风见幽香足控全彩本子:日本福知山线列车脱轨事件调查报告(上)

第一部分 铁路事故调查经过
日本福知山线铁路事故发生在2005年4月25日早晨，共导致107人死亡（乘客106人及驾驶员1人），562人受伤。调查报告的第一部分讲述事故概况和调查的基本情况，包括调查的组织、时间、过程等等。【我来说两句】
1.1 铁路事故情况概要
从宝塚火车站发车前往同志社前火车站的西日本旅客铁路株式会社上行快速第5418M次列车（7节编成），于2005年4月25日9点16分10秒离开伊丹火车站，经猪名寺站于9点18分22秒通过塚口站。该列车行驶进名神高速路南半径为304米的右曲线，其中第1节车厢于9点18分54秒向左侧倾斜脱轨，接着2~5节车厢相继脱轨，最后面得第七节车厢于9点19分04秒停止前进。
第一节车厢向左横向滑出，车厢前半部分撞击到铁道线东侧一幢公寓一楼的机械式停车场的内侧墙壁，后本部分撞击到该公寓西北侧的立柱上。第二节车厢中部撞击到第一节车厢后部及该公寓的西北侧立柱，车厢后部撞击到东北侧的立柱。另外第三节车厢前部两轴向左、后两轴向右、第四节车厢全轴向右、第五节车厢前部车轴向左、后部两轴左侧车轮离开车轨，相继脱轨。第六、七节车厢为出现脱轨状况。
此次事故死亡人数107人（乘客106人及驾驶员1人），受伤562人（乘客562人。该数据由兵库县警察本部提供）。
1.2 铁道事故调查概要
1.2.1 调查组织
航空、铁路事故调查委员会（以下称委员会）于2005年4月25日指定该事故调查组组长1名以及铁路事故调查员4名。随后于同年5月9日、6月2日、6月13日、6月20日、7月19日、2006年2月17日相继追加共计8名事故调查员。
另外该委员会委员长、委员及专门委员、事务局长、铁道事故调查官等相继派往现场。
2005年4月26日，任命东京大学国际部产学共同研究中心教授须田义大为该事故从事调查的专门委员，近畿运输局为协助调查派相关人员前往事故现场。
从铁路设施、车辆等提取的与本事故相关的残留物的分析、乘客中心移动测试实验、电脑模拟脱轨、电脑模拟车辆摇动、压载飞散实验、制动器性能测定实验（实体运行实验）等委托财团法人铁道宗鹤技术研究所进行相关测试与实验。
此外，被长时间录音装置记录的声音分析委托日本音响研究所及特依阿酷株式会社，监听装置实验委托小系工业株式会社完成。
兵库县警察本部及尼崎市消防局、神户市消防局、大阪市消防局等机构提供相关信息。
另外也得到了乘客及目击者的相关协助。
1.2.2 调查实施时间
2005年4月25日~5月6日、5月17日~28日、7月21日 现场调查
2005年6月13日~16日、10月19日~21日、2006年2月3日~5日列车实际行走测试（福知山线）
2006年10月2日~28日、11月12日~19日 列车实际制动测试（山阳线）
2005年5月10日~2006年3月17日 铁道设施及车辆调查实验
2005年4月25日~2007年5月27日 问卷调查及听取口述
2005年12月13日、2006年2月17日 压载飞散实验
2005年11月1日 受离心力乘客重心移动测试实验
2005年12月12日~2006年3月17日、2006年6月30日~8月31日 脱轨电脑模拟实验
1.2.3 调查经过报告及建议
2005年9月6日，根据到该日为止的调查结果向国土交通大臣进行了报告，并阐述了改善事项的建议。
1.2.4 意见听取会
2006年12月20日发表“事实调查报告”，2007年2月1日召开意见听取会，听取了13名公述人的意见。
（1）召开时间 2007年2月1日（星期四）10点开始
（2）召开地点 东京都千代田区霞关2-1-3号　中央合同厅舍第3号馆（10层）国土交通省公共会议室A
（3）主持人 该委员会事务局长 各务 正人
（4）公述人 由该委员会委托的公述参考人
井口 雅一 东京大学名誉教授
石井 信邦 社团法人日本铁道运输协会 顾问
黑田 勲 有限会社日本由曼法库塔研究所 董事所长
公述人：
丸尾 和明 西日本旅客铁道株式会社
副董事长兼执行董事铁道本部部长
山中 秀夫 中井工程师株式会社导管部次长
杉原 清道 西日本旅客铁道劳动组合中央本部书记长
小椋 聪 株式会社丽人社 主任
浅野弥三一 株式会社地域环境设计规划研究所董事长
篠原 一光 大阪大学研究生院人类科学研究科助教
前川 诚 JR西日本劳动组合 中央本部 副委员长
安部 诚治 关西大学商学部教授
葭岡 庄吾 国铁劳动组合西日本本部 书记长
永濑 和彦 金泽工业大学 机械工学科 教授
（5）公述概要及该委员会出席者
记载于“铁道事故相关意见听取会议记录（西日本旅客铁道株式会社福知山线列车脱轨事故2007年2月）”
1.2.5 听取相关人员的意见
第二部分 认定事实(上)
第二部分是调查报告的主体部分，因为内容过多，分为上下两部分讲述。上部分包括列车运行经过、指令员和乘客的口述、遇难者信息、伤者情况、物体被损害的信息、铁道设施相关信息、车辆信息等，事无巨细，单是驾驶员的情况就详细的列出了各方面信息，包括事故前一星期的行动、身体情况、专业成绩和惩戒处罚情况等。
2.1 乘务员乘务线路的相关信息
2.1.1 本次事件驾驶员在事故当天的驾驶安排
2005年4月25日西日本旅客铁路株式会社（以下称该社）的上行特快5418M次列车（以下称该列车）驾驶员（以下称该驾驶员）所乘的乘务线路为京桥电车区"休75线路"，该驾驶员驾驶安排是休息一天工作两天，事故当天该列车属于工作日程的第1天。
列车驾驶员于事故的前一天在森之宫电车区放出派出所（以下称放出派出）住宿，于6点11分起床，6点21分收到出发通知。
随后，从7节编成列车的第七节车厢（车辆等从前向后数。从宝塚火车站到松井山手火车站方向为上行路线）驾驶室进入向下行方向行驶，于6点48分30秒从放出派出的第15号线出库，于6点51分30秒驶入放出站2号线。
到达放出车站后，由于上行方向放出车站发车松井山手方向行驶的回送电车第回218S（出库时为7节编成。以下称"回218S"）要在6点56分从放出车站发车，7点26分30秒到达松井山手车站2号线，因此该列车让出2号线，先让回218S先走。回218S驶出后再重新回到2号线。
随后松井山手站发车前往京桥站的下行区间快速电车第5769M次列车（与回218S属同一组编成列车。以下称"5769M"）于7点35分0秒从松井山手站发车，8点07分50秒到达京桥站。
接着京桥站发到尼崎站的下行普通电车第4469M号列车（5769M列车到达京桥站后继续下行，列车编号变化。以下称"4469M"）于8点09分00秒由京桥站驶出，8点26分30秒到达尼崎站。
然后，由尼崎站发往宝塚站的下行回送第回4469M列车（4469M回送列车继续向下行方向行驶。以下称"回4469M"）于8点31分00秒由尼崎站发车，8点55分30秒到达宝塚站。
到达宝塚站后，由宝塚站发往同志社前站7节编成的上行快速电第5418M次列车（与回4469M同编列列车。以下称"5418M"）于9点03分45秒从宝塚站发车，计划9点37分55秒到达京桥站完成此次乘务工作。（参考附图1、32）


2.1.2 该事件列车员在事故当天的乘务安排
该事件列车的乘务员（以下称"该车乘务员"）属京桥乘务员区"休平150线路"，干两天休一天，事故当天属于第二个工作日。
乘务员于当日6点36分在放出站乘务员宿舍接到出发通知到放出站2号线月台上回218S次列车，7点26分30秒到达松井山手站后在该站2号线月台下车，再由2号线上回218S次列车。
然后担当5769M、4469M、回4469M次列车的乘务工作到宝塚站。
并担当5418M次列车的乘务工作，计划9点37分55秒到达京桥站。
之后5418M就由另外的驾驶员驾驶，5418M就作为普通车4500C列车使用，上行至松井山手站，下行普通列车4527C次到京桥站结束乘务工作。（参照附图32）
2.2运行经过
事故当天的回218S（以下事故当天的其他列车同样表述）、5769M、4469M、回4469M及事故列车的运行经过，本着下述试验结果的记录、概略2.2.1~2.2.7的叙述。试验结果和叙述　　内容未发现相互矛盾的情况。
（1）第一节车厢的ATS-P形（"ATS"自动列车停止装置的英文缩写，以下简称P）车上装置所残留的记录（一线简称（P1记录）及第七节车厢的P车上装置所残留的记录（以下简称P2）（参照2.13.6）
（2）5~7节车厢的监听器装置残留记录及监听器末端器残留记录统称为监听器记录（参照2.9.5）
（3）第一节及第七节车厢的ATS-SW形（以下简称SW）车上装置记录（以下称7节车厢"SW记录"）（参展2.13.5）
（4）塚口站继电连动装置动作记忆装置（以下称为"连动存储"）遗留记录（以下称为"连动记录"）（参照2.8.8）
（5）第一新横枕道口的道口保安装置动作记忆装置（以下称为"道口存储"）的遗留记录（以下称为"道口记录"）（参照2.8.5）
（6）宗鹤指令所的列车运行管理系统（以下称为"PRC"）的运行记录（以下称为"PRC记录"）（参照2.8.8）
（7）综合指令所的长时间录音装置记录的通讯记录（参照2.8.7）
2.2.1从放出派出出库到当天回218S到达松井山手站的运行经过
事故列车由7节车厢编成，从放出派出电留15号线出库（按要求6点48分30秒）在放出站2号线停留后（按时6点51分30秒），与运行方向相反的回218S同站，预定6点56分00出发，到达松井山手站2号线（按时7点26分30秒）。
其间非常制动器（以下将"制动器"略称"B"，称为"非常B"）及根据P的常用最大制动器（以下称为"P最大B"）无动作。
2.2.2 当天5769M次从松井山手站到京桥站运行经过
事故列车在松井山手站进入线路后转换运行方向再停入2号线。
事故列车当天作为5769M次列车由松井山手站按规定7点35分00秒出发，但当天离站时比预定时间晚点1分20秒左右，到达京桥站1号线时晚点1分钟左右。
其间非常B、P最大B以及直通预备制动器（以下称"预备B"）无动作。（参照附图32）
2.2.3 当日4469M次列车从京桥站到尼崎站运行经过
事故列车当天作为4469M次列车由京桥站出发时间比预定时间晚了50秒于8点09分50秒左右出发，后经过大阪城北诘站到海老江站之间到达时间都晚点45~50秒左右（到达北新地站约45秒）。
其间，4469M次列车到御币岛站时间比规定时间晚点约44秒于8点22分14秒左右到达，由该站出发也比预定时间晚点49秒于8点22分39秒出发。加岛站向前就进入了半径250米的左弯道线，到99米位置是8点23分46秒P最大B开始运作，限制速度65KM/h进入左弯道线。
关于P最大B运作，在约5.2秒前，根据P的曲线速度超过防止机能（以下称"曲线速照机能"），第七节车厢内的驾驶室里的图案接近表示灯亮起，警报音（断续音）响起。该车驾驶员在约1.6秒后使用B3（常用制动3挡。以下用同样的表示方法），后约0.8秒使用B4，后约2.8秒使用B5，接着P曲线照速机能在最大B约1.8秒后开始运动，并且该驾驶员在1.8秒间使用B5，后从B4到B2用了约0.6秒，当天4469M次列车惯性行驶约1.2秒，限制速度约65Km/h进入左转弯线的同时力行开始。P曲线速照机能最大B运作约1.8秒时，制动运作显示灯亮起并且发出警报音（连续音），其间制动器操纵杆（以下称"B操纵杆"）位置由于没有记录器没有记载该操作记录功能，所以没有记录。
当天4469M次列车到达加岛站比规定时间晚约41秒于8点24分31秒到达，并晚点47秒于8点24分57秒由该站出发。（参照附图20、32）

