有2 h 的治疗时间(作业治疗,每天平均40. 8 min ;物理治疗,每天平均54. 8 min) 。
2. 2 脑卒中指南推荐的康复治疗方法 基于目前理解的大脑功能重组及机制,以及融入治疗方案有效性的科学循证,以下是根据循证医学国际脑卒中指南推荐的物理治疗方法。
2006 年渥太华脑卒中康复训练指南根据有力的证据证明有氧运动、力量训练(合并有氧运动或单独力量训练) 、机器人辅助训练、水疗和想象性训练、步行能力训练(包括减重平板步行训练、不同环境下步行训练) 、感觉干预、强制性运动疗法等都包括在脑卒中后康复的推荐干预方式中。根据个体化原则,对不同患者亦推荐渐进性抗阻肌肉训练、功能性任务训练、使用滑板的肩关节主动关节活动范围训练、手指弹性抗阻伸展训练、灵活性训练、音乐训练和最大等速肌力训练。不推荐的干预方式包括(1)本体感觉神经肌肉促进法( PNF) 用于增加急性脑卒中后踝关节的关节活动范围,特别是对已经有痉挛出现时; (2) 亚急性期的脑卒中患者使用滑轮的训练方法,特别是有肩关节半脱位的情况出现时; (3) 为提高平衡而进行的家庭运动,因为患者在进行这些运动时需要更周密的看护以确保其进行运动时的安全。渥太华研究组同意其他一些临床指南,同样不推荐普遍使用Bobat h 或PNF 方法的意见。不推荐的理由是随着时间的推移,在治疗脑卒中患者时,神经生理和发育技术可以整合到更多的功能成分,但是这些成分不能够有效的转化为日常生活活动功能成分。
2006 年脑卒中康复优化运动技巧的练习与训练指南建议,一旦生命体征稳定,开始进行主动的任务导向性训练和每日动作性训练(坐位平衡、够物和操作、坐到站、站立平衡和行走) ,配合患者适宜的更衣训练。施行重点肌肉的牵伸治疗,特别是比目鱼肌,肩关节内旋肌、内收肌,前臂旋前肌,腕、指屈肌,拇屈肌和拇收肌。关键肌群的肌力评估,启动反复肌肉力量的抗阻训练,例如,下肢伸肌,肩关节屈肌、外展肌和外旋肌,腕、手指伸肌。必要时使用肌力训练设备。需要时施行电刺激和肌电生物反馈训练。使用患者的训练图表,以确立日常训练方案,明确康复过程,讨论在此过程中患者和家属的作用和角色,解释全面、重复训练的必要性。为患者每一个体的空间定位和需要提供舒适的座椅。每日评测和记录患者的运动活动能力基线,治疗期间、出院和随访均需再评定。
2. 3 脑卒中合并症的处理 有效的证据证明脑卒中对全身多系统均有影响,尤其是在脑卒中发病期。由于康复是由多学科团队实施,对于团队中所有人员应了解相关合并症及全面的综合治疗。下面讨论5 个常见的合并症。
2. 3. 1 吞咽困难 吞咽困难是脑卒中后相对常见的合并症之一。它可导致唾液、食物或饮料的误吸。预测吞咽困难的流行程度是比较困难的。早期发现和治疗对于预防误吸及脱水很重要。原发缺损是指吞咽的口期和咽期的不协调,吞咽反射的刺激延迟或缺乏,或两个原因并存。一旦确定吞咽困难,一定从坐位开始进行口面部肌肉的针对性训练,这样有助于咀嚼及吞咽安全。持续不断的调整饮食,有助于吞咽控制的重新建立。严重的吞咽困难者,需要鼻饲管喂食。荧光吞钡影像检查可评测吞咽的咽期,并且明确吞咽困难难以恢复和误吸的原因。
2. 3. 2 尿失禁 较为常见,但通常是短暂的。它可能与运动感觉缺损、交流困难(干预时满足了解病情的需要) 、制动等因素相关,也与认知缺损及患者对问题的不重视等因素有关。有证据表明神经缺损可导致尿潴留、尿失禁、或两者并存,并需要导尿管导尿。尽早站立的控制、及早的活动通常有助于患者克服一过性尿失禁问题,否则,需进行膀胱训练。持续性尿失禁可能是继发于认知功能障碍,预后也差。
