风见步最新作品:日本福知山线列车脱轨事件调查报告(下)

第四部分 原 因
第四部分概括了事故原因，推断为“本次事故是由于驾驶员过晚使用刹车，致使事故列车以远超70km/h的限速116km/h进入半径304米的弯道，第1节车厢向左侧翻以致脱轨，随后2—5节车厢也相继脱轨。”【我来说两句】
可以推断，本次事故是由于驾驶员过晚使用刹车，致使事故列车以远超70km/h的限速116km/h进入半径304米的弯道，第1节车厢向左侧翻以致脱轨，随后2—5节车厢也相继脱轨。
关于事故列车驾驶员过晚使用刹车，是由于注意力被转移至驾驶意外的事情。即其认为央求做虚假报告的车内电话被挂断后便特别注意事故列车乘务员与运行调度员间的通信，同时还在为担心接受的反省教育思考借口。
由于该公司对造成事故的驾驶员进行反省教育或惩戒处分，同时，针对做隐瞒报告或虚假报告的驾驶员将进行更加严厉的反省教育和惩戒处分。事故列车驾驶员拨打央求做虚假报告的车内电话及注意力从驾驶中转移等，很有可能与该公司的驾驶员管理方法有关。
第五部分 建 议
第五部分是航空铁道事故调查委员会向国土交通大臣提出的建议，包括改良事故的把握及活用方法、限制列车无线电通信等，并且指出铁路事业部门应该对其他的事故等作以必要分析，形成共享机制。
根据本次事故的调查结果，航空铁道事故调查委员会向国土交通大臣提出以下建议。
（1） 改良事故的把握及活用方法
为使铁道事业部门准确把握事故，加上本委员会曾于2005年9月6日关于 “装备并活用记录列车运行状况的设备”的建议，还应推行非惩罚性的报告制度等，奖励乘务员积极地报告。
另外，虽然本委员会对列车事故进行了调查并发表报告书，铁路事业部门应该对其他的事故等作以必要的分析，并形成可使铁路事业部门间共享其成果的机制。
同时，运输事业部门还应调查、研究以下方法，即不仅基于乘务员、列车等，在包括运行指令、基础设施在内的统一管理的铁道事业特性的基础上，将广义上的事故信息进行综合分析并活用的方法。
（2）限制列车无线电通信
行驶中列车的驾驶员间的通信，仅限于要将列车紧急停车等安全上必要性较高的情况。
另外，应禁止行驶中列车的驾驶员记录列车无线电的通信内容。
另外，还应讨论以下方法，即在列车运行较多、需要确认信号等驾驶员负担较大的线路区间，运行调度员利用设备掌握精确的列车运行时间等情况，以减少与行驶中列车的驾驶员通信的必要，以及用文字形式发送运行通知，可使驾驶员在停车时看到等。同时，还应研究尽可能多和乘务员联络，降低与驾驶员通信的必要性的方法。
（3）让制造商负责人彻底了解相关法令
由于对于铁道事业部门，车辆机器、信号机器等安全意义重大的机器倾向于黑匣子化，为了让制造商充分重视质量管理，应考虑措施以使安全意义重要的机器的制造商，直至其直接负责人都彻底了解相关法令。
另外，由于铁路列车及设施有向外部承包的倾向，对于承包者同样也要将相关法令彻底传达给直接负责人。
第六部分 意 见
第六部分是对事故公司的建议和意见，包括改善驾驶技术的教育、改良刹车设备、将人身安全置于最优先的运行管理、标识的改良等，并且特别提出，发生列车脱轨事故时，迅速将事故现场附近停电等，应实行人身安全第一的运行管理原则。
6.1 该公司应研究的措施
该公司应研究以下方面的措施：
（1）改善驾驶技术的教育
关于驾驶技术的教育，例如，①分析事故相关信息得出应如何分配注意力，教育应以此为基础②恰当使用易于理解、具象化的资料及模拟驾驶③应加强让其充分了解超速驾驶危险性等实践性教育。
另外，关于部分驾驶员较为惧怕的反省教育，应增加这样实践性驾驶技术教育的内容，不能偏重于精神方面的教育，而应使其成为达到与“再教育”目的相符的有效防止事故再发生的教育。
（2）改良刹车设备
