黑姬桎梏之棺33视频网:颅内动脉瘤栓塞术

  颅内动脉瘤栓塞术

    【名称】

颅内动脉瘤栓塞术（Embolization of Intracranial Aneurysm ）

    【概述】

颅内动脉瘤为颅内动脉管腔局部的异常膨出部，多发生在脑底动脉环及其主要分支。直接手术仍是治疗颅内动脉瘤的主要方法，近年来开展了血管内栓塞治疗，并有发展的前景。

    【适应证】

（1）未出血的颅内囊状动脉瘤，凡位于脑底部的均可采用血管内栓塞治疗，特别对手术危险大而血管内栓塞治疗危险较小的基底动脉末端、基底动脉干、颈内动脉海绵窦段动脉瘤应作为首选。
    （2）颅内囊状动脉瘤破裂出血，病情属Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，甚至属于Ⅳ、Ⅴ级的病人；病人全身情况不适于开颅手术或病人拒绝开颅手术者。

    【禁忌证】

（1）病人严重动脉硬化，血管扭曲，或破裂出血后严重血管痉挛，微导管无法通过血管进入动脉瘤腔者。
    （2）动脉瘤破裂出血后，病人病情属Ⅴ级处于濒死期者，不适于行动脉瘤腔内栓塞治疗。

    【术前准备】

（1）颅内动脉瘤破裂出血后，在等待手术时，应酌情对病人采取降血压、降温、降颅压、抗脑血管痉挛、抗纤溶和脑室外引流等治疗措施，积极创造条件，争取实施血管内栓塞治疗。
    （2）对病人的其它准备同“脑动静脉畸形栓塞术”。

【穿刺插管用物】
    （1）一般用物：16G或18G穿刺针1根，6F导管鞘1套，5F造影导管1根，6F导引管1根或FasGuide导引管1根，Balt硬度渐变导引管（Casasco）1根，二通开关2个，带阀Y形接头2个，消毒胶布6条（1.25cm×10cm），连接管（75cm）1根，带三通连接管（30cm）1根，不锈钢碗大号3个、中号2个、小号1个，非离子造影剂，如Omnipaque 100ml，2%利多卡因20ml，地塞米松20mg，肝素12500U×2支。20或22号不锈钢皮肤穿刺针各1具。
    （2）输送电解铂金微弹簧圈所需器械：①Excel-14、Excelsior-1018双示标微导管各1根，Seeker Lite-10、Fas Dasher-14、Mach Design-18、Seeker Lite-18、Taper Design-18微导丝各1根；②电解铂金微弹簧圈各种规格若干；③GDC直流电解装置2台。

