鹰潭哪家酒店有小姐:医院感染（连载一）

来源：百度文库编辑：九乡新闻网时间：2024/04/27 20:46:20

已浏览 605 次编辑：王琛  更新日期：2008-11-22
第一章                 概论
感染始终是医学领域重要课题，感染性疾病涉及医学各个分科，倍受医务卫生工作者所关注。近半个世纪随着对医学微生物学和人体抗感染机理深入研究，以及新型抗菌素的不断问世，对感染性疾病的治疗取得很大进展，感染的病原也随之发生明显变化。高效广谱抗感染药物及化学治疗的普遍使用、疫苗的接种以及公共卫生的改进使社区性感染性疾病得以有效治疗与控制。随之而来的医院获得性感染(医院内感染)已成为现代医学重要科目，院内感染将对人类又一次挑战。
第一节医院感染的概念
感染是指人体遭受到病原微生物侵入，经一段潜伏期后机体产生一系列应答反应，受侵害人体表现出明显临床症状者谓之疾病，若无明显临床症状仅在血清生化免疫学检测时产生对侵入病原微生物的反应，谓之无症状感染。人类在自然生存繁衍过程中，自身形成防御病原微生物侵入的机能——防御功能，包括机体的解剖屏障和生理屏障两大抵抗病原微生物防卫系统。住院病人因基础疾病以及医护人员在诊疗护理过程中所采用的各种方法，如某些侵入性检查与治疗、手术、各种引流，以及抗菌素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的使用常常影响、减弱了患者的免疫防御功能，导致病原微生物侵入体内，产生院内感染。医院内感染是指病人在住院期间，由于各种医疗行为因素所造成的外界病原微生物侵入体内引起感染，以及患者体内常居寄生菌易位而引起的内源性感染，亦是在住院期间遭受到病原微生物侵入所致的感染性疾病。于住院前已感染上的疾病，只是潜伏期阶段，住进医院后才发病者属于院外社区感染。医院内感染还含有在住院时期已被病原微生物侵入，但疾病尚在潜伏期，出院后发病者。医护、行政、工勤、陪员等人员因在医院内遭受到病原微生物侵害而感染者也应列为院内感染。院内感染还含有因院外感染住院，在治疗过程中在同一感染灶又产生新的菌株或原感染灶菌株发生改变的患者。因院外感染住院，经此感染又在其他部位形成同一菌株感染灶不应视为院内感染。医院内感染约30％一50％是可以预防的，造成这部分院内感染的因素是医护人员的无菌观念不强，或缺乏感染管制措施、或应用侵入性诊疗方法不妥、或使用抗菌素、激素、免疫抑制剂不够合理、或由于环境卫生、膳食管理不当等。这类医院内感染称为可预防性院内感染。也有些情况是由于患者机体免疫功能低下，如婴幼儿、老年、糖尿病、恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、免疫缺陷等因素引起自身防卫屏障功能受损，无力抵抗外界环境或体内寄居菌的侵入而发生的院内感染，称为难预防性院内感染。机会性感染与医院内感染两者间在现代医学范畴中不再有明显分界，既往所谓的机会性感染是指非致病性微生物侵入人体内引起的感染，或由那些具有潜在性致病力的，在正常情况下不致病的微生物引起的感染。近20年由于器官移植的数量剧增、生物医学的快速发展(人工肾、人工心肺、人工骨骼等)、介入性的治疗与监护、高效广谱抗生素、免疫抑制剂肿瘤的化疗以及遭受到免疫缺陷病毒(HIV)感染者日增等必然给患者造成机体防御系统的损害和住院日期的增加，也就必然增加了非致病或具有潜在性致病微生物(如内源性肠杆菌、球菌、霉菌以及表皮葡萄球菌等)侵入机体引起感染。以上显示了医院内感染和机会性感染是如何变得合二为一。
第二节医院感染的确定准则
1.患者入院时无感染症状或无潜在感染而在住院期间发生的病原微生物侵入机体引起的感染者。
2.患者入院时已有感染症状，其感染源因与前次住院有关，或因前次住院诊疗期间再感染潜伏的病原体所引起的感染病变。
3．在原位感染病灶又有新的或不同的病原微生物出现。
4．医院内感染病原微生物的来源有外界环境病原微生物及病人自身体内常居寄生菌群。
5．医院内感染诊断确定，需要准确的临床和实验室、影像等资料，以及确切的感染发生时间，符合院内感染疾病的诊断标准。
6．院内感染疾病需主治医师认定。
注：上述内容参照1988年美国疾病管制中心(CDC)再度颁布的院内感染定义标准。
第三节        医院感染的分类
医院感染可按病原体来源、感染部位、感染的微生物种类等分类，一般采用前两种方法分类。
一、按病原体来源分类
医院感染按其病原体来源分类，可分为内源性医院感染和外源性医院感染两大类。
(一)内源性医院感染