驾驶员不用注意是否有回生刹车在起作用，只要刹车手柄的位置相同，无论回生刹车是否有动作，应尽量使其得到相同的减速度。
另外，为防止由ATS触发本无必要的刹车，实际刹车减速度在安全必要要求基础上不应过多地大于设定的基准值。
9/11经历的影响远比身上的伤疤要深
十年后，47岁的迪夫朗西斯科定居在加拿大多伦多。9/11的回忆几乎渗透到日常生活的点点滴滴。
由于刹车手柄在常用刹车8档位置和紧急位置之间时，刹车无动作，应研究相关对策。
由于驾驶员可能要驾驶多种车型的列车，应尽量减少因列车型号不同刹车性能上的区别以减轻驾驶员负担，使其能将注意力集中在确认前方行车安全等方面。
（3）将人身安全置于最优先的运行管理
发生列车脱轨事故时，迅速将事故现场附近停电等，应制定在列车发生脱轨事故时最安全的应对方法的指南手册等，应实行人身安全第一的运行管理原则。
（4）标识的改良
应改良、充实弯道标识等标识，使其能被确切、容易地辨识。
6.2 研究在事故发生时如何提升列车的安全性
关于降低事故发生时的损失，2002年2月22日发生在鹿儿岛县的九州旅客铁道株式会社的列车撞击事故，关于提升列车撞击时的安全性，当时曾建议其强化配合。（2002年4月26日），通过此次事故，应进一步加强包括改善车体构造以确保车厢内空间在内的提升列车安全性能的对策研究
另外，关于车厢内设备，从为降低事故发生时损害程度的观点出发，应研究如何改进抓手的形状及配置等。
第七部分 参考事项
第七部分是相关参考事项，包括提升安全性计划的决定、ATS装置的装备、列车无线电波的使用限制、提高速度计精准度、EB装置及TE装置的装备、重新核定列车运行计划、新设安全研究所等，最后附有报告书中专用语及略语的释义。
7.1 该公司提出的措施
（1）提升安全性计划的决定
接到国土交通省的指示，决定执行2005年5月31日齐备SW弯道速度监测功能、重新审视列车运行计划等为内容的提升安全性计划。（参照7.2（1））
（2）ATS装置的装备
关于弯道速度监测功能，根据提升安全性计划，在1234个弯道区间装备，本次事故发生时已有105处弯道区间的据点装备了该功能，至2006年末升至1370处（其中，仅增设SW弯道速度监测功能1195处，仅增设P弯道速度监测功能96处，两种功能兼备的有79处）。（参照1.2.2、附件1、2.13.8.4、7.2（3））
关于分岔速度监测功能，根据提升安全性计划，被装备在分岔器的1017处，本事故发生时663处该功能被装备，至2006年末升至1696处（其中，仅增设SW分岔速度监测功能1385处，仅增设P分岔速度监测功能93处，两种功能兼备的有218处。）
（3）无线防护机的预备电源的改良等
关于所有车厢（仅限有驾驶室的车厢）的无线防护机，截止2006年9月末，在装备备用电源的同时还改良了电源回路，即切断常用电源时即使不按电源切换开关无线防护机也可以正常动作。（参照1.2.3和附件1）
（4）列车无线电波的使用限制
修改了“动力车乘务员作业标准”基本篇，要求驾驶员间的无线通信基本要在次站停车后进行，自2007年5月实施。
（5）提高与事故列车第1节车厢测速计同种型号的速度计的精准度
关于与事故列车第1节车厢测速计同种型号的速度计，比如假设车轮直径为794mm，而上一位车轮直径就就将成为“80”，虽未提出缩小误差的相关措施，但截止2005年12月，为了符合技术基准省令的要求而进行了程序整改。（参加1.2.3、附件1、2.9.4.1）
（6）EB装置及TE装置的装备
计划在所有列车车厢（蒸汽机车除外，仅限有驾驶室的车厢）都装备EB装置和TE装置，截止2006年末，EB装置、TE装置装备率分别达到63.5%、43.4%。
（7）重新核定列车运行计划等
