骆驼服装什么档次:传染性非典型肺炎诊断标准(WS286-2008)

传染性非典型肺炎诊断标准(WS286-2008)

1范围

本标准规定了传染性非典型肺炎的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。

本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对传染性非典型肺炎的诊断、报告。

2术语和定义、缩略语

2.1术语和定义

下列术语、定义和缩略语适用于本标准。

2.1.1传染性非典型肺炎severe acute respiratory syndrome

世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)，是由SARS冠状病毒(SARS-Coronavlrus，SARS-CoV)引起的一种具有明显传染性，可累及多个脏器和系统，以肺炎为主要临床表现的急性呼吸道传染病。该病具有传染性强、人群普遍易感、病情进展快、预后较差和危害大的特点。

2.1.2密切接触close cohtact

治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，以及通过其他方式直接接触病例的呼吸道分泌物、体液和排泄物（如粪便）等。

2.2缩略语

SARS：severe acute respiratory syndrome，严重急性呼吸综合征，传染性非典型肺炎

SARS-CoV：SARS-Coronavirus．SARS冠状病毒

WHO: world health organization，世界卫生组织

ARDS：acute respiratory distress syndrome，急性呼吸窘迫综合征

LDH：lactate dehydrogenase，乳酸脱氢酶

AST：aspartate aminotransferase，天冬氨酸转氨酶

ALT：alanine  aminotansferase，丙氨酸氨基转移酶

CK：creatine kinase，肌酸激酶

PCR：polymerase chain reaction，聚合酶链反应

ELISA：enzyme  linked  immunosorbent  assay，酶联免疫吸附试验

IFA：immunofluorescence  assay:免疫荧光试验

3诊断依据

3.1流行病学史

3.1.1发病前14d内曾经接触过疑似或临床诊断或实验室确诊SARS病例，尤其是与其密切接触。

3.1.2病例有明确传染他人，尤其是传染多人发病的证据，他人或多人被诊断为疑似或临床或实验室确诊SARS病例。

3.1.3发病前14d内有与果子狸或相关野生动物的接触史，如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸或相关野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和（或）排泄物等。

3.1.4从事SARS -CoV检测、科研的相关实验室工作人员。

3.1.5发病前2周内居住在或曾到过SARS流行的区域（由卫生部组织专家评估确定）。

3.2临床表现（参见附录B．3.1）

SARS的潜伏期通常限于2周之内，一般2d～lOd。

3.2.1临床症状

急性起病，自发病之日起2周～3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状：

a)发热及相关症状：常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38℃，常呈持续性高热，可伴有畏寒、头痛、乏力、肌肉和关节酸痛。在早期，使用退热药可有效；进入进展期，通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。

b)呼吸系统症状：咳嗽不多见，表现为干咳，少痰，少数患者出现咽痛。可有胸闷，严重者逐渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病6d～12d以后。

c)其他方面症状：部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。

3.2.2体征

SARS患者的肺部体征常不明显，部分患者可闻及少许湿哕音，或有肺实变体征。偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。

3.2.3实验室检查

3.2.3.1外周血象

a)多数患者白细胞计数在正常范围内，部分患者白细胞计数减低。

b)大多数SARS患者淋巴细胞计数绝对值减少，随病程进展呈逐步减低趋势，并有细胞形态学变化。判断淋巴细胞计数减低的临界值为1.2×109/L，淋巴细胞计数绝对值<0.9×109/L。

c)发病后期常容易合并细菌感染，白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例升高。

3.2.3.2 T淋巴细胞亚群

CD3+、CD4-、CD8+细胞计数减少，以CD4—-亚群减低为著。CD4+ /CD8+正常或降低。

3.2.3.3其他

部分患者伴有肝功能及肾功能异常，LDH、ALT、AST、CK的升高。

3.2.4影像学表现

SARS患者的胸部X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影和肺实变影。

a)磨玻璃密度影：磨玻璃密度影在胸部X线和CT上的判定标准为病变的密度比血管密度低，其内可见血管影像。在X线胸片上磨玻璃密度影也可采用低于肺门的密度作为识别标准。磨玻璃密度影的形态可为单发或多发的小片状、大片状，或在肺内弥漫分布。在CT上有的磨玻璃影内可见细线和网状影，为肺血管分支、增厚的小叶间隔及小叶内间质的影像。磨玻璃密度影内若合并较为广泛、密集的网状影，称为“碎石路”(crazy paving)征。有的磨玻璃影内可见含有气体密度的支气管分支影像，称为“空气支气管”(air bronchogram)征。

b)肺实变影：在胸部X线和CT上肺实变影的判定标准为病变的密度接近或高子血管密度，其内不能见到血管影像，但有时可见空气支气管征。在X线胸片上肺实变影又可以以等于或高于肺门阴影的密度作为识别的依据。病变可为小片状或大片状，单发或多发。