2.2.4 当天4469M次列车从尼崎站到宝塚站运行经过
事故列车当天作为回4469M次列车在尼崎站按规定停车时间为4分30秒，于8点31分出发（在尼崎站停车期间在8点30分39秒时该车驾驶员发送了条短信）。
随后，通过塚口站时比规定时间提前10秒左右于8点34分20秒前后通过。
"图案接近显示灯"是在根据P曲线速照机能最大B运作时亮起的橙黄色显示灯。
"惯性行驶"是指列车动力装置驱动力、制动装置的制动力未使用的情况下运行。
"力行"是指使用列车动力装置的驱动力行驶。另外，在遇到坡度较大的破路时驱动力减弱，即使力行速度也不快的情况也有。
"列车运行规划"是指列车到着时间，到着线路的系统规划，列车到着时间用列车运行图标表示，被称作列车时刻表。列车运行规划变更常被称为"时刻表变更"。
当天回4469M次列车于8点46分06秒前后通过川西池田站——中山寺站间的城丸路口后，闭塞信号机等信号显示（以下称"G显示"），在道口区间行驶时时速会减速10Km/h低速行驶，下一个中筋道口前917米处开始力行后，惯性通过中筋道口于8点50分42秒前后通过中山寺站（站中心）。
通过新池道口后，使用B1和B2约9.6秒后开始惯性行驶，惯性行驶大约在60.2——约60.6秒后（参照2.21.1）8点52分22秒开始，在总长16k769m长的14.3‰的下坡区间行驶。前方半径400m的右转弯道区间限速80km/h，当时记录表显示该车时速为61km/h（参照2.9.4.2），B1及B2使用共43.6秒。8点53分12秒左右，减速信号亮起（以下用"YG"表示"），以36k/h的时速通过第二闭塞信号机，之后不久停止信号显示（以下场合信号机、出发线号机及闭塞信号机停止信号用"R显示"表示）进入宝塚站2号线，对从下行场内信号机1RA2的SW长距离地上子1RQ1要求确认信息（向驾驶员确认信息时R显示）进行了处理确认信息。注意信号显示（以下用"Y显示"）下一个闭塞信号机速度约11km/h通过，从R显示变化成Y显示的场内信号机1RA2从前方约200m力行5档，并且又从最近的加速力行，通过同场内信号机时是速度是55km/h。
当天回4469M次列车在持续加速力行如2.10.1.8记述那样Y显示，通过该点时已经超过了限速55km/h，并且根据SW长距离地上子56RQ1发出的确认信息要求后驾驶室红色灯亮起、铃声响起月0.4-0.5秒后力行终止，力行终止约0.2-0.4秒后B5、B6，力行终止约04-0.6秒后B7，相继的使用未进行确认处理，8点54分43秒如2.13.2记述那样根据SW长距离机能非常B开始运作。随后，B操作杆，阶段性地移动到低档位，非常B运作约6.0秒后变稳，约1.0秒后回到B3、B4档位，约5.4秒后（非常B运行了12.4秒后）在宝塚站2号线月台的尼崎方端附近停止。当天回4469M力行终止时以及使用B5时计速器显示"63""64"km/h，31号分歧器放置处如2.10.1.8记述那样速度限制标示要限制速度，通过曲线分歧器时超过限速40km/h达到65km/h。
如2.21.7记述，根据当天回4469M次列车到达宝塚站的车辆摇动电脑模拟结果显示，接到SW长距离机能指令铃声等开始月1.6秒后，以超过限速的速度通过31号分歧器，接到确认信息要求后约2.3秒后的加速度最大值约为2.0m/s。
并且在停止约1.8秒后B操作杆档位在非常位置，约8.6秒后按下驾驶室棚顶的ATS恢复开关，ATS恢复。根据SW长距离机能发出的指令非常B运作时如2.13.7.2记述那样，在ATS恢复前与应与调度联系，但驾驶员未与调度联系。
ATS恢复运作约2.8秒后，力行操纵杆使用了约0.8。当天回4469M次列车收回力行操纵杆后约0.4秒从B1到B3到B4的操作公用了14.2秒。从0.4秒到14.2秒间该列车加速到18km/h。
随后在约27.8秒的惯性行驶时B2在3.6秒间使用，相继B3、B4共使用1.4秒，从SW防止误出发地上子6R3Q2接到即时停止信息（如2.13.2记述）根据SW防误出发机能非常B在8点56分12秒启动，当天回4469M在应停位置附近停止，晚点44秒于8点56分14秒左右到达宝塚站。此时，B操纵杆的位置根据SW防误出发机能非常B启动时约0.4秒后B3启动约1.8秒后启动B5，其后0.6秒启动B3，后1秒缓行。
并且，对于在车站停车时B操纵杆操作到缓慢行驶档位，当天4469M次列车在御币岛站约0.6秒，到加岛站约1.0秒，各自存在同样的状况，为停止时的动机缓和，到达宝塚站时因SW防误出发机能非常B启动所以那样的操作是没有意义的。
另外，从SW防误出发地上子6R3Q2发出的及时停止信息，回4469次列车停靠在宝塚站23号线月台尼崎站方向附近，通过上行出发信号机3L附近的轨道电路界第七节车厢后台车的第2轴到该车厢的SW车上子SW防误出发地上子6R3Q2时间要用约84秒（如2.13.3.2记述），超过该地上子防误出发设定时间44秒。
2.2.5 当天回4469M次列车从到达宝塚站再从该站出发的经过
当天回4469M次列车如2.2.4记述的情况晚点44秒于8点56分14秒到达宝塚站，B操纵杆用1.0秒换着缓行档位，0.2秒后换入非常位置档位，随后2.0秒后ATS恢复按键启动ATS恢复启动，约4秒后主杆控制器按键抬起。随后该车如2.2.6记述情况一样晚点15秒左右于9点04分00秒离开宝塚站，其间7分45秒该车驾驶员一直在宝塚站。
如2.21.8记述的平均状况来看的话，该车乘务员从到达宝塚站后走到驾驶员室需要2分20秒，按照2.2.8中的（5）记述内容，该车乘务员口述称到达驾驶室后30秒左右驾驶员仍然在驾驶室内，按照这种说法该驾驶员在列车到达宝塚站后的2分50秒一直在驾驶室内。这样根据2.21.8记述的平均值应该超出1分钟左右。
该车驾驶员随后从第七节车厢的驾驶室走向第一节车厢的驾驶室。
根据2.5.4.2记述驾驶员于8点57分00秒到8点57分59秒间发了一条短信，这个时间与记述内容相符合。
另外根据2.8.7.2记述，试验信号记录下来的长时间录音装置内信息交换记录文件夹"204Y090118a"里记载8点58分04秒前后驾驶员从第七节车厢的驾驶室出来走到月台随后走进第一节车厢里的驾驶室，与该列车9点04分00秒从宝塚站出发的时间吻合。
2.2.6 该列车从宝塚站出发到伊丹站运行经过
该车晚点15秒左右于9点04分00秒由宝塚站出发，到中山寺站停车后晚点25秒左右于9点07分40秒出发。到达川西池田站规定位置约36秒后，晚点35秒左右于9点11分20秒前后由该站发出。从宝塚站出发到川西池田站期间非常B未运作，另外未发现制动器异常信息。
该车晚点34秒于9点13分39秒以时速120km/h力行通过北伊丹站，并惯性行驶了42秒。在距离伊丹站规定停车位置的643m处时速为113km/h。根据P停车语音系统会有女性声音"停车、停车"的语音提示，然后继续惯性行驶。在距离停车点位置468m时速度约为112km/h，P的防治通过停车站警报机能开始有男性声音发出"停车、停车"的警报音，然后使用了B7、B8。
并且当通过伊丹站2号线月台最前端（福知山车站方向，距离停车点199m）的时速为83km/h，约11秒后以速度为46km/h，再过5秒后距所停位置44m处速度为28km/h，第七节车厢的非常制动开关（以下称"非常B开关"）启动，约3.4秒后第一节车厢的B操纵杆到非常位置档位，该车停止位置超出预定停止位置72m。第七节车厢的非常B启动至少在5秒前开始，第一节车厢的B操纵杆在B8档位上，另外第一节车厢的直通预备制动开关也启动了。
由于该趟列车停车位置超过了规定位置，在12秒后向后退行以16km/h的速度惯性行驶5秒后，使用了B6以下的通常制动，此次又比预定停车位置退后了3米，晚点1分08秒与9点15分43秒左右到达伊丹站。
2.2.7 该趟列车由伊丹站出发到事故现场的运行进过
该列车晚点1分20秒于9点16分10秒由伊丹站出发，9点17分38秒通过猪名寺站。该列车提速行驶。前进至塚口站上行场内信号机8LC前约75米处，根据2.10.1.2记述的列车超过最高时速120km/h，达到124km/h——125km/h，此时列车进入惯性行驶状态，通过塚口站的时间为9点18分22秒，晚点1分12秒。
该列车在继续惯性行驶，速度为122km/h时通过塚口站上行出发信号机6L，制动器开始启动通过该位置，118km/h的速度通过上行第四闭塞信号机。随后，驶入限速70km/h事故现场的右侧弯道时的速度为116km/h。并且在驶过上行1927m处的久保田川大桥后，在9点18分50秒B1、B3、B4合计使用0.0~0.2秒，B7使用了2.4秒，驶过上行1814m附近的41号柱的时速为105km/h时使用的是B8，9点18分54秒左右第一节车厢向左侧脱轨。
脱轨时该列车使用B操作杆不应在非常B设备启动的情况下启动了非常B，约1.0秒后预备B启动。
最后第七节车厢在9点19分04秒左右停下来。第七节车厢停下来最尾端位置位于上行1825m处。
根据2.8.7.2的记述，事故前该车乘务员和综合指令所的传输指令员A使用列车无线电沟通的信息记录存储在长时间录音装置记录的信息交换记录文件夹"204T091757a"里的内容是该列车在通过猪名寺站到塚口站间上行第一闭塞信号机附近到该列车第七节车厢最后停止时的内容。
2.2.8 该车车长口述内容
该列车车长对到事故之前的经过口述内容如下：
（1）当天回218S到松井山手站之前
事故当天6电51分左右，当天的回218S停放在放出站2号线通常的位置。与从该列车下来的驾驶员见面后相互寒暄，确认列车番号时未发现驾驶员有异常。到松井山手站2号线停车的时候也未发现列车运行状况的异常。另外，与该驾驶员以前在同一个单位（天王寺乘务员区）虽然认识此人，但不知道名字。
（2）当天5769M次列车到京桥站之前
到达松井山手站2号线后，该列车变成上行列车。有一列晚点的列车进入2号线出发后，该列车再次驶回2号线。其间我在2号线的月台上从第七节车厢走到第一节车厢，未发现异常。该车进入2号线后按照5769M次列车当天时刻表（7点35分00秒）开车的时间不多了，车门关闭后，列车差不多在预定时间出发了。那时候属于上班高峰，列车到达京桥站时晚点40~50秒。
（3）当天4469M次列车到达尼崎站之前
当天的4469M次列车由于上班高峰乘客较多，在京桥站停车时间稍长，为此晚点50秒由京桥站驶出，驶入大阪城北詰站一号线。由于有弯道，因此列车与月台间缝隙较大，在右弯道侧月台的右边有一个妨碍物，正好挡住了第一节车厢乘务员的视线，在关闭车门前驾驶员应从驾驶室右侧窗户探出头来确认乘客上车情况，一般驾驶员会看在月台上的第一节车厢位置上的一个称为ITV的设备，那天由于挡住了视线，没有看到驾驶员。另外在关闭车门后列车也未马上驶出站台。一般车门关闭2~3秒左右列车就出发了，那天经过了5秒或者5~10秒后列车才出发。
到下一站大阪天满宫时，当天的4469M次列车在规定停车位置稍向前停了3~6米，乘务员用后部界限表示没有过线，因此就在那个位置开门了。
到达下一站北新地站时比规定时间提前了10秒，按照规定时间8点15分10秒出发（根据2.2.3记述，P2记录器记录的时间在北新地站延迟了45秒）
随后在到达加岛站前没有感觉到有加速的情况。
在加岛站1号线与在大阪城北詰站时一样，驾驶员通过后方的ITV确认乘客上车情况，但是我没看见驾驶员把脸探出来。在事故当天以前我不会认为驾驶员是另外一个人，好几次驾驶员都没有探头出来确认乘客上车情况。
此后再到尼崎站之前4469M次列车运行状况均未发现异常。
（4）当天4469M次列车到宝塚站
在尼崎站当天的回4469M次列车变成回送列车，因此车内蜂鸣声响起，告知旅客注意，便出发了。
当天回4469次列车向宝塚站行驶的时候感觉车速比较慢，我以为是驾驶员在调整时间。
当天回4469M次列车在8点53、54分左右的时候在宝塚站前面一段距离时突然停了。感觉不是规定停车像是非常B启动。我在当天回4469M次列车最后部的第一节车厢探出头想前看，车在一个道口处停下来的。
车辆停下来后，驾驶员马上用车内对讲机与乘务员联系，确认马上车要行驶，请大家注意。此时通过对讲机没有听见ATS发出警报声音。
当按下车内联络对讲机后，列车马上行驶起来，此时晚点1分半左右到达宝塚站，在停车之前没有感觉到强烈的制动感。
（5）该列车到伊丹站之前
该列车到达宝塚站后，当天下行列车回4469M次列车变成上行列车，驾驶室也由第七节车厢驾驶室变为第一节城乡驾驶室，我就走向第七节驾驶室方向。
我从月台走到第七节车厢驾驶室后坐在驾驶席上，不知为什么一下子站了起来。因为我在驾驶室里，所以面对着木津车站方面站了有30秒左右。那时我感觉驾驶员比平常从驾驶室里出来的早。
随后该列车后部标示灯亮起，确认停车位置1m都不差。
从我到第七节车厢驾驶室到列车出发大概有2分钟左右。
该列车按照规定时间在关闭车门后马上就出发了。
到达下一站中山寺站时稍微提前了一些，停车的位置也是丝毫不差。在中山寺站关闭车门的时候有乘客跑进车厢，因此列车推迟了10~20秒出发的。
下一站川西池田站的乘客较多，还是有到最后跑进车厢的乘客，因此列车比预定时间晚了20~30秒或者30秒发车的。
因为是快速列车，在通过北伊丹站时我从第七节驾驶室左侧窗户伸出头和左手，右手按非常B按键，看前往5、6节车厢通过月台的时候感觉到车速比较快，非常B按键稍稍的按一下，驾驶员意识到使用了非常B了吧？开始大幅度减速，非常B按键没有全部按下。
列车进站停下后我立即与驾驶员联系请他调整停车位置，驾驶员说现在倒车，我就立即用对外扩音器告诉大家注意倒车了，说完车就后退了一些。
倒车时感觉倒车速度有点快。
倒退后停下来的位置我觉得还是比既定停车位置少靠前了一些，（根据2.2.6记述P1记录的运行经过及2.2.10.10记述的乘客2C、2.2.10.13记述的乘客4B和2.2.11记述的乘客3B口述内容，列车比既定停车位置靠后2~4米）
（6）到事故发生之前
在伊丹站，打开车门乘客上下车后，尽快关闭车门。在伊丹站发车时最多也就超过1分半到2分钟。
伊丹站发车后广播里告知"下一站是尼崎"，话音刚落驾驶员通过对讲机告知我，我便通过广播告知乘客"从尼崎开始进入东西线快速同志社方向"，说完那边打来车内电话，具体说了什么我不记得了，大概是我报告时在停车距离问题上少报一点。
就在我和驾驶员通车内电话时一名男乘客敲我驾驶室门上的玻璃，那时我正和驾驶员说""后就把电话挂掉了，打开驾驶室与车厢之间的门。此时驾驶员不知道第七节车厢发生了什么，可能以为我生气了就把电话挂掉了吧。
男乘客说列车晚点了为什么不在广播里道歉，我说正准备跟大家道歉呢，请稍等一下。
随后我通过列车无线电与综合指令所报告列车因在伊丹站停靠时位置不正确导致列车延误进行说明。那个时候我在想给驾驶员少说点吧，位置差了8米，时间晚了1分半这样报告。报告的时间大概在9点17~19这样，那时候到哪里了我忘记了。
当时报告停车距离偏差说少一点，是因为驾驶员又不是不认识的人，也没考虑虚假报告回露馅。
当时列车无线电机感度、音质也没什么问题。
传输指令员听到报告后"嗯"的回答道，报告后1分还是10秒感觉突然前面碰到了什么，身子向前要摔倒的样子。感觉至今为止也没有过的紧急刹车。为什么这个时候停车了？发生了什么事？这个时候我准备通过车内广播告知大家马上到尼崎站，进入尼崎站6号线月台右侧。
这时我看见站在第七节车厢的乘客都向前方摔倒，基本上都倒在地上。车停下来后我听到乘客的悲鸣声，第七节车厢与其他车厢相比人数比较少，坐席50人，站着的有10~15人左右，一共有60人左右。
从伊丹站出发后，我认为就是普通的回程运行，不可能那样摇晃呀。另外从来没有过的紧急刹车说明列车速度很快，输送指令员问"没和汽车撞上吧？那就是脱轨了？"我回答："可能是呀。速度很快有可能脱轨了，但是现在我也不清楚"。我为什么要那样回答我也记不起来了。
2.2.9 传输指令员A的口述
该列车从伊丹站出发后，车长用无线电与综合指令所的传输指令员A进行了通话，内容如下：
该车车长用无线电报告说列车在伊丹站停靠的时候停靠位置比规定位置超过了8米，因此晚点1分半出发的。我就回复说超过8米，通常按规定应该说"1分30秒"的，但是车长说"一分半"。
