黄泉阴镖电影哪里看:心肺复苏

进一步生命支持：复苏后的治疗

•          通常人们习惯称基本生命支持(BLS)后为高级生命支持(ACLS)。

•          何为ACLS ?   在完成BLS，即初级A、B、C、D(开放气道、人工通气、心脏按压、电击除颤)的基础上，相继需要进行ACLS，也就是进一步的生命支持以及处理复苏后的问题。

•          BLS成功的标志是自主循环恢复(ROSC)

一、 复苏药物的评价

•          1、肾上腺素：

•             肾上腺素已广泛用于心肺复苏，1992年美国心脏协会(AHA)的CPR指南推荐首次静脉推注肾上腺素标准剂量为1 mg，且提出两次应用肾上腺素的时间间隔为3--5 min；如1 mg肾上腺素无效，使用更大剂量肾上腺素可能会有效，应逐渐增加剂量(1、3、5 mg)，或直接使用中等剂量(每次5 mg)，也可根据体重增加剂量(0．1 mg／kg)。大剂量使用肾上腺素是基于其可增加冠状动脉血流量，增强血管紧张度以利于促使ROSC。肾上腺素仍作为复苏的一线选择用药。如果需要气管内给药时初始剂量至少应为2．0--2．5 mg或0．3 mg／kg。

•          2 、血管加压素：

•               由于血管加压素可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、心室纤颤幅度和频率及大脑供氧，可以在标准心脏按压、人工通气、除颤和注射肾上腺素无效时提高ROSC，因而被认为是与肾上腺素相比在心搏骤停时可能同样有效的一线选择药物。在1 mg肾上腺素对ROSC无效时常可考虑应用40 u 的血管加压素。有研究发现，室颤或无脉性室性心动过速心搏骤停患者使用血管加压素组的入院存活率较肾上腺素组要高40% 。并认为，心搏骤停患者CPR时潜在的缺血程度复杂，优先选择血管加压素要比使用肾上腺素效果好。

•               对于电击伤致心搏骤停患者是否使用肾上腺素仍有争议，一般认为，下列情况可以考虑应用：A心搏骤停已几分钟或经正确的胸外心脏按压、口对口呼吸2min以上仍无反应（最好有电除颤器）、B若心电图示心脏处于无力之细室颤，可在电击前酌用—但剂量减半，且最好与异丙肾上腺素（剂量酌减，也用于溺水病人）。下列情况应慎或禁用：A现场无电除颤器，而心脏处于停搏状态，经5-10min胸外心脏按压仍无效，可少量慎用，但应与合适的除颤药物如利多卡因等配合使用；B患者有心跳，尽管微弱，但未出现室颤或仅出现轻度心律紊乱时禁用，以免引起室颤。

•          3、 去甲肾上腺素：

•               去甲肾上腺素对心排血量的增加或降低取决于血管阻力、左心功能和机体反射。收缩压<70 mm Hg的严重低血压和周围血管低阻力应是其适应证，相对适应证为低血容量。由于去甲肾上腺素可造成心肌耗氧量的增加，故应慎用于缺血性心脏病患者。固性休克患者需要去甲肾上腺素的剂量为8--3O μg／min。

•          4 、多巴胺：

多巴胺的推荐剂量为5--2Oμg /kg ·min。

溶栓? 

 心肺复苏过程中溶栓治疗一直存在争议，主要因为医师惧怕严重出血并发症。实验证明溶栓治疗在心肺复苏过程中和复苏后对脑微循环再灌注有改善作用。

氨茶碱 ??

•              病人在最初剂量的肾上腺素和阿托品运用后，仍为心室静止者，予以250mg的氨茶碱。研究结果表明：氨茶碱组较对照组的ROSC率明显增加（22.7％ vs.15.6％），而心室静止的逆转率分别为40.9％和26.7％。因此目前认为在院外心脏骤停的阿托品抵抗性缓慢而无效的心肌收缩治疗中，加用氨茶碱可能是个有前景的干涉方法。

二、抗心律失常药的评价

1 、利多卡因：

  利多卡因可使原发性室颤的发生率减少1／3，可使近50% 的患者不再出现严重室性心律失常，但却未能使其总病死率降低。利多卡因对治疗血流动力学稳定的单形或多形室速有效。主要为以下4种情况：