3.3  SARS-CoV实验室检测

3.3.1SARS-CoV核酸(RNA)检测

应用逆转录聚合酶链反应(reverse transcription polymerase chain reaction，RT-PCR)方法检测SARS-CoV的RNA，检测方法见A.1。RT-PCR检测阳性结果应使用原始标本进行重复试验或在第二个实验室检测同一份标本。

3.3.1.1任何一种标本经任何一间具备RT-PCR检测和生物安全资质的实验室检测阳性。

3.3.1.2至少需要两种不同部位的临床标本检测阳性（例如血液和鼻咽分泌物或粪便）。

3.3.1.3连续收集2d或以上的同一种临床标本送检，检测阳性（例如2份或多份鼻咽分泌物）。

3.3.1.4在每一个特定检测中对原始临床标本使用两种不同的方法，或从原始标本重新提取RNA，RT-PCR检测阳性。

3.3.2SARS-CoV特异性抗原N蛋白检测

以ELISA检测血清或血浆标本中SARS-CoV核衣壳(N)蛋白抗原阳性，重复一次试验，结果仍为阳性。检测方法见A．2。

3.3.3SARS-CoV特异性抗体检测

3.3.4急性期血清标本是指发病后7d内采集的标本，应尽可能早地采集；恢复期血清标本是指发病后3周～4周采集的标本。WHO推荐以ELISA和IFA作为血清SARS-CoV抗体检测方法，见A．3、

A.4。SARS-CoV抗体中和试验(neutralization test)作为SARS血清学诊断的特异方法，有条件的实验室可以开展。

3.3.3.1病例的任何一份血清抗体检测阳性。

3.3.3.2平行检测急性期和恢复期血清，抗体阳转。

3.3.3.3平行检测急性期和恢复期血清，抗体滴度升高≥4倍。

4诊断原则

SARS的诊断需要依据病例的流行病学史、临床表现和实验室检测综合进行判断，确诊病例需要病原学或血清学检测证据．尤其是血清抗体阳转或急性期与恢复期有4倍以上增长的证据。为早期、及时发现疑似SARS病例，医务人员应详细询问患者的流行病学史。