2. 3. 3 交流障碍 失语(失语症) 是语言的功能障碍。失语是与言语的运动功能障碍导致的力弱及口腔器官肌肉控制的不协调有区别。后者称为构音障碍。交流障碍常使患者感到孤独,交流失败更可能导致患者愤怒及挫折感。患者通常使用手势、位置提示、视觉示意、面部表情、简短句子和双目接触等方式重新建立交流,这是非常必要的。语言缺损的患者通常有一定程度的自然恢复。言语、语言专业人士要明确问题的类型及严重程度,并能够提供建议,使患者获得最好的交流方式。
2. 3. 4 肩痛 瘫痪的、无保护的肩关节在患者起身或患肢被牵拉时,容易造成损伤。强有力的证据支持推荐对亚急性期患者使用功能性电刺激和对急性后期的患者使用Hander son 肩带和Bobat h 肩带来预防肩关节半脱位。正确的起身转移方法应该是使用床单转移。当特别虚弱的患者座、椅转移时,可使用升降机。滑板也可以使患者床椅、桌旁转移。当患者座椅坐位时,肩关节的位置尤为重要。多数国际脑卒中康复指南均不推荐滑轮训练,这是因为滑轮在肩胛骨旋转和肱骨外旋时,不能提供肩带适当的稳定性。滑轮使肩部被动单纯外展的活动可能会造成偏瘫侧肩的疼痛,这种疼痛是由于肩峰和肱骨大结节之间的软组织撞击而产生的。被动关节活动范围练习可以提供肩胛骨更好的稳定性,同时使肱骨利用外旋和屈曲产生联合运动,而不是单纯的外展活动。
2. 3. 5 视觉空间忽略 是指脑卒中患者常出现过度注视右侧。这一功能障碍较为复杂,常表现为患者头部和眼睛斜向右侧,不能转向左侧,只关注右侧的提示或活动。这一缺损促使患者尝试以一定方式抵消注意障碍,不是掩盖他们不明白的问题。强力、持续的提示是必要的,它可以引导患者的头部和眼睛的转向,并引起自身左侧的关注。为达到治疗目的,要强调训练活动的特征及有关的提示方法。让患者寻找特定的物体(具体目标) 替代反复提醒转头转眼(抽象目标) 。使家属了解这一功能障碍,能有助于患者的头部及眼睛的重新定向。应避免右侧的额外刺激,如摆放在右侧的电视和收音机。强调患侧的注意可以迅速地改善视觉空间忽略。持续性视觉注意障碍将使康复进程变得更为复杂。应尽快将临床疾病为中心的治疗转为满足患者最大需求的活动及功能训练为导向,后者能使患者重新获得有效的日常生活活动能力。康复针对于满足每一个体的需求,不仅包括运动训练方案,还包括其他针对性方案,如视觉障碍、认知障碍、感知障碍、吞咽障碍、交流及失禁问题。脑卒中患者康复训练的重点是预防因制动和废用的合并症,包括心血管、耐力、体能的降低,促进残疾后精神心理的调整,社会的整合。
2. 4 康复环境对脑卒中的影响 康复及环境的设计应考虑能使患者主动学习。在每日训练中,应该使患者重新建立自信、自我训练的责任及时间感。整体康复计划是激发和促进患者运动和认知功能能力的学习。医护人员能够通过与患者对话及有效的反馈建立联系,创造积极的环境并增强患者的信心。家具、设备和活动设计能保证患者在康复机构外的安全环境下进行必要的主动活动。实施康复服务应注重出院后长期活动的准备。
2. 5 脑卒中的持续康复 康复研究的重点特别针对的是住院患者的康复。然而,还有更多的问题仍需研究,特别是长期残疾和脑卒中后的社会和情感后遗症等均影响出院患者的生活质量。随访服务或许很差,或许根本没有。许多患者抱怨出院后缺少康复,从而功能再次缺失。英国最近的一项调查显示,随访后的康复服务的缺乏超出了最基本的社区水平服务和支持。这是由于专业人士之间、患者、家属及医护人员之间的沟通缺乏,高水平的患者不满意,以及患者能力专业化的预期值低所致。此研究的意义在于不仅能够探讨服务提供的缺陷,还探索服务失败的原因。