与车长联系完毕后，便呼叫驾驶员，在伊丹站前方我不知道没有道口，如果有道口的话列车要倒退，道口的栏杆放没放下来，列车与道口的位置关系等相关事项想与驾驶员确认一下。　　另外，如果停车位置超过8米的话一般晚点30秒左右出发差不多，但此次晚点1分30秒出发的，这样会不会影响乘客上下车情况。我没想是该车车长虚假汇报。
我曾经做过车长，但没有驾驶员的经历，现在列车驾驶员忙不忙我也不清楚，如果用无线电呼叫驾驶员，他有可能没时间接听，如果没时间接听的话也就不会跟我对话，所以我当时觉得没必要非要那个时候与驾驶员联系。
2.2.10.1 乘客1A（十来岁的女性）的口述
我从宝塚站上的车，从该列车的第一节车厢上车，在第二车门和第三车门中间面相车辆行驶的方向坐在坐席上。
从伊丹站发车后到塚口站附近我睡着了，这时车体发出"哐当哐当"的声音并且摇晃的很严重把我弄醒了。第一节车厢一下倾斜，撞到了事故香肠附近线路东侧的公寓上。车厢西侧的人全部倾斜到东侧这边，与此同时车厢变得很暗。
我的手脚被割伤，我自己从第一节车厢里爬出来的。从哪出来的我不清楚了，好像爬上一个机械式的停车场垂下来的金属网出来的。我与一个受重伤的乘客一起被送到医院去了。
2.2.10.2 乘客1B（四十多岁的男性）口述
我从川西池田站进入第一节车厢，在右侧第三车门前向外面看，坐席都坐满了，站着的人也有几名。
从伊丹站出发后没什么情况。从塚口站出去没多远突然一个紧急刹车，我向前倾倒。
达到伊丹站时前面超过了第五闭塞信号机，然后车开始后退，我看见前面信号机已经是蓝色灯了，我想是不是超出的比较多了。后退的时候列车也是草草了事。
伊丹站发车后也没有发现异常情况。从塚口站发车后不就一个急刹车，我感觉到速度挺快的，马上我的视线就倾斜了，感觉受到离心力的影响身体向外侧压过去。我手紧紧地拉住把手，由于离心力太强了，我一下子就撞到车壁上。然后感觉车体右侧像翘了起来，左侧的车轮像是离开了轨道，正前方看到了一幢公寓，像是直接撞进公寓似的。
这时我才发现我脚下已经有好几人都倒在地上，因为这次事故我的肺部受到严重挫伤。
2.2.10.3 乘客1C（二十多岁女性）的口述
我在宝塚站上车，在第一节车厢的第三和第四个车门中间列车行进方向右侧坐席的旁边，和朋友面相后方站着。
伊丹站发车后，广播里告知下一站是尼崎站，并且对列车晚点出发向乘客表示歉意。
快到事故现场的位置时，朋友说"好快啊"，车窗发出"嘎哒嘎哒"的声音，突然有一种非常刺耳的声音像是急刹车的声音，车辆一下子向左开始倒下，越过朋友肩膀可以看到第二节车厢前端窗户，大概有40°~45°的倾斜程度，此时车内照明没有了。第二节车厢与第一节车厢同样方向倾斜出去。
然后"咚"的一声，比阪神大地震时还多5、6倍的震感，车厢里的人像在洗衣机里那样。我的身体被一个人压在下面。我们大概有三个人顺着机械式停车站的卷帘网爬出来的。
这次事故造成我左脚内侧脚踝挫伤。
2.2.10.4 乘客1D（二十多岁男性）的口述
事故当天我从川西池田站上车的，在月台的时候没发现列车超出了规定停车位。
我是在第一节车厢第二与第三车门中间的面向列车前进方向的右侧坐席旁站着的。我上车的时候已经没有空座位了，很多人都站着，到了伊丹站人数几乎没什么变化。
从伊丹站发车后，广播里说在停车时超出规定位置导致列车出发晚点这样的道歉的广播。
以前在塚口站周围的时候就应该减速了，事故当天感觉列车并没有减速。
从名神高速进入事故现场的弯道处，平时的车体应该是向右倾斜些，那天感觉车体并没有倾斜。连驾驶室里的驾驶员我都能看见，渐渐的车体向左倾斜，我双手抓着的扶手都拉直了，后来一下没拉住倒向了左侧的坐席上。什么原因我不清楚，那时左侧的车窗都碎了。
当时也没注意别的，就看见前面都是倒下的人。车厢内有人在喊疼，有人说快报警。我也是和其他人一样从车窗爬出去的。
2.2.10.5 乘客1E（四十多岁男性）的口述
我从川西池田站上车进入一号车厢，在左侧第四车门后面左肩靠着栏杆面向列车前进方向站着。
在下一站伊丹站附近，感觉制动器开始启动了，身体向前倾。停车后我就觉得这速度肯定越线了。从伊丹站出发我就感觉好像得晚点1分多钟，平常要是遇见这种情况应该马上广播道歉啊，这次怎么还没有播啊，我这么想着眼睛看着前方。就在这时看见驾驶室里的驾驶员拿起电话说了些什么，然后车长就通过广播道歉了，那个时间非常短。
途中看见有些工厂我就知道快到塚口站了。那个时候没觉得速度与平时有什么不同。
在事故现场附近的时候没感觉车体倾斜，但自己身边的一位女性像是漂浮在宇宙中似的。突然感觉我的左肩方向有挤压感，然后车厢就有连续的摇晃发出声音。
到后来我就不记得了，我只记得机械式停车场的卷帘网落了下来，还看见刚才那位女性横在我右手边。有人从垂下来的卷帘网上爬出，我由于受伤比较疼没能爬出去。后来有个梯子状的东西伸了进来，我慢慢地爬了出去，爬到头发现有一个栏杆我翻不过去，后来有人帮我扶了过去，大约一个小时后一台家庭用车把我送到医院。
2.2.10.6 乘客1F（十来岁男性）的口述
我在伊丹站上的车，进入一号车厢在左侧第一个车门前面面向车前进方向的左侧，握着扶手站着的。
眼睛一直望着车窗外，脱轨瞬间我看到了驾驶员的背影，那个时候握着操纵杆，也没看出慌张的样子，像平时那样的架势姿势那样倾斜下去的。
在车体开始倾斜的时候我看到附近有工厂。然后就倒下去了，听到其他乘客凄惨的声音。车厢在倾斜的时候听到了车轮发出的声音，然后就是撞击声。
在我有意识的时候周围一片黑暗，驾驶室后面的玻璃碎了，我倒在驾驶席的位置上，好像倒在驾驶席的仪器盘上。
这时有人在切割电车最前面的玻璃，是救援队的人把我救出去的。把我救出去的时候已经离事发有22个小时了。
2.2.10.7 乘客1G（三十多岁男性）的口述
川西池田站乘车进入第一节车厢，背对着前进方向站在第三车门前面的把手。
列车在伊丹站停靠的时候好像越线了，大概过了10秒或者更长时间一下子向后倒退。感觉倒退的速度很快，然后有马上停下来。
从伊丹站出发后车内广播播放的什么内容我不记得了。该列车速度很快，像从大阪到三之宫那趟快速电车一样。
在事故现场附近的时候感觉并没有减速就开始拐弯了，窗外的景色也过的很快，景色一段一段地从右侧划过感觉到电车有点向坐倾斜着。此时感觉碰到了什么东西似的，我身体一倾。这个时候我看了一下驾驶室，驾驶员和平时驾驶的姿势一样，丝毫没动。当我看驾驶员的时候好像倾斜刚刚开始。
列车一下子倾斜的时候有一种从后面坠落下来的感觉，有个人跟我撞在了一起。然后车子就停了下来，车厢内就像洗衣机一样，那时我发现左侧的玻璃碎了，散落的玻璃碎片到处都是。
后来我发现我压在坐在座位上人的身上，我还被另一个人压在身下。从人缝间看到了我下面就是窗户，由于很多人挤压在一起，到救援队营救之前我一点都动不了。此次事故造成我盆骨骨折这样的重伤。
2.2.10.8 乘客2A（30多岁的男性）口述
当天我从宝塚站2号车厢4号车门进入车厢，在第三和第四车门间列车行驶方向右侧的座位上坐下。
开车后我就睡着了，所以车到伊丹站时停靠位置的情况我不知道。车体在摇晃的时候我醒来，大概1-2秒左右，站着的人一下都向前面倒去，自己对车辆倾斜程度没什么记忆了，只是知道这么摇晃肯定是出轨了。
乘客都倒向前面。由于自己是坐在座位上的，当站着的人倒向前面1-2秒后我发现列车撞到公寓了。我的头撞到了前面座位上的人，车辆撞击的声音就像压易拉罐那种声音。
当我有意识的时候发现我已经在2号车厢的第一车门附近了。我的脚夹在人群中，在2号车厢与公寓西侧的金属板缝处，当时一点也动不了。不一会我上面的人稍稍动了饿一下，把蓝色坐席挪开，自己的脚才拔了出来，可以动了。我那个位置至少有15到20人挤压在一起像一座小山一样。
后来我帮着营救伤员，给身边负伤人员递水、三角巾、冰袋之类的东西。此次事故造成我肋骨骨折等重伤。
2.2.10.9 乘客2B（20多岁的男性）口述
我是从中山寺站上车的，在2号车厢第三和第四车门间列车行驶方向右侧坐席前站着，一只手握着把手。
从伊丹站发车后车速提升很快，我觉得到塚口站转弯处不会摇晃，就把行李放在下面，双手握住把手。就这样通过塚口站后速度很快的原因吧造成了这次事故。
那个时候从右侧的窗户有阳光照进来，能看到很多尘土。人们几乎都从后面倒向前面。从停车场那个方位救援队员说从这里出来。这次事故我的右手小手指受了轻伤。
2.2.10.10 乘客2C（二十多岁男性）的口述
我和朋友在一边聊天，一边在吸烟室尼崎站方向9个椅子的中央附近的椅子上坐着等列车到来。列车到来后我们从椅子上站起直接来到列车旁，当列车后退后停下来的时候我正好在2号车厢的1号门那里。从1号门进入车厢后站在了列车行进方向左侧位置，通过塚口站的时候车体有些摇晃，身体有点失去平衡紧握着把手。
进入事故现场弯道的时候听到金属的声音，我就和朋友说这车开得真快啊。
我看到了一号车厢向左倾斜的情形。最初我认为就是进入弯道了，但是发现渐渐的车厢的右侧角，像菱形一样倾斜着。之后我就失去知觉了，好像谁帮我抬上救护车的。这次事故造成我脑撞伤、骨折等重伤。
（注）根据这个人的口述，该趟列车在伊丹站后退后停靠的位置应该在规定位置靠后约3米处。
2.2.10.11 乘客3A（40多岁男性）的口述
我是从宝塚站上车的，当时坐在3号车厢右侧第一个座位上。
伊丹站发车后车速很快，即使坐在座位上也感觉到了摇晃。
随后咯噔一下晃了一下，站着的人都倒向列车行驶的方向。我马上感觉到这肯定是列车快速进入弯道导致的情况。那我看到时2号车厢向左倾斜了20°~30°那样。就感觉想坐过山车一样，然后我就失去知觉了。此次事故造成我左脚复杂性骨折。
2.2.10.12 乘客4A（40多岁女性）的口述
我是从宝塚站上的车，坐在4号车厢2号和3号车门中间列车前进方向左侧的座位上。
列车从伊丹站开车后大概1分钟左右车上过的播音员因列车由于停靠位置的失误导致列车晚点向大家解释。
因事故列车停下来后，包括在座位上的人所有乘客都倒在地上。刚起来不久就有人喊"开前门""开后门"。9点24分离开车厢的。
不一会有人指引到停在附近道口的警察大巴上去，大概有40多人一起去了 医院。大巴10点15左右出发的，到医院大概10点半。
2.2.10.13 乘客4B（30多岁男性）的口述
我是在伊丹站的尼崎站方向电梯正下方像仓库一样的墙壁的外面等车的。我想看看这趟车终点是哪里，因此列车过线停车时我看到了车长室右前方，车长没有惊慌的样子，用广播指示大家"请下车"。
我是在第四节车厢1号车门进入列车的，站在车门左侧位置。车厢内没有空座位了，还有人没有握住把手。
在进入塚口站附近弯道时车体有些摇晃，从塚口站驶出后进入直线行驶，车体就没有摇晃。
随后车子"哐当"一声撞击，我想车辆脱轨了。这起事故造成我两只脚挫伤。
（注）根据此人口述，在伊丹站该列车越线停止处在规定停止处尼崎站方向75米，后退后停车位置应该是规定停车点后4米左右。
2.2.10.14 乘客6A（50多岁男性）的口述
我从宝塚站上的车，坐在6号车厢第三和第四车门列车前进方向左侧的座位上。
从伊丹站发车后我就闭上眼睛考虑事情，突然感觉车体在震动，然后就是急刹车，列车听了下来。停车的时候我没又从椅子上跌落，我旁边的人倒是跌倒了，前面站着的人也飞了出去。大概过了5、6分钟不到10分钟的时候，车长跑过来说"大家没事吧？"就向前面跑去，也没看见车长再回来。当时没有人指引我们，周围的人一起从前一节车厢的右侧第四个们出去了。
2.2.10.15 乘客7A（40多岁男性）的口述
当天我是在伊丹站的福知山方向楼梯和候车室中间的垃圾箱附近等车的，列车来的时候从我面前通过，在楼梯前面停下来。后来列车倒退的时候没像平时那样慢慢地倒车，而是一下子就倒了回来。
停车后我从7号车厢3号门进入车厢，走到4号车门前面面向后方右肩依靠在栏杆上站着。
上车后，列车立即出发了，停车也就10秒钟那样。出发后30秒后广播播放的内容我记不得了。出发时列车的加速度很快，自己的身体向后倾斜着。我后背依靠着栏杆将身体转到列车前进方向的左面。
转身后听到"咚咚"强烈的敲打声音，顺着方向看过去有一个男人在敲打驾驶室的门。那时车长手里拿着电话听筒，看着敲门的男性一边像是说稍等之类的话。过了3~5秒后，车长放下电话听筒打开门与敲门男性说话。
敲门的男子在车厢里大声的说"为什么不道歉"之类的话，车长大概说知道了，便关上驾驶室的门，马上通过广播道歉。那时车长面对列车行驶方向播音，播音完毕后车长好像又说了些什么。
之后我记得该列车速度非常快，像做新快速列车一样。平常通过阪急线进入塚口站周围这段区间会减速一下，可是这趟列车并没有按照平时列车那样减速，马上就向我的左前方飞奔着，随后有5、6次撞击。在撞击中有一次撞击的声音非常大。7号车厢大概七、八成的人都没抓住任何把手之类的东西，大家都像相互挽着胳膊向前涌过去。车停下后右侧第一个门打开，穿橙色衣服的人说"请从这里下车"，大家按顺序下车，随后乘坐警察大巴被送往医院。
这次事故造成我肋骨以及骨盆骨折等重伤。
2.2.11 在伊丹站下车的乘客3B（30多岁女性）的口述
根据从3号车厢在伊丹站下车乘客3B的口述，到达伊丹站的经过大概如下：
我在宝塚站上车，在3号车厢座位坐着，快到伊丹站的时候起来，到4号车门等待下车。
该列车后退之后，左侧4号车门打开，正好是电梯旁，大概在电梯门口1-2米的后面我感觉很幸运。
（注）根据口述，停靠伊丹站规定位置的后方约2米左右。
2.2.12 作为乘坐该列车的该列车同公司职员的口述
在4号车厢及6号车厢各有一名该列车所在公司职员，其中根据6号车厢乘车人（20多岁男性）的口述，事故发生和其后的经过大概的情况如下：
我在中山寺站上车，在6号车厢3号车门旁边的栏杆站着。
进入伊丹站时速度比较快，我估计不会在规定位置停下，正常情况下右面3号车门打开正好是月台的候车室，那时已经过了尼崎站方向的电梯间了。停车之前的震动比通常要大一些，另外倒车的时候速度过快，倒车的时候听到车长用广播告知大家是在调整停车位置。
从伊丹站出发后不久车长通过广播向大家致歉。
速度与平常没什么变化，摇晃感也一样。通常6号车厢到达塚口站出发信号机旁边的时候会稍微刹一下车，但那次没有刹车。在名神高速路高架桥前面也没有刹车，让我感觉速度很快。
通过名神高速路时有很大的摇晃，我想抓稳栏杆，结果没抓稳摔倒了。其他乘客也都滚到第一、第二车门哪里。列车不像使用了紧急制动而且另外一种外力"咚"的一下停了下来。那时车内照明全部熄灭，我还记得应急灯亮了起来。车停下来的时候周围的乘客都在喊疼，一位50来岁的白领说"脱轨了"。
随后我走到7号车厢坐下的时候看见车长在使用电话还是无线电之类的东西说着什么，但是说什么听不见，防护无线电的声音也听不见。
大概30分钟后从前面车厢周来的警官说跟我走，到五号车厢下车。当我在7号车厢的时候给公司打了个电话说"电车脱轨了，我正在电车里"那边说"你几点上班？"我说"下午2点上班，我想我那个时候应该能从车厢里出去吧"就把电话挂了。
2.2.13 该事故目击者的口述
在事故现场附近的居民的口述内容大致如下：
当时正和孩子在阳台上看电车，和平时不同的是列车发出"唧唧"的声音，我说"这是怎么回事。"话音刚落就发生事故了。
和平常的列车时速不一样，从尼崎方向来的列车通过电线杆（上行第1814米的41号柱（副柱））发出"噶"的声音，第一节车厢右侧稍微翘起。随后细小的尘土便浮起来，我觉得可能是紧急刹车了吧，可是看着第一节车厢慢慢第倾斜过来，卷起尘土从轨道上脱离滑向公寓。电车撞击到公寓的瞬间卷起很大的尘土，发出"咚"的巨大声响。
2.3 被害人相关信息
2.3.1 被害人概要
根据兵库县警察本部提供的本次事故的伤亡人数情况见下表：
乘客 乘务员 合计
死亡人数 106*1 1 107
受伤人数 526   526
重伤人数*2 267   267
轻伤人数*2
（未确定人数*3） 295
（104）   295
（104）
合计 668 1 669
*1乘客死亡人数106人当中有一人是在事故发生24小时之后死亡1 人
2 重伤人员属于遵医嘱治疗30天以上受伤人员，轻伤者属于重伤者以外人员
3 未确定人数是轻伤程度（医生需不需要治疗30以上）在2007年6约5日为确定的负伤者人数
另外，我公司提供的资料记载乘客重伤人数361人，轻伤人数201人。
2.3.2 死伤者在车中的位置
每辆车厢男女死伤者人数根据警察提供的信息（附图55），在死亡乘客当中，除四名无法确定在车里位置的人之外102人都是在1号车厢到3号车厢的乘客。

