九乡新闻网食神周星驰国语:高建忠中医点滴拾遗
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/28 19:33:35
高建忠中医点滴拾遗
1. 古人治方必有其思想，如果条件允许，应尽量尊古法使用，如玉屏风散用散剂，要比汤剂效果好，蒲辅周先生用玉屏风散是用散剂的。千金苇茎汤使用时，也应该以芦根煎汤代水，再煎余药，效果比较好。
2. 久病即便有热证，苔往往也是白的，这点大家需要注意。
3. 古人医案有大虚病人使用大承气汤后，如厕前需喝一剂独参汤，以防止病人下之后元气虚脱。我在临床上如遇大虚病人，要使用血府逐瘀汤时，常加黄芪。异曲同工。
4. 我认为，重病病人需用熟地时，即使苔腻也不要紧，可以使用，不会碍胃；熟地腻膈只限于小虚或不虚之人。张景岳，人称“张熟地”，他治疗重病人胃口不开时是使用熟地的。
5. 虚喘禁用麻黄。
6. 使用麻杏石甘汤时需注意麻黄和石膏的配伍比例，临床能不能取得很好的疗效，关键就在这个比例上。
7. 我治疗水气凌心之喘证，用真武汤合葶苈大枣泻肺汤。个人认为葶苈子这味药还是比较平和的。宝荣按：余后观叶氏《临证指南医案》中，叶天士用葶苈大枣泻肺汤治疗小儿咳喘，信然。
8. 竹叶有清心利小便的作用，故夏天开方子时常可加竹叶为引，引暑热，暑湿之邪从小便而出。
9. 喘脱用黑锡丹治疗，效果很好，但药店似乎已不卖，实为憾事。
10. 治心六法：温心阳（桂枝）；益心气（人参）；养心血（酸枣仁）；镇心神（龙齿）；行心血（丹参）；泻心火（黄连）。
11. 治疗瘀阻心脉之胸痹时，血府逐瘀汤不可久服，因方中有枳壳，柴胡，桔梗等理气药，长期服用可耗散心气，而瘀阻心脉之胸痹病人也常见伴有心气虚，我在临床上一般使用桃仁红花煎。
12. 炙甘草汤是治疗心阴阳两虚的好方，用好这张方子的关键在把握好方中阴药和阳药的配伍比例。宝荣按：此方为仲景名方，又名复脉汤。余观叶氏《临证指南医案》对此方加减化裁，变化如神，后吴鞠通氏整理定名为一甲复脉，二甲复脉，三甲复脉等方。岳飞言：运用之妙，存乎一心。诸位看官，勿草草看过。余意，对炙甘草汤适当化裁，可治疗多种疾病，又岂是仅仅治疗心阴阳两虚呢？
13. 癫狂梦醒汤是一张妙方，出自王清任《医林改错》，临床使用时最好原方原量，我用此方治疗多种气血疾病，有血府逐瘀汤起不到的作用。
14. 《内经》讲“四季脾旺不受邪”，李东垣认为“内伤脾胃，百病由生”，小孩多贪食，损伤脾胃，故儿科疾病以调理脾胃，消导食积为要。复感儿的治疗也应在解表的同时加健脾药，江育仁先生用黄芪桂枝五物汤治疗，调和营卫。
15. 有出血等症时不可一味用止血药，脾统血，故可通过调理脾胃，恢复脾的统血功能而达到止血的目的，如用补中益气汤，归脾汤等方子治疗崩漏等疾病。
16. 小孩嘴唇红为脾经有火。
17. 关于党参和白术的使用，有邪时，选白术而非党参；无邪时首选党参而非白术。白术实无补气作用，它是通过运脾，而使脾的运化功能恢复，而达到补气的效果。
18. 茯苓为淡渗利湿药，阴性向下，故茯苓偏属阴性药，祛邪药，其无直接健脾作用，它是通过利湿而使脾升清的功能得到恢复来健脾，所以茯苓这味药不宜长期使用。因其性向下，李东垣告诫应慎用渗湿药，防止影响脾升清的功能，补中益气汤中也未用此药。
19. 使用枳实，枳壳，陈皮等理气药时，常需佐健脾药，因理气药会伤损中焦之气。
20. 升降散出自杨栗山《伤寒瘟疫条辨》，方中蝉衣，僵蚕，乃天地之精华，赵少琴先生治温病常用之，甚至用以治疗肾炎，我在临床上也常用此二味药，其妙不可言，不可传。宝荣按：想用好升降散方，须将《伤寒瘟疫条辨》细细读过，常怀敬畏自然，敬畏生灵之心才可。 高建忠治疗咳嗽经验咳嗽的病因。临床上，咳嗽属于多发病症。引起咳嗽的病因很多，临床医生经常会面对诊断难、治疗难的患者，尤其是慢性咳嗽患者。我们能见到很多咳嗽病人，吃了很多药，做了很多检查，最后还是没有结果，没有疗效，甚至加重。从中医角度来讲，引起咳嗽的病因不外乎外感、内伤。外感，六淫、疫疠之邪都能致咳；内伤，五脏六腑皆令人咳。当然肺失宣降是直接原因，但其背后有可能是五脏六腑功能的失调。咳嗽的辨证。咳嗽的辨证无非是辨表里、寒热、虚实。《诊断学》书中条分缕析详细得很，我只简单说说临床上需要注意的几点。辨表里，有一部分很好辨，患者有明显的恶寒、发热、脉浮、苔不多等，即为表证，否则多为里证。但很多时候表证、里证都有，这不好辨，特别是要辨出有几分表证几分里证，更难。有时没有任何表证的表现，但单治里证，效果不好，而治疗时转向治表，或加几味表药，疗效反而上去了，这是通过疗效来辅助辨证。还有就是通过时间及病程的长短来判定也是很重要的。如刚起病，我们在辨为里证时免不了加几味表药，临床上发现这样做也挺好，加比不加强。辨寒热，对于急性咳嗽来说最好辨，口干、舌燥、咽干、咯痰黄稠、大便干、小便赤、舌质红等等，很容易就辨出热了。如果见到的症状与这些相反，就辨出寒了。难在辨寒热都有，临床上辨证不清时，往往是寒热并见的情况，因此用药时也需要寒热并用。对于慢性咳嗽来说，辨寒热没那么简单，一般说痰白属寒，痰黄属热，这适用于急性咳嗽，对慢性咳嗽基本不管用。很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黄痰。对于慢性咳嗽，痰的稀和稠比黄和白对辨寒热更为重要，一般来说，痰稀多寒，痰稠多热。思考慢性咳嗽患者，为什么病变处会形成一个长期病灶，肯定与他自身的正气虚馁有关系，这种虚馁多是阳气不足，或全身的、或局部的。而局部邪气长时间滞留，又很容易、甚至是必然化热，这时前面是虚寒，后面是实热，对治疗的要求相对就较高了。辨虚实，急性咳嗽不存在这个问题，慢性咳嗽往往虚实并见。尽管教科书上有很多关于辨虚实的方法，但要直接移植到临床上，是需要较长时间的临床来体悟的。临床需要我们辨虚有多少，实有多少，这直接影响到用药。还有，就是对虚证的定位，肺、脾、肾，阴、阳，究竟虚在哪里。对邪实的辨别，寒、热、痰、湿、饮、瘀，究竟是哪一种或哪几种，分别占多大比例。书中说见到舌质暗、有瘀斑、脉涩为有瘀，但临床上一定要等到有这些典型表现才去辨出瘀，我们会发现我们能辨出的很少。何况有很多人舌质原本就是暗的，难道舌质暗就应该考虑瘀？有人说久病入络，时间长了就有瘀，但也不一定。时间长了，我们使用活血化瘀药并不见得疗效有多好。有人在辨证论治基础上加些活血药，但这种做法究竟对不对，利多还是弊多，需要进一步探讨。