2005年6月19日，发生此次事故的运行区间恢复运营时，已重新核定了列车运行计划，207系7节车厢的上行快速列车在中山寺站及伊丹站的最少停车时间被延长至20秒，分别被延长了5秒。
另外，福知山线宝塚站（2号线）—尼崎站（6号线）间的基准运营时间延长至16分20秒，被延长了45秒，该区间的最高行驶速度从120km/h降至95km/h，事故现场的右弯道区间限速由70km/h降至60km/h，因此，其基本的“计算时间”增加了45秒变成了15分52秒。（参见2.10.1.2、2.10.1.9、2.14.3.1、附图51及7.2（2））

另外，在2006年3月18日的列车时刻表修改中，重新核定了大阪圈等线路的基准运行时间和停车时间，关于207系7节车厢快速电车，其在福知山线宝塚站（2号线）—尼崎站（6号线）间的基准运营时间延长至16分25秒，又被延长了5秒。
（8）新设安全研究所
2006年6月23日，新设“安全研究所”，主要研究与安全相关的管理结构和人为因素等。
（9）制定明确高层责任和义务安全管理章程
制定了明确规定在确保运营安全上社长责任和义务的安全管理章程，已于2006年10月1日执行。（参见7.2（7））
7.2 国土交通省所要求的措施
（1）关于要求该公司制定提升安全性计划的指示
2005年4月28日，指示该公司要制定关于认识公司现状、设备及管理上的对策、投资计划等方面的提升安全性计划。
（2）列车运行计划的核定
2005年5月6日，要求铁路事业部门逐一检查列车运行计划中是否有足够的运营时间。
（3）铁路事业部门有义务提升ATS等设备的功能等
2005年5月27日，要求相关铁道事业部门装备带有弯道速度监测功能的ATS等。另外，2006年3月24日修改了技术基准省令（同年7月1日实施），将设置限速装置（带有弯道速度监测功能及分岔速度监测功能的ATS等的齐备）规定为铁路事业部门的义务。另外，将装备限速装置规定为其义务，要考虑下行坡道区间列车的加速。（参照1.2.3及附件1）
截止2006年末，所有相关铁道事业部门47家公司，在弯道区间的2254处。装备了带弯道速度监测功能的ATS装置。
（4）事故发生时切实实行列车防护
2005年9月6日，要求铁路事业部门排查列车防护手册等，并对乘务员反复进行关于列车防护的教育培训。（参照1.2.3及附件1）
（5）确保测速计的精准
2005年9月6日，要求铁路事业部门要确保测速计等的精准。（参照1.2.3及附件1）
（6）设置记录列车运行情况等的设备
2006年3月24日，修改了技术基准省令（同年7月1日实施），将设置记录列车运行的设备规定为铁路事业部门的义务。（参照1.2.3及附件1）
（7）修改《铁道事业法》
根据“部分修改为提升运输的安全性的《铁道事业法》的法律”（2006年3月31日公布），《铁道事业法》被修改，制作及报告安全管理章程、选任及报告安全统一管理人员等将成为铁道事业部门的义务（2006年10月1日实施）。另外，还将对运输安全管理进行评价。
附件1
尊敬的国土交通大臣北侧一雄先生：
关于西日本旅客铁道株式会社福知山线列车出轨事故事故的建议
本委员会针对2005年4月25日9时18分西日本旅客铁道株式会社（以下简称为“该社”）在福知山线发生的列车脱轨事故进行了积极的原因调查研究，但得出基于多角度的事实调查和科学分析的最终结论，还需要一定的时间。
但由于此次事故造成107名乘客死亡，500余名乘客受伤，是近年来我国最大的铁路事故，所以讨论防止类似事故再次发生的对策变得尤为紧迫。今天，公示此次事故的调查经过概要的同时，在事故调查结束之前，基于航空、铁路事故调查委员会设置法第22条规定，建议采取如下措施：
（提升ATS等的功能）
