血液病有什么症状:急腹症

急腹症是临床上最困难的挑战之一，它指突然发生的严重腹痛，且时间常建24小时之内。造成它的原因常需要立刻手术治疗。而决定是否手术完全取决于诊断正确性的能力，这个能力基于完整的临床病史、体格检查和诊断性检验的资料。最基本的目标是要决定这急腹症是否需要手术及何时手术。其次则是要根据其它的诊断评估和医学治疗的作用做进一步的决定。

    年龄对急腹症的鉴别诊断有其重要性，在成人和儿童造成急腹症的原因相当不同。儿童常见的急性腹痛的原因是阑尾炎。较少常见的原因包括肠梗阻、肠穿

孔、肠套叠、卵巢囊肿、胆囊炎和自发性腹膜炎。在成人，胆道疾病、小肠梗阻、胃溃疡、憩室炎、阑尾炎、胰腺炎和嵌顿性疝是常见的原因。较不常见的原因如腹部主动脉瘤破裂、肠系膜血和恶性肿瘤引起的器官破裂。

    了解腹部器官疼痛的神经生理学对于急腹症诊断的建立十分重要。腹腔构造的胚胎学来源提供疼痛位置分布的基础。源自前肠的结构、包括胃、胰、十二指肠、胆道，通常这些疼痛部位在上腹部。由小肠来的结构如小肠、右结肠和横结肠，其疼痛部位在肚脐周围区域，由后肠来的结构如左结肠、乙状结肠和直肠，其疼痛纤维位于下腹部。

    壁层腹膜的神经支配来自体神经．它也支配邻近腹壁的皮肤。内脏器官的痛感觉线路足来自下胸椎和腰椎的脊神经和迷走及骶神经丛的副交感神经。大体来说。急腹症会发生两种腹痛。第一种是稳定的、能很难形指出疼痛位置．它通常伴随缺血、穿孔、炎症或出血。第二种是间歇性肠绞痛、很难定位的腹痛。常在肠道阻塞时发现。

病  史

    正确的临床诊断取决于仔细及完整的病史。疼痛开始的时间、疼痛的位置、疼痛的特性及位置的改变都非常重要。

    位置及疼痛起始的方式可帮助决定有那些器官系统牵连其小。疼痛的特性，如模糊、广泛及不可定位性，趋向于是脏器的疼痛。疼痛起始是突发的、且很快加剧，较像是穿孔、破裂或脏器缺血引发的疼痛。若是渐进性的疼痛，暗示—个亚急性的过程如消化性溃疡、胃炎、炎性肠道疾病和憩室炎。来自阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎和骨盆腔炎性疾病的疼痛也趋向是渐进性的疼痛，且常在24小时内变成急腹症。

    症状的过程及特性提供了很好的资讯来建立正确的诊断。  —阵一阵起伏波动的疼痛可能是由阻塞而来，然而稳定持续的疼痛，且随时间而加重，提示是一种缺血或腹膜发炎的疼痛，突发、尖锐的疼痛较像是急性血管病兆、栓塞、或脏器破裂而来。阵挛性的绞痛可以是胃肠炎、机械性小肠梗阻和胆囊炎的特性。

    正确记录病人病史是很重要的，因为心脏、肺脏或肾脏系统的相关疾病会决定手术的安全性。很多急腹症是来自于—个慢性疾病的结果。详细的妇产科病史在女性是很重要的，因为妇科疾病是建立急腹症正确诊断最重要的鉴别因素。有骨盆腔发炎、阴道分泌物、先前的流产、月经不正常的病史和症状发生在月经周期的什么时候是很重要的。详细的家族病史可用来诊断一些会造成或很像急腹症的症状的遗传性疾病。

    当得到这些病史后，观察其它会掩盖或加重疼痛特性的因子也很重要，如饮食史。吃了一些食物或药物可能加重腹部不舒服。记录病人最近的肠运动也很重要。假如在24小时中，都没有排气和没有肠蠕动．应考虑小肠梗阻。知道一些活动或姿势会加重或减轻疼痛也会有用。例如，会被呼吸、咳嗽、或移动而加强的疼痛，可能是腹膜炎。

    相关的症状和征象也可以对疼痛来源的确定有帮助，特别是疼痛的位置牵涉痛也很重要，了解反射痛的位置是必须的。在疾病早期的恶心和呕吐表示自主神经的活动。小肠梗阻持续的呕吐会导致低氯血症、低血钾性代谢性硷中毒。发烧表示炎症的过程。但在老人，它常在疾病的晚期才发生；而在儿童，大部分的病人都会发烧，故不常将之放入急腹症的特征中。腹泻和便秘也是另外的因子，当严重的腹泻时，要考虑感染过程或是炎性肠道疾病。