辨痰，痰的种类特别多，有寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰等等，辨证不确切，治疗效果就会受到影响。湿邪本来是很好辨的，苔腻加上中焦脾虚的症状就能辨出来了，但很多临床医生不相信、不重视湿邪能引起咳嗽，不去注意湿邪，常把湿邪当作痰邪来治疗，效果不好。我治湿热咳嗽，常用甘露消毒丹方而不加任何止咳药，效果很好。饮邪，“饮病脉自弦”，这是很重要和很实用的。还有，就是舌苔水滑，千万不要把属饮邪的苔少水滑误辨为阴虚。《金匮要略》治疗咳嗽主要是从痰饮考虑的，实际上张仲景偏重于治饮。后世医家在张仲景的基础上，发展和完善了对痰、湿、瘀的辨治，这应该是医学的发展，但后人见流忘源，反而把原本的饮邪给忽略了，这不应该。咳嗽的治疗。治咳不止于肺，而又不离于肺。这是陈修园说的。没有肺气宣降失常，病人是不会咳嗽的。因此，治疗上恢复肺气宣降是很重要的。临床上，我惯用三拗汤来恢复肺气宣降。相对来说，不止于肺是强调治本，不离于肺是强调治标。见咳休止咳。面对咳嗽，不要老想着止咳，没用。咳嗽是机体祛邪的一种表现，不能随便止咳。只有在病程很长，咳嗽变成耗损肺气的一种存在时，才去考虑止咳，但这种情况在我们的临床上不是很多见。一般说来，我们把引起咳嗽的原因治了，咳嗽自然就止了。由风寒引起的，祛了风寒就不咳了；由风热引起的，祛了风热就不咳了。这种理念大家都能接受，但到临床上总舍不得不去止咳。西药有镇咳药，有一部分病人用镇咳药很管用，但咳镇住后病人感觉很难受，况且有的咳嗽根本就镇不住。用中药直接止咳，疗效不会超越西药镇咳药。治上焦如羽，非轻不举。这是吴鞠通说的。记住这句话，对治疗咳嗽是很有用的。临床上，肺为娇脏，用药时剂量能小不要大，用药能清淡不要重浊，煎药时间能短不要长，药的偏性能小不要大。我们一定要相信有时小方小剂疗效很好，而大方大剂疗效很不好。有人要问，小方小剂有多小？1克，3克，一剂药不过十几克、二十几克，能解决问题。保肺清金。这个词在明清时期的书里见得很多，基本用药模式是养阴药加上苦寒药或甘寒药。陈修园不喜欢这四个字，他说，保肺清金，流俗之谈。对于咳嗽来说，由寒邪引起的较多见，而你一见到咳嗽就保肺清金，不敢用热药，往往坏事。我们常用的保肺清金的药有黄芩、麦冬、桑叶、菊花、桔梗、浙贝母、瓜蒌等等。在陈修园看来，大部分人不需要这样来用药，需要治寒。如果是表寒，用麻黄、桂枝、细辛等；如果是里寒，用干姜、附子、半夏等。而我们反省自己的临床，在治疗咳嗽时，干姜、麻黄这类药用的还真不多。这也许说明，我们的临床出现问题了。记住，麻黄、干姜是治疗咳嗽很重要的两味药。咳嗽分外感、内伤。外感以风寒、风热、燥邪为主，尤以风寒为多见。临床上，医生经常会把风寒当作风热，忽略寒邪，寒邪滞留，导致的后果就是咳嗽由急性变为慢性。止嗽散。《医学心悟》中的方剂，治疗风寒轻浅的咳嗽，此方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”。很多医生治咳嗽就喜欢用这张方子。实际上这张方子用于外感风寒不甚而引起的咳嗽。适用于咳嗽的末期而不是咳嗽的开始。如果要用于咳嗽的开始需要加减。使用这张方时，我感觉注意紫菀、百部这两味药，不要早用、多用。处方时，剂量不要大，3g，6g，9g足可以了，管用就治好了，不管用的话，12g也没用。麻黄汤。如果说止嗽散治疗咳嗽的末期，那么开始用什么方呢？其实有一张特别好的方剂，这就是《伤寒论》中的麻黄汤。很多医家对麻黄汤治咳嗽特推崇，但也有人不敢用。注解《伤寒论》的人说麻黄力量大，桂枝助麻黄发汗容易伤正。既然这样，那我们去了桂枝，不就成三拗汤了（当然严格意义上讲，三拗汤并不是麻黄汤去桂枝）。遇到风寒咳嗽，我们就可以拿它去治。风寒明显加桂枝，不敢加桂枝，荆芥、防风可以加吧；有痰，加上温燥的制半夏；有热，加上辛凉的生石膏，就演变为麻杏石甘汤，治肺热壅实之咳喘；有湿，加上淡渗的薏苡仁，就变成麻杏苡甘汤了。这样的话，三拗汤就变成治风寒咳嗽的基础方了。临床上，这么去治疗可能简单，但这些经验确实从临床上来。桑菊饮。风热咳嗽，书中会提到桑菊饮证。临床上对风寒、风热的辨证，有时有点难，有时寒、热都有。如果没有明显的表热证，那就一般会倾向于表寒。辨不出热来，宁可用辛温也不用辛凉。桑菊饮是吴鞠通的一张方子，特别清淡，比银翘散更清淡。我用的机会不多，偶尔也用，我常加生麻黄，也就是合用三拗汤。感觉剂量小一点，煎得时间不要长，开对了可管用了。开的剂量大了，煎得时间长了，效果反而不好。清燥救肺汤。这是喻嘉言最得意的一张方剂，后学者经常理解不了。很多医生将人参改为沙参，这肯定不合适，喻嘉言认为燥邪需用阳药的气化来解决。燥邪引起咳嗽，分凉燥和温燥。这张方是治温燥咳嗽的，但这张方我不擅用，我碰到温燥咳嗽，常用桑菊饮加减，感觉还可以。遇到凉燥咳嗽，经常就当风寒治了，有燥伤津亏明显时，加点芦根、天花粉。小青龙汤。历代医家对这张方剂太推崇了，推崇到我们都觉得有点过分。临床上寒咳多用。如果是单纯表寒，用三拗汤、麻黄汤，如果表里皆寒，就经常会用到小青龙汤。剂量，我多用小剂量。我体会小剂量是可以起到应有的作用的，剂量过大反有伤阳气，耗阴精之嫌。老子说：“柔弱胜刚强”，中医临床处方也存在柔和刚这两条路子，并且这两条路子都能走得通，但从境界来讲，柔的境界高于刚。有如中国武学中，上乘武功往往不依靠蛮力，而是依靠活力、柔力。有些咳嗽病程长，而且反复发作，辨证可以辨出一大堆。而小青龙汤就能治这种难治性咳嗽。滞留住的风寒可以郁而发热、生痰。从治病求本的角度来说，痰和热的出现都是由寒引起，治疗时只能是散寒。这种郁滞住的寒单用麻黄是不够的，必须还要桂枝、干姜、细辛。那么化热了怎么办，我们可以在小青龙汤基础上加清热化痰的药。只有将寒邪散出去，咳嗽才有可能彻底好。只要有寒，我们就能用小青龙汤，有无饮、热、痰、虚、瘀都不重要。当我们把小青龙汤当作一张散寒通络的方时，发现已经扩大了它的应用范围。当然使用时还得慎重，慎重主要是加减，包括剂量的加减，药物的加减。喻嘉言说过青龙为神物，最难驾驭。张锡纯用小青龙汤3～5剂后接用从龙汤，提示我们既不要畏首畏脚，也不要孟浪无畏。许多医家认为小青龙汤方中用药核心为干姜、细辛、五味子。陈修园认为小青龙汤中所有药物都能加减，但这三味不能动，他把这三味药拿出来放到别的地方也很好用。他在《医学实在易》中出了两张治咳嗽的方子，一是小青龙汤，一是小柴胡汤。