流行病学方面有明确支持证据相从临床或实验室上能够排除其他疾病，是做出临床诊断最重要的支持依据。对于就诊时未能明确流行病学依据者，就诊后应继续进行流行病学追访。

动态观察病情演变（症状、氧合状况、肺部X线影像）、抗菌药物治疗效果和SARS特异性病原学检测结果，对于诊断具有重要意义。

传染性非典型肺炎病原学、流行病学与临床表现参见附录B。
5诊断标准

5.1SARS疑似病例

符合以下任何一项可诊断为SARS疑似病例：

5.1.1具备3.1中的任一项，和3.2中SARS的相应临床表现，但尚没有典型3.2.4肺部X线影像学表现者；

5.1.2具备3.2中SARS的相应临床表现，有或没有3.2.4肺部X线影像学表现者，同时具
备3.3.1.1；

5.1.3具备3.2中SARS的相应临床表现，有或没有3.2.4肺部X线影像学表现者，同时具
备3.3.3.1。

5.2 SARS临床诊断病例

具备3.1中的任一项和3.2中SARS的相应临床表现，尤其是3.2.4肺部X线影像学表现，并能排除其他疾病诊断者。

5.3SARS确诊病例

5.4符合以下任何一项者为SARS确定病例：

5.3.1具备3.2中SARS相应的临床表现及3.3.1.2；

5.3.2具备3.2中SARS楣应的临床表现及3.3.1.3；

5.3.3具备3.2中SARS相应的临床表现及3.3.1.4；

5.3.4具备3.2中SARS相应的临床表现及3.3.2；

5.3.5具备3.2中SARS相应的临床表现及3.3.3.2；

5.3.6具备3.2中SARS相应的临床表现及3.3.3.3。

6鉴别诊断

传染性非典型肺炎病原学、流行病学与临床表现

B.1病原学

B.1.1概述

2002年11月在中国广东省部分地区出现的SARS，在经历了两个多月的始发期后，扩散到中国大陆24个省、自治区、直辖市。在全球共波及亚洲、欧洲、美洲等29个国家和地区。自2003年1月以来，SARS疫情引起了众多中外科学家的关注。作为疫情的首发地，中国科学家在排除了大量常见病因后，将目光集中到“新病原”的寻找上。2003年3月17日，世界卫生组织(WHO)建立了全球网络实验室，开始了SARS病原的联合攻关。经过全球9个国家13个网络实验室的科学家从病毒形态学、分子生物学、血清学及动物实验等多方面研究，4月16日WHO在日内瓦宣布，一种新的冠状病毒是SARS的病原，并将其命名为SARS冠状病毒(SARS-CoV)。经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节，广泛分布于世界各地。该病毒包括三个群，第一、二群主要为哺乳动物冠状病毒，第三群主要为禽类冠状病毒。人冠状病毒有两个血清型(HCoV-229E和HCoV-OC43)，是人呼吸道感染的重要病原之一，人类20%的上呼吸道感染是由冠状病毒引起；冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重要病因之一。基因组学研究结果表明，SARS-CoV的基因与已知三个群经典冠状病毒均不相同，第一群病毒血清可与SARS-CoV反应，而SARS患者血清却不能与已知的冠状病毒反应。作为一种新的冠状病毒，根据无根进化树分析，有人建议将SARS-CoV归为第四群（图B1）。最近，有人对SARS-CoV和已知的三个群经典冠状病毒通过有根进化树分析，认为虽然SARS-CoV与已知的三个群经典冠状病毒都有区别，但与第二群的关系最近，不能将其列为独立的一群，而应该列为第二群里的一个亚群（图B 2），原来的第二群冠状病毒可称为2a亚群，SARS-CoV称为2b亚群。

 图B．1     图B．2(略)

B．1.2形态结构

SARS-CoV属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜病毒，直径多为60nm～120nm，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起，长约20nm或更长，基底窄，形似王冠，与经典冠状病毒相似。病毒的形态发生过程较长而复杂，成熟病毒呈圆球形、椭圆形，成熟的和未成熟的病毒体在大小和形态上都有很大差异，可以出现很多古怪的形态，如肾形、鼓槌形、马蹄形，铃铛形等（图B．3），很容易与细胞器混淆。在大小上，病毒颗粒从开始的400nm减小到成熟后期的60nm～120nm。在患者尸体解剖标本切片中也可见到形态多样的病毒颗粒。

图B．3  SARS-Cov的多形性

(A、B为负染电镜观察结果，C、D为超薄切片电镜观察结果，B、D示病毒的多形性)

B．1.3生物学特性

病毒在细胞质内增殖，由RNA基因编码的多聚酶利用细胞材料进行RNA复制和蛋白合成，组装成新病毒并出芽分泌到细胞外。与以往发现的冠状病毒不同，利用Vero-E6或Vero(绿猴肾细胞)细胞很容易对SARS-CoV进行分离培养，病毒在37℃条件下生长良好，细胞感染24h即可出现病变，可用空斑进行病毒滴定，早期分离株的培养滴度一般可达1×106pfu/mL左右。在RD(人横纹肌肿瘤细胞)、MDCK(狗肾细胞)、293（人胚肾细胞）、2BS(人胚肺细胞)等细胞系上也可以培养，但滴度较低。

室温24℃条件下，病毒在尿液里至少可存活l0d，在腹泻患者的痰液和粪便里能存活5d以上，在血液中可存活约15d，在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活2d～3d。

病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下降，37℃可存活4d．56℃加热90min、75℃加热30min能够灭活病毒。紫外线照射60min可杀死病毒。

病毒对有机溶剂敏感，乙醚4℃条件下作用24h可完全灭活病毒，75%乙醇作用5min可使病毒失去活力，含氯的消毒剂作用5min可以灭活病毒。

B．1.4分子生物学特点

SARS-Cov基因组为单股正链RNA，由大约3万个核苷酸组成，与经典冠状病毒仅有约60%的同源性，但基因组的组织形式与其他冠状病毒相似。基因组从5 7端到3’端依次为：5’一多聚酶-S-E-M-N-3，。5，端有甲基化帽子结构，其后是72个核苷酸的引导序列。基因组RNA约2/3为开放阅读框架(ORF)la/lb，编码RNA多聚酶(Rep)，该蛋白直接从基因组RNA翻译，形成多蛋白前体，后者进一步被病毒主要蛋白酶3CLpm切割，主要负责病毒的转录和复制。Rep的下游有4个ORF，分别编码S、E、M、N四种结构蛋白，它们从亚基因组mRNA中翻译，亚基因组mRNA以不连续转录的机制合成，其转录由转录调控序列(TRS)启始，后者的保守序列为AAACGAAC。基因组3 7端有polyA尾（图B．4）。