出院后脑卒中患者的处理,忽略的主要问题是转诊困难,缺乏残疾人社区训练的设施,以及忽视针对残疾的个体继续康复训练中最明显的需要,这包括不仅是训练的保持,还应有功能能力的促进和体能的提高。最近的研究表明,许多出院的患者,甚至是脑卒中后数年,仍能够增强力量、体能、耐力和技能。康复初期住院患者获得全部的潜能,能够影响到患者自身导致生活改变的压力调整。患者一旦回到家中,可能增强动力、改善功能、影响患者功能恢复的因素变得更明显。没有持续的、高水平的训练计划保持个体功能能力的促进发展,一旦置于康复机构之外,康复已获得的功能将丧失。
由于业余爱好、体育和社会活动对生活质量非常重要,应该整合在患者的出院计划中,出院后继续执行。社区脑卒中小组能够发挥作用,它可以提供脑卒中患者自身的经验,精神心理的相互支持,帮助回到社区。
随着社会经济的发展,疾病谱也在不断的变化。近年来,脑卒中已经成为威胁人类健康的主要疾病,并使存活的患者长期伴随着各种残疾,为社会、家庭和个人增加了沉重的负担。脑卒中病死率在北美所有疾病中占第三位,在中国占第二位。大约2/ 3 脑卒中患者存活下来,但仍有1/ 2 的生存患者导致躯体残疾。国内外学者正在努力探寻着脑卒中发生、发展及结局的规律,规范有效科学合理的康复治疗方法、以及残疾发生、预防与控制的手段。从数十年脑卒中康复治疗开展的过程中不难发现,人们从传统的实践模式正在转变为以循证为依据的临床实践。目前在脑卒中康复治疗的基础、方法中,人们十分关注以循证为基础的实践需要。循证被Sacket t等学者解释为“认真、明确而审慎地应用现时最好的证据来决定患者的个性化医疗照顾”。最好的证据是由随机对照实验和系统性回顾提供的。2003 年澳大利亚学者Carr 和Shep herd 编著的“脑卒中康复－优化运动技巧的练习与训练指南”、2006 年加拿大Ot tawa 研究小组提出了“基于循证临床实践的脑卒中康复指南”等均是依赖于临床实践循证的结果,并逐步在临床中得到肯定和应用。
1 脑损伤后的恢复机制
1. 1 脑可塑性 各种原因导致的脑损伤后恢复是多学科研究的焦点,也是许多研究者致力研究的方向之一。在近十年的时间里,随着对脑可塑性研究的不断深入,为脑损伤后恢复机制的研究打开新的研究方向,也为脑损伤后的康复提供了可能性和基础支持。Hebb 在半个多世纪以前提出神经皮质的联络可通过行为的体验而重塑的可能性。Nudo 等对这种复杂的组织结构进行了总结,指出运动区图上肌肉的代表区是广为重叠的,并有特定肌肉和关节的代表区;单个皮质脊髓神经元可分支到多个神经元库;水平的神经纤维使分散的代表区相互连接。其结论是“这种复杂的结构是运动皮质功能可塑性的基础”。基于目前的研究,根据脑可塑性理论,脑损伤后恢复的可能机制包括: (1) 神经细胞轴突的再生发芽; (2) 功能重组; (3) 突触的改变; (4) 功能替代; (5) 大脑皮质兴奋性改变; (6) 特殊技巧学习。神经影像学和非侵入性刺激研究:正电子发射体层摄影术、功能磁共振成像和经颅磁刺激( TMS) 已经证实大脑皮质在功能上和结构上是动态可变的;脑卒中后人类大脑皮质会发生神经的重组;而改变了的神经活动模式和分子学变化影响着这种功能重组。