前方用治内外合邪之咳嗽，后方用治咳嗽百药不效。如果我们从脏腑辨证，你是怎么也不会想到这两张方的。桂枝加厚朴杏子汤。治桂枝证加咳嗽。厚朴下气燥湿，如果无湿邪，去掉也无妨。麻杏石甘汤。治寒包火。有人大夏天到阴冷的地方去乘凉休息，有人睡着热炕吃冷饮，完了就开始咳嗽，多为寒包火。我不喜欢用石膏，因为石膏要先煎，麻烦。我用黄芩。有人说这种用法不对，黄芩是苦寒的，石膏是辛寒的，这是岳美中说的，说的是对的。可我用黄芩的苦，还加上僵蚕、蝉衣，这样一配，就出来辛寒了。嫌僵蚕、蝉衣力量小，可再加防风。有时我连黄芩都懒得用，用射干，我戏称为麻杏射甘汤。叶天士特别喜欢用麻杏石甘汤。这张方除治寒热外，还着眼于调整肺气宣降。因此，配伍十分重要。张锡纯用此方，石膏的用量恒为麻黄的十倍，这个配伍比例对后世医家影响很大，但临床上应根据具体情况而定。小柴胡汤。小柴胡汤治咳嗽不好理解。《伤寒论》小柴胡汤方的或然证里就有咳。治哪种咳？书上说治三焦咳、少阳咳。啥叫三焦咳、少阳咳，不好说。但《伤寒论》条文中说用了小柴胡汤“上焦得通，津液得下，胃气因和”，小柴胡汤能让上中下三焦气机通畅。如果这个咳嗽是由于三焦气机不畅而致肺失宣降引起的，那么小柴胡汤治咳也就说得通了。不需要见到寒热往来等症，当然能见到典型的小柴胡汤汤证最好。如果见不到，也不必百药不效才用。如果这个咳嗽病人用了很多药，效果并不好，拖得时间长了，并且病人有口苦、脉弦，这就足够了，说不定就治好了。《伤寒论》中治咳去人参、生姜加干姜、五味子。我在临床上加干姜、细辛、五味子。二陈汤。任应秋治中焦咳用此方。痰湿咳，多见于小孩，小孩感冒咳嗽用过药后烧退了，咳嗽也减轻了，就是每天早晨起来咳嗽，这是伤了脾胃了。这种咳嗽是为了排痰，实际上是痰病，把痰解决了，咳嗽也就好了。这种情况下，二陈汤是很管用的。在二陈汤的基础上可以根据证型随便加减，如麻杏二陈汤、柴芩二陈汤、桂芍二陈汤，芩连二陈汤、杏桔二陈汤、三子二陈汤等等。我们熟悉的清气化痰丸就是由二陈汤加减来的。三子养亲汤也是治痰湿咳嗽的，小孩很少用，老人常用。黛蛤散。治肝热犯肺咳嗽。我在临床上见得不多，不知是我不认识还是真的不多见。偶尔见到个别丹栀逍遥散证。考虑有肝火时，我会在方中加一点龙胆草。养阴清肺汤。很多人治内伤咳嗽喜欢用，但用错的机会比较多。用错是指把邪留住了。用这张方的前提是基本上无邪，至少要保证舌苔偏少，脉偏细，而这类病人不多，因此用这张方的机会也就不多了。都气丸。用于肾咳。此方是在六味地黄丸基础上加了一味五味子。对于咳嗽，医生敢用养阴清肺丸，但经常想不起都气丸。治咳嗽总觉得离了肺不好使。但如果面前这个咳嗽实在治不好，并且多少有点肾虚，那就应该把治疗思路转移到肾上去。当然这比较难，因为肺失宣降对我们的诱惑实在太大了。金水六君煎。张景岳在二陈汤基础上加了熟地、当归，就变成了金水六君煎。这种方子被徐灵胎见了总会骂个狗血喷头。但不可否认张景岳这张方子成名了。用于下焦有肾虚，中上焦有痰湿。上海的裘沛然在《壶天散墨》中说到，一开始他对熟地用于痰证没感觉，一见病人有这么多痰，怎么敢用熟地，后来发现有一部分痰证怎么也治不好，没办法就用上熟地了，发现反而痰少了。这个痰是由下焦水泛而来的。他还认为熟地剂量小了会腻膈，量大了反而直奔下焦去了。腻膈和剂量的关系，我至今没试过。古人用熟地时喜欢配苍术或砂仁。补中益气汤。李东垣治内伤脾胃致咳嗽者，用补中益气汤。春月天温加佛耳草、款冬花；夏月加五味子、麦门冬；秋凉、冬月加不去根节麻黄。若久病痰嗽，肺中伏火，去人参，初病者，勿去之。临床上，当我们对这个咳嗽辨出补中益气汤证时，不要怀疑，放心去用。易水学派的四时用药法，现代已经很少有人会这么用药了。医案举例：对于一个临床医生来说，必须做到“知常达变”。不“知常”不足以“达变”，不“达变”不足以临床。古人有“读书不如读案”之说，读书是知常的必要途径，而“读案”是“达变”的重要方式。我选择了临床中的几则案例，供大家参考。案1：周某，女，40岁，2008年4月17日初诊。主诉咳嗽一周，平躺较甚，影响睡眠，痰不多。伴见口干咽燥，胃脘不舒，周身窜痛，动则自汗。舌质淡红，舌苔薄白，脉缓。病起外感，杂药乱投，致营卫失和，肺失宣降，风邪残留。治以调和营卫，散风敛肺为法，方用桂枝汤加减。处方：桂枝9g ，生白芍12g ，僵蚕12g，蝉衣9g，射干15g ，白果9g ，炙甘草3g ，生姜3片，大枣3枚。3剂水煎服。2008年4月20日二诊：药后诸症消失。按：主诉咳嗽，见桂枝汤证，当用桂枝加厚朴杏子汤。但口干咽燥又非桂枝汤证。口干、咽燥、咳嗽、有汗，似温病，但舌不红，脉不动数，又非温病可释。组方伤寒方与温病药杂和，又芍药用量大于桂枝，且加白果，似有治杂病之嫌，驳杂不精，常为经方学者所不屑。但这样组方，经常很合临床，疗效常让人很是满意。近代伤寒大家曹颖 在《经方实验录中》语重心长地说了这么一句话：“吾愿读经方者，皆当临证化裁也。”案2：高某，女，65岁。2008年11月17日初诊。间歇性咳嗽多年。每届冬季发作，天气转暖缓解。近20余天来咳嗽较甚，呈阵发性，痰粘不利，晚上影响睡眠。伴见晚上口干，进食后胃脘痞满，大便不调。舌质淡暗，舌苔薄少而润，脉细弦。证属寒饮内停于肺。治以温化寒饮为法，方用小青龙汤加减。处方：生麻黄3g，桂枝3g，细辛3g，干姜3g，生白芍12g，姜半夏9g，五味子9g，橘红9g，枳实9g，射干12g，炙甘草12g。3剂水煎服。2008年11月 23日二诊：药后咳嗽明显减少，不影响睡眠。舌脉同前。上方去枳实，加知母12g，白果9g。4剂水煎服。药后咳止脘畅，痊愈。按：本案咳嗽，冬季屡发，晚上较甚，舌苔不腻，正虚不显，当为寒饮无疑，治疗首选小青龙汤方。但痰粘不利而非清稀，舌苔薄少而非水滑，加之晚上口干，进食后胃脘痞满，均非小青龙汤方证所固有。本案因胃脘不畅，易误从治疗中焦入手。也可因舌苔薄少而晚上口干，易误从治疗阴虚入手。笔者接诊时，首先辨为肺家寒饮，选定小青龙汤方为主方。处方时，着眼于舌象，参合炙甘草汤方意，重用炙甘草（用量等同于麻黄、桂枝、细辛、干姜4药的总量）。因胃脘不畅，加用橘红、枳实，乃仿吴鞠通在《温病条辨》中所说：“饮家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳实、橘皮，下焦加附子、生姜。”因痰粘不利而晚上口干，考虑饮聚日久可生痰化热伤阴，且温燥之药也可助热伤阴，故多用白芍，加用射干。