病毒包膜为双层脂膜，外膜蛋白包括糖蛋白S、M和小衣壳E蛋白。M糖蛋白与其他冠状病毒糖蛋白不同，仅有短的氨基末端结构域暴露于病毒包膜的外面。长而弯曲的螺旋状核衣壳结构由单一分子的基因组RNA、多分子的碱性N蛋白以及M蛋白的羧基末端组成。病毒的模拟结构如图B．5所示。S蛋白负责细胞的黏附、膜融合及诱导中和抗体，相对分子质量为150 000～180 000，包括胞外域、跨膜结构域以及短羧基末端的胞质结构域。 在经典冠状病毒中，E蛋白和M蛋白可能组成最小的装配单位，E蛋白对病毒的组装发挥关键作用，M蛋白对于病毒核心的稳定发挥重要作用。与其他冠状病毒不同的是，SARS-CoV在S和E之间以及M和N之间有多于50个氨基酸的多肽潜在编码序列(S和E之间的X1为274个氨基酸，X2为154个氨基酸；M和N之间的X3为63个氨基酸，X4为122个氨基酸，X5为84个氨基酸)，M和N之间还有少于50个氨基酸的多肽潜在编码序列。同源性搜索结果表明，这些潜在多肽与任何其他蛋白都没有序列的相似性。国内外科学家已经报道了多株SARS-CoV的全基因组序列，发现其变异程度不高，从来自新加坡4株、加拿大1株、美国1株、中国香港2株、北京4株和广东1株共13个毒株中发现了129处变异。根据其进化树，可以将目前的流行株分为两个基因组：一组包括中国北京4个毒株(BJOI-BJ04)、广州1株(GZOI)和香港中文大学测定的1个毒株(CUHK)，其他毒株属于另外一组。中国SARS分子流行病学协作组结合流行病学与病毒遗传进化分析，对2003年流行早、中、晚期分离的63株毒株进行研究，发现各期SARS-CoV基因型各具特征。其中早期的SARS-CoV基因型与动物的类SARS-CoV相似，同时发现SARS-CoV的基因组变异率比较恒定(8. 26×10-6)，与其他已知的RNA病毒类似，大约相当于人类免疫缺陷病毒(HIV)的三分之一。在SARS-CoV基因组的Orf8区观察到两类主要缺失，一是流行中、晚期分离的毒株缺失了在早期及动物来源的毒株中存在的一段29个核苷酸的序列，另一个是在某些毒株中缺失了一段82个核苷酸的序列。分析病毒的变异特征，有可能为追踪病毒来源提供线索。对63株SARS-CoV的遗传进化分析，支持人SARS-CoV来源于动物的假说。

B．1.5兔疫学特征

大多数情况下，SARS-CoV感染时，人体免疫系统能够激发体液免疫和细胞免疫反应并逐渐控制感染、清除病毒。有许多证据表明，SARS-CoV感染可导致患者淋巴细胞明显减少和外周淋巴组织的病理损伤。多数SARS患者外周血白细胞计数正常或降低，而CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞明显低于正常人，病情越重，T淋巴细胞计数下降越明显。SARS患者恢复后，T淋巴细胞的数量和功能逐渐恢复正常。SARS-CoV感染早期(ld～l0d)出现病毒血症时，从患者血清中可以检测到病毒N蛋白和核酸。临床症状出现后5d可以从患者鼻咽分泌物中检测到病毒核酸，第10天左右达到高峰，然后开始降低。有文献报道，发病后2ld时，约47%的患者鼻咽分泌物检测SARS-CoV核酸为阳性，约67%粪便标本为阳性，约21%尿液标本为阳性。患者体内出现的病毒N蛋白和核酸可以作为SARS-CoV早期感染的标志。N蛋白能诱发较强的免疫反应，因此可用于抗体检测。对于抗体的检测表明，一般发病后1周，患者体内的IgM开始产生，最多可持续3个月；7d～l0d IgG开始产生，随后逐渐升高，1个月左右抗体滴度达到高峰并全部阳转，至息者恢复后1年以上仍可呈阳性。

B．2流行病学

B．2.1传染源

现有资料表明，SARS患者是最主要的传染源。极少数患者在刚出现症状时即具有传染性。一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最具传染力。通常认为症状明显的患者传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时传染性较强，退热后传染性迅速下降。尚未发现潜伏期内患者以及治愈出院者有传染他人的证据。并非所有患者都有同等传染力，有的患者可造成多人甚至几十人感染（即超级传播现象），但有的患者却未传播他人。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的患者，不但较其他人容易感染SARS-CoV，而且感染后更容易成为超级传播者。造成超级传播的机制还不清楚，但与所接触的人群频繁接触以及防护不当有关。其中有一些超级传播者由于症状不典型而难以识别，当二代病例发生后才被回顾诊断。影响超级传播的因素还包括病例与易感者的接触方式和频次、个人免疫功能等，没有证据表明超级传播者的病原具有特殊的生物学特征。