1. 2 促进脑可塑性的康复治疗方法 在对人的研究中也提供了以作业为导向、反复练习为重点的、对肢体有意义的使用有助于脑卒中后功能可塑性的证据。以下这些干预方式已经被可靠的证据支持:坐位够物任务训练、上肢功能性任务训练、任务特异性够物训练、躯干控制训练、躯干旋转训练、负重训练、功能性方法训练、双侧上肢训练和任务特异性训练。任务导向性训练还被证明针对重度和早期脑卒中患者有额外的益处。任务导向性训练的目标在于使患者在从事日常活动的功能性任务时提高其积极性来参与。反复的功能性或任务导向性训练影响中枢神经系统的适应性重组,从而促进功能的恢复。这种类型的训练有其特殊性,不论其何时被使用,大脑在人的一生中都有可塑性的存在。因此,在脑卒中许多年后进行功能性任务训练仍然可以获益,这样就使脑卒中后的康复时间不仅仅局限于发病后的几个月内。最近一个使用经TMS 的研究结果提示,康复治疗手段与患病数年后的脑卒中患者大脑皮质重组之间的关系。脑卒中后在真实生活的作业活动中反复练习和训练会是一种关键的刺激,以使剩余脑组织产生新的或更有效的功能性连接。目前的研究已经肯定,如果康复在优化功能恢复中有效,就应该重点强调在脑损伤后早期通过相关的反复功能性运动和训练,强迫使用患肢的方法、构建练习的环境、功能能力技巧化等。
2 脑卒中康复治疗的循证医学及规范化
2. 1 脑卒中单元 如果使脑卒中患者获得更好的恢复,就应该在患病初期住在具有特殊专业训练的脑卒中单元。脑卒中单元能够提供适当的医疗诊断和早期干预、降低合并症、病死率及相关发病因素。早期康复治疗能够降低“阴性综合征”的发生,如软组织挛缩、感认知损害后的废用、过用和不良习惯,还可以减少脑卒中后继发的合并症,如血栓、肺炎、甚至死亡,这一结论已被认同和确定。早期使患者直立及主动活动也是必需的,因为能够激发患者的觉醒水平。主动坐位平衡训练时间开始的越迟,重力控制及调整越感到恐惧和复杂。活动的频率和程度要基于患者的自身情况。亚级量的重复训练对于改善运动的控制能力是必要的。中等程度肌肉负荷对于改善肌肉力量、增加心肺耐受程度是必需的。有足够的证据支持恢复期高强度物理治疗、增强的上肢功能训练和增强的作业治疗均可以加快恢复程度和缩短住院时间,并产生更好的功能性结果。新的运动技能的获得必须进行每周超过2 h 的练习。与健康的个体比较,脑卒中患者可能需要更高的练习强度来达到产生新的运动技能的目的。在现有的文献中,尚无关于能产生最优效果的每天精确治疗量的数据。在临床实践中,每天大约有2 h 的治疗时间(作业治疗,每天平均40. 8 min ;物理治疗,每天平均54. 8 min) 。
2. 2 脑卒中指南推荐的康复治疗方法 基于目前理解的大脑功能重组及机制,以及融入治疗方案有效性的科学循证,以下是根据循证医学国际脑卒中指南推荐的物理治疗方法。
2006 年渥太华脑卒中康复训练指南根据有力的证据证明有氧运动、力量训练(合并有氧运动或单独力量训练) 、机器人辅助训练、水疗和想象性训练、步行能力训练(包括减重平板步行训练、不同环境下步行训练) 、感觉干预、强制性运动疗法等都包括在脑卒中后康复的推荐干预方式中。根据个体化原则,对不同患者亦推荐渐进性抗阻肌肉训练、功能性任务训练、使用滑板的肩关节主动关节活动范围训练、手指弹性抗阻伸展训练、灵活性训练、音乐训练和最大等速肌力训练。不推荐的干预方式包括(1)本体感觉神经肌肉促进法( PNF) 用于增加急性脑卒中后踝关节的关节活动范围,特别是对已经有痉挛出现时; (2) 亚急性期的脑卒中患者使用滑轮的训练方法,特别是有肩关节半脱位的情况出现时; (3) 为提高平衡而进行的家庭运动,因为患者在进行这些运动时需要更周密的看护以确保其进行运动时的安全。渥太华研究组同意其他一些临床指南,同样不推荐普遍使用Bobat h 或PNF 方法的意见。不推荐的理由是随着时间的推移,在治疗脑卒中患者时,神经生理和发育技术可以整合到更多的功能成分,但是这些成分不能够有效的转化为日常生活活动功能成分。