二诊胃脘转畅，故去枳实；久咳而舌苔偏少，故加白果、知母。案3：李某，女，28岁，哺乳期。2007年7月8日初诊。咽痒、咳嗽近3月，醒后多发。有痰白粘，汗多，便干。前医予服小青龙汤方加减有效，但继服无效。舌质淡红，舌苔中心黄白薄腻，脉象细弦缓。治从少阳，小柴胡汤加减。处方：柴胡9g，黄芩12g，姜半夏9g，党参6g炒杏仁12g，僵蚕12g，蝉衣9g，干姜1g，细辛1g，五味子3g，桔梗9g，射干15g，生甘草3g。4剂水煎服。2007年7月15日二诊。服药后咳嗽、咽痒已止。醒后有四肢困乏，手足发麻感。既往有“慢性肾炎”病史，要求中药调治。舌质淡红，舌苔薄白，脉象细缓。治从太阳少阳，柴胡桂枝汤加减。处方：柴胡6g，桂枝6g，黄芩12g，生白芍12g，白茅根15g，党参6g，小蓟15g，炒谷、麦芽各15g,生甘草3g。4剂水煎服。按：经方效捷全在方证相应。稍有挪移，疗效多不让人满意。患者首诊，可供辨证的资料并不充分，只是前医予服小青龙汤方加减有效，引起了笔者的重视。有效，故处方仍加用小量“姜辛味”；未愈，故不用麻桂，改用柴芩。当然辨证也结合了舌象与脉象。四剂咳止而不发，“经方可应手取效”这句话似可用在这里。二诊似无证可辨，笔者体会，柴胡桂枝汤治疗经络、津气不畅之病证有神效。案4：高某，男，4岁。2007年12月11日就诊。患儿近2周来时有咳嗽，晨起较多，家长未加在意。昨晚咳嗽加重，呈阵发性，刚入睡即又咳醒，患儿无法正常睡眠。咳声沉浊，有痰。纳食尚可，二便调，舌质淡红，舌苔白。从痰咳论治。处方：姜半夏6g，橘红6g，茯苓6g，僵蚕6g，蝉衣6g，干姜1g，细辛1g，五味子3g，桔梗6g，焦神曲6g，炙甘草1g。2剂水煎服。患儿当日中午、晚上分2次服完1剂，咳嗽即止，夜睡安稳。次日无不适，加之患儿服药不太配合，第2剂药未服。家长深赞中药治病之奇。按：2007年入冬以来，干燥无雪，加之环境污染，小孩多有咳嗽、发热之疾。三因制宜，最终都要落在患者身上，总以辨证论治为归结。尽管气候干燥，但本例患儿并非燥咳。咳声沉浊，晨起明显，舌苔不少，当属痰咳。晚上突发加重，当为肺家受寒。故以二陈汤合‘姜辛味’法加减，取得捷效。本方中干姜、细辛用１克已足够，缺则无功，多则坏事。笔者曾数次遭药店拒配有１克药的处方。一位司药者说：秤杆上最小度量是2克，无法配1克药。我说：抓2剂不就是2克了。还有一位司药者对着处方喋喋不休指责处方者（她不知是我），我说：你的工作是配药，也许不是每个人都有能力评价得了处方的好坏。案5：曹某，女，26岁，职员。于2007年10月30日初诊。主诉咳嗽半年余。近来加重，影响睡眠，入睡前咳嗽尤甚。口干喜饮，咽不舒，痰不多，大便干。口疮屡发。既往曾患“类风湿性关节炎”、“慢性肾炎”。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细缓。久病多瘀，苔腻示痰，无明显虚象，从痰瘀论治，血府逐瘀汤合二陈汤加减。处方：柴胡9g，赤芍药12g，当归9g，生地黄9g，川芎6g，桃红各9g，枳壳9g，桔梗9g，怀牛膝9g，姜半夏9g，茯苓12g，陈皮9g，射干15g，全瓜蒌15g，蝉衣9g，生甘草3g。2剂水煎服。2007年11月1日二诊：药后咳嗽减轻，但近2日未大便，食欲欠佳。舌质暗红，舌苔黄白薄腻，脉沉细弦，右脉见滑象。中焦郁滞，升降失常。从郁论治，越鞠丸加味。处方：川芎9g，苍术12g，香附12g，栀子12g，焦神曲12g，桔梗12g，炒杏仁12g，酒军（后下）9g，全瓜蒌15g，射干15g。3剂水煎服。2007年11月4日三诊：药后上下转畅，但咳嗽不减。舌苔仍不清利，从痰气论治，温胆汤加味。处方：姜半夏9g，陈皮9g，茯苓12g
枳实9g，竹茹9g，僵蚕12g，蝉衣9g，浙贝母15g，全瓜蒌15g，桔梗9g，干姜1g，细辛1g，五味子3g，生甘草3g。3剂水煎服。2007年11月12日四诊：咳嗽明显减轻，纳可，便调，口苦。舌质暗红，舌苔薄白，脉弦。胆热口苦，上方稍作调整。处方：姜半夏9g，陈皮9g，茯苓12g，枳实9g，竹茹9g，僵蚕12g，蝉衣9g，柴胡9g，黄芩12g，生甘草3g。5剂水煎服。2007年11月17日五诊：咳止，无不适，苔薄脉缓。嘱停药，摄身。以后每次有咳嗽发作，及时中药治疗，不乱治，不误治，不迁延。按：本案治愈，患者甚为欣喜。前后翻阅治疗经过，似无特殊，只能看出“随证治之”、“活法调和”几个字。案6：王某，女，48岁。2008年12月4日初诊。患“糖尿病”、“高血压病”近20年，身体素弱，不耐操劳。昨晚无明显诱因出现发热，全身酸困疼痛，伴见咽干、咳嗽。纳食、二便正常。舌质暗红，舌苔腻，脉弦数。内蕴湿热，外受风寒，治以清内疏外，达原饮方加减。处方：厚朴9g,炒槟榔12g,黄芩12g,柴胡12g,知母12g,草果6g,蝉衣9g,僵蚕12g,连翘12g,羌活3g,独活3g。2剂水煎服。2008年12月6日二诊：上方当天服１剂，即全身舒适，已不发热。现症见咳嗽较频，晚上影响睡眠，痰不多。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦。素体虚寒（曾服四逆加人参汤加味达半年之久，精神明显好转），湿热已去，肺家受寒，治以小青龙汤方化裁温通疏散清利。处方：生麻黄3g，桂枝3g，干姜3g，细辛3g，制半夏9g，五味子9g，生白芍12g，僵蚕12g，蝉衣9g，生甘草3g。2剂水煎服。2008年12月8日三诊：咳减，晚上已能安睡，但有痰不利，舌脉同前。考虑肺气未平，有痰热内生，治以清化痰热，调畅肺气为法，定喘汤加减。处方：生麻黄3g，白果9g，款冬花12g，姜半夏12g，桑白皮15g，黄芩12g，炒苏子12g，炒杏仁12g，僵蚕12g，蝉衣9g，射干15g，浙贝母12g。2剂水煎服。药后咳止痰除，痊愈。按：春温夏热秋凉冬冷，这本来是自然更替，但我们发现我们有意无意在远离着这种规律。2008年的冬天，至12月仍然无雪，燥而少寒，门诊上发热咳嗽患者逐日递增。尤其是小儿和素体偏弱者，几无幸免。本案患者宿病缠身，西医建议住院治疗。患者笃信中医，坚持不使用抗生素。首诊以达原饮方加减，二诊以小青龙汤方加减，三诊以定喘汤方加减，疗效当属不错。但从理论上似难说通。如属温病，似不当用小青龙汤；如属伤寒，似不当用达原饮。喜用经方者不会想到用定喘汤；善用定喘汤者不易想到用小青龙汤。标准化的试题中绝不会有类似的题目，搞理论的人很少会认可这样的辨证论治。但，真实的临床就是这样，方随证转，哪管你门派之分与学术隔阂。