已有研究表明，SARS-CoV感染以显性感染为主，存在症状不典型的轻型患者，并存在隐性感染者。根据在中国南方开展的一项回顾性流行病学调查显示，在SARS流行的早期，既发现了未传代的症状不典型的轻型患者，也发现了一些隐性感染者。在一些特殊人群中，如广东省饲养、销售野生动物的人员中，有一定比例的SARS-CoV抗体阳性者。迄今为止，尚未发现隐性感染者的传染性。

SARS作为一种新发传染病，其传染来源尚未明确。但已有越来越多的流行病学和分子生物学的证据支持SARS-CoV由某种动物宿主传播给人类的观点。

2003年广东SARS暴发早期约有1/3的病例发病前从事宰杀、售卖、制作动物性食品的职业，未发现13个地市SARS首发病例存在相互传播的流行病学线索；2003年12月至2004年初广州市4例散发SARS病例间无流行病学联系，未发生人与人之间的传播，其中3例可能与果子狸及其污染的环境有直接或间接的接触，这些流行病学证据提示2003年广东各地SARS早期病例和2004年的广州SARS病例存在本地感染的可能。2003年中国流行早、中、晚期分离出的SARS-CoV毒株的分子流行病学与病毒遗传进化分析结果，也进一步支持人类SARS-CoV来源于动物的假说。

目前已从蝙蝠、猴、果子狸、蛇等动物体内检测到冠状病毒基因，基因序列与SARS-CoV的基因序列高度同源，说明SARS-CoV广泛存在于野生动物体内。血清学、病原学、分子生物学和果子狸SARS-CoV的感染模型等诸多方面的研究结果证明果子猩等野生动物是SARS-CoV的主要载体之一。人类SARS-CoV可能来源于果子狸等野生动物，但仍需要更多的证据加以证实。

B．2.2传播途径

近距离呼吸道飞沫传播，即通过与患者近距离接触，吸人患者咳出的含有病毒颗粒的飞沫，是SARS经呼吸道传播的主要方式。气溶胶传播，即通过空气污染物气溶胶颗粒这一载体在空气中作中距离传播，是经空气传播的另一种方式，被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一。其流行病学意义在于，易感者可以在未与SARS患者见面的情况下，有可能因为吸人了悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶而感染。密闭空间内极易导致经空气传播。通过身体接触传播是另一种重要的传播途径，是因易感者的手直接或间接接触了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，再经手接触口、鼻、眼黏膜致病毒侵入机体而实现的传播。目前尚不能排除经肠道传播的可能性，已有从患者泪液、汗液等体液中分离出SARS-CoV的报道，但其流行病学意义尚不确定。尚无经过血液途径、性途径传播和垂直传播的流行病学证据。尚无证据表明苍蝇、蚊子、蟑螂等媒介昆虫可以传播SARS-CoV。

影响传播的因素很多，其中密切接触是最圭要的因素，包括治疗或护理、探视患者；与患者共同生活；直接接触患者的呼吸道分泌物或体液等。在医院抢救、护理危重患者和进行吸痰、气管插管、咽拭子取样、面罩吸氧和面罩或人工通气等操作，是医护人员感染的重要途径，应格外警惕。医院病房环境通风不良、患者病情危重、医护或探访人员个人防护不当使感染危险性增加。另外如飞机、电梯等相对密闭、不通风的环境都是可能发生传播的场所。

B．2.3人群易感性

一般认为人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。SARS症状期患者的密切接触者是SARS的高危险人群之一。医护人员和患者家属与亲友在治疗、护理、陪护、探望患者时，同患者近距离接触次数多，接触时间长，如果防护措施不力，很容易感染SARS。从事SARS-CoV相关实验室操作的工作人员和果子狸等野生动物饲养销售的人员，在一定条件下，也是可能被感染的高危人群。

B．2.4流行特征

B．2.4.1地区分布

根据WH0 2004年4月21日公布的疫情，在2002年11月至2003年7月全球首次SARS流行中，全球共报告SARS临床诊断病例8 096例，死亡774例，发病波及29个国家和地区。病例主要分布于亚洲、欧洲、美洲等地区。亚洲发病的国家主要为中国、新加坡等。中国（大陆、香港、澳门、台湾）共发病7 429例、死亡685例（分别占全球总数的91. 8%和88. 5%），病死率为9.2%；其余国家发病667例，死亡89例，病死率为13. 3%。中国大陆总发病数达5 327例，死亡349例，病死率为6.6%。病例主要集中在北京、广东、山西、内蒙古、河北、天津等地，其中北京与广东共报告发病4 033例，占大陆总病例数的75. 7%。

