鹬蚌相争寓言故事音频:急腹症

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急腹症——主讲人天上飞

一、       急腹症的概念
急腹症：是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病（狭义）。凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症（广义）。
急腹症的共同临床特征是：腹痛、呕吐、腹胀、便秘、便血、甚至休克。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。
二、       对腹痛机制的认识
腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。
腹内病变引起腹痛的五类刺激：
肠道扩张或收缩
脏器牵引、压迫、扭转
脏器受牵拉
化学物质刺激（如炎症介质）
脏器缺血
痛刺激-痛觉神经末梢-Α-δ纤维（肌肉、皮肤）
                  C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）
Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；
C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；
壁层腹膜①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确
②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。
1．按神经支配、传导途径不同分类：
躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激
特点：
①痛阈较低、痛觉敏感
②疼痛常伴有腹膜刺激症
③定位明确
④植物神经反射缺如或少见，体格检查特点是肌紧张、反跳痛。
内脏性腹痛:内脏神经受刺激感应性腹痛。
特点：
①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感
②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊
③疼痛性质和程度与脏器结构有关
④疼痛部位与脏器胚胎起源有关
⑤常伴有植物神经反射，体格检查特点为压痛或深压痛。
感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）:内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’s Zones）。
2．按引起的病变部位不同分为：
真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）
非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）
3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：
持续性腹痛:常由炎症、空腔器官内容物、血液等的刺激引起，若为胃十二指肠内容物或胆汁等的刺激，则表现为持续性刀割样剧痛、伴有板状腹。
阵发性腹痛：为空腔器官梗阻或痉挛所致。
持续性痛伴阵发性加剧：为空腔器官梗阻伴感染，如胆石症伴感染等。
其他如腹痛突然减弱或消失  烧灼样腹痛  刀割样腹痛  顶钻样腹痛搏动性腹痛  胀痛钝痛（隐痛）
三、急腹症的分类
1. 按学科分类（四类）：
①内科急腹症 ②外科急腹症 ③妇产科急腹症 ④儿科急腹症
外科急腹症的共同特征：
①       有明显的突发性剧烈腹痛，或为持续，或为短期阵发，或为持续疼痛基础上的阵发性加剧；但极少表现有较长的完全无痛间歇期。
②       有固定的特有压痛点，如急性阑尾炎在右下腹，急性胆囊炎在右上腹，溃疡病穿孔急性腹膜炎早期在上腹，急性胰腺炎在左上腹；而功能痉挛性疼痛则呈游走不定而无固定压痛点。
③       压痛点和自诉腹痛部位相一致，且有明显的腹肌紧张。
④       以上三者的强度，随着时间的推移，而愈来愈明显，强度持续上升。
⑤       患者仰平卧在床上，不敢翻身，不思挪动以免腹痛加剧。
⑥“拒按”，腹部触诊可以引起疼痛加剧而加以拒绝；而痉挛性腹痛者，则常用拳头紧压疼痛点处，以求缓解。
⑦用局部热敷、热水袋、一般止痛药（APC、PPCC）、解痉剂（阿托品、普鲁本辛）都无效；这些措施却能明显地减轻功能性或痉挛性腹痛。
⑧外科急腹症以腹痛为主症开始，且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程；而内科腹痛，特别是反射性的，常以其它症状为主症，如肺炎先有呼吸道症状，伤寒有持续高热、痢疾有脓血便腹泻，而且这些症状在整个病程中占主要地位，腹痛仅在一个阶段时出现而引人注意，从整个病程来讲，则非主症。
2．按病变性质分类（六类）：
①炎症性急腹症 ②破裂或穿孔性急腹症 ③出血性急腹症 ④梗阻或绞窄性急腹症 ⑤损伤性急腹症 ⑥引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）
四、急腹症诊断与鉴别诊断
急腹症的诊断原则和要求：
“稳、准、快”贯穿整个诊断过程
“三定”（定位、定性、定因诊断）
腹痛与年龄、性别、职业的关系:青壮年/中老年、育龄期妇女性、工种起病方式和诱因、注意起病急缓、距就诊时间、与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动、上感……1.腹痛性质（“定性”）:可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键。
持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜
  阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血
  持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二者互为因果关系）
腹痛程度:相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……）
程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔
壁层腹膜含Α-δ纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔……）。
2.腹痛部位（“定位”）:最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在。
腹痛伴否放射痛:  可从放射痛部位、区域推断病变器官。
诊断方法及要点：
1、收集病史是打开诊断门户的钥匙
要求：对病人热情，取得病人信任和配合；既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导；艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。
内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻……
主诉和现病史、既往史、个人史、婚姻、生育、月经史、家族史，而重点是腹痛。
2、体格检查是诊断、思维的客观依据，腹部检查基本要求：
a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~60°，双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧。
b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段，两侧至腋后线。
c. 检查顺序:“视、触、叩、听”+“肛、殖、量、穿”。
①视诊:腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形:腹部隆起  腹部凹陷。
②触诊:蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴。
③叩诊:腹胀性质：气、液、实性；大量腹水：蛙状腹；肝、脾、肾膀胱肿块。
④听诊:肠鸣音：原则：四个象限每个象限5分钟，时间紧急时以右下象限近脐部为准，不少于1分钟。
⑤“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。
肛：肛门指检、肛镜检查
殖：生殖及阴道检查
量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小
穿：腹腔穿刺及灌洗术
3、辅助检查
*普通的X线检查的价值不容忽视:立卧位透视及腹平片/消化道造影（碘剂及钡剂）
有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。
诊断性腹腔穿刺及灌洗：是急腹症外科尤其是消化道外科的一项重要诊断手段，其操作简单、安全．阳性率达90％以上，实用价值较大。
A.适应位
①急性腹膜炎尤其是肖十二指肠、空回肠等空腔脏器穿孔；
②疑为绞窄性肠梗阻；
③腹部闭合性损伤时。判断有无腹腔内脏器损伤及何类脏器损伤；
④帮助鉴别腹腔内积液，如漏出液、渗出液和血性液等的性质；
⑤急件腹痛病因未明确，且伴有休克、急性贫血、腹膜刺激征、腹腔积液等情况之一者。
.禁忌证
①腹腔内肿瘤．尤其是腹内动脉瘤；
②肠管高度胀气或粘连者；
③腹部手术瘢痕处或明显肠形处禁止穿刺。
C.操作步骤
(1)穿刺部位：①双侧脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处；②双侧下腹部腹直肌外缘平脐处；③脐与耻骨连续中点；④脐部水平线与腋前线交叉处；⑤穿刺结果阴性，如疑为上腹腔病变或损伤时，可在上腹部肋弓下腹直肌外侧穿刺。