内源性医院感染(endogenous nosocomial infection)也称自身医院感染(autogenous nosocomial infection)，是指在医院内由于各种原因，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。
病原体来自病人自身的体内或体表，大多数为在人体定植、寄生的正常菌群，在正常情况下对人体无感染力，并不致病；在一定条件下当它们与人体之间的平衡被打破时，就成为条件致病菌，而造成各种内源性感染。一般有下列几种情况：
1．寄居部位的改变例如大肠杆菌离开肠道进入泌尿道，或手术时通过切口进入腹腔、血流等。
2．宿主的局部或全身免疫功能下降局部者如行扁桃体摘除术后，寄居的甲型链球菌可经血流使原有心瓣膜畸形者引起亚急性细菌性心内膜炎。全身者如应用大剂量肾上腺皮质激素、抗肿瘤药物及放射治疗等，可造成全身性免疫功能降低，一些正常菌群可引起自身感染而出现各种疾病，有的甚至导致败血症而死亡。
3．菌群失调是机体某个部位正常菌群中各菌间的比例发生较大幅度变化超出正常范围的现象。由此导致的一系列临床表现，称为菌群失调症或菌群交替症。
4．二重感染(superinfection) 即在抗菌药物治疗原有感染性疾病过程中产生的一种新感染。长期应用广谱抗生素后，体内正常菌群因受到不同制菌作用而发生平衡上的变化，未被抑制者或外来耐药菌乘机大量繁殖而致病。引起二重感染的菌以金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和白色念珠菌等为多见。临床表现为消化道感染(鹅口疮、肠炎等)、肺炎、尿路感染或败血症等。若发生二重感染，除停用原来抗生素外，对检材培养过程中过多繁殖的菌类须进行药敏试验，以选用合适药物。同时要采取扶植正常菌群的措施。
(二)外源性医院感染
外源性医院感染(exogenous nosocomial infection)也称交叉感染(crossinfection)，是指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。
这种感染包括从病人到病人、从病人到医院职工和从医院职工到病人的直接感染，或通过物品对人体的间接感染。病原体来自病人身体以外的地方，如其他病人、外环境等。因此，所谓医院内的环境感染(如通过空气的感染)，亦应属于外源性感染。
1．病人大部分感染是通过人与人之间的传播。病人在疾病的潜伏期一直到病后一段恢复期内，都有可能将病原体传播给周围他人。对患者及早作出诊断并采取治疗措施，是控制和消灭传染源的一项根本措施。
2．带菌者有些健康人可携带某病原菌但不产生临床症状，也有些传染病患者恢复后，在一定时间内仍可继续排菌。这些健康带菌者和恢复期带菌者是很重要的传染源，因其不出现临床症状，不易被人们察觉，故危害性有时甚于病人。脑膜炎球菌、白喉杆菌等可有健康带菌者，伤寒杆菌、痢疾杆菌等可有恢复期带菌者。
二、按感染部位分类
根据医院感染发生的部位，可分为以下各类，详见表1—1。
表1—1 医院感染分类(按部位分)
医院感染分类
内    容
呼吸系统医院感染
上呼吸道感染
气管炎、气管支气管炎
肺炎
呼吸系其他感染
泌尿系统医院感染
有症状的泌尿道感染
无症状菌尿症
泌尿系其他感染(肾、输尿管、膀胱、尿道等)
消化系统医院感染
胃肠炎
胃肠道感染(食管、胃、大小肠、直肠)
肝炎
腹腔内感染(胆囊、胆道、肝、睥、腹膜、隔下组织或其他腹腔内组织)
婴儿坏死性肠炎
骨和关节医院感染
骨髓炎
关节或滑囊感染
椎间盘感染
中枢神经系统医院感
颅内感染(脑脓肿、硬膜下/外感染、脑炎等)
脑膜炎或脑室炎
无脑膜炎性椎管内脓肿
心血管系统医院感染
动静脉感染
心内膜炎
心肌炎或心包炎
纵膈感染
血液医院感染
经实验室证实的血液感染
临床败血症
生殖系统医院感染
子宫、附件、盆腔感染
外阴切口感染
阴道壁感染
生殖器其他感染(附睾、睾丸、前列腺等)
皮肤和软组织医院感染
皮肤感染
软组织感染(坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝织炎、淋巴结／管炎、感染性肌炎)
褥疮(浅层和深部组织感染)
烧伤组织感染
乳腺脓肿或乳腺炎
脐炎
婴儿脓疱病
手术部位医院感染
外科切口感染
外科切口的深部组织感染
耳、鼻、咽、喉、口腔和眼的医院感染
耳感染(外耳炎、中耳炎、内耳炎、乳突炎)
副鼻窦炎
咽炎、喉炎
口腔部位感染
结膜炎
球内感染
全身感染
多个系统或器官的感染
第四节        医院感染的危险因素
医院感染危险因素大致有4个方面的因素，即宿主方面因素、现代诊疗技术和侵入性检查治疗方面的因素、直接损害免疫系统功能方面的因素和其他因素，现分类讨论如下。    1．宿主方面的因素
