黄红熙老公:腰椎间盘突出切除术

腰椎间盘突出切除术

    【名称】

腰椎间盘突出切除术（Resection of Lumbar Intervertebral Disc Protrusion）

    【概述】

腰椎间盘突出的外科治疗始于20世纪30年代。Mixter和Barr作过详细的论述。我国是在20世纪40年代末开展此项手术。目前本病已成为神经外科和骨科临床常见疾病，在坐骨神经痛中，约有80%为本病。病变部位以腰_4~5和腰₅~骶₁椎间盘突出为多见，并以压迫神经根的外侧型突出占大多数（图1），中央型和旁中央型少见。近年来又发现有远外侧型突出。
    本病传统的手术方法是经一侧椎板开窗切除突出的椎间盘，手术有效率达80%~90%，但仍有些病人手术后症状无改善，或存在局部疼痛，其原因有许多。如复查发现仍存在压迫因素时，再次手术是必要的。一些作者主张显微外科技术，其优点是手术损伤性小，术后康复较快。此外，在本病的鉴别诊断中应注意与侧隐窝狭窄相区别，防止误诊误治。近年来，发现一部分病人属于远外侧型突出（far lateral protrusion），为了不损伤关节面，手术多在关节面外侧进行。

    　　　　　　图1　 腰椎间盘突出显示马尾和神经根受压情况

    【适应证】

（1）症状重，经保守治疗无明显改善者；
    （2）经保守治疗症状缓解，但经过一段时间，症状又加重者；
    （3）手术后症状无改善，或仍有持续性疼痛，复查后证实仍有压迫物存在者，需再次手术。

    【禁忌证】

（1）发病后经保守疗法症状消失或缓解者。
    （2）病程已数年，患侧下肢麻木和轻度萎缩，但工作和生活无明显影响者。

    【术前准备】

同“椎板切除术”。

    【麻醉与体位】

同“经椎弓根入路胸椎间盘突出切除术”。

    【手术步骤】

以外侧型和旁中央型为例：
    （1）切口：下腰部中线切口长6~8cm。切开腰筋膜，患侧椎旁肌从棘突和椎板剥开，向外到关节面，以单侧椎板牵开器敞开切口。
    （2）病变椎间隙定位：以手指由切口下缘向下摸出骶骨上缘，即可准确确定腰₅~骶₁和腰_4~5椎间隙。如有怀疑时，以注射针头刺入棘突间韧带内，摄腰椎侧位片即可定位。
    （3）黄韧带切除和椎板开窗：黄韧带切除应从其下缘附着部开始，以三角刀切开一小口，将一带尾线的小棉片置入硬脊膜外腔，可以防止在切除黄韧带时损伤硬脊膜和马尾神经。椎板的处理，一般腰₅~骶₁之间的椎板间隙较宽大，因此，在切除黄韧带后，以椎板咬骨钳将腰₅椎板下缘稍加切除手术显露即可够用，而腰_4~5和腰椎_3~4板之间的椎板间隙，多狭小，需要将上下椎板相邻缘以咬骨钳做成圆形骨窗（图2A），有时需行半侧椎板切除才有足够显露。黄韧带靠近关节面的外侧部应尽量切除，以利神经根和椎间盘突出部的显露。此时，硬脊膜囊的外侧部和神经根均可显露出来（图2B）。
    （4）显露和切除突出椎间盘：使用窄的脑压板或剥离子将神经根向内侧牵（突出偏内侧时亦可将神经向外牵开），此时如静脉丛出血，可用双极电凝止血，或以两个带尾线的小棉片分别填塞到突出部的上方和下方的椎板下，也可制止出血。检查椎间盘突出时，常用镊子尖端压突出部的圆顶，可触知为软性隆起，亦可用手指尖端触诊检查，证实为椎间盘突出后，以尖刀在隆起圆顶处做一环形切开（图2C），髓核组织即可脱出，有时亦见到髓核组织经纤维环和后纵韧带的破口直接脱出到硬脊膜外腔内，以髓核钳将髓核组织取出，然后再进入椎间隙内，将髓核大部分切除，这样可以防止椎间隙内残余的髓核组织继续脱出。将破损纤维环修平，取出止血棉片，止好渗血。
    中央型突出马尾神经受压时，应切除受累椎间隙上下腰椎的棘突和两侧椎板。于背中线切开硬脊膜囊，并以缝线向两侧牵开，显露出马尾神经。将马尾神经由中线分成左右两组，分别以棉片覆盖保护好，再于中线纵行切开硬脊膜前壁，用缝线将切缘各向同侧牵开，显露出椎间盘突出部。以尖刀切开突出部的圆顶，先切除突出的髓核，然后以刮匙和髓核钳进入椎间隙，将髓核大部切除，细致止血，用3-0丝线分别缝合硬脊膜的前壁和后壁切口。取髂骨片，做成“Ｈ”形，行椎板融合术。
    如为远外侧型突出，有切除关节面和保留关节面的两种手术方法。尽管有些作者认为切除一侧关节面对脊柱的稳定性影响不大，但多数作者仍强调保留关节面的重要性。保留关节面法是做中线旁切口（图3A），在关节面外侧切断横突间肌和筋膜，即可找到神经根和其前方的椎间盘突出部（图3B），予以切除。
    （5）缝合切口：椎旁肌、腰筋膜、皮下组织和皮肤逐层缝合。

    　　　　　　　　　　　　　　　　图2
    

    　　　　　　　　　　　　　　　　图3

    【术中注意要点】

（1）术中应从切口向下摸清骶骨上缘，对照腰椎平片，向上数清腰椎，准确定位，防止定位错误将病变遗漏而导致手术无效。
    （2）如术中发现椎间盘突出不明显或程度不重，与临床症状不相符合时，应探查邻近椎间隙和向外探查侧隐窝，防止病变被遗漏。

    【术后处理】

（1）同“椎板切除术”。
    （2）一般术后卧床两周；显微外科技术手术者卧床3~5d；椎板切除植骨者卧床4~6周。

    【主要并发症】

神经根损伤。术中对神经根不可牵拉或挤压过重，不可在出血时切除髓核，以防损伤神经根。