（2)穿刺方法：穿刺处皮肤消毒、铺巾；先行右下腹穿刺，穿刺前嘱病人右侧卧位3-5min，以便使腹腔液流问右侧；穿刺点用1％普鲁卡因局麻，然后以7号注射针头或18号短刃腰椎穿刺针连接10ml或20ml注射器，在选定穿刺点上，与腹壁成垂直力向进针，缓慢刺人，当穿过腹膜时有落空感，再徐徐向前
推进并抽出，若抽得液体，即可将针头拔出。
阳性指标：
①       穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液
②       灌洗液镜下红细胞达0.1×10^12/L (10^5 3)，或白细胞大于0.5×10^9/L(500个 3)
③淀粉酶超过100索氏单位（≥100m/L）；
④灌洗液中发现细菌者；
⑤第二次灌洗某项指标较第一次明显升高。
急腹症诊断以系统全面的总体认识为主导；以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；以分类法和排除法为出发点；首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）；充分认识动态观察和留观随访的重要意义
尚必须明确以下几个问题
A、       是内科急腹症、妇科急腹症、还是外科急腹症：
1、       内科急腹症：通常腹痛出现在其他症状之后（例如：发热、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻等），部位不固定，程度轻或由重而轻，腹膜刺激征不明显，腹部喜按，腹式呼吸存在。
常见的内科急腹症性疾病有：急性胃肠炎、心绞痛、胸膜炎、大叶性肺炎、过敏性紫癜、菌痢等。
2、妇科性急腹症：常与月经周期或阴道分泌物有某种关系，例如：
①痛经：有周期性、发生于月经来潮前或数日内。
②宫外孕：有停经史或停经后阴道不规则的出血。
③子宫附件炎:常伴有阴道分泌物增多、带臭味。
④黄体破裂：多发生在月经后20余天。
⑤卵泡破裂：多发生在排卵期，好发于年轻女子。
⑥卵巢囊肿蒂扭转：常在下腹部扣及包块等。
3、外科急腹症：一般腹痛出现在其他症状之前，部位确定、程度较重或由轻而重，腹膜刺激征明显，腹部拒按，腹式呼吸减弱或消失。
B、外科急腹症中属于哪一类急腹症，不同类型的急腹症，常各有独自的特点：
1、炎症性急腹症：如：腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等，这类疾病起病较缓，腹痛由轻到重，定位由模糊到明确，呈持续性痛，腹膜刺激征突出、体温及WBC数均升高。