体格检查

体格检查开始先—般性地评估病人的状况。问答问题的能力、不舒服的程度和姿势提供了决定病人状态的重要依据。一个病人若看起来很放松，可以回答问

题，且呼吸正常，必须和病人看起来焦虑、苍白、躁动、或躺在床上不动且有明显疼痛作区分。

    起初且最重要的体格检查是腹部望诊。有过去手术的疤痕、疝或任何明显的肿块都是很重要的。有明显腹膜炎的病人可能会弯腰、屈膝来减轻疼痛。腹胀可能是小肠梗阻的证据。

    接着必须在腹部四周象限都作听诊数分钟来确定肠鸣音的持性。肠鸣音的频率和音高必须记录，数分钟都缺乏肠鸣音要考虑肠梗阻。高频的肠鸣音伴随有激溅、叮当、急冲音，特别再加上腹胀，提示小肠梗阻，虽然近端小肠梗阻可能没有这些现象。

    再接着是腹部触诊，由没有腹痛的象限开始，慢慢向最痛点移近。要温柔地做，以免造成检查早期的疼痛。再确定疼痛的位置与病人病史一致是很重要的．肌肉痉挛的证据也必须记录。叩诊对于肠胀气量的决定也很重要。后脊肋的疼痛可能与泌尿道的疾病有关。有反跳病人示有膜膜受刺激，可以由被按压且很快放开于的压力所引发。

    其他重要的体格检查是直肠与骨盆腔检查。藉此，下骨盆腔可以被完全评估，任何肿瘤或痛点都要记录。此外，粪便也必须视诊并测粪便潜血。子宫颈分泌物或阴道出血是很重要的症状，双手检查可以找出子宫或卵巢的痛点或肿瘤。

实验室检查

除了体格检查外、一些特别的实验室检查可以提供重要资讯来清楚了解其临床表现。全血计数检查(CBC)是很重要的，当白细胞数目增加，而且白细胞的分类偏移时．表示可能有炎症存在，然而在老年人或者免疫被抑制的病人身上，白细胞数可能正常。红细胞压积低可反映出贫血或是慢性出血，红细胞压积高可反映出脱水。

    尿液分析是常规的检查，能知道是否是尿道炎症造成的腹痛。尿中出现血、蛋白或葡萄糖，则要做其它检查来寻找原因。尿液特别比重会反应出病人血液容积的状态。可能的话，怀孕试验可能对骨盆腔疾病的诊断有帮助。

    血清或冰狡的淀汾酶升高表示病人可能有急性胰腺炎。淀粉酶的升高也可能发生在肠系膜血管栓塞、小肠梗阻或消化性溃疡穿孔等疾病。肝功能检查对诊断胆道疾病很有帮助。血清电解质也很重要，在住院前或手术前就能测得并矫正这些基本的异常是很重要的。

    诊断性腹膜冲洗对于评估钝性腹部损伤的作用己被很好地确立．它对腹膜炎的评估也有活助。有血液、脓样物质或细菌发现时，提示有进一步剖腹探查的必要。

放射性影像检查

站立或仰卧位腹部X线片

    放射性影像在诊断急腹症上可以提供很多有用的资讯。起初的评估包括站立或仰卧位的腹部x线片。标准的胸部x线也很恰当，因为肺底部肺炎的症状可以很像急腹症，在膈下出现游离气体是由于中空脏器穿孔破裂，通常需要进一步手术治疗。腹部x线片对于诊断胃肠道梗阻很有帮助，可以看出由于肠梗阻造成胀大的小肠或结肠内的气液平面。

超声波检查

    超声波可提供一个安全、无痛的方式来诊断急腹症，它可以很快地评估很多器官，包括肝脏、脾脏、胆囊、胰腺、阑尾、肾脏及卵巢。此外，多普勒超声波可以看出很多血管的不正常，包括主动脉和服器的动脉瘤、动静脉瘘管和静脉栓塞。

CT扫描检查

    CT是评估急腹症的另一个安全、非创伤性、快速有效的方法。它提供不同结构的详细资讯，包括肠壁、肠系膜、腹膜炎的概况。特别是在肾脏、胰腺、十二指肠和主动脉，比其它的诊断工具看得更清楚、详尽。此外，CT可以很敏感地诊断游离气体、脓肿、钙化及腹腔内液体堆积。MRI比较耗时，通常没有CT价值高。