2.3.3 死亡者的情况 2.3.3.1 性别、年龄及死亡时间
在死亡的乘客当中男性58名（约55%），女性48名（约45%）。
年龄方面包含男性和女性从10~70岁的人。10多岁、30多岁以及50岁以后的男性居多，30多岁的女性较少。
根据警察信息在死亡的107人当中送入医院后死亡的有7人，其余几乎都是在事故现场死亡的。
2.3.3.2死亡原因
乘客死亡原因归纳一下几方面：
（1）脑部、头部损伤
头部损伤主要体现在"颅内损伤""脑挫伤""脑压迫"及头部受重外伤、挫伤等，脑部损伤死亡者最多，有42人占死亡人数的40%。
（2）胸腹部压迫（窒息）
胸部、腹部受压迫窒息死亡人数19人（约18%）。全部都布是因为鼻、口呼吸不畅导致窒息，而是乘客之间挤压到胸部、腹部导致无法呼吸而死亡的。
其中有三人耳或鼻有出血现象，疑似脑部也收到伤害。
（3）胸腹腔内受伤
"胸腹腔内脏损伤"及"胸腹腔出血"死亡17名（约16%）
其中胸腹腔脏器损伤死亡者9人，原因是肋骨、脊椎等骨折、挫伤等。另外胸腹腔出血8人，原因是内脏破裂、挫伤及肋骨骨折等引起。
（4）颈椎损伤
颈椎骨折及过于伸展导致死亡14人（约13%）。其中两人因颈椎损伤导致急性呼吸不畅死亡。
（5）骨盆骨折（失血）
骨盆骨折导致动脉损伤失血过多死亡者11人（约10%）。其中5人伴有肋骨及其他骨折现象、内脏破裂和下腿断裂等症状导致死亡。
（6）碰碎症群体
由于多处骨折及多脏器受伤外伤性撞击引起的碰碎症人群3人（约3%）
2.3.3.3 在各个车厢的死亡原因及乘车位置的关系
乘客乘车位置基于警察给出的信息（附图56）。这是根据乘客记忆的调查结果，其中有在单数人座位上坐着复数人的情况，如图示。
这里不包含没有把握确定乘车位置的死亡者及受伤者。
在各个车厢内死亡原因及乘车位置关系如下所示：
（1）1号车厢
该车厢除去驾驶员共死亡42人，其中能确定死者位置的有2人，剩余40人位置不明。
死亡原因：由于"脑和头部受伤"14人（占1号车厢死者的33%），由于"胸腹腔受伤"8人（约19%），"骨盆骨折（失血）"7人（约17%），由于"胸腹部压迫（窒息）"6人（约14%），由于"颈椎受伤"5人（约12%）。因撞击导致"脑和头部受伤"、"胸腹腔受伤"、"骨盆骨折（失血）"、"胸腹部压迫（窒息）"、"颈椎受伤"占约80%。另外，驾驶员属于腹腔内出血死亡。
（2）2号车厢
在2号车厢内死亡的57人当中，能确定死者位置的有7人，其他50名死者的位置无法确认。
死亡原因："脑和头部受伤"27人（占2号车厢死亡人数的约47%），属死亡原因最多，其次是"胸腹部压迫（窒息）"11人（约19%），"胸腹腔受伤"8人（约14%），"颈椎受伤"7人（约12%），从撞击事故来看，"脑和头部受伤"之外"胸腹部压迫（窒息）"导致死亡的人数比较多。
（3）3号车厢
3号车厢内死亡人数3人，其中2人死亡位置能够确认，主要在与2号车厢接近部分乘车的乘客。
3名死者的死亡原因是"胸腹腔内出血"、"胸腹部压迫（窒息）"、"骨盆骨折（失血）"。
（4）所在车厢不明者
还有4名乘客死亡车厢不明确，其中2人死于"颈椎受伤"，"脑及头部受伤"和"胸腹部压迫（窒息）"各一名。
2.3.4 受伤者状况 2.3.4.1 对受伤者进行问卷调查的概要
受伤人数为559人（这是我公司截止于2005年12月的暂定人数，与2.3.1记述的警察提供的受伤人数562人有所不同）。对于受伤着的受伤种类、受伤经过进行了问卷调查，其中男性231人中回收105人（回收率45%），女性328人中回收142人（约43%），共计247人（约44%）。
从每个车厢的回收率来看约30%~50%。
2.3.4.2 受伤种类
根据2.3.4.1记述对负伤者回答来看，附图62，骨折80人、撞伤、挫伤192人、刮伤、割伤128人、颈部扭伤76人、挫伤、脱臼（颈部挫伤除外）36人，其他（内脏受伤、韧带损伤等）68人。