1. 古人治方必有其思想，如果条件允许，应尽量尊古法使用，如玉屏风散用散剂，要比汤剂效果好，蒲辅周先生用玉屏风散是用散剂的。千金苇茎汤使用时，也应该以芦根煎汤代水，再煎余药，效果比较好。
2. 久病即便有热证，苔往往也是白的，这点大家需要注意。
3. 古人医案有大虚病人使用大承气汤后，如厕前需喝一剂独参汤，以防止病人下之后元气虚脱。我在临床上如遇大虚病人，要使用血府逐瘀汤时，常加黄芪。异曲同工。
4. 我认为，重病病人需用熟地时，即使苔腻也不要紧，可以使用，不会碍胃；熟地腻膈只限于小虚或不虚之人。张景岳，人称“张熟地”，他治疗重病人胃口不开时是使用熟地的。
5. 虚喘禁用麻黄。
6. 使用麻杏石甘汤时需注意麻黄和石膏的配伍比例，临床能不能取得很好的疗效，关键就在这个比例上。
7. 我治疗水气凌心之喘证，用真武汤合葶苈大枣泻肺汤。个人认为葶苈子这味药还是比较平和的。宝荣按：余后观叶氏《临证指南医案》中，叶天士用葶苈大枣泻肺汤治疗小儿咳喘，信然。
8. 竹叶有清心利小便的作用，故夏天开方子时常可加竹叶为引，引暑热，暑湿之邪从小便而出。
9. 喘脱用黑锡丹治疗，效果很好，但药店似乎已不卖，实为憾事。
10. 治心六法：温心阳（桂枝）；益心气（人参）；养心血（酸枣仁）；镇心神（龙齿）；行心血（丹参）；泻心火（黄连）。
11. 治疗瘀阻心脉之胸痹时，血府逐瘀汤不可久服，因方中有枳壳，柴胡，桔梗等理气药，长期服用可耗散心气，而瘀阻心脉之胸痹病人也常见伴有心气虚，我在临床上一般使用桃仁红花煎。
12. 炙甘草汤是治疗心阴阳两虚的好方，用好这张方子的关键在把握好方中阴药和阳药的配伍比例。宝荣按：此方为仲景名方，又名复脉汤。余观叶氏《临证指南医案》对此方加减化裁，变化如神，后吴鞠通氏整理定名为一甲复脉，二甲复脉，三甲复脉等方。岳飞言：运用之妙，存乎一心。诸位看官，勿草草看过。余意，对炙甘草汤适当化裁，可治疗多种疾病，又岂是仅仅治疗心阴阳两虚呢？
13. 癫狂梦醒汤是一张妙方，出自王清任《医林改错》，临床使用时最好原方原量，我用此方治疗多种气血疾病，有血府逐瘀汤起不到的作用。
14. 《内经》讲“四季脾旺不受邪”，李东垣认为“内伤脾胃，百病由生”，小孩多贪食，损伤脾胃，故儿科疾病以调理脾胃，消导食积为要。复感儿的治疗也应在解表的同时加健脾药，江育仁先生用黄芪桂枝五物汤治疗，调和营卫。
15. 有出血等症时不可一味用止血药，脾统血，故可通过调理脾胃，恢复脾的统血功能而达到止血的目的，如用补中益气汤，归脾汤等方子治疗崩漏等疾病。
16. 小孩嘴唇红为脾经有火。
17. 关于党参和白术的使用，有邪时，选白术而非党参；无邪时首选党参而非白术。白术实无补气作用，它是通过运脾，而使脾的运化功能恢复，而达到补气的效果。
18. 茯苓为淡渗利湿药，阴性向下，故茯苓偏属阴性药，祛邪药，其无直接健脾作用，它是通过利湿而使脾升清的功能得到恢复来健脾，所以茯苓这味药不宜长期使用。因其性向下，李东垣告诫应慎用渗湿药，防止影响脾升清的功能，补中益气汤中也未用此药。
19. 使用枳实，枳壳，陈皮等理气药时，常需佐健脾药，因理气药会伤损中焦之气。
20. 升降散出自杨栗山《伤寒瘟疫条辨》，方中蝉衣，僵蚕，乃天地之精华，赵少琴先生治温病常用之，甚至用以治疗肾炎，我在临床上也常用此二味药，其妙不可言，不可传。宝荣按：想用好升降散方，须将《伤寒瘟疫条辨》细细读过，常怀敬畏自然，敬畏生灵之心才可。 高建忠治疗咳嗽经验咳嗽的病因。临床上，咳嗽属于多发病症。引起咳嗽的病因很多，临床医生经常会面对诊断难、治疗难的患者，尤其是慢性咳嗽患者。我们能见到很多咳嗽病人，吃了很多药，做了很多检查，最后还是没有结果，没有疗效，甚至加重。从中医角度来讲，引起咳嗽的病因不外乎外感、内伤。外感，六淫、疫疠之邪都能致咳；内伤，五脏六腑皆令人咳。当然肺失宣降是直接原因，但其背后有可能是五脏六腑功能的失调。咳嗽的辨证。咳嗽的辨证无非是辨表里、寒热、虚实。《诊断学》书中条分缕析详细得很，我只简单说说临床上需要注意的几点。辨表里，有一部分很好辨，患者有明显的恶寒、发热、脉浮、苔不多等，即为表证，否则多为里证。但很多时候表证、里证都有，这不好辨，特别是要辨出有几分表证几分里证，更难。有时没有任何表证的表现，但单治里证，效果不好，而治疗时转向治表，或加几味表药，疗效反而上去了，这是通过疗效来辅助辨证。还有就是通过时间及病程的长短来判定也是很重要的。如刚起病，我们在辨为里证时免不了加几味表药，临床上发现这样做也挺好，加比不加强。辨寒热，对于急性咳嗽来说最好辨，口干、舌燥、咽干、咯痰黄稠、大便干、小便赤、舌质红等等，很容易就辨出热了。如果见到的症状与这些相反，就辨出寒了。难在辨寒热都有，临床上辨证不清时，往往是寒热并见的情况，因此用药时也需要寒热并用。对于慢性咳嗽来说，辨寒热没那么简单，一般说痰白属寒，痰黄属热，这适用于急性咳嗽，对慢性咳嗽基本不管用。很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黄痰。对于慢性咳嗽，痰的稀和稠比黄和白对辨寒热更为重要，一般来说，痰稀多寒，痰稠多热。思考慢性咳嗽患者，为什么病变处会形成一个长期病灶，肯定与他自身的正气虚馁有关系，这种虚馁多是阳气不足，或全身的、或局部的。而局部邪气长时间滞留，又很容易、甚至是必然化热，这时前面是虚寒，后面是实热，对治疗的要求相对就较高了。辨虚实，急性咳嗽不存在这个问题，慢性咳嗽往往虚实并见。尽管教科书上有很多关于辨虚实的方法，但要直接移植到临床上，是需要较长时间的临床来体悟的。临床需要我们辨虚有多少，实有多少，这直接影响到用药。还有，就是对虚证的定位，肺、脾、肾，阴、阳，究竟虚在哪里。对邪实的辨别，寒、热、痰、湿、饮、瘀，究竟是哪一种或哪几种，分别占多大比例。书中说见到舌质暗、有瘀斑、脉涩为有瘀，但临床上一定要等到有这些典型表现才去辨出瘀，我们会发现我们能辨出的很少。何况有很多人舌质原本就是暗的，难道舌质暗就应该考虑瘀？有人说久病入络，时间长了就有瘀，但也不一定。时间长了，我们使用活血化瘀药并不见得疗效有多好。有人在辨证论治基础上加些活血药，但这种做法究竟对不对，利多还是弊多，需要进一步探讨。