•          ① 心功能正常；② 心功能异常。但为单形室速；

•          ③QT间期正常；④QT 间期延长。

而利多卡因并非为首选药物。常用剂量为50-100mg iv，若无效，必要时隔5-10分钟，重复1次；有效后按1-4mg/min静滴。

•          2 、胺碘酮：

•            ① 对快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄无效时，胺碘酮可控制心室率。② 对心搏骤停患者。如持续性室颤或室速。在除颤和应用肾上腺素无效后，建议使用胺碘酮。③ 血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速。④ 可作为顽固性阵发室上性心动过速、房性心动过速电转复的辅助治疗，及心房颤动的转复药物。 ⑤ 可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。更适宜严重心功能不全患者的治疗，如射血分数小于40%或有充血性心力衰竭征象时，应作为首选的抗心律失常药物。

经连续3次有效放电除颤并在加用肾上腺素后再次除颤未能成功复律者：   ⑴即刻用胺碘酮300mg以5％葡萄糖稀释，于10min注射完毕，然后再次除颤。⑵如仍无效，可于10～15min后重复追加胺碘酮150mg，用法同前。

　　室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6h内以1mg/min（即300mg加5％GNS250ML）给药，随后18h内以0.5mg/min给药。第一个24h内用药总量一般控制在2000 mg以内。

•          3、 阿托品：

 心搏骤停和缓慢性无脉电活动时使用剂量1．0 mg静脉注射；若持续性心搏骤停。在3--5 min内重复给药。仍为缓慢心律失常，可每间隔3--5 min静注0．5--1 mg，至总量0．04 mg／kg。总剂量0．04 mg／kg可完全阻滞人的迷走神经，可逆转心搏骤停。

•          4 、硫酸镁：

对某些顽固性室颤有效，可能与其有钙拮抗作用有关。用法：25%硫酸镁8-10ml  iv，如无效，可再10-20ml iv。对低镁及低钾致心搏骤停患者尤其有效。

•          5 、钙剂与钙诘抗剂

无论是心脏完全停跳或室颤，不首先使用钙剂，一般仅适应于心脏复跳后心肌松软、收缩无力，血压不升的患者。常用剂量是：10%氯化钙10-15ml缓慢静推，特别适宜大量输血致心搏骤停患者。有人认为钙诘抗剂对心搏骤停的心肌有保护作用，钙剂与钙诘抗剂的使用有待进一步研究

三、复苏后的某些问题

1、治疗原发病

•          2、维持有效循环

•          3、维持呼吸功能

•          4、防止再度发生心脏骤停

      密切观察病情，做好心电监护，一旦发现各种心律失常，即予相应处理。

•          5、 对心血管系统的评估：

•              必须进行较完整心血管、系列生命体征和尿量检查，认真比较12导联心电图前后的变化，检查x线胸片、血生化(包括血钙、镁、心脏标记物水平)。由于心搏骤停或低灌注时会出现心肌缺血，从而使心脏标记物水平升高。

•          6、血糖控制：

•             需机械通气的患者血糖应控制在4．4--6．6 mmol／L。

•          8、防治脑水肿、脑损伤（高级生命支持）

•           低温治疗：

•               对ROSC却无意识而血流动力学稳定的患者应予32-34℃低温治疗，低温在12-24 h内可能是有益的。输注4℃ 生理盐水(30 ml／kg)是降温的最简单方法，通常可降低中心温度1．5℃ 。

•          9、防治急性肾功能衰竭

•           对少尿或尿闭者应及时使用速尿、甘露醇，注意水钠摄入，也可用利尿合剂（酚妥拉明 10mg、多巴胺 40-80mg、速尿40-120mg）加入5%-10%GS 500ml滴入，必要时腹透、血透。

•          10、防治继发感染

•          11、镇静和麻醉：

•          12、补液治疗：

•          注意还应处理问题：

•              ① 心搏骤停后的心功能不全类似于心肺旁路术后“心肌顿抑”。② 为避免复苏后患者出现心动过速，应选用适当心血管活性药物治疗。 ③ 磷酸二酯酶抑制剂氨利农、米利农的有益作用缘于其增加正性肌力、扩血管和提高心排血指数,对复苏后期有益，但应慎用。 ④多巴酚丁胺剂量不宜过大(初始量5 mg/kg ·min )，以免出现心动过速。 ⑥ 复苏后心功能不全者以应用降低后负荷和扩血管药优于使用血管收缩剂，以免增加心肌耗氧使心排血量降低。⑦淹溺易发生迟发性肺水肿、心脏骤停应注意防治；⑧吸毒和酒精过量可用大剂量纳络酮 0.4-0.8mg q1-2h。⑨ 过敏性休克除给氧、肾上腺素外应给予大量激素和快速补入血管收缩药。⑩ CRP后低血压必然存在—在补足有效容量的基础上加用多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明加酚妥拉明联合静滴曾救活多例，尤其AMI。