1、如报告所述，事故列车在限速70km/h的弯道区间以110km/h以上的速度行驶。另外，在事故发生之前，事故列车驾驶员驾驶的同一辆列车回库（以下简称为“回库列车”）时，在达到宝塚站分叉器路口限速40km/h区间时，记录其以60km/h速度行驶。
因此，自动停车装置（ATS）等应提升根据列车运行情况、线路区间状况等，为防止弯道区间、分叉器路口超过限速的功能。
2、如报告中所述，第七节车厢的无线防护机等如果不将电源切换到“紧急”位置，备用电源就不会启动。事故后经确认，电源开关处于“常用”位置，无线防护机未启动。另外，第7节车厢的列车用信号焰管也未被使用，便携信号焰管及轨道回路短路器等均未被使用。
一方面，该公司规定乘务员应对突发情况的内部章程“列车乘务员作业标准（旧线路）突发事件篇”中，没有规定在常用电源不能使用的情况下欲使用无线防护机时要将电源开关切换至“紧急”位置。
在此种情况下，事故列车的对开列车在事故发生后到达现场的北近畿3号的驾驶员，应根据ATS车上装置收到的停车信号显示灯信息停止行车，但北近畿3号未收到防护无线。
因此，事故发生时等必要的情况下，列车防护应切实执行，应增强防护无线机的可依赖性、操作的简单化、乘务员教育的充实等。
（记录列车运行状况装置的设置及活用）
3、如报告所述，回库列车在到达宝塚站时，超速行驶至分岔路口，ATS紧急刹车启动临时停车。另外，事故列车在伊丹站停车时超过预定停车位置约70m，驾驶员修正了停车位置，随后事故就发生了。
另外，2004年6月8日，事故列车驾驶员驾驶的列车，行至该社片町线下狛站时，越线停车约100m，驾驶员也同样进行了修正停车位置的操作。
根据该社报告称，2004年度该公司由ATS-SW型地上感应器启动紧急刹车动作制动列车的事件有46件。
关于此类事故，正确把握状况、分析并活用将有效防止类似事故发生。
因此，应在列车及必要的线路上设置记录列车位置和速度、方向盘、刹车手柄等位置、ATS动作状况的装置，以正确掌握事故细节等。
另外，关于记录列车行驶状况的装置，为更加正确地掌握偶发事故等情况，应确保在第4条中讲提及的精准度。
（确保测速计的精准度）
4、如报告所述，与事故列车同种型号的测速计，基于实验结果的列车试算速度在120km/h前后，比实际显示的速度低4km/h。
测速计是列车上重要的仪器，不正确的显示有可能会造成列车运行障碍。 特别是测速计显示速度低于实际速度的情况下，超过限定速度、超过既定停车位置、防止超速功能的ATS启动紧急刹车等、安全事故的发生等。由于可能会带来列车行驶安全事故，应确保测速计的精准度。
航空铁路事故调查委员会委员长 佐藤淳造
国空委第15号
2005年9月6日
附件2
本报告书中专用语及略语的释义
 
专用语
释义
R显示
同停车信号显示。
EB装置
驾驶员在60秒内完全不进行包括转动方向盘、手动制动、鸣喇叭、重启EB装置等操作的情况下，将会响起警报提示驾驶员。接下来5秒钟时间还是没有任何操作的话，列车将认定驾驶员处于异常状态，为了确保安全，将会启动紧急刹车的装置。
第1节车厢
本列车的第1节车厢（最靠近木津车站方向的车厢）。
意外
被认定为有发生铁道运行事故危险的事态。
回生刹车装置
以提供驱动力的电动机为发电机，将列车的运动能转化为电，在能量回转到电车线上的同时，取得刹车动力的刹车装置。表示为“回生B”
回218S
由放出站驶往松井山手站方向的上行218S次回库电车。
回4469M
由尼崎站驶往宝塚站的下行4469M次回库电车。4469M次列车成为回库列车后一直向下行方向驶去。
确认操作
在收到要求确认信号警报声响起后，驾驶员被要求启动手动刹车装置。一旦进入确认操作，就说明驾驶员要确认前方信号机是否显示停止信号或是否有超速危险等。在收到确认操作信号5秒钟内未完成确认操作，ATS-SW自动制动装置将启动。