医院感染的宿主指暴露的危险人群，或者说住院的病人。危险因素包括病人的年龄、性别、基础疾病、意识状态等。
(1)年龄因素：主要是老年人和婴幼儿。欧美国家把≥65岁定为老年，亚洲国家把年龄≥60岁定为老年。老年人随着年龄的增长，各种器官功能老化，机体免疫功能降低，抵抗力下降，各种慢性疾病不易彻底治愈，出现医院感染后临床表现多不典型，而且易与原发病、慢性病互相混淆或被其表现所掩盖。婴幼儿主要是半岁以上，3岁以下的小儿。母体免疫消失，各种器官和免疫功能发育不完全，易发生医院内外感染。
(2)性别因素：有人认为性别也是医院感染的危险因素，但多数学者并不肯定这一点。
(3)基础疾病，造成机体抵抗力下降的原发病和基础疾病包括恶性肿瘤、血液病、糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病。各种基础疾病和原发疾病引起医院感染的内在发病机制目前研究得不够，还有待进一步阐明。恶性肿瘤自身引起细胞免疫功能下降，而且为了治疗所采用的手术、化疗、放疗及动脉插管药物灌注等方法的应用，又进一步使正常的免疫防御功能遭受破坏。尤其晚期肿瘤的长期消耗，全身情况差，营养不良或长期卧床不起等因素均能造成医院感染的发生，其中还有反复感染者。医院感染对肿瘤患者是一个很大的威胁，它已经居基础疾病之首。特别应强调指出的是免疫功能缺陷或紊乱的疾病如艾滋病、乙型病毒性肝炎、系统性红斑狼疮等的发生机制研究报道很多，易引起医院感染，是医院感染的危险因素，有很多报道，此处不再赘述。
(4)意识状态；昏迷或半昏迷易发生误吸而引起吸入性肺炎，或长期卧床引起肺部感染，昏迷病人的鼻饲也是引起感染的原因。而且引起昏迷的原发病或基础疾病往往也是引起医院感染的危险因素。
2．现代诊疗技术和侵入性检查治疗方面的因素
这方面包括器官移植、血液净化、大血管插管、留置导尿、气管切开和插管、人工机械辅助通气等因素。这些因素破坏皮肤和粘膜的屏障，损害了宿主的防御系统，把致病菌带入或者为致病菌侵入创造了条件。
(1)器官移植：器官移植中以同种异体肾移植开展较多，感染是肾移植最常见的并发症，也是造成手术失败的病人死亡的主要原因。肾移植受者术前即有严重肾功能不全、贫血、凝血机制障碍、低蛋白血症等导致免疫功能低下的基础病变，肾移植手术又是较大血管及泌尿系手术，手术中组织破坏严重，各种诊疗性插管和引流管多，术后应用大量免疫抑制剂，都是医院感染的危险因素，极易发生医院感染。
(2)血液净化：包括血液透析和腹膜透析，是治疗肾功能不全、尿毒症的重要手段。正如上述，这些病人本身就存在免疫功能低下的基础条件，再加上各种有创性诊疗操作，都是引起医院感染的危险因素。
(3)大血管插管：包括大静脉置管营养、右心漂浮导管(swan—gang)监测、左心室造影、肝动脉栓塞化疗、支气管动脉栓塞化疗等。这些有创性检查治疗不但会破坏皮肤粘膜屏障，而．且检查器械直接进入血流，再加上注射化疗药物，形成危险因素，易引起医院感染是可以理解的。
(4)留置导尿；这是引起泌尿道感染的直接原因。国外医院感染中泌尿道感染占首位的原因，也认为与留置导尿有直接关系。改进插管技术、控制使用留置导尿，泌尿道感染的发生率就会下降。我国的医院感染中占首位的是呼吸道感染，泌尿道感染仅占15％～19％，这可能与我国应用留置导尿不广泛有关。
(5)气管切开或气管插管：这是另一个医院感染的危险因素。应用呼吸机的病人、心、胸外科手术病人或全麻病人气管插管留置时间过长，会破坏呼吸道屏障和保护防御功能，使口腔及咽部的定植菌侵入下呼吸道，尤其不利于痰液排出，易发生医院内肺炎。
(6)人工机械辅助通气：人工机械通气引起肺炎已引起医药界广泛关注，“机械通气性肺炎”的名词已被提出。应用人工机械通气的病人本身的基础疾病就很严重，还必须进行气管插管或气管切开，尤其是人工机械通气持续较久的病人，不可避免地都会引起肺部感染。
3．直接损害免疫系统功能的因素包括放射治疗、抗肿瘤化疗和肾上腺皮质激素的应用。
(1)放疗：随着科学的发展，尤其应用计算机技术以后，放射治疗的目标是针对肿瘤的，但仍不可避免多少要破坏机体的正常组织。一方面恶性肿瘤与正常组织在解剖位置上并不易严格区分开；另一方面，放射治疗要杀灭肿瘤不能不通过正常组织，甚至X刀也不例外。放射线损害的肿瘤组织及正常组织，以及这些组织被吸收，都直接损害了机体的防御功能和免疫系统功能，表现在血象的降低和免疫功能指标的下降。这些表现不仅出现在放疗期间，还出现在放疗后相当一段时间内。这为医院感染创造了条件。