    【麻醉与体位】

同“脑动静脉畸形栓塞术”。

    【手术步骤】

1．电解铂金微弹簧圈栓塞术技术操作及GDC直流电解装置的使用方法（图1）。 
    （1）采用Seldinger法常规经股动脉穿刺插管，依次插入6F导管鞘、6F导引管或Tracker-38、Casasco导引管，在电视监视下将导引管送到患侧颈内动脉或椎动脉，达第2颈椎水平。导引管尾端接Y形带阀接头，其侧臂与带三通软连接管相连，再与动脉加压输液相连，开放加压输液袋慢慢滴入生理盐水，并给病人实施全身肝素化。如需行全脑血管造影，应先造影了解动脉瘤的部位、大小、形态等。
    （2）根据动脉瘤形态、大小，选择适宜的Excel-14或Excelsior-1018微导管与GDC铂金微弹簧圈。微弹簧圈的选择取决于瘤腔与瘤颈的比例，一般动脉瘤腔:瘤颈＝4:1，最适合行GDC栓塞，不得＜3:1，瘤颈宽＞4mm则不适合做GDC栓塞治疗。第一、二个弹簧圈的直径不得小于瘤颈的宽度，否则GDC有脱出动脉瘤的可能。第一、二个GDC铂金微弹簧圈选择弹性较强的普通型，以使其进入动脉瘤内，可与瘤壁贴紧呈网篮状结构，而后用柔软型充填网篮状结构的间隙，以达到紧密填塞动脉瘤的目的。
    （3）经导引管尾端Y形阀有阀臂插入Excel-14或Excelsior-1018微导管，在电视监视与示踪图（road-mapping）导向下，用可控铂金导丝，将微导管导入动脉瘤腔内，使其尖端在动脉瘤腔中部，抽出铂金导向导丝，用1ml注射器抽吸低浓度造影剂，轻轻经微导管注入少量（＜0.5ml），了解导管在动脉瘤腔的位置。
    （4）在Excel-14或Excelsior-1018微导管尾端接Y形带阀接头，其侧臂与带两通连接管相连，两通连接管再与压力为52kPa（400mmHg）、1滴/3～5s的加压输液袋相连，开放加压输液调节慢慢滴入生理盐水。
    （5）在插入GDC铂金微弹簧圈前，应首先对其进行检查，术者左手拇示指固定引导鞘管螺旋锁结构的远侧，右手拇示指固定其近侧，并逆时针旋转引导鞘管将螺旋锁松解（图2），不再卡住，GDC铂金微弹簧圈的钢丝，使其在引导鞘管内可无阻力地移动，将GDC铂金微弹簧圈推出引导鞘管，置于助手手心检查GDC电解点是否失灵，弹簧圈的记忆形状是否拉长变形，如仍完好，则抽回引导鞘管内，两手拇示指分别抓住引导鞘管螺旋结构的远近侧，左手固定，右手顺时针旋转，将螺旋结构锁紧（图3。
    （6）经微导管尾端Y形阀插入带引导鞘管的输送GDC铂金微弹簧圈引导钢丝，使引导鞘管前端与微导管尾端紧密衔接，并拧紧Y形阀以固定引导鞘管。助手慢慢将GDC铂金微弹簧圈推入Excel-14或Excelsior-1018微导管内，松开Y形阀，慢慢抽出引导鞘管，保存好不要丢弃，以备万一需退出GDC铂金微弹簧圈时再用。在电视监视与示踪图导向下，无阻力地将GDC铂金微弹簧圈慢慢推入。当其进入动脉瘤内时，即见其呈螺旋状盘绕，紧贴动脉瘤壁呈网篮状；当输送钢丝上不透X线的示标超过Excel-14或Excelsior-1018微导管的第二个示标，与其重叠时，即表示连接GDC铂金微弹簧圈的电解点已送出微导管进入动脉瘤内。
    （7）仔细检查与判断所选GDC的型号与动脉瘤大小、形态是否匹配，GDC进入动脉瘤内是否准确无误，如无疑问，即可准备进行电解脱。在穿刺侧腹股沟部用20或22号不锈钢针刺入皮下一肌肉内，将GDC专用直流电解装置的黑色负极连接线前端微钩与不锈钢穿刺针连接（回路电极）；将红色正极连接线前端微钩与GDC铂金微弹簧圈引导钢丝尾部无绝缘的裸体部连接；并将正负极连接线的另一端分别插入直流电解装置的正负极插孔。准备就绪后，再次在电视透视下确认GDC在动脉瘤内位置、导引钢丝上示标位置无误，即可开始电解脱。

    　　　　　　　　图1　GDC铂金微弹簧圈输送系统连接方式
    1－动脉瘤；2－GDC铂金微弹簧圈；3－Excel-14微导管末端示标（位于动脉瘤内）；4－Excel-14微导管近端示标；5－Excel-14输送导管；6－引导管；7－股动脉鞘；8－加压冲洗装置；9－导引管；10－导引管接头；11－第一个Y形阀；12－三通开关；13－加压冲洗装置；14－Excel-14接头；15－第二个Y形阀；16－二通开关；17－加压冲洗装置；18－GDC导引钢丝；19－体部接头；20－固定杆；21－GDC直流电解装置

    　　　　　　　　图2　引导鞘管
    

    　　　　　　　　图3　顺时针旋转锁紧螺旋锁结构

2．使用GDC铂金微弹簧圈及直流电解装置的注意事项 
    （1）不能用非专用直流电解装置解脱GDC，GDC直流电解装置不能消毒。
    （2）每次操作前和（或）电池显示灯闪亮时，均应更换电池。
    （3）在GDC解脱过程中，如病人感觉回路电极部位不适，可降低电流，按电流钮（current）1次为0.5mA，按2次为0.75mA，按3次回到1mA。在解脱过程中改变电流大小时：①不影响直流电解装置的功能，但可能增加解脱时间；②时间记录不复位；③对所需电压稍有影响。
    （4）如解脱刚刚开始几秒钟，解脱（detach）显示闪动，可能是接触不良，最大可能在病人回路电极或在GDC输入不锈钢丝端，请关闭GDC电源，拔出连接线，重新开始。
    （5）GDC解脱后直流电解装置进入暂停状态，此时不要关闭电源，否则解脱时间将恢复到“０”位。
    （6）如病人感觉回路电极处疼痛或解脱时间延长，重新穿刺插入新的穿刺针以形成新的回路电极。
    （7）一旦操作结束，即将正负极连接电线丢弃，并将直流电解装置放在干燥、清洁、安全的环境下保存。

