黄昏的诗句:抗生素使用在不同部位 - 『合理用药讨论版』 - 基层医生论坛 乡村医生|基层医生|中心卫...

抗生素的选择应该根据细菌培养和药敏试验的结果,但由于时间及条件的限制,医生在开始治疗的第一时间就根据试验的结果是不现实的。这就要求医生) K! }- i# ^" R( K# [0 y
根据感染的部位经验性选择药物。本文对不同部位感染如何选择抗生素做一简要介绍。8 E8 k& X& l. B* H
1 　呼吸系统感染时抗生素的选用 : U- D  P4 m. M" N
1.1 　上呼吸道感染 　上呼吸道感染是一个统称,包括普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、咽炎。其病原体90 %以上为病毒,常见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌只占 10 %左右。此类病人临床上多数表现为血象不高,病程较短 。治疗以休息、多饮水及对症为主,不必使用抗生素。如果症状持续7～10 天没有改善,并出现发热、白细胞升高,或发生化脓性或非化脓性并发时可使用抗生素。抗生素首选青霉素族(青霉素 G、阿莫西林) ,也可选用一、二代头孢及大环内酯类药物。一般抗生素的疗程为 5 　下呼吸道感染　是最常见的感染性疾病。包括急慢性支气管炎、肺部感染等。其病原体有细菌 、病毒、真菌、原虫、支原体、衣原体等。成人细菌感染率为 80%。在免疫抑制状态、老年、大量使用激素、抗生素等情况下真菌性感染的比例明显升高。目前医学界公认院外获得性下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主(主要为肺炎球菌) , 。院内获得性感染,其中最多的是绿脓杆菌。院外下呼吸道感染以往治疗以青霉素为首选。但对复方新诺明和喹诺酮类耐药率低,特别是新一代喹诺酮类药物。院内下呼吸道感染治疗首选氨苄青霉素、羟氨苄青霉素或二代头孢菌素。合并厌氧菌感染时可加用甲硝唑或克林霉素。对于严重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主张静脉给药,并可联合使用抗生素,一般二联即可达满意效果。
8 m+ u9 L/ l+ G; k1 P4 M+ R下面简述几种呼吸系统常用抗生素的作用及机制:
0 o: {- N6 K  B4 Q1.2.1 　喹诺酮类抗生素 　是近年来治疗下呼吸道感染的重要药物。其具有组织浓度高、最低抑菌浓度低等特点。 0 k+ m$ a: V4 t. n: X3 t* x, `  J
1.2.2　β- 内酰胺类抗生素 　在治疗呼吸道感染中应用最为广泛。主要包括青霉素族、头孢菌素族及非典型β- 内酰胺类抗生素。β- 内酰胺类抗生素与β- 内酰胺酶抑制剂(棒酸、舒巴坦)合用可明显增加抗菌活性并减少耐药菌株的产生。泰能、特美汀、马斯平对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧杆菌均有强效杀菌活性。
! s! \* o( f% U5 @4 ?' ^* C4 M; y% y1.2.3 　大环内酯类抗生素 　最常用于治疗院外细菌性呼吸道感染,对革兰氏阳性球菌(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌)有强大的抗菌活性,。其新一代药物(如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素)对胃酸稳定,生物利用度高,组织细胞浓度及血药浓度高 维持持久 不良反应少。
& G2 p/ f. M, j: i2 l4 s1.2.4 　氨基糖苷类抗生素 　对革兰氏阴性杆菌有强大抗菌活性,其主要不良反应为耳毒性、肾毒性。不良反应与血药浓度密切相关。此类抗生素有很长的抗生素后续效应。这一现象呈浓度与时间依赖性,故主张短疗程、大剂量、每日 1 次的治疗方案。 ( V' K$ V" j. f2 k
2 　消化系统感染及抗生素的应用
# l/ F1 T& x. j3 I3 v2.1 　胆系感染 　
* E+ y" F" f6 U8 T+ T: b# o3 w胆系感染是指整个胆道系统的急、慢性炎症病变,多为结石、肿瘤所引起的继发性病变。正常情况下,胆汁是无菌的。由于胆道与肠道的解剖结构和生理特点决定了胆系感染的途径为肠道的上行感染或门静脉系统及淋巴系统感染。,以大肠杆菌为主,其次为假单胞菌、肠球菌、变形杆菌,且常为两种以上的混合感染。厌氧菌感染率比其他部位高51 %左右。选用抗生素时应考虑致病菌种、细菌耐药性、抗生素的抗菌谱及其在胆汁中的浓度等因素,胆汁培养及药物试验具有重要的指导意义。
& o" @+ [4 @& y2 J' N2.1.1 　青霉素类 　青霉素 G在胆汁中浓度不高,对胆系感染一般无效。羟氨苄青霉素、羧氨苄青霉素胆汁中浓度低于血药浓度,效果不理想。而氧哌嗪青霉素对胆道致病菌有强大的杀菌活性,+ U2 x7 t: x  o2 k6 s1 s; y0 ?. U
2.1.2 　头孢菌素类 　。二代头孢对部分革兰氏阴性杆菌及革兰氏阳性球菌有效,头孢呋肟、头孢羟唑、头孢氧哌唑钠(先锋必)的胆道浓度高于血清浓度,可用于胆系感染,但对绿脓杆菌无效。三代头孢对革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌有强大杀菌能力,且肾毒性低,但对革兰氏阳性球菌不如第一、二代。 ' Y8 M; m- @9 L4 m8 m
2.1.3 　喹诺酮类 　对多数革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌均有杀菌活性,在胆汁中可达有效浓度,对胆道混合感染病人较为适宜,% E  I# n6 g8 ?