(2)化疗：抗癌药物，包括烷化剂类、抗代谢类、抗肿瘤抗生素，以及其他类抗肿瘤药物都是细胞毒类药物，主要作用机制是作用分裂迅速的细胞，包括肿瘤细胞和正常细胞，因而出现各种毒副作用，直接损害和破坏了免疫系统和其他脏器的功能。
(3)肾上腺皮质激素的应用：肾上腺皮质激素在临床应用广泛，对治疗急危重症、结缔组织疾病及过敏性疾病起到了重要作用，但应用不当或时间过长则易引起副作用。因为皮质激素本身就是一种免疫抑制剂，掩盖了潜在性感染，也抑制了免疫系统功能，易发生医院感染。
4．其他因素
包括外科手术、各种引流、抗生素的应用和住院时间等。
(1)外科手术和引流：手术可以治疗各种感染，但外科手术本身对机体就是一种打击、一种破坏，尤其有污染或脏的手术切口或手术时间长也易引起医院感染，特别是手术部位感染。按手术切口种类来讲，I级切口(清洁)医院感染率<2％，Ⅱ级切口(清洁-污染)医院感染率＜3％，Ⅲ级切口(污染)医院感染率＜6％，Ⅳ级切口(脏一感染)医院感染率＜7％，则是相当理想的。手术自身在医院感染中是保护因素，我们的研究结果提示手术与医院感染呈负相关关系。这就表明在诸多危险因素中除去混杂因素后，手术本身对医院感染不但不会构成危险性，而且能治疗医院感染，如加强其他因素的处理，手术将成为保护因素。但手术时间过长、操作不细致等，又是医院感染的危险因素。同样道理，各种引流，包括脑室引流、T形管引流、切开引流等，一方面能治疗医院感染，另一方面如果引流放置过久会引起逆行感染。
(2)住院时间：住院时间长(＞4周)与医院感染互为因果关系。住院时间越长，发生医院感染的危险性越大；反之，医院感染又使住院时间延长。因之，降低医院感染率，控制和减少住院时间是重要措施之一。
(3)抗生素应用：在预防和控制医院感染的实践活动中，尤其在研究医院感染的危险因素中，我们认识到有些因素诸如抗生素的临床应用，不但是危险因素，在一定条件下还是保护因素。在病例对照研究中，用Logistic回归模型多因素危险因素中，回归系数呈负值可能提示是保护因素的指标。抗感染药物确能治疗许许多多感染性疾病，避免了许多病人死亡和致残。从这个意义上讲，抗感染药物是医院感染的保护因素。但当前滥用抗感染药物比较普遍，包括无适应证的预防用药、术前用药时间过早、术后停药过晚，有的剂量过大及联合用药过多，引起菌群失调和二重感染，说明抗感染药物应用不当成为医院感染的危险因素。
我们把应用抗生素二种以上与使用抗生素＞4周，作为两个因素来研究。前者在多因素危险因素分析中有显著意义，后者在单因素危险因素分析中有显著意义。因而合理应用抗感染药物在控制医院感染中具有决定性意义。
第五节危险因素在医院感染中的地位和作用
西方的医院是随着战争的发生和资本主义的发生、发展而出现的。而传染病则早于医院的出现前就已发生和流行了。医院内获得性感染(hospital acquired infection)，又称医院内感染(nosocomial infection)，或医院感染(hospital infection)，是随着医院的出现而出现的。近年来随着医药工业的发展，大量抗生素进入临床，传统传染病受到抑制，但随着现代医院的技术发展，各种侵入性检查和操作的增多，医院感染越来越突出，成为当代医院突出的公共卫生问题。
当前，医院感染的发生机制仍未完全阐明，但与传统的传染病的发生机制完全不同，这一点是可以肯定的。
传统的传染病把发病机制概括为三个环节，即传染源、传播途径和易感者。传统的传染病的传染源是外源性、毒力强的致病菌，一种病原菌引起一种特异性感染。例如，霍乱弧菌引起霍乱、鼠疫杆菌引起鼠疫、天花病毒引起天花、梅毒螺旋体引起梅毒。因之，传统的传染病起决定作用的是传染源，即致病性微生物，没有传染源是不会发生传染病的流行的。而医院感染的感染源多为内源性，少数为外源性，90％以上为毒力弱、适应性强和多重耐药的条件致病菌。一种条件致病菌可引起多种感染，一种感染可由多种病原菌引起。我们观察一组293株致病菌中单一细菌感染105株占35．84％；两种以上细菌混合感染188株，占64．16％。最常见的条件致病菌是铜绿假单胞菌、克雷伯肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和白色念珠菌等。很显然，这些条件致病菌并不是引起医院感染的决定性因素。
从传播途径来讲，传统的传染病是通过空气、食物和水来传播，即通过呼吸道或消化道传播传染源，少数也可能通过接触性传染。预防、控制传染病的流行，通过切断传染途径、隔离传染源，多数情况下就能起到决定性作用。而医院感染多数是接触性传染，主要是通过侵入性检查和治疗，以及病人或工作人员的手来使细菌移位，少数也通过食物、水和空气传染。在目前切断医院感染传播途径仍然是预防和控制医院感染的主要办法。即或做到了严格消毒灭菌和隔离制度仍不一定能避免医院感染，因为医院感染的另一个环节是易感者，下面还将讨论到这个问题。