在此次流行中，经回顾性调查，首例患者发生在中国广东省佛山市，发病日期为2002年11月16日，最后一例患者在中国台湾，发病日期为2003年6月15日。内地疫情首先在广东发生流行，其后远程传播到山西、四川、北京等地，再向全国其他地区扩散。共有24个省、自治区、直辖市先后报告发生SARS临床诊断病例或确诊病例。根据疫情发生和传播情况，可将中国大陆分为四类地区：①本地流行区（广东、广西）；②输入病例，并引起当地传播地区（北京、内蒙、山西、河北、天津等地）；③输入病例，未引起当地传播地区（上海、山东、湖南、辽宁、宁夏等地）；④无报告病例地区（海南、云南、贵州、青海、西藏、新疆、黑龙江等地）。

B．2.4.2时间分布

从2002年11月起到2003年2月，在中国（包括香港特区）、越南、加拿大和新加坡等多个国家有病例发现，SARS呈现全球流行的态势。发病主要集中在2003年3月中旬至5月中旬。6月份疫情得到有效控制。

中国大陆于2003年1月～2月，在广东省内发生局部暴发，至3月上旬迅速蔓延到其他地区。最后病例发病时间为6月11日。广东省的SARS发病高峰为2月份，其他地区主要流行时间在4月初到5月中旬左右，主要与传染源输入的时间有关。现有资料表明，广系省佛山、河源等市和广西壮族自治区河池市，均在早期出现了原发性病例，在这些城市的首发病例之间未发现有相互传播的证据。

B．2.4.3人群分布

根据中国大陆5 327例SARS患者的资料统计，主要发病年龄在20岁～60岁之间，占总发病数的85%，其中20岁～29岁病例所占比例最高，达30%;10岁以下青少年病例所占比例较低，9岁以下儿童病所占比例更低。男女性别间发病无显著差异。人群职业分布有医务人员明显高发的特点。医务人员病例占总病例的比例高达20%左右（个别省份可高达50%左右）。在流行后期，由于医护人员防护措施得力，医护人员发病数以及所占比例逐渐减少。有8. 6%的病例为学生，均为散发，未发现学校学生集中发病的情况。早期广东省病例调查显示，部分无同类患者接触史的病例为与野生动物接触的人员，如厨师、采购员等。
B．2.4.4死亡病例分布特点

2002至2003年流行中，WHO按年龄阶段进行分析，SARS病死率范围在0～50%之间。24岁及以下病例病死率小于1%;25岁～44岁的病死率为6%;45岁～64岁的病死率为10%; 65岁及以上年龄组的病死率可超过50%。中国大陆SARS的死亡率为0.024/10方，病死率为6.6%。死亡病例中老年人所占比例较大（60岁以上患者的病死率为11%～14%，其死亡人数约占全部死亡人数的44%）。

随着年龄增加，病死率也增加。合并其他疾病如脑卒中、糖尿病、心脏病、肺气肿、肿瘤等疾病的患者病死率高。

B．2.4.5   2003年暴发流行后的几起SARS感染发病事件

2003年7月5日WHO宣布全球首次SARS流行结束后，全球又陆续发生几起SARS感染发病事件。

2003年9月8日，新加坡确诊1例SARS病例，认为是SARS-CoV实验室感染。

2003年12月17日，中国台湾省报告1例实验室感染病例。

2003年12月25日至2004年2月2日，广东省广州市报告了4例SARS病例，4例患者的症状轻微，均没有发现明确的传染来源，也没有传染给他人，均经实验室确诊。4例患者均无明确的外出史和野外活动史，其中有1例患者可能有、另2例患者可疑有野生动物（果子狸）接触史。

2004年3月25日至4月17日，中国大陆也发生一起因实验室感染引起的SARS暴发疫情。疫情涉及安徽、北京两地，共发现9例患者，死亡1例。首发病例因实验室感染发病，并造成2例接触者感染发病。这2例二代病例中1例死亡，另1例又造成5例接触者感染发病。在此传播链之外，还有1例实验室感染病例，但未造成继发感染。

B．2.5  自然与社会因素的影响

B．2.5.1  自然因素

从目前的资料看，不利于空气流通以及迫使人们室内集聚的环境条件，有利于病原体传播。SARS作为一种呼吸道传染病，其季节、气候髟响因素和季节规律的观察时间尚短，季节、气候因素对SARS在与人之间传播的影响尚待进一步研究，但中国2003和2004年非实验室感染的首发SARS病例的发病时间提示，冬春季（11月至次年3月）可能有利于动物带毒以及病毒从动物传播到人。至于地理条件、生态环境等与SARS发病的关系，尚需进一步观察。