辨痰，痰的种类特别多，有寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰等等，辨证不确切，治疗效果就会受到影响。湿邪本来是很好辨的，苔腻加上中焦脾虚的症状就能辨出来了，但很多临床医生不相信、不重视湿邪能引起咳嗽，不去注意湿邪，常把湿邪当作痰邪来治疗，效果不好。我治湿热咳嗽，常用甘露消毒丹方而不加任何止咳药，效果很好。饮邪，“饮病脉自弦”，这是很重要和很实用的。还有，就是舌苔水滑，千万不要把属饮邪的苔少水滑误辨为阴虚。《金匮要略》治疗咳嗽主要是从痰饮考虑的，实际上张仲景偏重于治饮。后世医家在张仲景的基础上，发展和完善了对痰、湿、瘀的辨治，这应该是医学的发展，但后人见流忘源，反而把原本的饮邪给忽略了，这不应该。咳嗽的治疗。治咳不止于肺，而又不离于肺。这是陈修园说的。没有肺气宣降失常，病人是不会咳嗽的。因此，治疗上恢复肺气宣降是很重要的。临床上，我惯用三拗汤来恢复肺气宣降。相对来说，不止于肺是强调治本，不离于肺是强调治标。见咳休止咳。面对咳嗽，不要老想着止咳，没用。咳嗽是机体祛邪的一种表现，不能随便止咳。只有在病程很长，咳嗽变成耗损肺气的一种存在时，才去考虑止咳，但这种情况在我们的临床上不是很多见。一般说来，我们把引起咳嗽的原因治了，咳嗽自然就止了。由风寒引起的，祛了风寒就不咳了；由风热引起的，祛了风热就不咳了。这种理念大家都能接受，但到临床上总舍不得不去止咳。西药有镇咳药，有一部分病人用镇咳药很管用，但咳镇住后病人感觉很难受，况且有的咳嗽根本就镇不住。用中药直接止咳，疗效不会超越西药镇咳药。治上焦如羽，非轻不举。这是吴鞠通说的。记住这句话，对治疗咳嗽是很有用的。临床上，肺为娇脏，用药时剂量能小不要大，用药能清淡不要重浊，煎药时间能短不要长，药的偏性能小不要大。我们一定要相信有时小方小剂疗效很好，而大方大剂疗效很不好。有人要问，小方小剂有多小？1克，3克，一剂药不过十几克、二十几克，能解决问题。保肺清金。这个词在明清时期的书里见得很多，基本用药模式是养阴药加上苦寒药或甘寒药。陈修园不喜欢这四个字，他说，保肺清金，流俗之谈。对于咳嗽来说，由寒邪引起的较多见，而你一见到咳嗽就保肺清金，不敢用热药，往往坏事。我们常用的保肺清金的药有黄芩、麦冬、桑叶、菊花、桔梗、浙贝母、瓜蒌等等。在陈修园看来，大部分人不需要这样来用药，需要治寒。如果是表寒，用麻黄、桂枝、细辛等；如果是里寒，用干姜、附子、半夏等。而我们反省自己的临床，在治疗咳嗽时，干姜、麻黄这类药用的还真不多。这也许说明，我们的临床出现问题了。记住，麻黄、干姜是治疗咳嗽很重要的两味药。咳嗽分外感、内伤。外感以风寒、风热、燥邪为主，尤以风寒为多见。临床上，医生经常会把风寒当作风热，忽略寒邪，寒邪滞留，导致的后果就是咳嗽由急性变为慢性。止嗽散。《医学心悟》中的方剂，治疗风寒轻浅的咳嗽，此方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”。很多医生治咳嗽就喜欢用这张方子。实际上这张方子用于外感风寒不甚而引起的咳嗽。适用于咳嗽的末期而不是咳嗽的开始。如果要用于咳嗽的开始需要加减。使用这张方时，我感觉注意紫菀、百部这两味药，不要早用、多用。处方时，剂量不要大，3g，6g，9g足可以了，管用就治好了，不管用的话，12g也没用。麻黄汤。如果说止嗽散治疗咳嗽的末期，那么开始用什么方呢？其实有一张特别好的方剂，这就是《伤寒论》中的麻黄汤。很多医家对麻黄汤治咳嗽特推崇，但也有人不敢用。注解《伤寒论》的人说麻黄力量大，桂枝助麻黄发汗容易伤正。既然这样，那我们去了桂枝，不就成三拗汤了（当然严格意义上讲，三拗汤并不是麻黄汤去桂枝）。遇到风寒咳嗽，我们就可以拿它去治。风寒明显加桂枝，不敢加桂枝，荆芥、防风可以加吧；有痰，加上温燥的制半夏；有热，加上辛凉的生石膏，就演变为麻杏石甘汤，治肺热壅实之咳喘；有湿，加上淡渗的薏苡仁，就变成麻杏苡甘汤了。这样的话，三拗汤就变成治风寒咳嗽的基础方了。临床上，这么去治疗可能简单，但这些经验确实从临床上来。桑菊饮。风热咳嗽，书中会提到桑菊饮证。临床上对风寒、风热的辨证，有时有点难，有时寒、热都有。如果没有明显的表热证，那就一般会倾向于表寒。辨不出热来，宁可用辛温也不用辛凉。桑菊饮是吴鞠通的一张方子，特别清淡，比银翘散更清淡。我用的机会不多，偶尔也用，我常加生麻黄，也就是合用三拗汤。感觉剂量小一点，煎得时间不要长，开对了可管用了。开的剂量大了，煎得时间长了，效果反而不好。清燥救肺汤。这是喻嘉言最得意的一张方剂，后学者经常理解不了。很多医生将人参改为沙参，这肯定不合适，喻嘉言认为燥邪需用阳药的气化来解决。燥邪引起咳嗽，分凉燥和温燥。这张方是治温燥咳嗽的，但这张方我不擅用，我碰到温燥咳嗽，常用桑菊饮加减，感觉还可以。遇到凉燥咳嗽，经常就当风寒治了，有燥伤津亏明显时，加点芦根、天花粉。小青龙汤。历代医家对这张方剂太推崇了，推崇到我们都觉得有点过分。临床上寒咳多用。如果是单纯表寒，用三拗汤、麻黄汤，如果表里皆寒，就经常会用到小青龙汤。剂量，我多用小剂量。我体会小剂量是可以起到应有的作用的，剂量过大反有伤阳气，耗阴精之嫌。老子说：“柔弱胜刚强”，中医临床处方也存在柔和刚这两条路子，并且这两条路子都能走得通，但从境界来讲，柔的境界高于刚。有如中国武学中，上乘武功往往不依靠蛮力，而是依靠活力、柔力。有些咳嗽病程长，而且反复发作，辨证可以辨出一大堆。而小青龙汤就能治这种难治性咳嗽。滞留住的风寒可以郁而发热、生痰。从治病求本的角度来说，痰和热的出现都是由寒引起，治疗时只能是散寒。这种郁滞住的寒单用麻黄是不够的，必须还要桂枝、干姜、细辛。那么化热了怎么办，我们可以在小青龙汤基础上加清热化痰的药。只有将寒邪散出去，咳嗽才有可能彻底好。只要有寒，我们就能用小青龙汤，有无饮、热、痰、虚、瘀都不重要。当我们把小青龙汤当作一张散寒通络的方时，发现已经扩大了它的应用范围。当然使用时还得慎重，慎重主要是加减，包括剂量的加减，药物的加减。喻嘉言说过青龙为神物，最难驾驭。张锡纯用小青龙汤3～5剂后接用从龙汤，提示我们既不要畏首畏脚，也不要孟浪无畏。许多医家认为小青龙汤方中用药核心为干姜、细辛、五味子。陈修园认为小青龙汤中所有药物都能加减，但这三味不能动，他把这三味药拿出来放到别的地方也很好用。他在《医学实在易》中出了两张治咳嗽的方子，一是小青龙汤，一是小柴胡汤。前方用治内外合邪之咳嗽，后方用治咳嗽百药不效。如果我们从脏腑辨证，你是怎么也不会想到这两张方的。