血管摄影

    虽然在早期有使用上的限制，但仍对一些诊断的确立很有帮助，对于血管疾病的出血造成的腹痛还可做治疗性的栓塞。当超声波或CT检查之后，怀疑可能是血管的异常时，血管摄影可提供进一步的诊断。

钡剂检查

    钡剂检查的作用是可以减少其他检查工具如CT的使用。钡剂灌肠虽然在怀疑有消化道穿孔时不能使用，但它可帮助诊断很多的梗阻性疾病，如癌症、肠扭转、也可显示出不同形式结肠炎时肠粘膜的病变。

内窥镜检查

    直接内窥镜所提供胃肠道的视觉检查常常能成功地建立诊断。上消化道疾病包括消化性溃疡、梗阻狭小、肿瘤和急性出血来源都可以被确立。结肠镜对于诊断炎性肠道疾病、梗阻性肿瘤、肠套叠、肠扭转很有帮助。

腹腔镜与剖腹探查

    腹腔镜用于妇产科来评估妇女急性下腹痛已有几十年了。一般外科医师也愈来愈熟悉这项技术，更增加了它在诊断和治疗急性腹痛中的作用。它特别有助于鉴别诊断阑尾炎与其他造成下腹痛的原因．包括骨盆疾病。此外，腹腔镜可被用来治疗胆囊炎、阑尾炎和小肠梗阻。有些病人，最终仍需要剖腹探查来作最后的诊断。当病人持续的急性腹痛的征象，而经由术前评估仍诊断未明时，剖腹探查仍是唯一的选择。

急腹症常见状况的表现

腹膜炎(消化道穿孔)

    病人有中空脏器穿孔或腹膜炎时，通常表现出剧烈的、广泛的腹痛。肌肉痉挛或僵硬出常呈现。体格检查时．听不到肠蠕动音，常有明显的全身性败血症。站立位的胸部X线可看到膈下腹腔内游离气体。

阑尾炎

    经典阑尾炎的症状和征象是轻微发烧、局部右下腹痛(McBunery点)伴随有反跳痛。厌食、恶心、呕吐都很常见、超声波和CT检查虽然不一定必须．但可能对诊断确定有帮助。当诊断未明时，这些诊断工具已大大地取代了钡剂灌肠。直肠肛诊以及妇女骨盆腔检查是必要的。中等程度的白细胞数上升通常会出现。

胰腺炎(急性)

    胰腺炎通常表现出很快发生的上腹剧痛，会反射到背部、常伴随有厌食、恶心、呕吐，压痛位在上腹部中间，且有轻微的反跳痛。肠蠕动音可以是低活动性的，或根本没有肠鸣音。一些检查必须进行，包括全血计数来发现白细胞升高、红细胞压积降低和血清淀汾酶升高。超声波和CT检查也有帮助。

胆囊炎

    急性胆囊炎通常发生在40~60岁的女性，她们多有怀孕史，且体重过重。胆囊炎可能很难与胆道痉挛性绞痛鉴别。病人的右上腹痛会由于吸气而加重．且

伴随恶心和呕吐。这些病人会发烧，有轻微腹胀和僵硬。肠鸣音的活动度低，且疼痛在右上腹部。超声波在紧急情况时，仍是评估胆囊和胆道最有效的方法，常常可以看到胆结石，且可评估胆囊壁是否肿胀、变厚，或胆道是否扩张。在放射性核案肝脏扫描中，若发现胆管阻塞、胆汁不能被HIDA标记的胆汁显像．表示有急性胆囊炎。

憩室炎

    憩室增生与憩室炎会随年龄增加而发生率增加，虽然憩室炎有可能包括整个结肠，但最常见的还是局限在左结肠和乙状结肠。病人表现出左下腹痛、发烧

和畏寒。检查时，压痛常位在左下腹，伴有反跳痛、肌肉僵硬及肠鸣音消失。CT和间期的钡剂灌肠对诊断确立有帮助，钡剂灌肠只有在急性炎症期过去后方可进行。

小肠梗阻

    病人有小肠梗阻会表现出恶心、含胆汁的呕吐和突然、尖锐、阵挛性腹痛。再进一步的阶段，会有心跳加快、血压降低和发烧出现。检查时，远端小肠梗阻最常表现的是腹胀，典型者可以听到高活动度和高频的肠鸣音。仰卧和站立的腹部x线在诊断上最有用。肠扩张部分通常可定位出梗阻的地方。其他诊断工具也可使用，包括上消化道摄影和内窥镜检查来看近瑞小肠梗阻、钡剂灌肠来看远端肠道梗阻。