B．2.5.2社会因素

人口密度高、流动性大、卫生条件差、不良的卫生习惯，均有利于疾病的传播。人口集中、交通便利的大城市，常因患者就诊相对集中，容易造成SARS的暴发和流行。医院内感染的预防控制措施不力、医护人员的个人卫生习惯和防护措施不当等，有利于发生医院内传播。对野生动物（尤其是食肉目灵猫科动物）经营、贩卖的管理不严格，可能成为动物携带病原体向人类扩散的重要途径。实验室生物安全管理不严格，也是病毒可能再次侵袭人类的渠道之一。患者通过现代化交通工具的流动和迁移，成为SARS远距离传播的原因。

B．3临床特征

B．3.1  临床表现

B．3.1.1潜伏期

SARS的潜伏期通常限于2周之内，一般2d～l0d

B．3.1.2临床症状

急性起病，自发病之日起，2周～3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状。

a)发热相关症状：常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38℃，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期，使用退热药可有效；进入进展期，通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。

b)呼吸系统症状：咳嗽不多见，表现为干咳，少痰，少数患者出现咽痛。可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病6d～12d以后。

c)其他方面症状：部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。

B．3.1.3体征

SARS患者的肺部体征常不明显，部分患者可闻及少许湿哕音，或有肺实变体征。偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。

B．3.2临床分期

B．3.2.1早期

一般为病初的ld～7d。起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38℃，半数以上的患者伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状，但少有上呼吸道卡他症状，肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿哕音。X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现，平均在4d时出现，95%以上的患者在病程7d内出现肺部影像改变。

B．3.2.2进展期

多发生在病程的8d～14d，个别患者可更长。在此期，发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。10%～15%的患者出现ARDS而危及生命。

B．3.2.3恢复期

进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经2周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后2个月～3个月内逐渐恢复。

B．3.3影像学检查

影像检查是SARS临床综合诊断的主要组成部分，也是指导治疗的重要依据。影像检查的目的在于疾病的早期发现、鉴别诊哳，监视动态变化和检出并发症。放射科医师要在各级诊疗机构中充分发挥影像诊断的作用。

B．3.3.1影像检查方法

影像检查技术：X线平片和CT是SARS的主要检查方法。普通X线检查一般采用立位后前位胸片。病情严重的患者往往需要拍摄床旁卧位前后位胸片，若患者病情允许，采用坐位拍摄。数字化影像技术如计算机X线摄影术(computed radiography，CR)和数字X线摄影术(digital radiography，DR)有助于提高胸部X线检查的诊断质量。CT可检出X线胸片难以发现的病变，一般应采用高分辨CT(high resolution CT，HRCT)检查。在图像的存储与传输系统(picture archiving and communicationsystem，PACS)基础上建立的影像工作流程可提高工作效率，减少交叉感染。

放射科医务人员要严格遵守SARS的消毒防护规定，同时要严格执行X线的防护措施。

影像检查程序：

a)初次检查：对于临床怀疑为SARS的患者应当首先选用X线平片检查。若X线平片未见异常，则应及时复查。如有条件可采用CT检查。

b)治疗复查：在SARS治疗过程中，需要复查X线胸片了解疾病昀病情变化和治疗效果。一般ld～3d复查X线胸片1次，根据患者的病情发展及治疗情况缩短或延长复查时间。如果X线胸片怀疑出现合并症，例如空洞或肺纤维化等，有条件者可进行CT检查。

c)出院检查：出院时需要拍摄X线胸片。出院后应定期复查，直至肺部阴影完全消失。CT可以显示X线胸片不能发现的病变。根据患者的具体情况选择CT复查。

B．3.3.2基本影像表现

SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影和肺实变影。

a)磨玻璃密度影：磨玻璃密度影在X线和CT上的判定标准为病变的密度比血管密度低，其内可见血管影像（图B．6，图B．7）。在X线胸片上磨玻璃密度影也可采用低于肺门的密度作为识别标准为单发或多发的小片状、大片状，或在肺内弥漫分布。在CT上有的磨玻璃影内可见细线和网状影，为肺血管分支、增厚的小叶间隔及小叶内间质的影像。磨玻璃密度影内若合并较为广泛、密集的网状影，称为“碎石路”( crazy paving)征。有的磨玻璃影内可见含有气体密度的支气管分支影像，称为“空气支气管”(air bronchogram)征。

b)肺实变影：在X线和CT上肺实变影的判定标准为病变的密度接近或高于皿管密度，其内不能见到血管影像，但有时可见空气支气管征（图B．8、图B．9）。在X线胸片上肺实变影又可以等于或高于肺门阴影的密度作为识别的依据。病变可为小片状或大片状，单发或多发。