桂枝加厚朴杏子汤。治桂枝证加咳嗽。厚朴下气燥湿，如果无湿邪，去掉也无妨。麻杏石甘汤。治寒包火。有人大夏天到阴冷的地方去乘凉休息，有人睡着热炕吃冷饮，完了就开始咳嗽，多为寒包火。我不喜欢用石膏，因为石膏要先煎，麻烦。我用黄芩。有人说这种用法不对，黄芩是苦寒的，石膏是辛寒的，这是岳美中说的，说的是对的。可我用黄芩的苦，还加上僵蚕、蝉衣，这样一配，就出来辛寒了。嫌僵蚕、蝉衣力量小，可再加防风。有时我连黄芩都懒得用，用射干，我戏称为麻杏射甘汤。叶天士特别喜欢用麻杏石甘汤。这张方除治寒热外，还着眼于调整肺气宣降。因此，配伍十分重要。张锡纯用此方，石膏的用量恒为麻黄的十倍，这个配伍比例对后世医家影响很大，但临床上应根据具体情况而定。小柴胡汤。小柴胡汤治咳嗽不好理解。《伤寒论》小柴胡汤方的或然证里就有咳。治哪种咳？书上说治三焦咳、少阳咳。啥叫三焦咳、少阳咳，不好说。但《伤寒论》条文中说用了小柴胡汤“上焦得通，津液得下，胃气因和”，小柴胡汤能让上中下三焦气机通畅。如果这个咳嗽是由于三焦气机不畅而致肺失宣降引起的，那么小柴胡汤治咳也就说得通了。不需要见到寒热往来等症，当然能见到典型的小柴胡汤汤证最好。如果见不到，也不必百药不效才用。如果这个咳嗽病人用了很多药，效果并不好，拖得时间长了，并且病人有口苦、脉弦，这就足够了，说不定就治好了。《伤寒论》中治咳去人参、生姜加干姜、五味子。我在临床上加干姜、细辛、五味子。二陈汤。任应秋治中焦咳用此方。痰湿咳，多见于小孩，小孩感冒咳嗽用过药后烧退了，咳嗽也减轻了，就是每天早晨起来咳嗽，这是伤了脾胃了。这种咳嗽是为了排痰，实际上是痰病，把痰解决了，咳嗽也就好了。这种情况下，二陈汤是很管用的。在二陈汤的基础上可以根据证型随便加减，如麻杏二陈汤、柴芩二陈汤、桂芍二陈汤，芩连二陈汤、杏桔二陈汤、三子二陈汤等等。我们熟悉的清气化痰丸就是由二陈汤加减来的。三子养亲汤也是治痰湿咳嗽的，小孩很少用，老人常用。黛蛤散。治肝热犯肺咳嗽。我在临床上见得不多，不知是我不认识还是真的不多见。偶尔见到个别丹栀逍遥散证。考虑有肝火时，我会在方中加一点龙胆草。养阴清肺汤。很多人治内伤咳嗽喜欢用，但用错的机会比较多。用错是指把邪留住了。用这张方的前提是基本上无邪，至少要保证舌苔偏少，脉偏细，而这类病人不多，因此用这张方的机会也就不多了。都气丸。用于肾咳。此方是在六味地黄丸基础上加了一味五味子。对于咳嗽，医生敢用养阴清肺丸，但经常想不起都气丸。治咳嗽总觉得离了肺不好使。但如果面前这个咳嗽实在治不好，并且多少有点肾虚，那就应该把治疗思路转移到肾上去。当然这比较难，因为肺失宣降对我们的诱惑实在太大了。金水六君煎。张景岳在二陈汤基础上加了熟地、当归，就变成了金水六君煎。这种方子被徐灵胎见了总会骂个狗血喷头。但不可否认张景岳这张方子成名了。用于下焦有肾虚，中上焦有痰湿。上海的裘沛然在《壶天散墨》中说到，一开始他对熟地用于痰证没感觉，一见病人有这么多痰，怎么敢用熟地，后来发现有一部分痰证怎么也治不好，没办法就用上熟地了，发现反而痰少了。这个痰是由下焦水泛而来的。他还认为熟地剂量小了会腻膈，量大了反而直奔下焦去了。腻膈和剂量的关系，我至今没试过。古人用熟地时喜欢配苍术或砂仁。补中益气汤。李东垣治内伤脾胃致咳嗽者，用补中益气汤。春月天温加佛耳草、款冬花；夏月加五味子、麦门冬；秋凉、冬月加不去根节麻黄。若久病痰嗽，肺中伏火，去人参，初病者，勿去之。临床上，当我们对这个咳嗽辨出补中益气汤证时，不要怀疑，放心去用。易水学派的四时用药法，现代已经很少有人会这么用药了。医案举例：对于一个临床医生来说，必须做到“知常达变”。不“知常”不足以“达变”，不“达变”不足以临床。古人有“读书不如读案”之说，读书是知常的必要途径，而“读案”是“达变”的重要方式。我选择了临床中的几则案例，供大家参考。案1：周某，女，40岁，2008年4月17日初诊。主诉咳嗽一周，平躺较甚，影响睡眠，痰不多。伴见口干咽燥，胃脘不舒，周身窜痛，动则自汗。舌质淡红，舌苔薄白，脉缓。病起外感，杂药乱投，致营卫失和，肺失宣降，风邪残留。治以调和营卫，散风敛肺为法，方用桂枝汤加减。处方：桂枝9g ，生白芍12g ，僵蚕12g，蝉衣9g，射干15g ，白果9g ，炙甘草3g ，生姜3片，大枣3枚。3剂水煎服。2008年4月20日二诊：药后诸症消失。按：主诉咳嗽，见桂枝汤证，当用桂枝加厚朴杏子汤。但口干咽燥又非桂枝汤证。口干、咽燥、咳嗽、有汗，似温病，但舌不红，脉不动数，又非温病可释。组方伤寒方与温病药杂和，又芍药用量大于桂枝，且加白果，似有治杂病之嫌，驳杂不精，常为经方学者所不屑。但这样组方，经常很合临床，疗效常让人很是满意。近代伤寒大家曹颖 在《经方实验录中》语重心长地说了这么一句话：“吾愿读经方者，皆当临证化裁也。”案2：高某，女，65岁。2008年11月17日初诊。间歇性咳嗽多年。每届冬季发作，天气转暖缓解。近20余天来咳嗽较甚，呈阵发性，痰粘不利，晚上影响睡眠。伴见晚上口干，进食后胃脘痞满，大便不调。舌质淡暗，舌苔薄少而润，脉细弦。证属寒饮内停于肺。治以温化寒饮为法，方用小青龙汤加减。处方：生麻黄3g，桂枝3g，细辛3g，干姜3g，生白芍12g，姜半夏9g，五味子9g，橘红9g，枳实9g，射干12g，炙甘草12g。3剂水煎服。2008年11月 23日二诊：药后咳嗽明显减少，不影响睡眠。舌脉同前。上方去枳实，加知母12g，白果9g。4剂水煎服。药后咳止脘畅，痊愈。按：本案咳嗽，冬季屡发，晚上较甚，舌苔不腻，正虚不显，当为寒饮无疑，治疗首选小青龙汤方。但痰粘不利而非清稀，舌苔薄少而非水滑，加之晚上口干，进食后胃脘痞满，均非小青龙汤方证所固有。本案因胃脘不畅，易误从治疗中焦入手。也可因舌苔薄少而晚上口干，易误从治疗阴虚入手。笔者接诊时，首先辨为肺家寒饮，选定小青龙汤方为主方。处方时，着眼于舌象，参合炙甘草汤方意，重用炙甘草（用量等同于麻黄、桂枝、细辛、干姜4药的总量）。因胃脘不畅，加用橘红、枳实，乃仿吴鞠通在《温病条辨》中所说：“饮家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳实、橘皮，下焦加附子、生姜。”因痰粘不利而晚上口干，考虑饮聚日久可生痰化热伤阴，且温燥之药也可助热伤阴，故多用白芍，加用射干。二诊胃脘转畅，故去枳实；久咳而舌苔偏少，故加白果、知母。案3：李某，女，28岁，哺乳期。