高清口转vga:中医问诊单a

1、请详细填写下列条目——

性别 年龄 职业 婚否 身高 体重 肤色 籍贯 现住址 现在主要症状：  
主症特点：（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）：   
发病经过：   西医病名：   发病季节：发病原因：  

是否长期用过激素：   是否大量用过消炎药：   是否做过内脏手术：  

面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：  
眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）：   
舌象：舌质颜色（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？舌尖红，舌边红）：  
舌体（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中）：   
舌苔（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？）：  
脉象：按病历本直接写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。  
左：（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿）：  
右：（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿）：   

2、请选择下列身体部位所出现的症状【提示：凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等）填上其颜色，质（稀与稠，粘与否），量（多，少），气味。疼痛性质包括：（胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等）】  
出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）：  
部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）：  
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：   
目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）：   
口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）：   
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：  
鼻（不通，流涕，左孔，右孔）：  
咽（干，痛，痒，吞咽困难）：   
胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：  
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：  
胁（胀，痛，热，凉，左，右）：   
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：   
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：  
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快） ：  
心下（满，堵，胀，烧）：   
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）：  
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）： 项（僵，痛，酸，重，胀）：  
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）：  
臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）：  
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）：  
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）：  
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）：  
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）：  
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：   
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：  
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：   
足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）：  
3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：   
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：  
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：  
大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：  
小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）：   

房事： （有无  多少 阳亢  阳痿  早泄  手淫  曾堕胎）
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）：  
月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）：   
白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）：  
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）：  
4、请回答身体有如下哪些症状

（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕）

5、七情何者为重（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）

6、过去曾服过的药物及疗效。

7、体温 呼吸 心率 血压 8、现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁）：