第三，传统的传染病的侵袭对象是健康人群，健康人群中有的感染过传染病，如天花、流行性腮腺炎、麻疹、伤寒等，获得了终身免疫，一般不会再次发生同样感染；而有些人群可以通过接种疫苗受到保护，如接种“白百破”三联疫苗可以预防白喉、百日咳和破伤风，以减少传染病大流行。因此，保护健康人群是预防传染病流行的重要措施。而医院感染的易感染人群是免疫功能低下、抵抗力差的病人。这些易感人群目前虽有一些免疫增强剂应用，但疗效多数不够确切，所以这些人群就成为医院感染的侵袭对象，因为这些人群中每个病人都有医院感染的危险因素。
总之，传统的传染病的发生机制中传染源起着重要作用，而在医院感染的发生机制仍未阐明的条件下，免疫功能低下、抵抗力差的病人的危险因素起着重要作用则是明确的。
医院感染率的高低与医院规模、医院等级、科室设置、收治对象、管理水平和医院感染监测方法等因素有关。医院规模越大、收治病人越多，医院感染率就越高；医院等级越高，医院感染率越高。
每个医院的科室设置不同，也影响医院感染率，如脏器移植科、泌尿外科、普通外科、心脏外科、神经外科、血液科、呼吸内科、老年病房和干部病房的医院感染危险因素多，如果床位比例高，则医院感染率高。收治对象的危险因素多，则发病率高。管理水平主要是指消毒、灭菌和隔离制度，以及其他有关医院感染管理规定和办法执行是否认真、是否有效、能否降低医院感染率。不同的流行病学调查方法和监测方法，包括前瞻性、回顾性和现患率调查方法，全面性监测和目标监测方法，医院感染率会有差异，这些差异与抽样误差、收治对象的危险因素多少有关。总之，对医院感染率起决定性作用的是危险因素。一般情况下，医院规模、科室设置和收治对象常是相对比较恒定的，即医院感染危险因素是相对恒定的，因而医院感染率的高低是相对固定的；一般来讲，管理水平和监测方法应该如实地反映出医院感染率，而监测方法不同和管理力度不同可以影响医院感染率的变化，但变化不会太大。总之，医院感染危险因素是决定医院感染率的主要因素。或者说危险因素在一定条件下在医院感染中起着主要的决定性作用。
第六节医院感染的流行病学特点
1．医院感染的流行病学三要素(传染源、传播途径和易感人群)医院感染的流行病学具有同一般传染病不同的特点，此三要素是：
(1)病原微生物。
(2)感染发生的局部环境。
(3)机体的抗感染防御系统。
在传染病学中，病原体为典型的致病菌，经病原学检查易于判定和诊断，而医院内源性感染患者往往是一个很重要的传染源，病原体为病人身体正常茵群引起。例如医院感染中最严重的问题，就是由免疫抑制疗法引起的免疫力低下者(免疫抑制剂包括糖皮质激素、自力霉素、6—琉基膘吟、放线菌素D、环磷酰胺等)的易感状态，可受条件致病菌(亦称之为平素无害菌，即正常寄生于人周围环境、人体表面和呼吸道、消化道内的微生物，通常情况下不致病)侵袭而发生机会感染。
医院是病人聚集的地方，也是各种病原体最集中的场所。当一个病人成为传染源时，病原体通过患者机体可增加毒力和耐药性，这样的细菌造成的感染常较严重。外环境常为医院感染提供经常和重要的传染源，各种诊疗、护理操作有可能播散病原体，亦可能削弱机体的抗感染防御能力，造成感染蔓延。
2．交叉感染和内源性感染
交叉感染指病原体通过各种传播途径从一个患者传染给另一患者，或者由患者传染给医护人员，或由医护人员、探视者传染结患者等三种“人与人”之间传播的感染。例如医院内伤寒、细菌性痢疾感染的流行在国内外均有报道，这种感染不仅是从入到人的传播感染，亦可能多数病人由共同途径传播，即由医院内水或食品受病人排泄物污染后而引起的感染流行。交叉感染中以医护人员的手、空气飞沫为最主要的传播途径，其次为侵入性操作。
在我国医院内乙型肝炎病毒经由血液途径传播而发生交叉感染现象是较为严重的。
近年来，发生的多起新生儿柯萨基B组病毒暴发医院感染，其传播途径是空气传播和直接接触传播。
除传染病的特定病原体可通过交叉感染传播外，葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯氏杆菌等多种病原体亦可发生交叉感染。
内源性感染的病原茵对常用抗茵药物有天然抵抗力，或者为长期住院过程中使用广谱抗生素后滋生的耐药菌株，因此临床治疗比较困难，内源性感染的病原体还可通过交叉感染方式传播给其他免疫力低下者。患者的体液、粪便、尿液等，污染了住院环境、医疗器械以及医护人员的手，是造成条件致病菌在医院内播散并致交叉感染的主要原因。
3．传播途径和易感人群
1)传播途径“
医院内感染的传播途径有接触传播、空气飞沫传播、经血及血制品传播和经口传播四类。