2006 年脑卒中康复优化运动技巧的练习与训练指南建议,一旦生命体征稳定,开始进行主动的任务导向性训练和每日动作性训练(坐位平衡、够物和操作、坐到站、站立平衡和行走) ,配合患者适宜的更衣训练。施行重点肌肉的牵伸治疗,特别是比目鱼肌,肩关节内旋肌、内收肌,前臂旋前肌,腕、指屈肌,拇屈肌和拇收肌。关键肌群的肌力评估,启动反复肌肉力量的抗阻训练,例如,下肢伸肌,肩关节屈肌、外展肌和外旋肌,腕、手指伸肌。必要时使用肌力训练设备。需要时施行电刺激和肌电生物反馈训练。使用患者的训练图表,以确立日常训练方案,明确康复过程,讨论在此过程中患者和家属的作用和角色,解释全面、重复训练的必要性。为患者每一个体的空间定位和需要提供舒适的座椅。每日评测和记录患者的运动活动能力基线,治疗期间、出院和随访均需再评定。
2. 3 脑卒中合并症的处理 有效的证据证明脑卒中对全身多系统均有影响,尤其是在脑卒中发病期。由于康复是由多学科团队实施,对于团队中所有人员应了解相关合并症及全面的综合治疗。下面讨论5 个常见的合并症。
2. 3. 1 吞咽困难 吞咽困难是脑卒中后相对常见的合并症之一。它可导致唾液、食物或饮料的误吸。预测吞咽困难的流行程度是比较困难的。早期发现和治疗对于预防误吸及脱水很重要。原发缺损是指吞咽的口期和咽期的不协调,吞咽反射的刺激延迟或缺乏,或两个原因并存。一旦确定吞咽困难,一定从坐位开始进行口面部肌肉的针对性训练,这样有助于咀嚼及吞咽安全。持续不断的调整饮食,有助于吞咽控制的重新建立。严重的吞咽困难者,需要鼻饲管喂食。荧光吞钡影像检查可评测吞咽的咽期,并且明确吞咽困难难以恢复和误吸的原因。
2. 3. 2 尿失禁 较为常见,但通常是短暂的。它可能与运动感觉缺损、交流困难(干预时满足了解病情的需要) 、制动等因素相关,也与认知缺损及患者对问题的不重视等因素有关。有证据表明神经缺损可导致尿潴留、尿失禁、或两者并存,并需要导尿管导尿。尽早站立的控制、及早的活动通常有助于患者克服一过性尿失禁问题,否则,需进行膀胱训练。持续性尿失禁可能是继发于认知功能障碍,预后也差。
2. 3. 3 交流障碍 失语(失语症) 是语言的功能障碍。失语是与言语的运动功能障碍导致的力弱及口腔器官肌肉控制的不协调有区别。后者称为构音障碍。交流障碍常使患者感到孤独,交流失败更可能导致患者愤怒及挫折感。患者通常使用手势、位置提示、视觉示意、面部表情、简短句子和双目接触等方式重新建立交流,这是非常必要的。语言缺损的患者通常有一定程度的自然恢复。言语、语言专业人士要明确问题的类型及严重程度,并能够提供建议,使患者获得最好的交流方式。
2. 3. 4 肩痛 瘫痪的、无保护的肩关节在患者起身或患肢被牵拉时,容易造成损伤。强有力的证据支持推荐对亚急性期患者使用功能性电刺激和对急性后期的患者使用Hander son 肩带和Bobat h 肩带来预防肩关节半脱位。正确的起身转移方法应该是使用床单转移。当特别虚弱的患者座、椅转移时,可使用升降机。滑板也可以使患者床椅、桌旁转移。当患者座椅坐位时,肩关节的位置尤为重要。多数国际脑卒中康复指南均不推荐滑轮训练,这是因为滑轮在肩胛骨旋转和肱骨外旋时,不能提供肩带适当的稳定性。滑轮使肩部被动单纯外展的活动可能会造成偏瘫侧肩的疼痛,这种疼痛是由于肩峰和肱骨大结节之间的软组织撞击而产生的。被动关节活动范围练习可以提供肩胛骨更好的稳定性,同时使肱骨利用外旋和屈曲产生联合运动,而不是单纯的外展活动。