根据每节车厢受伤种类回答的人当中，附图63，骨折及割伤人数1~3号车厢人数居多。
2.3.4.3 回答者在受伤之前所在位置
回答者在事故之前的乘车位置附图64，乘车位置没有回答的有4人，在剩下的243人中，134人（约55%）站在车厢里，109人（45%）坐在座位上。
在上述243人当中，在事故发生的时候由于握住把手、拉手、栏杆、坐席把手，在撞击中自己没有飞出去，这样受伤较轻的回答人数有51人。
另外，站在车厢里把住扶手、拉手附图65，有97人（约72%），依靠在车厢壁的19人（14%），有18人（约13%）没有任何支撑。

2.2.4.4 事故当时乘客的反应及受伤情况
在事故之前把住把手或拉手接受回答的97名伤员当中，从他们的受伤情况来看附图66，受伤比较中的就是骨折。在事故发生后车停下来的时候手还是紧握把手、拉手的有2人，在停车之前手离开把手、拉手的有5人，稍早一些时候手离开把手、拉手的有26人，从这些数据来看，手越早离开把手、拉手骨折的几率越高。

把手及拉手配置图如附图15，一般在坐席的前面，离地高约170cm，每隔28cm一个，车门附近的拉手离地180cm，每隔30cm一个。

关于坐在坐席上的109名回答问题的负伤者来看，附图67，受伤较重的还是骨折，列车停止下来仍然坐着的26人有2名骨折，事故当时被甩出座位的90人当中有23人骨折，在事故当时被甩出座位骨折的人数较多。
从事故发生前坐在坐席上的收到回答的伤者情况来看，附图68，除3名不确定乘车位置的人除外，在列车停止下来后坐在长条座椅上的骨折人数占64人的14%（约9人）。坐在座椅边上的骨折人数占约38%有16人。坐在座椅边上的受伤人数在停车的时候没有被甩出去的率比较高。

根据2.3.4.1记述的对受伤者的问卷调查得出的信息、从受伤者口述的信息与警察提供的信息相结合，整理处事故当时乘客移动的状况，附图69.

从列车脱轨到列车停止下来这段期间，受害人从事故前所在位置到最后所在的位置移动的详情无法确定，我们只是示意一下受害者从事故发生前到事故发生后最后所在的位置。　　根据每节车厢的情况，整理如下：
从1、2号车厢来看，乘客大多数都向左前方移动过去，也有被甩出车外、以及事故发生前与发生后在同一位置的人。
从3号车厢来看，大多数乘客被甩到前面，向后面或者左右两侧摔倒的人也有。还有一部分人是由于手拉把手或坐在座位上的乘客，他们的位置几乎没有变化。
从4~7号车厢来看，向前移动的人较多。还有一部分人是由于手拉把手或坐在座位上的乘客，他们的位置几乎没有变化。
2.4 物体被损害信息
2.4.1 铁道设施破坏情况 2.4.1.1 轨道
No.100枕木（上行1886m的枕木为No.1，从尼崎方向的第100根枕木。以下同样记述）。从上行1823m附近开始到No.202枕木（上行1757m）这段区间的上行线轨道损坏。
另外从下行1757m到下行1746m附近的轨道也遭损坏。
2.4.1.2 电线杆
事故附近的41号柱（副柱上行1814m处）损坏。
2.4.1.3 其他铁路设施
从第125号枕开始的木事故现场附件线路左侧的围墙破坏，从第130号枕木开始到公寓附近的围墙倒塌。
另外4号车厢将39号柱附近的围墙撞坏。
2.4.2 车辆破坏情况
2.4.2.1 一号车厢
车厢整体左侧横移，前部分撞上公寓1楼机械式停车场内侧墙壁弯曲，后半部撞上公寓西北角的墙柱上与2号车厢折叠撞在一起。
主要遭破坏情况：
（1）车厢前面走廊口的柱被撞弯，窗户破坏。另外前面的右下部分撞击到公寓北广场的机械式停车场上的上下调节驱动轴上，其中一根插入车厢内。
（2）第一车门到第二车门中间由于收到整车的挤压力，变成蛇形。驾驶室和车厢的部分的天棚已经塌陷。
（3）从第二车门后部到第四车门前部，车体没有较大的变形。
（4）从第四车门到车厢最后端撞在公寓西北角的柱子上，车体遭到较大的破损。
（5）车轮还在车体上，车轴变形，左侧车轮、轴箱在脱轨时的摩擦痕和油污清晰可见，车轴撞击到公寓的墙柱上，有撞击、摩擦的痕迹。另外车厢前面的第一轴掉落在公寓一层的机械式停车。
2.4.2.2 2号车厢
由于撞击到公寓西北角的墙柱上，车体断面遭撞击呈菱形，车厢中间部位的左侧撞击到第一号车厢后部和公寓西北侧墙柱，车厢左侧弯曲，车厢后端撞击到东北侧的墙柱上，破损较重。
主要破损情况如下：
（1）从车相关前端到一号车门后部由于收到前后两面的挤压，车厢左前部分侧面破损较大。
（2）从1号车门到3号车门由于撞击到公寓西北侧的立柱，车厢断面撞击呈菱形，3号车门前面的挡雨板撞击呈L型，车体侧面撞击呈菱形，车厢内被撞击的几乎没有空间。
（3）车厢后部撞击到公寓东北侧的立柱上，车体被挤压呈菱形，车厢后部整体向下挤压破损严重。
（4）车厢前端的架势受电弓脱落，前侧空调机从车顶掉落。后侧架势受电弓的上半部分在41号柱（副柱）附近掉落，下半部分仍在车体原处。
（5）车轮轴还在原位。前后左侧车轮踏面、左侧轴箱、主电动机、驱动装置的下面等部位，在脱轨时的摩擦痕、油污痕比较明显。右侧车轮踏面的破损不严重。
2.4.2.3 3号车厢
车厢逆时针转140°停下来，前部与2号车厢撞击，后部左侧与4号车厢撞击。
主要破损情况：
（1）车厢前部遭撞击损坏较重，左侧1号车门损坏严重。
（2）左后部与4号车厢的左前部撞击
（3）车轮轴主要框架在原位。公寓北侧广场的机械式停车场的驱动轴穿入车体内，前车轮轴受撞击垂在原位。主电动机（驱动用电动机）及驱动装置下面有摩擦痕迹，左侧车轮踏面在脱轨时摩擦印迹和油污清晰可见。
后车轮轴逆时针转60°，主电机及驱动装置下面有摩擦痕，车轮踏面在脱轨时所造成的摩擦痕迹和油污清晰可见。第一轴的轮轴及驱动装置的涂料掉落，右侧辅助空气室下面及轴箱等有摩擦痕迹。
2.4.2.4 4号车厢
呈顺时针30°停下，左前部上方破损，车厢中间的右侧面与39号柱摩擦。
主要破损如下：
（1）车厢前部左上部位凹陷下去，左侧面前半部分的车窗损坏。
（2）左侧面与三号车厢后部撞击，车体扭曲。
（3）从右侧1号车门后部到2号车门中间，这段部分的侧面与下行线39号柱摩擦。
（4）车后部驾驶室右侧与5号车厢前部碰撞，驾驶室玻璃全部破碎。
（5）前车轮向右脱轨，整个车轮踏面有摩擦痕迹及油污可见，右侧轴箱下面有摩擦痕迹。
后车轮向右脱轨，左侧车轮的法兰盘、第一轴有车轮踏面及制动器箱有摩擦痕迹。
2.4.2.5 5号车厢
前部与4号车厢前面的玻璃破碎，连接器等有破损。
2.4.2.6 6号车厢
前部与5号车厢的连接器有破损。
2.4.2.7 7号车厢
没有发现破损。
2.4.3 铁路设施及车辆以外物体受损情况 2.4.3.1 公寓损坏情况
在公寓一层有四组机械式停车站，在东北侧和西北侧有立柱，北侧没有墙体，脱轨电车撞击到东北侧及西北侧立柱及横梁上，主体表面瓷砖有一部分脱落。
公寓一层的机械式停车场中间有一面钢筋混凝土墙壁，1号车厢撞击到最北面的墙壁上，下部分破损，中间部分有一个很大的凹槽。墙体水泥脱落，钢筋露出，墙体下部钢筋断裂。另外墙壁北侧机械式停车位的天花板掉落。
2.4.3.2 机械式停车场破损情况
在公寓北侧广场有一组机械式停车位，主体结构全部损坏（如2.4.2.1所述）。其中一根上下调节升降杆插入1号车厢前部。
车辆撞击到停车场地下段内侧墙壁，公寓北侧墙体上部被车辆撞出裂缝。
公寓1曾最北侧一组机械式停车位主体被撞损。
2.4.3.3 其他设施、物品破损情况
公寓北侧广场停有三台汽车，北侧广场机械式停车位有3台汽车，公寓1曾最北面的机械式停车位停有3台汽车，从北面数第二组机械式停车位有两台汽车，共计11台车有的损伤，有的完好。其中一台车流出汽油。
2.5 本事件驾驶员相关信息
2.5.1 性别、年龄等
（1）性别、年龄 男 23岁
（2）进入该公司后的履历
该公司入职时间 2000年4月1日
长尾站运输管理系 2000年12月4月20日
天王寺乘务区乘务员 2001年9月19日
京桥电车区驾驶员 2004年5月18
甲种电气车驾驶证 2004年5月14日
2.5.2 死亡情况
2.5.2.1 服装等的情况
本事件驾驶员在第一节的驾驶室室内死亡。据该公司2.10.14.1的记述："佩戴单位发的手套、扣好纽扣"，事后调查时发现该事件驾驶员左手戴了手套，右手未戴，右手的手套在驾驶室内。
就此事对参与救援的人、警察等相关人员进行了调查，没有人将本事件驾驶员右手手套摘掉。
另外，该公司发的本事件驾驶员的工作用手机在乘务包内。私人物品（本事件驾驶员所有）的手机在裤子的左侧口袋中。无法确认事故发生前是否关机。
该公司发的本事件驾驶员的乘务包在第一节的驾驶室内，其内放有规定类、2.7.3.2所述本事件驾驶员自制并使用的类似于《基准运行表》的驾驶笔记（卡套内收纳的B6大小。以下简　　称《驾驶员笔记》）、与上述相同的红色铅笔、手套（一副）、橡胶手套（数付）以外，还有工作用手机的耳机线等。
另外，该公司发的本事件驾驶员的辅助包（挎包）也在第一节驾驶室内，其内有香蕉一根、装有茶水的500mL水瓶等。
2.5.2.2 解刨结果等
根据警察信息，死亡原因如下：
① 直接原因 腹腔内出血
病发（症发）或受伤到死亡的时间 短时间
② ①的原因 小肠肠间膜以及大网断裂
病发（症发）或受伤到死亡的时间 短时间
③ ②的原因 腹部撞伤
从刨检时取样的血液及尿液分析，未检出因饮酒起因的酒精成分以及药物。另外，无脑部及心脏的明显异常。
2.5.3 出勤情况（休日及休假的天数）
该公司提供的本事件驾驶员就任京桥电车区以后的休日以及休假天数如下：
表2 本事件驾驶员的京桥电车区就任以后的休日以及休假天数
年
月 2004.
5
6
7
8
9
10
11
12 2005.
1
2
3
4
休日的天数 4 7 8 9 9 8 6 6 8 9 6 6
休假的天数 0 0 0 0 1 0 2 2 3 1 2 0
1.2004年5月为同月18日京桥电车区间就任后的天数
2.2005年4月为同月25日事故当天为止的天数
2.5.4 行动等的情况
2.5.4.1 事故前一星期的行动等
4月18日（星期一）
15点57分 工作开始
4月19日（星期二）
1点25分 工作结束（[放出派出]留宿）
6点21分 工作开始
9点58分 工作结束
10点00分 京桥电车区的定期个人面谈。面谈记录本事件驾驶员将来
"希望在特急列车上工作（大阪、天电）"以及"新干线的驾驶员"、1～2年后希望担任的业务是"指导操纵者"，其理由是"今后后辈等会不断的增加，希望可以将自己的经验传授给他们避免他们犯同样的错误"。另外是"没有烦恼和不满"。"希望在特急列车上工作（大阪、天电）"被认为是希望调到大阪电车区或者天王寺电车区驾驶特急列车。
10点27分 个人面谈结束
4月20日（星期三）
6点52分 工作开始
17点13分 工作结束
17点～18点 在桃谷站附近与同期入社的3名同事吃饭
22点左右 吃完饭
此后（确切时间不明） 在大阪站附近继续二次会
24点左右 结束
4月21日（星期四） 公休
4月22日（星期五）
11点55分 工作开始
22点53分 工作结束（京桥电车区间留宿）
4月23日（星期六）
5点25分 工作开始
11点06分 工作结束
中午 与同事在新今宫吃饭
17点左右 在同事家打羽毛球和游戏（家庭用游戏机）
19点左右 与同事在天王寺吃饭
21点～22点左右 回家
此后 与弟弟打游戏（家庭用游戏机）
之后 就寝
4月24日（星期日）
9点左右 起床（此为本事件驾驶员的家人（以下简称"家人"口述）
10点30左右 出门上班
据其家人口述，带了白天和晚上吃的杯面以及2个饭团出门的。家里也买了香蕉和点心面包，也有带这个的时候。
出门的时候和平时一样。
12点16分 出勤点名（规定的点名时间为13点05分）
（1）据点名者口述，本事件驾驶员的出勤较早，在勤务开始前45分钟到1小时左右出勤。
出勤点名时，像平常一样大声的报"休日乘75路来出勤。身心状态良好。"而且，脸色也好，无酒气。
（2）根据京桥电车区驾驶员A的口述，在京桥电车区的2楼更衣室，换好衣服放好包等后见到的。当时进行了简短的对话，没感觉他有疲惫或者烦恼。
13点05分 开始工作
13点15分 乘务点名
根据点名执行者（京桥电车区系长A）的口述，与出勤点名时一样无异常。
14点56分～15点02分 乘坐大阪站到尼崎站的大阪站始发筱山口站方向第2737M次列车（以下简称"2737M"）。
根据该公司的2737M的驾驶员（福知山支社篠山口铁道部所属）的口述称，虽记不太清楚了，但是本事件的驾驶员好像没有异常。
19点56分 新三田站（正点19点56分30秒到站）
根据本事件驾驶员驾驶的高槻站始发新三田站方向下行普通电车第1205B次列车上乘务的大阪乘务区乘务员的口述，在终点的新三田站，车内点检进行到最前面时 ，在车厢内对本事件的驾驶员打招呼说"驾驶员辛苦了，工作结束了"，好像有回应"谢谢"，当时好像并无异常。
工作中，停车时没有驶过规定位置，但是在北伊丹站到站时，刹车有点急。
22点32分左右 京桥站（正点22点31分50秒到达）
根据京桥电车区驾驶员B的口述，在今桥站从本事件驾驶员手上接替新三田站发同志社前站方向上行快速电车第5522M次列车。当时说了几句话，但未见异常。
23点03分 到达放出派出点名
23点14分 工作结束（在放出派出留宿）
23点20分左右
根据京桥电车区驾驶员C的口述，23点20左右接到点名，往休息区走，看到本事件驾驶员和其他一名，本事件驾驶员当时在喝果汁。当时和本事件驾驶员说了几句话，并无身体不舒服心情不好等。
24点00分左右
根据京桥电车区驾驶员C的口述，正好0点时 ，本事件驾驶员因为是6点左右起床就说了句"你们先睡"，我们因为是第二天4点左右起床就回了句"我先睡了"，大家就都回房间睡觉了。
另外，这之后本事件驾驶员好像没有去洗澡。20点左右结束的会有人去，但是23点一般都想睡觉了，去洗澡的人很少。（参照附图32（其1））