结肠梗阻

    病人有结肠梗阻时会表现出腹胀和便秘，且疼痛是慢慢发生的。最常见造成结肠梗阻的原因包括结肠癌、急性憩室炎和肠扭转。身体检查时，常表现出腹部压痛，但压痛的程度是轻微的。放射性检查可以帮助诊断，包括腹部X线和逆行性对比影像来定位梗阻的地方，上消化道摄影在怀疑有结肠梗阻的病人是禁忌的。

Meckel’s憩室炎

    术前诊断Meckel’s憩室炎常很困难，它的症状和征象常被误认为是急性阑尾炎。大部分的实验室检查和放射性检查都不特别。小肠对比检查，包括灌肠，偶而有帮助。假如憩室内含有异位性胃粘膜时，核医学扫描可能对确定这个异常有帮助。Meckel’s憩室常只有在手术时才被发现。

肠系膜出血

    这类病人最常见的症状是突发性的剧烈腹痛。其它的症状还包括恶心、呕吐、腹泻和胃肠道出血。急性肠系膜出血的典型表现是腹痛要比腹部触诊引发的疼痛痛得多。低血压、心跳快、发烧和体液过少也很快会出现。腹部X线片常没有什么特别，正确诊断要靠血管摄影来确定。

主动脉瘤破裂

    主动脉瘤扩张或破裂通常引起腹痛。病人陈述上腹部压痛和背部痛，且常有体液过少、休克。体格检查时，呈现一个向上搏动性的肿瘤。确认此状况的紧急性以及需要紧急手术是很重要的。虽然超声波、CT和血管摄影可以确定诊断，但常常没有时间进行这些检查。

妇科的原因

    虽然很多妇科的疾病会现出腹痛，对生命最有威胁的是宫外孕破裂。详细的妇科病史包括月经规则性、阴道出血和腹部痉挛痛都必须询问。怀孕试验在女性病人有腹痛且怀疑有可能是于宫外孕者一定要进行。骨盆腔炎症在15—35岁的女性是一个造成急性腹痛的常见原因。病人会表现出下腹或弥漫性腹痛且伴随有高烧。大部分都出现在经期或月经刚完的时候，且常有骨盆腔炎症的过去病史。骨盆腔检查表现出子宫颈充血、极度疼痛，且有阴道分泌物。正确诊断可靠子

宫颈涂片、细菌培养来建立，骨盆腔超声波可用来诊断输卵管卵巢囊种。卵巢囊肿常可以在左下限或右下腹出现，正确的诊断要靠骨盆检查。如果破裂发生，弥漫性腹膜炎伴随腹腔内出血会发生。其他造成腹痛的妇科原因包括子宫内膜异位症、淋病、卵巢囊肿、输卵管卵巢囊肿破裂、子宫破裂及卵巢扭转。

非外科原因

    强调有急腹症的病人需要外科干预是很重要的。然而，非外科原因的情况也很多，且必须在任何外科干预前就应考虑。急性心肌梗塞及急性心包膜炎的症状可能很像急性胰腺炎或消化性溃疡穿孔。疼痛位在上腹部中间，而且来得很突然。心电图可证实心脏的异常。最常见的肺部造成似急腹症的原因是影响到肠系膜的肺炎。病人可表现出左上或右上腹痛。其他肺部疾病，如胸膜炎或胸膜积液都需要放射性检查来与需要手术的急腹症区分。

    胃肠道方面造成急性腹痛常见的有胃肠炎。除了剧烈腹痛外，常会伴有恶心、呕吐和腹泻。病人通常提到吃过什么特别的食物或家里将其他人也有类似症状的病史。治疗是支持疗法，症状通常在12小时内缓解。镰状细胞性贫血是血液科方面造成急腹症的常见原因。诊断要靠仔细的病史询问，大部分病人都有过去发病的病史。胆结石常发生在这一组病人身上，可能导致急性胆囊炎，要特别留意。很多泌尿科的疾病也会伴随腹痛，包括肾盂肾炎，它会表现出尿痛、尿频、尿

急，伴随有腰痛和压痛。尿液分析是诊断的最重要工具。病原菌如大肠杆菌、奇异变形杆菌及克雷白氏菌种都是常见的感染源。除了看到细菌之外，血尿和蛋白尿也常可见到。输尿管结石起初的表现是腰痛。当石头向远端通过时，疼痛也会移到下腹部，在男性还会有反射痛到睾丸。尿液分析和显微检查可帮助确立诊断。此外，腹部X线片有时可看到肾结石，几乎90％的结石都是放射线穿不透的。静脉肾孟造影也可以看出结石及阻塞的点，或是看到阻塞侧延迟显影。