(1)接触传播：易感考直接从感染者获得病原微生物或间接接触污染过的物体而受到感染。婴儿出生时自阴道感染乙型肝炎病毒、单纯疤疹病毒2型等为直接接触感染。行染的手在医院内感染的传播上尤应引起重视，因为手不但为细菌的生存提供了温暖、湿润的环境，而且其活动范围大，接触面广，因而通过于引起的间接感染相当多见。例如新生儿室护士若有皮肤的葡萄球菌感染灶或系鼻咽部带菌者，经过污染的手护理婴儿即可能使后者发生葡萄球菌感染。有调查认为，住院病人肠道常任菌丛中可出现较健康人更多的绿脓杆菌；认为与供食人员手上携带该菌有关。
(2)空气飞沫传播：医院空气中浮游着各种微生物，除来自飞沫外，也来自病人脓液、体液和排泄物，它们干燥后成为微尘或微生物吸附于灰尘上形成“菌尘”气溶胶而飞扬空中，直径在1—5μm的气溶胶粒子可漂浮在空气中被易感者吸入而引起感染。此外，医院空气中的金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和真菌等随尘埃落下而污染诊疗器械(包括静脉滴注液体、各种静脉导管等)或病人创面，从而导致医院内感染。
空调传播是现代化医院中出现的特殊类型的空气传播，以军团病为例，军团杆菌可以从空气调节器冷却塔水中分离出来，在冷却塔的水滴蒸发时可被吸入空气，再随空调空气散布于室内各处。
(3)“经血和血制品传播：微生物可经各种注射、输液、输血等治疗手段而传播，是一种特殊形式的媒介物传播途径。
1991年，法国震惊世界的输血感染案被称为“世纪丑闻”，法国《世界报》曾报道：到1985年底，在皇家输血中心定期接受换血治疗的2500名血友病患者中，有一半人感染了艾滋病病毒，其中200人已经死亡，因其它疾病而接受输血的也有7000人感染—k丁艾滋病。此外，输血中心库存的血浆中存活着乙型肝炎和丙型肝炎病毒，从1981年至1989年因为对献血者未作严格检查，使全国40万人染上肝炎。
注射、输血引起感染的原因很多，如：①药液、注射液、血液在制备、保存或运输过程中受污染；②注射器、输液器等消毒、灭菌不彻底；②操作者手不清洁，接触到注射部位或污染了无菌器械；④注射部位的皮肤末彻底消毒，⑤空气中茵尘落下，污染局部皮肤或用物，操作时谈话、人员走动、使用电风扇等均可促使发生这类情况。
注射、输液、输血传播的感染，可以是局部感染，也可以是全身感染。大部分为细菌感染，但也可由乙型肝炎病毒、巨细胞病毒和艾滋病病毒等不同病原体引起的感染。
(4)经口传播：是伤寒、茵痢等肠道传染病的主要传播途径。除此以外，尚应注意在医院内不受人们注意的经口传播病原体情况，如医院环境中的耐药性绿脓杆茵、葡萄球菌等可随受其污染的水和食物进入患者肠腔并定植，在一定条件下引发严重的医院内感染。
此外尚可有虫媒传播，如经蚊虫传播疟疾和乙型脑炎，经家鼠传播流行性出血热等。
2)易感人群
每一个在医院接受治疗的病人都有可能成为某种病原体的易感者，因为医院内感染的病原体多数不是传染病的特定病原体，感染后不产生免疫或者所产生的特异性免疫甚微，持续时间短，不能保护机体免遭再次感染。但是大部分病人由于疾病的影响，抵抗力均有一定程度下降，尤为婴幼儿、老人、产妇或接受免疫治疗的病人更易于感染。
易感人群包括：
(1)患有各种慢性疾思者。
(2)使用大量抗生素(尤为长期使用广谱抗生素)，破坏了人体正常菌群和生态平衡者。
(3)接受化疗、放疗及应用细胞毒药物等导致机体特异性，非特异性免疫功能损伤者。
(4)接受各种诊疗侵袭性操作破坏了人体正常防御系统的屏障作用者。
(5)其他一般病人：尤处在严重污染的外环境或特定感染暴发流行期间发生者。
医院感染流行病学的另一特点是：其暴发流行的频率较低，仅占医院感染的2％一10％左右，但近十年来我国发生的鼠伤寒沙门氏菌医院内感染和新生儿柯萨基B组病毒感染暴发，其流行面广，发病凶险，传播力极强，二般消毒措施难以奏效，是值得高度留惕和重视的问题。
第七节医院感染的预防与控制原则
医院感染的控制和预防工作主要是通过各种监测了解和控制感染发生的传播因素，加强以医院感染管理为中心的全面医院质量管理工作，力争把医院感染的发病率限制在低状态。其基本原则包括：
1．医院感染预防工作的对象
医院感染预防工作是以“人”为重点。医院感染的发生和流行，人占重要地位，因为病人和工作人员是病原体寄生的宿主，病原体的传播与人的活动、医护活动密切相关，而感染对象也是病人和医院工作人员。预防和控制人与人之间、病人自身的感染传播是关键因素；因此，加强对医护人员、病人员、病人的教育、训练、管理和监测尤为重要。
2．建立医院感染管理组织机构