3．载瘤动脉球囊闭塞手术步骤 
    （1）将安装好适宜型号带X线标记球囊的Magic-BD或同轴导管，经8F导引管尾端Y形阀有阀臂插入，当导管前部软而可弯曲的部分进入导引管后，拔出导丝。
    （2）在Magic-BD或同轴导管尾部接一抽有每毫升含碘180mg的非离子造影剂的1ml注射器，排净导管内空气后，记下1ml注射器内造影剂的剂量。
    （3）在电视监视下将Magic-BD或同轴导管送入导引管，利用血流自然冲击力将球囊送至动脉瘤开口或载瘤动脉，慢慢充盈球囊将动脉瘤开口或载瘤动脉完全堵塞，行血管闭塞试验，并通过导引管注入造影剂，证实确已完全闭塞，记录开始闭塞时间并严密观察病情变化。
    （4）根据需要，经6F导管鞘插入的导管行对侧颈内动脉、椎动脉造影，了解颅内侧支循环是否良好。
    （5）如闭塞试验观察半小时病人能耐受，造影证实颅内侧支循环良好，则可将球囊解脱留置于载瘤动脉内。
    （6）在载瘤动脉近心端，第一球囊下方再放入第二个保护球囊或弹簧圈。如第一球囊内充以HEMA时，不必要投放第二个保护球囊或弹簧圈。
    （7）经患侧与对侧行脑血管造影了解动脉瘤闭塞情况。
    治疗结束后，酌情给予鱼精白蛋中和肝素，拔出导管与导管鞘，穿刺部位压迫15～20min，待无出血时，盖无菌纱布，并加压包扎。

附　颅内宽颈动脉瘤的“再塑形”栓塞术 
    【穿刺插管用物】
    （1）一般用物：16G或18G穿刺针1根，6F导管鞘1套，6F导引管1根或Tracker-38导引管1根，二通开关2个，带阀Y形接头1个，连接管（75cm）1根，带三通连接管（30cm）1根，消毒胶布6条（1.25cm×10cm），不锈钢碗大号3个、中号2个、小号1个，非离子造影剂，如Omnipaque（每毫升含碘300mg，使用时可稀释成每毫升含碘180mg）100ml，2%利多卡因20ml，地塞米松20mg，肝素12500U×2支。
    （2）特殊用物：①见GDC栓塞术的特殊用物；②SentryTM带亲水膜的暂时阻断球囊微导管1根。

【技术操作】
    （1）电解铂金弹簧圈栓塞术技术操作见本节电解铂金微弹簧圈栓塞术技术操作。
    （2）左侧股动脉穿刺插入6F导管鞘，再插入6F导引管，在电视监视下将其送入患侧颈内或椎动脉，再经导引管送入暂时阻断球囊微导管（如Sentry^TM带亲水膜微导管），直至球囊到达载瘤动脉的动脉瘤颈开口处，在电视监视下慢慢退出6F导引管至颈总动脉或椎动脉开口处。
    （3）再经右侧股动脉穿刺插入输送弹簧圈的微导管（Excel-14或Excelsior-1018），在微导丝导引下送至动脉瘤内，证实在动脉瘤内无误时，先经微导管送入适合动脉瘤大小直径的最大的微弹簧圈并解脱。在送入第2个微弹簧圈前，先在电视监视下用低浓度造影剂（180mg/ml），慢慢充盈动脉瘤开口处的球囊，使其暂时闭塞载瘤动脉与动脉瘤颈开口后（图4），再放入第2个微弹簧圈并解脱，抽出球囊内造影剂，恢复血流，再充盈球囊后，送入第3个微弹簧圈（图5），如此直到紧密填塞动脉瘤囊，将其完全栓塞（图6），球囊每次可持续充盈20～30min。
    （4）栓塞满意后，再次经导引管造影了解动脉瘤栓塞情况，直至栓塞满意为止。