要求确认信号
前方信号机出现停止信号时，或若有超出弯道区间及岔线处有超出限定速度危险时，将分别从ATS-SW型自动制动装置的长形地上装置、地上测速装置中发出信号。
相关区间
事故列车运行的线路区间。
高度差
为了防止列车在弯道行驶过程中由于离心力而产生的安全隐患及给乘客带来不良感受，弯道外侧的轨道高于内侧轨道的设置。在这种场合下。弯道外侧轨道与内侧轨道的高度差的设定值被称为高度差。
高度差不足的弯道
以相应的弯道半径速度（基本速度或特别速度）行驶时，高度差不足量超出高度差不足量容许范围的弯道。
技术标准省令
含有铁路技术标准的省令。
基准运行时间
作为运行时间的下限用来制定行车计划（时间表），通常以计算所得运行时间（“计算时间”）为基础，再加上实际测算最终确定的时间。
基准运行表
列车运行时，记录列车发车开始地点、滑行开始地点、刹车开始地点等信息的表。
基础刹车装置
空气刹车装置的一部分，将制动蹄挤压至车轮或刹车片的装置。
电线
为电车线提供电力的电线。
轨道回路
将轨道作为其电流回路的一部分，利用设置轨道回路的区间左右轨道在列车的轮轴间发生短路的原理，判断此区间是否有列车等。
弯道区间
圆弯道前后设置有缓和弯道的情况下，将圆弯道及前后的缓和弯道合称为弯道。另外，还将弯道区间的长度称为“弯道长”。
据点P
据点型ATS-P型自动制动装置。
容许高度差不足量
从行车安全及乘客感受角度出发的被容许的高度差不足量的上限。
均衡高度差
车辆受到离心力及重力的合理方向与轨道面相交，离心力在表面上不表现出来的高度差，由速度、弯道半径及轨道距离来确定。
空气制动装置
由空气气压将车辆或刹车片挤压至制动蹄，进而达到刹车效果的制动装置。
显示警戒信号
由上方亮起黄灯（Y灯），下方亮起黄灯（Y灯）时。表示为“YY显示”。
计算时间
由计算得来的运行时间。
便携时刻表
驾驶员站在操作席右前方使用。在动力车乘务员作业标准（相对于新干线而言的旧铁路线）中也被成为“时刻表”
显示减速信号
上方亮起黄灯（Y灯），下方亮起绿灯（G灯），表示为“YG显示”。
减速度
刹车动作时，与列车行进方向相反的加速度，为了方便起见，在表示火车等方面使用的术语。减速度的单位是(km/h)/s
防止误出发设定时间
火车经过某特定地点，ATS-SW型防止误出发地上装置发送即时停止信号所需时间。
5769M
由松井山手站出发驶往京桥站的下行区间第5769M次快速电车。
5418M
由宝塚站出发驶往同志社前站7节车厢的上行第5418M次快速电车。
采时
确认发车、通过、到达时间。
最大B
同常用最大刹车
G显示
同行车信号显示
事故前65日内
指在PRC记录中事故发生前的“平常行车表日”的69天内，除去5418M次列车晚点1小时以上之外的4天外的65天时间。
乘务员用后部界限标记
为了防止列车超过指定停车位置停车的情况下，列车前部的旅客用升降口会从站台掉下来而设置的标记。还表示如果列车最后部分（驾驶室内的乘务员开关）超越这个界限就无法打开车门。乘务员用后部界限标记也简称为“后部界限标记”“后部界限”等。
车内联络信号
指列车内乘务员间使用的信号，用蜂鸣器的长音及单音的组合来表示不同的意思。
主干控制器
驾驶员用来为列车加减速的机器。
出发信号
列车从停车场出发时或在途中停止又重新启动列车时所发出的信号，在此公司内，有乘务员发出该信号。
出发信号机
显示车辆是否可以进出站的信号机器。
场内信号机
对于将要进站（停车场）的列车，显示其是否能进站信号的机器。
常规刹车1档
最弱的常规刹车。表示为“B1”
常规刹车8档
207型列车最强的常规刹车，等同于“最大B”或“常用最大刹车”。表示为“B8”.