2007年7月8日初诊。咽痒、咳嗽近3月，醒后多发。有痰白粘，汗多，便干。前医予服小青龙汤方加减有效，但继服无效。舌质淡红，舌苔中心黄白薄腻，脉象细弦缓。治从少阳，小柴胡汤加减。处方：柴胡9g，黄芩12g，姜半夏9g，党参6g炒杏仁12g，僵蚕12g，蝉衣9g，干姜1g，细辛1g，五味子3g，桔梗9g，射干15g，生甘草3g。4剂水煎服。2007年7月15日二诊。服药后咳嗽、咽痒已止。醒后有四肢困乏，手足发麻感。既往有“慢性肾炎”病史，要求中药调治。舌质淡红，舌苔薄白，脉象细缓。治从太阳少阳，柴胡桂枝汤加减。处方：柴胡6g，桂枝6g，黄芩12g，生白芍12g，白茅根15g，党参6g，小蓟15g，炒谷、麦芽各15g,生甘草3g。4剂水煎服。按：经方效捷全在方证相应。稍有挪移，疗效多不让人满意。患者首诊，可供辨证的资料并不充分，只是前医予服小青龙汤方加减有效，引起了笔者的重视。有效，故处方仍加用小量“姜辛味”；未愈，故不用麻桂，改用柴芩。当然辨证也结合了舌象与脉象。四剂咳止而不发，“经方可应手取效”这句话似可用在这里。二诊似无证可辨，笔者体会，柴胡桂枝汤治疗经络、津气不畅之病证有神效。案4：高某，男，4岁。2007年12月11日就诊。患儿近2周来时有咳嗽，晨起较多，家长未加在意。昨晚咳嗽加重，呈阵发性，刚入睡即又咳醒，患儿无法正常睡眠。咳声沉浊，有痰。纳食尚可，二便调，舌质淡红，舌苔白。从痰咳论治。处方：姜半夏6g，橘红6g，茯苓6g，僵蚕6g，蝉衣6g，干姜1g，细辛1g，五味子3g，桔梗6g，焦神曲6g，炙甘草1g。2剂水煎服。患儿当日中午、晚上分2次服完1剂，咳嗽即止，夜睡安稳。次日无不适，加之患儿服药不太配合，第2剂药未服。家长深赞中药治病之奇。按：2007年入冬以来，干燥无雪，加之环境污染，小孩多有咳嗽、发热之疾。三因制宜，最终都要落在患者身上，总以辨证论治为归结。尽管气候干燥，但本例患儿并非燥咳。咳声沉浊，晨起明显，舌苔不少，当属痰咳。晚上突发加重，当为肺家受寒。故以二陈汤合‘姜辛味’法加减，取得捷效。本方中干姜、细辛用１克已足够，缺则无功，多则坏事。笔者曾数次遭药店拒配有１克药的处方。一位司药者说：秤杆上最小度量是2克，无法配1克药。我说：抓2剂不就是2克了。还有一位司药者对着处方喋喋不休指责处方者（她不知是我），我说：你的工作是配药，也许不是每个人都有能力评价得了处方的好坏。案5：曹某，女，26岁，职员。于2007年10月30日初诊。主诉咳嗽半年余。近来加重，影响睡眠，入睡前咳嗽尤甚。口干喜饮，咽不舒，痰不多，大便干。口疮屡发。既往曾患“类风湿性关节炎”、“慢性肾炎”。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细缓。久病多瘀，苔腻示痰，无明显虚象，从痰瘀论治，血府逐瘀汤合二陈汤加减。处方：柴胡9g，赤芍药12g，当归9g，生地黄9g，川芎6g，桃红各9g，枳壳9g，桔梗9g，怀牛膝9g，姜半夏9g，茯苓12g，陈皮9g，射干15g，全瓜蒌15g，蝉衣9g，生甘草3g。2剂水煎服。2007年11月1日二诊：药后咳嗽减轻，但近2日未大便，食欲欠佳。舌质暗红，舌苔黄白薄腻，脉沉细弦，右脉见滑象。中焦郁滞，升降失常。从郁论治，越鞠丸加味。处方：川芎9g，苍术12g，香附12g，栀子12g，焦神曲12g，桔梗12g，炒杏仁12g，酒军（后下）9g，全瓜蒌15g，射干15g。3剂水煎服。2007年11月4日三诊：药后上下转畅，但咳嗽不减。舌苔仍不清利，从痰气论治，温胆汤加味。处方：姜半夏9g，陈皮9g，茯苓12g
枳实9g，竹茹9g，僵蚕12g，蝉衣9g，浙贝母15g，全瓜蒌15g，桔梗9g，干姜1g，细辛1g，五味子3g，生甘草3g。3剂水煎服。2007年11月12日四诊：咳嗽明显减轻，纳可，便调，口苦。舌质暗红，舌苔薄白，脉弦。胆热口苦，上方稍作调整。处方：姜半夏9g，陈皮9g，茯苓12g，枳实9g，竹茹9g，僵蚕12g，蝉衣9g，柴胡9g，黄芩12g，生甘草3g。5剂水煎服。2007年11月17日五诊：咳止，无不适，苔薄脉缓。嘱停药，摄身。以后每次有咳嗽发作，及时中药治疗，不乱治，不误治，不迁延。按：本案治愈，患者甚为欣喜。前后翻阅治疗经过，似无特殊，只能看出“随证治之”、“活法调和”几个字。案6：王某，女，48岁。2008年12月4日初诊。患“糖尿病”、“高血压病”近20年，身体素弱，不耐操劳。昨晚无明显诱因出现发热，全身酸困疼痛，伴见咽干、咳嗽。纳食、二便正常。舌质暗红，舌苔腻，脉弦数。内蕴湿热，外受风寒，治以清内疏外，达原饮方加减。处方：厚朴9g,炒槟榔12g,黄芩12g,柴胡12g,知母12g,草果6g,蝉衣9g,僵蚕12g,连翘12g,羌活3g,独活3g。2剂水煎服。2008年12月6日二诊：上方当天服１剂，即全身舒适，已不发热。现症见咳嗽较频，晚上影响睡眠，痰不多。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦。素体虚寒（曾服四逆加人参汤加味达半年之久，精神明显好转），湿热已去，肺家受寒，治以小青龙汤方化裁温通疏散清利。处方：生麻黄3g，桂枝3g，干姜3g，细辛3g，制半夏9g，五味子9g，生白芍12g，僵蚕12g，蝉衣9g，生甘草3g。2剂水煎服。2008年12月8日三诊：咳减，晚上已能安睡，但有痰不利，舌脉同前。考虑肺气未平，有痰热内生，治以清化痰热，调畅肺气为法，定喘汤加减。处方：生麻黄3g，白果9g，款冬花12g，姜半夏12g，桑白皮15g，黄芩12g，炒苏子12g，炒杏仁12g，僵蚕12g，蝉衣9g，射干15g，浙贝母12g。2剂水煎服。药后咳止痰除，痊愈。按：春温夏热秋凉冬冷，这本来是自然更替，但我们发现我们有意无意在远离着这种规律。2008年的冬天，至12月仍然无雪，燥而少寒，门诊上发热咳嗽患者逐日递增。尤其是小儿和素体偏弱者，几无幸免。本案患者宿病缠身，西医建议住院治疗。患者笃信中医，坚持不使用抗生素。首诊以达原饮方加减，二诊以小青龙汤方加减，三诊以定喘汤方加减，疗效当属不错。但从理论上似难说通。如属温病，似不当用小青龙汤；如属伤寒，似不当用达原饮。喜用经方者不会想到用定喘汤；善用定喘汤者不易想到用小青龙汤。标准化的试题中绝不会有类似的题目，搞理论的人很少会认可这样的辨证论治。但，真实的临床就是这样，方随证转，哪管你门派之分与学术隔阂。