医院内感染的预防和控制工作，有赖于多部门的通力合作，做好协调管理。必须首先建立医院感染管理委员会和具体的办事机构，这个机构可以是感染管理科或办公室，配备专职人员从事专门工作；其次是建立全院感染监控网络，层层实行责任制管理，调动临床医护人员全面参与医院感染监控与管理工作。
3．全面开展医院感染综合性监测工作
是预防医院感染的基础。医院感染的监测主要内容为：感染病例的报告和登记及统计、分析，将结果反馈给有关部门，以便采取针对性的措施控制医院感染。全面综合性监测是对全院所有病人和工作人员的医院感染及其有关因素(如环境带菌情况)进行综合性监测，这种监测往往是在开展监测工作的开始阶段采用的，目的是了解全院医院感染的情况。通过监测可以了解各科室的感染率、各感染部位的感染率、各种感染的易感因素、病原体及其耐药情况以及导致医院感染的各种危险因素，如不合理或不够完善的消毒隔离制度，缺乏抗生素合理使用制度，灭菌器械及物品的质量控制制度以及不认真执行无菌操作制度等。除了发现这些问题以外，还对全院各类人员进行感染知识的宣传教育，让他们了解本院和本单位医院感染存在的问题，给病人带来的痛苦和造成的经济损失，使他们自觉检查工作方法中的不合理部分，从而不断改进。
4．消毒隔离
消毒隔离是消灭感染源、切断传播途径和保护易感人群的重要手段。是控制医院感染的关键环节之一。
使用物理或化学方法进行消毒灭菌的方法较多，感染管理人员必须熟悉针对不同对象和不同要求来选用有效的消毒灭菌方式，并对其效果进行监测。医院感染的隔离目的除保护病人不受外界细菌的感染以外，同时也防止病人自身携带的细菌感染。
5．制定医院感染监控管理制度
《中华人民共和国传染病管理法》、卫生部颁发的《消毒管理办法》以及甘肃省卫生厅制定的《医院感染诊断标准（试行）》等都是必须严格遵循的法规，各医院和各单位还必须结合本院实际，即根据监测情况制定阶段性医院感染管理计划并组织实施。
6．发挥临床微生物学实验室在监测、控制和预防医院内感染中的作用
应根据医院规模、功能、任务，配设医院感染的微生物学检验人员及必要的设备。
第八节   医院感染管理研究动向
本世纪50年代，国际上即开始了对医院感染管理的研究，在其病原学、病因学、免疫学、临床疾病学及流行病学等方面取得了一定的研究成果。80年代以来，由于卫生部的重视与管理，组建了我国医院感染监控系统，各级医院加强了医院感染监控管理工作；同时，对医院感染开展了研究。综览国际、国内医院感染研究动向，主要表现在如下六个方面。
1。医院感染的主要微生物
医院感染的主要微生物是属于人体的正常菌群及来自外环境的微生物。这些微生物对正常人多属非致病性的，而对免疫低下者却易引起严重的感染。细菌耐药性的发生和传递是一个很重要的问题，尤其细菌质粒的存在，可以将无害的共生菌进一步变成高耐药性和有毒力的致病菌，必须引起医院感染研究者的重视。此外，这些微生物还能适应特殊的环境，如表皮葡萄球菌具有吸附于塑料表面的能力，对易感者使用静脉插管时，即可引起茵血症。微生物产生的毒性物质，如凝固酶阴性葡萄球菌产生一种粘质能紧密地粘附在上皮细胞上，并可抑制白细胞的吞噬作用。细菌通过配接转移耐药性基因时，常将邻近的“毒力”有关基因同时转移，使一个原无任何毒力的细菌也具有了毒性。
当前，病原学研究最多的是葡萄球菌：
(1)凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)所致感染愈来愈多，常见菌血症的病原体以CNS为主。
(2)耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)流行株已有14型，以MRSA—1型为主，各型MRSA的流行株噬菌体型各异。
(3)葡萄球菌枯液层不仅是粘附力的物质基础，还可覆盖菌体细胞，避免抗生素的作用。(4)大多数葡萄球菌带有导致遗传变异最活跃的物质——质粒和前噬菌体，所以可预料有更多的变异株出现。
(5)国际上十分重视MRSA耐万古霉素株的产生，一旦发现要上报卫生行政部门并立即组织消灭。
（6)发现一种只对革兰氏阳性球菌有效的狭谱抗生素，即Mupiroc5n，可用于消除带茵状态。
世界各国在微生物检验方面，仍在大量发展以血清学、生物化学、形态学为基础的检验方法，为临床特异、快速检验提供了工具，此外，分子生物学方法如质粒分析、PCR、核酸杂交等，对流行病学研究仍十分有益。
2．医院感染病原体
医院感染的病原体近十年中仍保持原有结构，即大部分为革兰氏阴性杆菌，小部分为革兰氏阳性球菌。在美洲和欧洲出现了流行性强的MRSA，在我国和东南亚各国最突出的细菌为铜绿假单胞菌，这两种细菌都具有多重耐药性。我国也已发现MRSA的医院感染。