4月25日（星期一）
6点08分 发车点名（规定的点名事件为6点21分）
根据点名执行者（森之宫电车区放出派出系长）的口述，本事件驾驶员计划起床时间是6点11分，实际时间不清楚。
点名时，本事件驾驶员，和平时一样，声音正常，身体也无疲惫状态，没什么异常。见他的时间很短，没太主意脸色，说话等未见异常。
6点20分左右 放出派出所
根据京桥电车区驾驶员D的口述，在放出派出所，接下来乘务的车辆要进行出区点检，在驾驶室看见了本事件驾驶员走过，并无异常。
6点51分 放出站
参照2.2.8的（1）中的本事件列车员的口述。
7点58分左右 住道站（出发时间为正点7点58分50秒）
根据京桥电车区驾驶员A的口述，自己驾驶的片町线四条畷站发京桥站方向下行普通列车第4475S次列车在住道站停车，站在月台上，看到本事件驾驶员当日5769M到站，有说"辛苦了，今天人真多啊"。当时，本事件驾驶员并没有异常、或者疲惫睡眠不足等。
8点50分 中山寺站附近
根据该公司报告中的京桥电车区驾驶员的E的口述，本事件驾驶员驾驶的列车与当日回4469M擦身而过时，看到本事件驾驶员，并没有异常。
9点00分左右 宝塚站
参照2.2.8 的（5）本事件乘务员的口述。
9点38分 原计划到达京桥站
9点58分 原计划工作结束
（参照附图32（其2））

2.5.4.2 私人物品的手机通话记录、短信记录
私人手机上并没有事故当日的电话通话记录以及短信记录。但是，手机上有8点30分（手机公司的服务器上固定的时间）Email、8点57分（手机公司的服务器上固定的时间）发送给本事件驾驶员的信息记录。另外，事故当日的0点02分46秒到0点07分12秒有五次阅读网页的记录。此外，事故前日虽无通话记录，但是在12点49分41秒到23点49分41秒本事件驾驶员非驾驶时间内有共计42次邮件通信记录。
另一方面，本事件驾驶员所持的业务用手机，事故当日以及事故前日没有电话的通话记录和邮件的收发记录。（参照附图32（其2））
2.5.5 健康情况等
该公司2000年到2005年间的本事件驾驶员的定期健康诊断以及医学适应性检查报告记录上，并未发现异常。
2.5.5.1 健康诊断
本事件驾驶员接受了该公司的下表所示定期健康检查，其体检报告结果并无异常。
表3 定期健康诊断的实施月
2000年 2001年 2002年 2003年 2004年
2000年4月 2001年8月 2002年8月 2003年7月 2004年9月
2001年3月 ＊2002年2月 ＊2003年2月 ＊2003年2月 ＊2005年2月
※【＊】实施月的定期健康诊断时，兼实施了2.5.5.2所述的医学适应性检查。
另外，体格指数（BMI），2001年2月的定期健康诊断以后，上升到标准的"18.5≦BMI<25.0"的范围内。
根据2005年2月的定期健康诊断记录，身高为168.6cm、体重为77.8kg。
2.5.5.2 医学适应性检查
本事件驾驶员接受了2.5.5.1所述的实施月进行的医学适应性检查，其结果并无异常。（参照附图33）

2.5.5.3 脑波检查
本事件驾驶员2002年2月接受了脑波检查，其检查结果无异常。
2.5.5.4 睡眠时无呼吸症候群检查表
为进行2.7.1.4所述睡眠时无呼吸症候群的检查，本事件驾驶员于2005年2月递交了检查表，其递交的检查表内容无异常。（参照附图34）

2.5.6 驾驶适应性检查的结果
根据该公司记录，本事件驾驶员于2001年3月、2002年4月以及2003年4月接受了驾驶适应性检查（大阪支社安全对策室长实施的），其结果无异常。另外，2001年3月所接受的驾驶适应性检查是为了成为乘务员而进行的以乘务员等为对象的试验，2002年4月以及03年4月的驾驶适应性检查是以驾驶员为对象的试验。
2.5.7 教育培训 2.5.7.1 驾驶讲习
本事件驾驶员在2003年8月20日～同年12月3日接受了"西日本旅客铁道株式会社社员研修中心"（以下简称"研修中心"）的第一类甲种电气车驾驶学习课程（以下简称"学习课程"）的学科学习，同年12月9日～次年2004年4月18日接受了技能学习。
学科学习上，根据国土交通铁道部的指导基准要求400学时（1学时50分）以上，如下表所示，接受了共计478学时的学习。另外，该公司提供的作为本事件驾驶员在学科学习时使用的驾驶法规辅助教材上，如附图35所示，有记载"遵守驾驶速度是列车安全驾驶的绝对条件"、"行驶至转弯出的列车上，加上可致向外侧飞出的离心力影响，一旦超速将有脱轨的危险"、"列车安全行驶转弯由速度决定，按曲线限速"等。
表4 本事件驾驶员接受的学科学习 （单位：学时）

铁道一般 铁道车辆 驾驶法规 信号线路 铁道电气 驾驶理论 检查修缮 作业安全 计 其他※1
本事件驾驶员
所受的学科学习 24 172 112 42 40 60 18 10 478 90
指导基准※2（下限） 21 119 92 42 40 60 18 8 400 -
※1."其他"为现场实习、保健体育等。
2."指导基准"为国土交通省铁道局规定的"指定动力车操纵者养成指导基准"。
国土交通省铁道局的指导基准规定技能学习在400小时以上，如下表所示接受了635小时的学习。
表5 本事件驾驶员接受的技能学习
基本学习 乘务学习 出库点检 应急处理 计
本事件驾驶员
学习的技能学习 23小时15分 542小时34分 15小时30分 54小时15分 635小时34分
指导基准※（下限） 14小时 344小时 7小时 35小时 400小时
※"指导基准"为国土交通省铁道局规定的《指定动力车操纵者养成指导基准》
另外，研究中心是根据《动力车操纵者驾驶执照相关省令》国土交通大臣的指定1987年5月28日成立的动力车操纵者养成所，在此修完课程的人，地方运输局长组织的动力车操纵者试验将全部免考。
2.5.7.2 学习课程的修完考试以及驾照的取得
本事件驾驶员，于2003年11月25日～12月2日在研究中心学科考试合格，于2004年4月19日～4月21日在研究中心技能考试合格，于2004年5月4日拿到近畿运输局长颁发的甲种电气车驾驶执照。
学科成绩是11科各100分满分总计1100分满分，参加考试共83名平均分993分，本事件驾驶员为1056分（偏差值63）。
另外，本事件驾驶员的技能考试成绩为下表所示，12科各100分满分总计1200分满分，参加试验合格者65名、平均分为1118分，本事件驾驶员为1120分（偏差值50）。
表6 本事件驾驶员的技能考试成绩
试验科目 速度目测 速度调节 距离目测 停止位置 停止冲动 制动操作 出区点检 应急处理 驾驶时分 机器操作 驾驶动作 紧急处理 计
本事件驾驶员的得分 100 85 90 100 100 75 97 96 92 100 90 95 1120
平均分 98 97 91 97 97 78 89 93 94 100 97 88 1118
2.5.7.3 陪同指导以及培训情况
本事件驾驶员的陪同指导以及培训的实施情况如下表所示。
本事件驾驶员在京桥电车区任职前，于2004年4月开始到2005年4月间 ，进行了每月2小时的教育培训。2004年度的培训事件为24小时，符合2.7.3.1所述《乘务员指导要领》规定的年度24小时以上的要求。（参照附图36）