【操作注意事项】
    （1）暂时阻断球囊，开始用Magic 1.8F-B1，1996年3月以后改用Cirrus^TM带亲水膜的球囊导管（micro interventional systems，MIS），或Sentry^TM暂时阻断球囊微导管球囊通过一微导丝，可精确地控制充盈程度。但充盈不可过度，以防损伤载瘤动脉。
    （2）关于肝素化问题：1994年前首次给肝素50U/kg体重，继之每小时按30U/kg体重静脉注射，1994年后首次按5000U/h，继之按2500～3000U/h静脉注射，保持激活凝血时间（activated clotting time, ACT）为正常的4～6倍；另给阿司匹林250mg静脉注射，术后抗凝48h，ACT时间为正常的2～3倍，多数维持3d，少数1周内还需小剂量肝素。
    （3）动脉瘤必须用弹簧圈紧密填塞，包括瘤颈在内不要残留，否则残腔会在载瘤动脉持续搏动冲击下增大，甚至再破裂出血。瘤颈大小影响栓塞效果，1994年Zubillaga报告79例颅内动脉瘤栓塞治疗结果，瘤颈＜4mm，占28%，随访85%完全栓塞，而瘤颈≥4mm者占72%，仅15%完全栓塞。动脉瘤囊径与瘤颈比接近于1∶1，称为“宽颈”动脉瘤，＞1∶1，适合作血管内治疗。
    （4）“再塑形”技术需经过特别培训，使用时，先把适于动脉瘤直径大小的最大的弹簧圈置入动脉瘤内，“再塑形”技术主要适用于宽颈及形态不规则的动脉瘤，在基底动脉分叉部使用时需保护单或双侧大脑后动脉第1段（P1）。在无法分清瘤颈与载瘤动脉关系时（通常在ICA虹吸部），在充盈球囊阻断ICA后，则瘤颈与载瘤动脉关系可分辨清楚。
    法国Moret等1997年报告了他们应用此种技术治疗的54例病人，56个动脉瘤的血管造影结果与临床随访。56个动脉瘤中，37例（70%）破裂，其中Hunt and Hess分级为0级者13例，Ⅰ级18例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例，Ⅳ～Ⅴ级1例。25例（45%）动脉瘤位于椎-基底动脉系统，24例（43%）位于颈内动脉，大脑中动脉3例（5%），大脑前动脉2例（3%），前交通动脉1例（2%），后交通动脉1例（2%）。动脉瘤大小为5～20mm。动脉瘤＜5mm24例（43%），5～10mm19例（34%），10～15mm 9例（16%），＞15mm 4例（7%）。瘤颈大小3～10mm。≤4mm 27例（48%），＞4mm 29例（52%）。50例病人52个动脉瘤获得成功，其中2个动脉瘤初次未能完全栓塞，经再塑形栓塞后获得完全栓塞。DSA造影随访结果，40例（77%）动脉瘤完全闭塞，9例（17%）大部分闭塞，3例（6%）部分闭塞。在治疗过程中，经DSA造影证实，3例因血栓形成，导致永久性神经功能缺失（象限性盲），3例动脉瘤破裂，所有病人随访症状消失，1例致残（1%），无死亡。这种方法优于普通栓塞技术，扩大了动脉瘤治疗的适应证，而不增加危险性。

    图4　球囊导管放置的理想解剖位置
    

    图5　球囊充盈后送入微弹簧圈，并未栓塞载瘤动脉
    

    图6　弹簧圈完全闭塞动脉瘤

    【术中注意要点】

（1）颅内囊状动脉瘤血管内栓塞术成败的关键在于能否把微导管送入动脉瘤腔内。能否进入瘤腔与动脉瘤的部位、动脉瘤与载瘤动脉的夹角和血流方向等有关，如位于基底动脉末端和眼动脉的动脉瘤，微导管较易进入瘤腔；而颈内动脉后交通与前交通动脉瘤则较难进入瘤腔。
    （2）颅内囊状动脉瘤行血管内栓塞瘤腔时，最好利用DSA的示踪图（road-mapping），并切忌栓塞过度，以防动脉瘤破裂。
    （3）选择微弹簧圈时，第一个圈的直径一定与动脉瘤直径相当，不可大于动脉瘤直径，而后逐渐选小直径圈，并尽量做到紧密填塞。
    （4）对需要闭塞载瘤动脉者，一定要做控制性低血压下的闭塞试验，病人是否能耐受，并行侧支循环造影检查。只有当病人能耐受闭塞试验，并证明颅内侧支循环良好时才能闭塞载瘤动脉。
    （5）颅内巨大动脉瘤如瘤腔有新鲜附壁血栓者，操作时切忌将球囊送入动脉瘤内，以防附壁血栓脱落。

    【术后处理】

（1）术后立即摄头颅正侧位平片，了解微弹簧圈的情况，以便与日后复查比较。
    （2）严密观察病情变化，注意病人意识状态、语言功能、肢体运动、生命体征，穿刺部位是否出血，穿刺侧足背动脉与肢体血循环等。
    （3）给予钙离子拮抗剂尼莫地平，防治脑血管痉挛。
    （4）应用抗生素防治感染。
    （5）应用脱水剂。
    （6）酌情静脉输液。

    【主要并发症】

（1）术中动脉瘤破裂：在操作过程中动脉瘤可自然破裂，或可由于往动脉瘤腔内送入微导管或微弹簧圈时致动脉瘤破裂。为防止动脉瘤破裂，手术操作一定要轻柔，送入微导管或微弹簧圈时最好使用示踪图，一定不能盲目送入微导管，送入微弹簧圈动作一定要轻柔，并尽可能采用控制性低血压。
    （2）颅内巨大动脉瘤内附壁血栓脱落，可发生脑栓塞，严重者甚至危及病人生命。