许多病毒已被确认为医院感染病原体，而且还在继续增加，如人类轮状病毒，B、C及E型肝炎病毒，风疹病毒，流感病毒及呼吸道合胞病毒等。医院病毒性感染常由无症状或非典型感染的病人或医院职工传播，如肾移植由供体携带引起的疱疹病毒感染，输血相关病毒性肝炎等。
真菌感染目前已有报道，近年来真菌感染率有上升的趋势。常发生肺炎、手术后感染或真菌苗血症。80年代美国所报道真菌感染中，多数为念珠菌感染，尤以白色念珠菌感染为多。
3．医院感染的感染源
医院感染的感染源主要是已受感染的病人。但是多种引起感染的微生物是病原微生物还是非病原微生物，在判断时常常发生困难，而传统的控制流行的措施如隔离办法常常失败，现认为医院中任何一位接受抗生素治疗的病人，都应考虑是医院感染的潜在感染源。
医院感染的传播途径和方式不同于社会感染，主要表现在：
(1)部分医院感染同医院的各种诊疗操作有关。
(2)医院感染在很多情况下，只要有很少量的微生物就可引起，而社会感染者常需较多的微生物。用抗生素治疗的病人，常损伤正常菌群，因而特别不利于细菌的定植，甚至有几个耐药菌就能定植。如各种假体及器官移植相关的感染，以及免疫低下的患者的感染，都具有低感染剂量的特点。
易感人群是医院特有的问题，为预防和控制易感人群的医院感染；首先应对人体整体防御系统有充分的了解，保护人体正常菌群，另一方面，对免疫低下者应采取恰当的免疫调理措施，提高对医院感染的疗效。
4．国外一些发达国家的医院感染监测方式
是在全面综合性监测基础上向目标性监测发展。选择对病人威胁严重和经济损失大的感染进行重点监测，目的是能把有限的资源用于最迫切需要解决的问题上，取得最大经济利益。例如美国疾病控制中心(CDC)1970年开始开展全面综合性监测，到l986年增加了对呼吸道、泌尿道、木后伤口等医院感染的目标性监测。我国医院感染监控系统自1986年开始开展全面综合性监测，到1993年才增加了对外科木后伤口感染的目标性监测。值得注意的是，目标性监测必须在全面综合性监测取得一定基础效果后才能实施，否则欲速而不达。
医院感染监测已从只限于一般医院住院病人，扩展到慢性病医院、残疾人医院、精神病院、老人院等医疗机构的住院病人，此外，对门诊手术病人的医院感染也开展了监测。
5．医院感染的控制与治疗
目前在此方面，取得了一定的研究成果。广泛施行“普遍预防”的政策，已证明是预防感染的最佳途径。其立足点是认为：病人的血液、分泌物和排泄物都具有感染性，应普遍进行消毒处理。这一方法已被愈来愈多的国家推广使用。另外利用对革兰氏阴性需氧菌有效的抗生素有选择地消除口咽及胃肠道革兰氏阴性需氧菌的带菌状态，为选择性抑制消化道污染的一种方式，常用的抗生素如多粘菌素E、妥布霉素及二性霉素B。随着大量使用多聚物制品，对微生物通过多聚物产生感染的机制、相关感染的预防，已得到重视及研究。
医院感染的控制与治疗，有人提出如下治疗原则：
(1)控制或改善相关的危险因素。如Rsevansl986年撰文列出10项医院感染危险因素，每日晨对检索危险因素指数最高的病人作加强监控，在4个月内65％的病人于发病前就被检出，及时控制了医院感染的发生。
(2)清除与医院感染相关的病因，如拔除导尿管、静脉插管等。对施行各项诊疗操作伪医务人员，必须全面了解和熟练掌握操作的全过程，特别要遵循无菌操作技术，减少与防止操作感染的发生。
(3)合理使用抗生素。适当减少使用抗生素有利于医院感染率的明显下降，应尽量减少预防用药和局部用药。
(4)提高免疫力水平的支持疗法及调节正常菌群的平衡。
6．医院感染管理方面
(1)管理计算机化：医院计算机联网是实现医院感染系统工程管理的重要方法。本世纪50年代后外科学上最重要的进展之一，是美国外科医师定期在内部报道外科伤口感染发病率。从感染发病率情况，可以了解手术技巧、预示新的手术步骤存在的问题，防止术后伤口感染的措施是否适当等，从而减少术后发病率和死亡率、缩短住院时间及减少住院费用，这是采用计算机管理并建立一个计算机监视系统，将手术数据和感染数据等输入计算机，定期报告给每一位外科医生。
(2)医院建筑卫生学标准，应成为今后预防和控制感染的重要方面来认识。当建设一个新医院或改造一个病房时，都必须队减少交叉感染的因素加以考虑，使之更符合卫生学标准，更有利于清洁。消毒处理。我国已颁布的《医院消毒供应室验收标准》等，是有效控制医院相关感染环节的重要方法。
(3)医院感染控制纳入医疗质量管理范畴。我国卫生部在制定综合医院分级管理许多标准中，已将医院感染列为重要指标之一。这—规定调动了各级卫生行政部门和各级医院推广此项工作的积极性，同时使医院领导和每位职工都要为降低医院感染率而努力。
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