2. 3. 5 视觉空间忽略 是指脑卒中患者常出现过度注视右侧。这一功能障碍较为复杂,常表现为患者头部和眼睛斜向右侧,不能转向左侧,只关注右侧的提示或活动。这一缺损促使患者尝试以一定方式抵消注意障碍,不是掩盖他们不明白的问题。强力、持续的提示是必要的,它可以引导患者的头部和眼睛的转向,并引起自身左侧的关注。为达到治疗目的,要强调训练活动的特征及有关的提示方法。让患者寻找特定的物体(具体目标) 替代反复提醒转头转眼(抽象目标) 。使家属了解这一功能障碍,能有助于患者的头部及眼睛的重新定向。应避免右侧的额外刺激,如摆放在右侧的电视和收音机。强调患侧的注意可以迅速地改善视觉空间忽略。持续性视觉注意障碍将使康复进程变得更为复杂。应尽快将临床疾病为中心的治疗转为满足患者最大需求的活动及功能训练为导向,后者能使患者重新获得有效的日常生活活动能力。康复针对于满足每一个体的需求,不仅包括运动训练方案,还包括其他针对性方案,如视觉障碍、认知障碍、感知障碍、吞咽障碍、交流及失禁问题。脑卒中患者康复训练的重点是预防因制动和废用的合并症,包括心血管、耐力、体能的降低,促进残疾后精神心理的调整,社会的整合。
2. 4 康复环境对脑卒中的影响 康复及环境的设计应考虑能使患者主动学习。在每日训练中,应该使患者重新建立自信、自我训练的责任及时间感。整体康复计划是激发和促进患者运动和认知功能能力的学习。医护人员能够通过与患者对话及有效的反馈建立联系,创造积极的环境并增强患者的信心。家具、设备和活动设计能保证患者在康复机构外的安全环境下进行必要的主动活动。实施康复服务应注重出院后长期活动的准备。
2. 5 脑卒中的持续康复 康复研究的重点特别针对的是住院患者的康复。然而,还有更多的问题仍需研究,特别是长期残疾和脑卒中后的社会和情感后遗症等均影响出院患者的生活质量。随访服务或许很差,或许根本没有。许多患者抱怨出院后缺少康复,从而功能再次缺失。英国最近的一项调查显示,随访后的康复服务的缺乏超出了最基本的社区水平服务和支持。这是由于专业人士之间、患者、家属及医护人员之间的沟通缺乏,高水平的患者不满意,以及患者能力专业化的预期值低所致。此研究的意义在于不仅能够探讨服务提供的缺陷,还探索服务失败的原因。
出院后脑卒中患者的处理,忽略的主要问题是转诊困难,缺乏残疾人社区训练的设施,以及忽视针对残疾的个体继续康复训练中最明显的需要,这包括不仅是训练的保持,还应有功能能力的促进和体能的提高。最近的研究表明,许多出院的患者,甚至是脑卒中后数年,仍能够增强力量、体能、耐力和技能。康复初期住院患者获得全部的潜能,能够影响到患者自身导致生活改变的压力调整。患者一旦回到家中,可能增强动力、改善功能、影响患者功能恢复的因素变得更明显。没有持续的、高水平的训练计划保持个体功能能力的促进发展,一旦置于康复机构之外,康复已获得的功能将丧失。
由于业余爱好、体育和社会活动对生活质量非常重要,应该整合在患者的出院计划中,出院后继续执行。社区脑卒中小组能够发挥作用,它可以提供脑卒中患者自身的经验,精神心理的相互支持,帮助回到社区。
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