2、穿孔性急腹症：如：溃疡穿孔，外伤性肠穿孔等，出现突起的持续性的腹痛，腹膜刺激征明显，移动性浊音阳性，常有气腹征等。
C、属于什么器官或系统受损，根据器官所在的部位和伴发的症状进行分析诊断：
①胆道疾病：部位在右季肋区，常伴有黄疽等。
②胃肠穿孔：常有溃疡病或外伤史，腹腔内常有游离气体等。
③泌系疾病：常伴有血尿。
④女性生殖器疾病：常有月经改变或阴道出血等。
3、出血性急腹征：如：肝、脾破裂，常有外伤史，表现为内出血征及休克，而腹痛及腹膜刺激征均较轻。但如果混有胆汁则腹痛加剧，腹膜炎症重。当积血量超过600ML时可有移动性浊音，腹穿刺抽出不凝固性血液。
4、梗阻性急腹症：如：肠梗阻、胆石症、输尿管结石等，这类疾病常起病急，阵发性腹绞痛，一般无腹膜刺激证，但绞窄性肠梗阻，穿孔除外。这些疾病除腹痛以外，还伴有相应的症状和体征。
5、器官缺血性急腹症：如：肠系膜血管栓塞、卵巢囊肿蒂扭转等，常突然剧烈腹痛伴休克，局部压痛、早期无肌紧，但当器官缺血坏死继发腹膜炎后，腹膜炎征才明显。
D、属于何种疾病致痛：常见的有：
①急性阑尾炎：具有转移性腹痛和右下腹固定压痛。
②急性弥漫性腹膜炎：具有持续性腹痛及腹膜炎症，有移浊，肠鸣消失，T及WBC升高，腹穿可抽出脓性渗出液。
③溃疡急性穿孔：常有溃疡或暴饮暴食史，腹痛呈刀割样剧痛、板状腹、有称浊及气腹征（该病易与阑尾炎混杂）。
④急性胆囊炎及胆石症：病变局限于右上腹，常有反复发作史，痛时可向右肩部放射，可触及肿大的胆囊或出现夏柯氏三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）。
⑤肠梗阻：出现肠梗阻的症状和体征。
⑥输尿管结石：突发的腹或腰部绞痛，并有放射痛，无腹膜刺激征，常有镜下血尿。
⑦蛔虫病：出现剧烈的腹绞痛或钻顶样痛。如：胆道蛔虫病、阑尾蛔虫病、蛔虫性肠梗阻等。
⑧急性胰腺炎：常在暴饮暴食后发病，出现持续性上腹偏左剧痛，并向腰背部放射，一般止痛剂无效、易发生休克，血、尿淀粉酶增高。
⑨宫外孕：具有停经史及早孕症状，一旦出现休克不易纠正。
⑩卵巢囊肿扭转，腹部检查可扪及包块，妇科检查能明确诊断。
五、急腹症的治疗
1、基本原则：
①全身支持疗法
②控制感染
③防治休克
2、诊断不明的处理：
①监测：T、P、R、BP神志及腹痛情况等。
②常用的检查法：腹股沟区检查、直肠指检、腹腔穿刺、腹腔清洗、化验、B超、
X线、腹腔境。
③观察期间：禁食、禁泻、禁灌肠、禁用吗啡类止痛等。
④观察期间若病情加重，腹膜火症逐渐明显或疑有活动性出血等，应立即剖腹探查。

六、常见急腹症的诊断
1．炎症性急腹症
(1) 急性阑尾炎
病史：
a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”，占70~80%；
b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，
c. 全身症状：发热、乏力、精神差。
体检：
a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；
b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。
辅助检查：
a. 实验室：血RT WBC↑N↑；
b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠
（2）急性胆囊炎
病史：
a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）；
b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；
c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。
体检：
a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛；
b. 有时可触及肿大胆囊；
辅助检查：
a. 实验室：血RT WBC↑N↑；
b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。
（3）急性胰腺炎
病史：
a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；
b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；
c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。
体检：
a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；
b. 可有黄疸、移浊（+）。
辅助检查：
a. 实验室：血RT WBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑；
b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。
（4）急性盆腔炎（女性）
病史：
a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；
b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；
c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛；
d. 全身症状：畏寒、发热。
体检：
a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；
b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。
辅助检查：
a. 实验室：血RT WBC↑N↑；
b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。
2．破裂或穿孔性急腹症
(1) 胃十二指肠溃疡穿孔
病史：
a. 多有“胃病”史，中青年男性多见；
b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；
c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；
d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊断。
（2）异位妊娠破裂（女性）
病史：
a. 停经：>6周或者数月；
b. 突发性下腹剧痛，持续性；
c. 阴道少量流血。
体检：
a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；
b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)；
c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。
辅助检查：
a. 实验室：妊娠试验（+）；
b. 腹腔镜检查：有助于诊断。
3．梗阻或绞窄性急腹症
（1）胆道结石并感染
病史：
a. 多有胆道结石病史；
b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”
c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；
d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。
体检：
a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；
b. 黄疸，
辅助检查：
a. 实验室：血RT WBC↑N↑，肝功能：异常；
b. 器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。
（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）
特点：临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”即五联征。
（3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等）
病史：
临床特点“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。
体检：
a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；
b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；
c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。
辅助检查：
a. 实验室：早期（-），后期：血RT  WBC↑N↑，生化异常；
b. 器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，有助于诊断。
（4）各种原因所致的肾绞痛
病史：
a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；
b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。
体检： “体症不符”--症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。
辅助检查：
a. 实验室：血RT（-），尿RT RBC（+-+++）；
b. 器械检查：KUB、B超、IVP，有助于诊断。
5．出血性急腹症
（1）消化道内出血:病因很多，常见的有:食道胃底静脉曲张破裂、溃疡、胆道出血……；
大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标；
小出血：5ml  大便潜血试验（+），50~70ml  出现黑便，300ml 血胃内潴留，可出现呕吐
（2）腹腔内出血:a. 腹部肿瘤自发性破裂;b. 畸形;c. 腹部猝中
6．损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）
（1）单纯腹壁损伤
（2）内脏损伤
（3）消化道异物及损伤
7．引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病

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