指定停止位置
指的是按照列车车厢节数，列车停止的目标位置。
指示灯（驾驶员指示灯）
坐在驾驶席上的驾驶员能看到的指示灯，列车的乘客用升降门全部关闭时亮起的指示灯。
行进信号显示
绿灯（G灯）亮起的信号显示。表示为“G显示”。
松弛度
弯道区间内，为使列车底盘平稳通过，轨距在弯道内侧扩大。轨距的扩大量的值用“松弛度”来表示。
责任事故
该公司内部规定的铁道事故的报告方法等的“驾驶事故报告程序”中规定的事故区分，在由该公司职员操作失误所引起的事情，如列车脱轨事故等铁路事故、营运列车产生30分钟以上延迟事故等。
全线P
全线型ATS-P型自动制动装置。
增压功能
为了抑制随着列车速度的增加而增大的刹车距离。如空气刹车的场合，速度加大时，增加空气压力使刹车蹄挤压车轮等的功能。
即时停止信息
前方的出发信号机等显示停止信号时，从ATS-SW型防止误出发地上装置中发出的信号。
第1声
同停车声
第2声
同停车警报
滑行
列车在不使用动力装置的驱动力以及刹车装置的刹车力运行的情况。
显示注意信号
1个黄灯（Y灯）亮起时的信号显示。表示为“Y显示”。
直达备用刹车
在常规刹车、紧急刹车都不能使用的情况下使用的保障性刹车的一种。表示为“备用B”。
显示停止信号
1个红灯（R等）亮起时的信号显示。表示为“R显示”。
停车警报
接近停车站时的列车速度过高，难以在指定停车位置停车时，为了通知驾驶员而重复发出的“停车、停车”的男性声音及机械的警报声（连续），是ATS-P型防止通过停车站警报（P停车警报功能）所具有的功能。表示为“第2声”。
停车声
列车接近停车站时，通知驾驶员的女性声音“请停车，请停车”。是ATS-P型停车装置所具有功能。表示为“第1声”
铁路运行事故
列车相撞事故、列车脱轨事故、列车火灾事故、岔口障碍事故、道路障碍事故、道路人身伤害事故及铁路物质损害事故等的总称。
电气指令式（刹车装置）
从刹车手柄发出的刹车指令通过电气信号传给各节车厢的刹车装置的控制方式。
电车线
为电车运行提供电力的电线（与导电弓接触的电线）。
动作
同动力车乘务员作业标准（与新干线相对应的旧铁路线）。
动作3支社篇
动力车乘务员作业标准（与新干线相对应的旧铁路线）京都·大阪·神户支社篇。
当日回218S
事故当日的第218S次列车。除5418M次列车外，事故当日列车均以该种形式表示。
该社
西日本旅客铁道株式会社
动力车乘务员作业标准（与新干线相对应的旧铁路线）
基于列车驾驶基准章程等，规定的旧铁路线列车的驾驶员在执行驾驶任务时，所应有的基本的执勤态度、基本作业、基本动作、及日常情况、突发情况下所采取的措施等，由日常篇和突发事件篇组成。
特殊限制表
大阪支社的“限制列车速度特定点及限制速度表”。
申请实施基准
指的是基于技术基准省令第3条第4项，向近畿运输局长申请的同省令的实施基准。
第7节车厢
本次列车的第7节（离福知山站最近的车厢）。
日勤教育
请参见报告书正文2.7.4.1
接近模型指示灯
由P弯道速度检测功能引发的常用最大限度刹车动作前，闪烁的黄色指示灯。
反省事故1
与责任事故一样，同为该社驾驶事故报告程序中规定的事故划分，在不属于责任事故的情况中，如营运列车发生晚点10分钟以上等现象的事故等。
反省事故Ⅱ
与责任事故、反省事故1一样，同为该社驾驶事故报告程序中规定的事故划分，在由于该社社员的操作失误而导致的运送障碍等，指责任事故及反省事故1意外的事故。
