黑龙江的历史名人:鞘膜积液及睾丸鞘膜切除术

鞘膜积液及睾丸鞘膜切除术

    【名称】

鞘膜积液及睾丸鞘膜切除术（Hydrocele and Hydrocelectomy）

    【概述】

鞘膜积液分为4种类型：①先天性鞘膜积液（交通性鞘膜积液），是先天性腹膜鞘状突未完全闭合所致；②精索鞘膜积液，是精索鞘膜囊内积液，但与腹腔及睾丸鞘膜均不相通；③精索睾丸鞘膜积液（婴儿型鞘膜积液），是精索睾丸鞘膜囊内积液，但与腹腔不相通；④睾丸鞘膜积液，腹膜鞘状突完全闭合，只是睾丸鞘膜囊内积液过多。临床上以睾丸鞘膜积液为最常见。睾丸鞘膜积液分为原发性和继发性两种。以原发性为多见，病因尚不清楚。继发性多为阴囊外伤、睾丸附睾非特异性感染、结核、肿瘤、阴囊寄生虫病及手术等引起，又称症状性鞘膜积液。
    鞘膜积液的处理，2岁以下婴儿的鞘膜积液可自行消失；成人鞘膜积液量少而无症状者可不必治疗；睾丸继发性鞘膜积液应先治疗原发病。对较小的鞘膜积液，可用穿刺后注药的方法，但交通性鞘膜积液者禁用；较大的鞘膜积液、交通性鞘膜积液需行手术治疗。
    睾丸鞘膜切除术是治疗睾丸鞘膜积液的一种常用手术，是将多余的睾丸鞘膜切除，然后将剩余鞘膜翻转至睾丸附睾后面进行缝合。它亦可用于睾丸精索鞘膜积液和精索鞘膜积液。
    

    【适应证】

（1）较大的睾丸鞘膜积液。
    （2）较大的睾丸精索鞘膜积液。
    （3）精索鞘膜积液，若无法完整切除，也可以翻转至精索后方缝合。
    （4）阴囊内容物手术，为防止继发积液，可同时行鞘膜翻转术。
    

    【禁忌证】

阴囊内容物化脓性疾病伴有鞘膜积液者，仅做引流不做切除术。阴囊有湿疹及股癣等皮肤病。

    【术前准备】

（1）术前用肥皂水、清水洗涤阴囊、阴茎、腹股沟部及会阴部，注意将阴囊皱襞伸展后清洗。
    （2）手术前1d剃去阴毛。
    

    【麻醉与体位】

局部浸润麻醉，椎管内麻醉或持续硬脊膜外腔阻滞麻醉；小儿可选用基础麻醉加局部浸润麻醉，静脉麻醉或乙醚麻醉。取仰卧位。

    【手术步骤】

（1）切开阴囊壁：用左手固定阴囊，稍加压使阴囊皮肤伸展，选择无血管区作纵行或横行切口，其长度视积液大小而定。切开皮肤、肉膜及各层筋膜组织，直达鞘膜壁层（图1）。
    （2）分离鞘膜囊：将睾丸连同鞘膜囊用手挤向切口，用血管钳夹小纱布球或手指包以纱布沿鞘膜壁层表面与提睾肌之间作钝性分离（图2），直至能将鞘膜囊挤出阴囊切口外。如鞘膜囊过大，可抽去部分积液，然后再分离挤出切口外继续沿鞘膜壁层广泛分离，并向上游离一小段精索（图3）。
    （3）切开鞘膜囊：用2把血管钳于无血管区提起鞘膜囊壁层，于其前壁切开，吸尽液体。纵行剪开鞘膜囊，扩大切口（图4）。检查睾丸附睾有否病变，并沿鞘膜腔向上探查腹膜鞘状突是否与腹腔相通。如不交通，则按睾丸鞘膜积液处理。
    （4）切除鞘膜：用剪刀在距睾丸附睾边缘1.5~2.0cm处剪去多余的鞘膜（图5），边缘彻底止血。将残余鞘膜壁翻转至睾丸附睾后面，用细丝线间断或连续缝合（图6）。将睾丸下方残余之鞘膜缝合固定于其后方的肉膜处，以防止精索扭转。
    （5）放置引流，缝合切口：仔细检查手术野，彻底止血，将睾丸还纳于阴囊内。在切口下端或阴囊底部另作一小切口，放置橡皮片引流。用细丝线间断缝合阴囊肉膜，垂直褥式缝合阴囊皮肤（图7）。
    

    　　　　　　　　　　　　　图1
    

    　　　　　　　　　　　　　图2
    

    　　　　　　　　　　　　　图3
    

    　　　　　　　　　　　　　图4
    

    　　　　　　　　　　　　　图5
    

    　　　　　　　　　　　　　图6
    

    　　　　　　　　　　　　　图7

    【术中注意要点】

（1）如为一侧睾丸鞘膜积液，可作阴囊前上部纵行、横行或斜行切口；如为两侧者，则于阴茎下方之阴囊缝做纵行切口。
    （2）切开阴囊至鞘膜壁层，即见浅蓝色的囊壁。在此平面分离鞘膜容易向四周游离。
    （3）切开鞘膜囊前，先扪清睾丸附睾，以免损伤。剪去多余的鞘膜时也要避免造成睾丸附睾及精索的损伤。
    （4）切开鞘膜后，要沿鞘膜腔向上探查，如与腹腔相通，应向上延长切口，将鞘膜囊颈高位结扎。若合并腹股沟疝，可经腹股沟切口处理鞘膜积液，同时行疝修补术。
    （5）术中应注意检查睾丸附睾有无病变。如怀疑肿瘤，应作冷冻切片。若为恶性，应作阴囊内容物切除。
    （6）阴囊血管丰富，止血必须完善，并放置橡皮片引流，以防血肿形成。
    （7）阴囊皮肤皱襞多，可用垂直褥式缝合，使皮缘对合良好。
    

    【术后处理】

（1）将阴囊托起，并稍加压包扎。
    （2）排尿或排便不要污染伤口及其敷料。
    （3）引流条于术后24~48h拔除。
    （4）术后5~7d拆除缝线。
    （5）阴囊明显肿胀者，可行理疗。
    

    【主要并发症】

（1）出血：多由术中操作粗糙和止血不彻底所致。阴囊内小出血，通过通畅引流或抽出血液、阴囊冷敷及加压等进行治疗。如术后伤口引流物有血液流出或阴囊进行性增大，应拆除缝线，清除血肿，彻底止血并放置引流条。
    （2）感染：多由阴囊皮肤有慢性感染、皮肤清洗不净、消毒不严、术中组织损伤较多，未置引流物或引流不畅，以及术后护理不当等引起。发生感染后，应加强抗感染治疗，局部热敷或其他物理疗法，并保持引流通畅。如有脓肿形成，应切开引流。
    （3）精索扭转：术中未将睾丸下方的残余鞘膜与阴囊肉膜缝合固定，或还纳睾丸入阴囊时将精索扭转。精索扭转后，睾丸血运发生障碍，可致睾丸坏死。术后病人出现睾丸剧痛和触痛，并有恶心呕吐。应立即拆除缝线手术复位并固定；若睾丸已坏死，则行睾丸切除。