表7 本事件驾驶员的陪同指导以及培训的实施情况
2004年 2005年
4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月
驾驶室指导（次）※1 － 1 2 7 1 3 1 2 2 - - 2 -
车厢指导（次）※2 － 2 5 3 8 1 1 - 1 2 - - -
培训（时间） 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
※1. "驾驶室指导（次）"是指指导者为指导驾驶员进驾驶室指导的次数。
2. "车厢指导（次）"是指在驾驶员无意识下在驾驶室后的车厢内掌握驾驶情况而进行的指导次数。
2.5.7.4 日勤教育情况
该公司称，本时间驾驶员因下述3件事曾进行过日勤教育（参照2.7.41）。
具体如下：2.5.11.2所述2006年6月因片町线下狛站驶过规定停车位置进行了13天的日勤教育，2.5.11.5所述2002年5月因阪和线津久野站未停车进行了4天的日勤教育，以及2.5.11.6的2003年8月阪和线凤站至和泉府中站因乘务员执勤中睡觉进行了1天的日勤教育。
但是，2006年6月片町线下狛站驶过规定位置进行13天日勤教育的报告项目中，如附图37所示，精神上的项目比较多，行驶中需主意的适当操作方法上的项目比较少，更是没有刹车操作相关的项目。另外，本时间驾驶员的报告内容，几乎都是精神方面的。
和本事件驾驶员一同进行数日的日勤教育的京桥电车区驾驶员F对本事件驾驶员的日勤教育情况口述如下：
在下狛站驶过规定停车位置的本事件驾驶员，半开玩笑的说，回到京桥电车区，因没有及时就给予的指导道谢，触犯了上司。
日勤教育时，本事件驾驶员情绪很低，一起吃饭时，自己一直鼓励本事件的驾驶员。
被日勤教育的本事件驾驶员，正好能看见被点名的其他驾驶员大声的朗读本事件驾驶员驶过规定位置的通报，而且可以能听到点名者问"如果是你怎么办？"的回答，他应该是很难受的。
而且，本事件驾驶员按要求写了报告，但担任指导的系长并未马上认可，差不多一半左右都是多次重写的。
日勤教育的报告，如果不按照指导系长等要求的词语写，就需要修改很多次。写的时候指导的系长会告诉哪种方式写比较好，比如这里要这样写之类的。即使自己不是这样想的，如果不这样写的话，就不能回到工作岗位，只有按要求那样写才行，然后再用圆珠笔撰写清楚才算完稿。
接受过日勤教育的，都不想再在大家面前出丑，也不想出事故，日勤教育在这方面上作用很大。
还有，乘务员向运输指令员用列车无线报告驶过规定停车位置等时，运输指令员也会问驾驶员当时的情况的。（参照附图39）

2.5.7.5 驾驶技术考核结果
如2.7.3.3所述，本事件驾驶员于2004年9月21日接受了包括"定时驾驶"、"刹车技术"以及"确保停车位置"的驾驶技术考核，共53名人员参加考核，列车上考核27名的平均分为560分，本事件驾驶员的总分为566分（偏差值52），刹车操作的平均分是79分，其得分为74分（偏差值44）。
2.5.8 乘务实绩
该公司称，本事件驾驶员于2004年5月18日在京桥电车区间就任后，累计驾驶42320km，其车辆型号、路线如下表所示：
表8 本事件驾驶员行驶列车的距离（按车辆型号、路线类别）（单位：km）
大阪环线 关西线(难波～天王寺) 樱岛线 片町线 JR东西线 福知山线 东海道线 山阳线 关西线（其他） 合计 百分率
207系－0号代 0 0 0 6573 1125 1526 506 433 28 10191 24.1
207系－1000号代 0 0 0 13112 2325 3317 1400 1140 21 21314 50.4
207系－2000号代 0 0 0 4328 563 711 293 228 7 6129 14.5
221系 134 12 0 0 0 148 130 0 49 473 1.1
201系 0 0 0 0 0 0 33 23 0 56 0.1
103系 3583 131 422 0 0 0 0 0 21 4157 9.8
合计 3717 144 422 24012 4013 5701 2361 1824 126 42320 100.0
百分率 8.8 0.3 1.0 56.7 9.5 13.5 5.6 4.3 0.3 100.0
1. 207系电车组成的列车行驶距离中，0号代、1000号代、2000号代类别中，型号不明的660km计入在207系1000号代中。
2. 因每个计数均进行了四舍五入，以至合计值略不一致。
2.5.8 乘务实绩
该公司称，本事件驾驶员于2004年5月18日在京桥电车区间就任后，累计驾驶42320km，其车辆型号、路线如下表所示：
表8 本事件驾驶员行驶列车的距离（按车辆型号、路线类别）（单位：km）
大阪环线 关西线(难波～天王寺) 樱岛线 片町线 JR东西线 福知山线 东海道线 山阳线 关西线（其他） 合计 百分率
207系－0号代 0 0 0 6573 1125 1526 506 433 28 10191 24.1
207系－1000号代 0 0 0 13112 2325 3317 1400 1140 21 21314 50.4
207系－2000号代 0 0 0 4328 563 711 293 228 7 6129 14.5
221系 134 12 0 0 0 148 130 0 49 473 1.1
201系 0 0 0 0 0 0 33 23 0 56 0.1
103系 3583 131 422 0 0 0 0 0 21 4157 9.8
合计 3717 144 422 24012 4013 5701 2361 1824 126 42320 100.0
百分率 8.8 0.3 1.0 56.7 9.5 13.5 5.6 4.3 0.3 100.0
1. 207系电车组成的列车行驶距离中，0号代、1000号代、2000号代类别中，型号不明的660km计入在207系1000号代中。
2. 因每个计数均进行了四舍五入，以至合计值略不一致。
2.5.9 勤务考评记录概要
2004年下半年京桥电车区长进行了勤务考评。京桥电车区驾驶员的考评综合平均分为7.3分，本事件驾驶员的得分为10分（偏差值61）。
综合所见栏内就确认呼唤评价为：大声明确到位。
2.5.10 惩戒处罚等的情况
该公司称，2.7.5.1所述处罚、警告、严重警告以及注意指导（以下简称"惩戒处罚"）中，本事件驾驶员未受过处罚，受过4次警告。
具体为2.5.11.2的2004年6月驶过片町线下狛站规定停车位置警告、2.5.11.5的2002年5月阪和线津久野站未停车警告、2.5.11.6的2003年8月阪和线凤站至和泉府中站乘务员执勤中睡觉的严重警告、以及2.7.5.3的（1）的2001年6月的迟到3分钟的注意指导。（参照2.7.5.1）
2.5.11 本事故以前发生的驶过规定停车位置等的情况
本事件驾驶员的本次事故之前发生的驶过规定停车位置等的情况，如下所述。对此，运输部乘务员指导负责人称："刚当上驾驶员不满一年的本事件驾驶员，还不熟练，而且有的驾驶员也不汇报。汇报的驶过规定停车位置的情况也不多。"
2.5.11.1 2004年6月片町线放出站的驶过规定停车位置
本事件驾驶员写的hiyarihat[34]报告书[35]上，2004年6月7日18时04分，本事件驾驶员，驾驶207系电车7节车厢组成的同志社前站始发宝塚站方向下行快速电车第5485M次列车在放出站停车时，从速度90km/h开始刹车时,因突然下雨,使用了B6之后,刚进3号站台(木津站方向)时此车的速度为55km/h,因没有充分的减速,在站台中央附近时使用了B8。但是，此车在驶过规定停车位置4m后停止，后退，车门开闭后，晚30秒从此站出发。（参照附图38（其1））

3号线站台开始端到规定停车位置距离为162m。2.9.2.7所述B6（有再生）（再生制动[36]启动时的B6。下文同样表述。）的减速度[37]与实测值几乎统统每秒2.3km/h的情况下，从速度55km/h开始刹车距离约为131m。
此报告上未写明原因。
2.5.11.2 2004年6月片町线下狛站驶过规定停车位置
根据该公司记录，2004年6月8日9点34分，本事件驾驶员驾驶207系电车4节车厢组成的篠山口站始发木津站方向上行快速电车第5412M次列车在下狛站停车时 ，最初使用B5，之后因溜号，听到P停车警报功能[38]的第二警报响声后按B8，随即使用非常B，该车在驶过规定停车位置100m后停车。因为该车的尾部驶过站台的终端，联系运输指令员后，后退，在该站晚点8分钟到达。（参照附图39）
此事件发生时，本事件驾驶员的乘务路线为附图38（其2）所示。
此事是2.19.1所述行驶事故报告程序的反省事故I[39]。
本事件驾驶员也因为此事受到了2.5.7.4所述的13天的日勤教育以及警告。
2.5.11.3 2004年7月东海道线滩站的驶过停车位置
根据本事件驾驶员所记hiyarihat报告书等，2004年7月24日16点02分，本事件驾驶员驾驶的207系电车7节车厢组成的松井山手站始发西明石站方向品普通电车第4523B次列车在滩站停车时，因为夕阳的关系，很难辨别信号灯，在看信号灯的时候错过了通停确认位置标记[40]，通过了平时使用刹车的位置，在速度约为108km/h下使用B6，接着使用B8，B摇杆在B8位置与紧急位置间约2～3秒钟，该车在驶过规定停车位置15m后停车，后退，车门开闭后在该站迟10秒钟发车。
另外，此车的前导车辆（207～1038），B摇杆位于B8位置与紧急位置间时，易发生常用B、紧急B都没反应的情况。（参照2.9.2.2）
此外，京桥电车区的驾驶员驾驶的列车中，因B摇杆一时置于B8与紧急位置之间，列车驶过规定停车位置的情况，仅该公司提供的hiyarihat报告书中，2004年就发生3起（其中2起发生在实习驾驶员驾驶的列车上）,其中一起发生在易发生此情况的1000号代的一辆车（包括此列车的第7节车厢），一件发生在不易发生此类情况的2000号代的一辆车上，剩下一件车型不明。
2.5.11.4 2004年10月大阪环线野田站因P误通过防止机能而发生的停车
根据本事件驾驶员记录的hiyarihat报告书，2004年10月10日16点16分，本事件驾驶员驾驶103系电车8节车厢组成的天王寺站始发樱岛站方向普通电车第2557E次列车在大阪环线野田站停车时，如2.13.2所述，因P误通过防止机能，在接近情况表示灯亮起以及警报声（断续音）响起后，最大B启动，该车在规定停车位置前约30m处停车。
对此事，hiyarihat报告书中未记录原因。在该公司提供的hiyarihat报告书中，2004年以及2005年度几乎在相同位置发生此类情况的还有3起。
2.5.11.5 2002年5月阪和线津久野站未停车
根据本事件驾驶员被天王寺乘务区调查的记录，2002年5月16日，作为乘务员工作时 ，在和泉砂川站始发天王寺站方向上行快速电车第212H次列车（以下简称"212H"）迟到晚点13分钟时，本事件驾驶员（当时是212H的乘务员）在凤站站员手上接到了212H临时各站停车内容的《行驶通告券》。（参照附图40）《行驶通告券》上写了"上野芝站""各站临时停车待客注意"等的内容，但是因为没有写应该临时停车的站名等，本事件驾驶员从凤站站员手中接过《行驶通告券》时，问了"津久野停车吗"，得到的回答是"可能停吧"。