2.1.5 　甲硝唑 　对常见厌氧菌有较强的抗菌活性,且胆汁中浓度大于血清浓度,故常用于胆系感染的治疗,与其他药物联合使用具有较好的疗效。常用的联合用药方案为甲硝唑加氧哌嗪青霉素,或加二、三代头孢(除头孢他定、头孢美他醇) ,或加喹诺酮类药物,均可获得良好的效果。  
% s$ T7 [. o8 l: D2.2 　腹腔感染9 q, U" w8 {- J5 u- K
2.2.1 　肝硬化伴有腹腔感染 　肝硬化患者免疫力低下。感染的细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌居多。较为理想的抗生素是第三代头孢菌素。喹诺酮类药物由于其抗菌谱广、抗菌活性强而普遍用于治疗腹腔感染。但国外资料报道对大肠杆菌耐药率达50%。发生腹腔感染后,患者病情迅速恶化,故强调早期、足量、联合应用抗生素,。
* p# c# H0 g( [5 q, F# U3 　泌尿系感染
1 V! q" i: k& s3 C$ H  {' I泌尿系感染的发病率仅次于呼吸系统感染85 %的尿路感染为大肠杆菌所致。经验治疗给予复方新诺明、诺氟沙星等喹诺酮类药 。要尽可能选用肾毒性小、不良反应少。常使用一种基糖苷类加一种半合成广谱青霉素或三代头孢菌素。 4 Y* h% S6 j6 u. X
4 　中枢神经系统感染及抗生素的应用
2 j# y, n( V3 a, Q/ j中枢神经系统感染是临床上非常危重的病症,早期及时正确地应用抗生素治疗是挽救患者生命、减少后遗症的关键。中枢神经系统感染常见的致病菌为脑膜炎双球菌、肺炎球菌、单核李司特菌及流感嗜血杆菌。对于成年患者要注意选用易透过血脑屏障和血脑脊液屏障的药物,才能在中枢神经系统中发挥作用。氨苄青霉素、青霉素、磺胺药、头孢噻肟、头孢曲松、美洛培南都是治疗中枢神经系统感染的有效抗生素。中枢神经系统感染多为一种细菌的感染,故采用一种有效的抗生素即可。中枢神经系统感染也可鞘内给药,
0 F: P. V9 h( u. p+ t5 　骨科感染性疾病
7 P; a/ E5 i' O% Y. b骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化脓性关节炎及硬化性骨髓炎。其致病菌主要为假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血链球菌及变形杆菌。在治疗骨和关节感染时,宜选用在骨组织和关节腔中能够达有效浓度、细菌不易产生耐药性及毒副作用少的药物。青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、头孢菌素等易进入关节腔,故宜于使用。 " F* Q. P# u# J" S- C* L# M
6 　皮肤软组织的感染 ! H8 u2 r* i0 D( D7 T; I, l# t
皮肤软组织与外界的各种病原体直接接触,。其致病菌主要为金黄色葡萄球菌、溶血链球菌及大肠杆菌。。治疗以青霉素、头孢菌素类为宜。腹腔、会阴的感染以革兰氏阴性杆菌为主,故应选用喹诺酮类、氨基糖苷类及甲硝唑为宜。
- o$ b0 U+ k) i) d综上所述,不同部位感染的细菌及抗生素敏感性均有不同的特点,在药敏试验结果回报前,临床医师应该根据病人的病情、感染部位经验性选用抗生素。