B．3.3.3不同发病时期的影像表现

在影像表现上，SARS的病程分为早期、进展期和恢复期。

a)早期：从临床症状出现到肺部出现异常影像时间一般为2d～3d。X线及CT表现为肺内小片状影，一般为磨玻璃密度影，少数为肺实变影（图B．10，图B．11）。病变以单发多见，少数为多发。

较大的病灶可达肺段范围，但较少见。有的病例病变处肺血管影增多。X线对于较小的、密度较低的病灶显示率较低，与心影或横膈重叠的病变在后前位X线胸片上有时难以显示。病变以两肺下野及肺周围部位较多见。

b)进展期：肺部影像改变多在发病3d～7d后进行性加重，多数患者在2周～3周进入最为严重的阶段。X线和CT显示发病初期的小片状髟发展为大片状影，单发病变进展为多发或弥漫性病变(图B．12～图B．16)。病变可由一个肺野扩散到多个肺野，由一侧肺发展到双侧肺。病变以磨玻璃密度影多见，或可合并实变影。病变部位以两肺下叶明显多见。大部分患者病变在肺野的内、中、外带混合分布。有的重症患者X线胸片显示两侧肺野密度普遍增高，心影轮廓消失，仅在肺尖及肋膈角处有少量透光阴影（图B．17），此为严重的ARDS表现。

动态观察表明，影像改变的形态和范围变化较快。有的患者在ld～2d内病变大小即可有改变；有的病例当某一部位病灶吸收后，又在其他部位出现新的病灶；有的病例病变影像明显吸收后，短期内再次出现或加重；也有的患者病变影像延续时间较长，可比一般患者增加1倍，甚至持续更长的时间。
c)恢复期：病变吸收一般出现在发病2周～3周后，影像表现为病变范围逐渐减小，密度减低，以至消失。肺部病变影像的吸收过程约2周。在炎症吸收过程中，随着片状影像的减少，X线胸上可能出现肺纹理增重和条状阴影，在HRCT上可出现支气管血管束增粗、小叶间隔和小叶内间质增厚、胸膜下弧线影等。在疾病的康复过程中这些改变多数可以逐渐吸收。有的患者虽然临床症状明显减轻或消失，X线胸片已恢复正常，但CT检查仍可见肺内有斑片或索条状病灶影像。肺内病变影像的完全消失需要较长的时间。

B．3.3.4并发症

SARS的并发症一般发生在疾病高峰期之后。

a)继发感染：肺部继发细菌感染是严重的并发症，可使病变影像的范围增大及病程延长，加重病程，导致病情恶化。在疾病恢复过程中．继发感染可使肺内片状影像再次增多。少数患者的肺部继发感染也可引起空洞及胸腔积液，这种情况一般发生在病变后期。空洞可为单发及多发，病原诊断需要经相应的病原学检查。据报道也有并发脑内感染的病例。当患者出现中枢神经系统的症状和体征时，建议作颅脑CT或磁共振成像(MRI)检查。

b)肺间质改变：少数患者在肺内炎症吸收后较长时间内残存肺间质增生，表现为不规则的斑片和索条状影。肺间质纤维化表现为密度高的条索和蜂窝状影像，可引起牵拉性支气管扩张。肺间质和肺实质纤维化的影像有些是不可逆的。

c)纵隔气肿、皮下气肿和气胸：纵隔气肿表现为纵隔间隙内有气体影，呈条状或片状，气体量较多时可位于食管、气管、大血管等结构周围。皮下气肿较为明显。气胸的量一般较少。相当一部分病例的纵隔气肿、皮下气肿和气胸发生在使用呼吸机之后。

d)胸膜病变：肺内病变可引起邻近胸膜的局限性增厚，或轻度幕状粘连。胸膜改变可随肺内病变的吸收而消退。明显的胸腔积液较少见。

e)心影增大：可能为心肌病变所致。判断心影大小要根据标准的立位后前位X线胸片。在床旁X线胸片上判断心影大小要注意心脏横位及心影放大的影响。

f)骨缺血性坏死：患者在使用糖皮质激素治疗后若出现关节疼痛和活动受限等症状，需要作影像检查。MRI诊断骨质缺血性坏死的敏感性和特异性明显优于CT和X线平片检查。骨缺血性坏死多发生在髋关节，也可发生在膝、肩、踝、腕等关节。长骨干骺端和骨干缺血则发生骨坏死。