P
ATS-P型列车自动停车装置。
PRC记录
综合指挥所的列车运行管理系统中的列车运行记录。
B1
同常规刹车第1档
P弯道速照功能
ATS-P型防止弯道运行超速功能。
P最大B
由ATS-P引发的常规最大限度刹车。
B8
同常规刹车第8档。
B手柄
同刹车手柄。
紧急B
紧急刹车。
紧急B开关
同紧急刹车开关。
紧急刹车开关
设在驾驶室内的开关，向下拉时将启动紧急刹车。列车进出站时，旅客接触列车、列车将越过停车站通过时由乘务员操作。表示为“紧急B开关”。
警示点
该社将不符合铁路驾驶事故、运送障碍及偶发事故的轻度情形等称作“警示点”。如由于驾驶员的失误造成越过指定停车位置、经过距离较短等不属于责任事故的情形。
福知山线装备据点P
福知山线尼崎站至新三田站间均安装了ATS-P型地上感应器装置。
刹车指令线
根据刹车手柄的位置来加压或者不加压，由此用控制刹车动作的电线来控制第1节车厢至第7节车厢。
刹车手柄
本次列车的刹车手柄是由驾驶员右手控制的设备，最靠近自己的是“缓行”位置，往前1档是“B1”的位置，再往前7档是“B8”的位置，最前面是“紧急”位置。表示为“B手柄”。
分叉器区间
指的是分叉器前端至分叉器后端的区间。
闭塞信号机
车站间（停车场间）设置的信号机，用来显示列车是否能够进入前方的区间（闭塞区间）等。
事故列车驾驶员
事故列车驾驶员。
事故列车驾驶员笔记
事故列车驾驶员自己制作并使用，被当做是相当于基准运行表的运行笔记。
事故列车乘务员
事故列车的乘务员。
事故列车编组
本次列车使用的207型电车的7节车厢。
事故列车
事故当日的5418M次列车。
事故列车等
事故当日回库218S次，5769M次，4469M次，回库4469M次及本次列车的总称。
主干控制器钥匙
主干控制器的钥匙。
备用B
同直达备用刹车。
备用B开关
直达备用刹车开关。
4469M
由京桥站发出驶往尼崎站下行普通电车第4469M次列车。5769M也同为向下行方向行驶的列车，只是列车班次不同。
力行
列车使用动力装置的驱动力运行。另外，若使在紧急上坡时使用较弱驱动力，列车发力也有减速的情形。
轮轴
左右成对的车轮和其附着的车轴等构成的底盘零件。
列作
列车乘务员作业标准（与新干线相对应的旧铁路线）
列车运行计划
列车的进出站时刻、进出站班次等计划，列车的进出站时刻表示为列车时刻表，整体列车运行计划也会被称为列车运行表。特别地，列车运行计划的变更被称为时刻表变更。
列车事故
列车撞击事故、列车脱轨事故及列车火灾事故等的总称。
列车乘务员作业标准（与新干线相对应的旧铁路线）
基于列车驾驶基准章程等，规定的旧铁路线列车的乘务员在执行乘务任务时，所应有的基本的执勤态度、基本作业、基本动作、及日常情况、突发情况下所采取的措施等，由日常篇和突发事件篇组成。
联动5站
装备电流联动装置的尼崎站、塚口站、北伊丹站、川西池田站及宝塚站等5站。
YY显示
同警戒信号显示。
Y显示
同注意信号显示。
YG显示
同减速信号显示。
参考
关于本报告书中表述分析结果的用语释义
本报告书正文“3认定事实的理由”中，用于表述分析结果时的用语如下所示：
1、 能断定的场合 “被认定为…”
2、 不能断定，但几乎未有异议的场合 “被推定为…”
3、 可能性极高的场合 “被认为是…”
4、 有此种可能性的场合 “有…的可能性”