但是，212H通过至津久野站时，再次看了《行驶通告券》，以为"各站临时停车待客注意"的意思是津久野站不停从上野芝站开始，如2.11.1，没有操作紧急B开关使紧急B启动，致使212H未停车驶过津久野站。
另外，212H的驾驶员也同样拿到了《行驶通告券》，也以为仅上野芝站临时停车，所以212H在津久野站未停车。
因此事，本事件驾驶员（212H的乘务员）受到了为期4天的日勤教育以及警告。（212H的驾驶员受到了3天的日勤教育以及警告。而凤站的站员未受到再教育、惩戒处罚等处分）此外，在《列车乘务员标准（在来线）》[41]（以下简称"列标"）《车站运输系员作业标准（在来线）》以及《动力车乘务员作业标准（在来线）》[42]（以下简称"动标"）的附册《行驶通告券填写示例》中，规定了此情况下需填写应临时停车的站名。
2.5.11.6 2003年8月阪和线凤站至和泉府中站的乘务员执勤中睡觉
根据该公司记录，2003年8月5日，本事件驾驶员作为实习乘务员的指导员在天王寺站始发根野站方向下行电车第2179H次列车上执勤时，在阪和线凤站至和泉府中站之间，站着睡觉。因此事，本事件驾驶员受到了1天的日勤教育以及严重警告。
2.5.12. 家人等的口述
2.5.12.1 家人的口述
其家人口述如下：
本事件驾驶员兄弟4人排行第三。兄弟中其性格最开朗活泼。并不是集中精神做事就会忘记其他事的人。爱好体育运动，喜欢边走边吃、旅行，痴迷于雪橇运动。因为JR的部门活动同时加入几个都可以，他好像加入了滑雪、网球、排球等社团。
据本人讲，进入JR并不是因为对铁路感兴趣，他的希望当一名驾驶员，理想是成为新干线的驾驶员。
下狛站的驶过规定停车位置的事也听说过。偶尔问起工作上的事，类似与"你也犯过那样的错吗？"，说也犯过，工资也奖金也被扣了。当时并未感觉有什么特别的，不消沉，给人的感觉也只是"犯错误了"。工作上的事情，如果不问他的话，他也不说，并不把工作带回家。
能起早。上夜班回来，有时能看出来很疲惫。在家睡觉的时间不固定，也有睡2个小时再出去玩的情况，也有晚上回来直接就睡觉的时候。
有时晚上出去吃饭，如果第二天早上要出勤的话，会控制避免迟到。
不能喝酒，公司的活动或者和朋友一起的机会多一些。
是否去医院的事，不问的话绝对不主动说，应该是没有去过。
关于打鼾，上夜班早上回来时等，有时会打鼾，但是声音并不大，没有打鼾打到一半就呼吸不上来的情况。
2.5.12.2 女性朋友的口述
其女性朋友口述如下：
与本事件驾驶员是在高中打工的地方认识的。
本事故前一星期左右时，他的健康上并无异常，他也没有白天特别困的情况发生。而且，也说过"如果上班时候困了的话，就把车窗打开驾驶，或者站着驾驶"。
本事件驾驶员也没有什么烦恼，也没有经济上的困难。
2004年6月在下狛站驶过规定停车位置时，曾说过"奖金没了好心疼"。而且当时被进行日勤教育，说"几乎整天一直在写报告，烦到上厕所都必须要上司同意"。认识他以来，那个阶段他最消沉。
他曾说过2004年5月片町线祝园站至下狛站间倒车，被调到其他电车区的车辆管理系的京桥电车区驾驶员（以下简称"京桥电车区驾驶员G"）的事情。而且，2004年6月在下狛站发生驶过规定停车位置后，还说过类似如果再发生这种错误的话就当不了驾驶员的话。
他刚当上驾驶员的时候，因为JR东西线的地下区间很黑看不清刹车的位置，为了学习这个，曾经在休息天我们两个人乘JR东西线的列车到兵库县。
另外，他在工作中绝对没有用私人手机发邮件的事情，工作中私人手机应该也是调成静音模式的。他上夜班的晚上也发过邮件，他发过来"明天要早起，睡了啊"之类的就不再发邮件了。
2.5.12.3 朋友A的口述
本事件驾驶员的朋友A口述如下：
和他是在高中2年级的时候认识的，和另外一名三个人经常在一起玩。
高中的时候，他可能就想在铁路上工作。一般人的性格是不会改变的。而且，他从不给人看到他的消沉，也会有强颜欢笑的时候。
2004年6月发生下狛站开过站的时候，第二天见到他，因为和我的工作完全不同，他也没说的很详细。说了"日勤教育就是照抄类似于社训之类的东西，真不知道有什么意义"。也说过"被刷掉了怎么办"之类的话。
还有，他担任乘务员时候，在阪和线的快速列车应该停车的位置没停车，作为乘务员应该拉刹车器的而没有拉的时候，他说过"下次再发生的话就危险了"之类的话。
当上京桥电车区的驾驶员以后，说过"人手不够，工作量大，很辛苦"。休息日也经常代替别人去上班，他说过"很累"，但是没有说过驾驶中会困。
曾经和他两个人去滑雪橇，黎明时候两个人都睡着了，撞到了卡车上。还有，自己驾驶的车的前方的车突然刹车，我也紧急刹车，他驾驶的车没来得及刹车撞到了我的车上，也有碰到电线杆或步行路的情况。
他不怎么喝酒的，而且工作是绝对优先，会根据第二天的上班事件，说好今天到几点结束。私人手机的话，虽不清楚他工作时候是否关机，在他工作的时候发过去信息的话，他会在结束工作后回复说"工作刚结束"。打电话过来几乎都是他休息的时候。另外，夜班时候的短信回复也都是"睡觉了"，从没发到很晚过。
2.5.12.4 朋友B的口述
对本事件驾驶员，其朋友B的描述如下：
和他在高中二年级的时候认识，经常一起玩，关系很好。
本事故发生前不久虽没见过他，但是在事故发生大约10天前曾通过电话，他和平时一样。
他是那种自己积极主动交谈的类型，朋友应该很多。像雪撬等，和什么比赛的时候都是很认真的去比赛。聪明也好不聪明也好，感觉他属于那种可以解决一切困难的人。
也和我们一起玩过TV游戏。感觉他不是很热衷这个，他喜欢运动，加入了JR的网球部。
本事故发生一年前吧，不清楚是否是他被日勤教育的时候，那时候见到他，他说"被要求写作文了""日勤教育是很严厉的研修啊"。
但是在事故前几个月开始吧就不怎么和他打电话或者发短信了。"休息呢啊"之类会在他休息的时候回复给我，如果是工作中的话就根本不回复。
一起喝过酒，他酒量一般，如果第二天工作的话，就不喝了。一般在家附近喝。
事故发生前4年左右一起去旅行时，睡着的他鼾声稍大，但是没有上不来气的感觉。
2.6 本事件乘务员相关信息
（1）性别、年龄 男 42岁
（2）进入该公司后的履历
进入该公司 1987年4月1日
京桥站营业系（森之宫站在职） 1987年4月1日
天王寺乘务区乘务员 1989年7月17日
京桥乘务区乘务员 2002年6月1日
另外，从旧日本国有铁路（以下简称"国铁"）开始的工龄为22年零1个月。
2.7乘务员管理以及教育训练的相关信息
2.7.1健康管理
2.7.1.1健康诊断
该公司，新员工录用时，进行以下入职前体检和定期体检
（1） 录用时的体检
欲录取员工时，进行入职前体检。
对于司机，此要求于平成十一年（1999年）实施。录用时的健康体检项目如图33所示。
（2） 定期健康体检
司机，乘务员，每2年进行一次定期体检。具体实施状况，如2.5.5.1所述。无未实施情况。定期健康体检项目如图33所示。
2.7.1.2医学适性检查
司机，乘务员，每年进行一次医学适性检查。具体实施状况，如2.5.5.2所述。无未实施情况。医学适性检查项目如图33所示。
2.7.1.3脑电波检查
该公司，对首次报名参加机动车驾驶学校培训的人员进行脑电波检查。如2.5.5.3所述。此项目于平成十四年（2002年）2月实施。
2.7.1.4睡眠时无呼吸症候群
该社，对司机进行定期体检的问诊时，要求司机本人填写为了诊断无呼吸症候群的确认文件，并进行必要的问诊。根据诊察结果，医生诊断必要者进行进一步的紧密检查，并根据医生诊断进行必要的治疗。
对于司机，如2.5.5.4所述.确认列表于平成十七年（2005年）提出。（参照附图34）

该社，对司机进行定期体检的问诊时，要求司机本人填写为了诊断无呼吸症候群的确认文件，并进行必要的问诊。根据诊察结果，医生诊断必要者进行进一步的紧密检查，并根据医生诊断进行必要的治疗。
对于司机，如2.5.5.4所述.确认列表于平成十七年（2005年）提出。（参照附图34）
2.7.2驾驶适应性检查
该社每36个月进行一次驾驶适应性检查。（内田性格精神检查）
对该社司机，如2.5.6所述，于平成14年（2002年）4月以及平成15年（2003年）实施。无未实施情况。
2.7.3教育训练
2.7.3.1乘务员指导要领
该社基于乘务员指导准则，运输部长制定了【乘务员指导要领】，京桥电车区长根据此要领进行乘务员的指导工作。
乘务员指导要领每年都制作，平成16年（2004年）平成17年（2005年）是京桥电车区长根据年间的教育，训练计划制作的。每年对司机进行24小时以上的教育，训练。（参照附图41）

在平成16年（2004年）平成17年（2005年）的乘务员指导要领中，每个线区都制作了【基准运行图表（附加了加速地点，减速开始点，刹车地点及其图片的表格）】，每个车型都制作了"规定了停车制动减速中的列车速度检查地点的基准刹车表格(该表格有车站月台附近的放大图，图中有检查地点及速度)"。
而且，由平成16年（2004年）的乘务员指导要领制作的当年【动力车乘务员（原有线路）指导要领详细】(封面上标记为"参考")中规定，尽可能一年1次,平成17年度乘务员指导要领中一年1次以上, 规定进行"驾驶技术审核"。
2.7.3.2京桥电车区的基准运行表等
关于2.7.3.1所述的基准运行图标，京桥电车区制作成了标题为【基准运行表】的基准运行图标（没有照片，以下简称为【该基准运行表】），没有制作基准刹车表。该公司称,这个标准驾驶表格向京桥电车区的驾驶员全体发布,本案驾驶员也包括在内。但是,本案标准驾驶表格的驾驶方法与"2.14.5.3"记述的【基本】的驾驶曲线[43]的驾驶方法不同，特别是,伊丹站至尼崎车站之间、在2.14.3.1 记述的平成16年10月行车时间表修改以前的冢口车站至尼崎车站之间的标准运行时间[44]3分10秒时的驾驶方法来看,伊丹站出发后，速度达到100km/h后，停止加速开始减速滑行。冢口站至尼崎车站之间的上行区域，第四信号机附近，开始刹车减速，速度降到70km/h,进入事故现场右曲线。另外,按照此种驾驶方法,记述的2.14.5.3伊丹站至尼崎站之间的"计算时间"(计算根据得到的运转时间。以下相同。)为5分27秒 。
京桥电车区,仅仅制作了没有照片的基准驾驶表格,此表格平成16年10月行车时间表修改以前的驾驶方法来看,大阪分公司的运输科长，口述到"应该优先对应电车区发生了的事故,没有余力进行基准驾驶图表等的制作工作"。另外,该公司称,该公司原有线路，全部52个电车区间中,制作负责区域的全部照片等被附加的基准驾驶图表的，只有一电车区。 另外,本案驾驶员的乘务包中,装有驾驶员的笔记。冢口车站至尼崎站之间的标准运行时间3分10秒,伊丹站出发后，速度达到105km/h后， 停止发动机滑行通过冢口站。上行至第三信号机的呼唤位置标记(标志设置在第四喚呼信号机柱上)跟前，开始刹车减速至67km/h，进入事故现场的右曲线内。另外,按照此种驾驶方法,记述的2.14.5.3伊丹站至尼崎站之间的"计算时间"(计算根据得到的运转时间。以下相同。)为5分26秒 。（参照附图42，43）

2.7.3.3 驾驶技术审查
2.7.3.1记述的"驾驶技术审查"、大旨是在"定时驾驶"、"刹车技术"及"停止位置保证"等方面。该公司称,平成16年度、京桥电车区中,对全驾驶员131名中的约40% ，53名驾驶员进行了"驾驶技术审核",本案驾驶员是在平成16年（2004年）9月21日行进。
2.7.3.4 驾驶员的禁止事项
该公司将乘务员"不该做的事情"作为"禁止事项"做成条文规定,让驾驶员随身携带。该公司称,原有线路驾驶员的禁止事项,于平成16年（2004年）8月开始重新讨论,增加"禁止超过规定速度运行列车"等内容。将此作为下次讨论方案的内容，在运输部制作。同年10月各分公司负责人科长会议提到议程上了进行了讨论。
该公司称,之后经过各分公司乘务员指导负责人会议的讨论及运输部的内部讨论,这个项目没有被追加。在修改讨论案中,这个项目的追加理由是"为防止因速度过快，引起的列车脱轨事故,特此追加"。
表99 平成17年（2005年）4月的禁止事项修订及其研讨案 修订前 平成16年（2004年）10月 责任课长会议上提交讨论后的修订研讨案 平成17（2005年）年4月修订后
1不确认信号，暗号，禁止触点投入。 1同左 1同左
2禁止擅自切断ATS，正下方的ATS鸣响时，禁止擅自对其进行恢复处理和开放使用。 2同左 2禁止擅自切断ATS，正下方的ATS运作时，禁止擅自对其进行恢复处理和开放使用。
3.冒进停止信号后，禁止擅自移动。 3同左 3信号冒进后，禁止擅自移动。
4列车尾部,过度超越月台或者信号灯、禁止擅自移动。 4同左 4同左
5不确认站台一侧，禁止按动开门按钮。 6不确认站台一侧，禁止按动开门按钮。 （(一人驾驶员进行乘务工作时)未确认月台侧及停车位置，禁止按动门开按钮。 ）
6不设置转动防止，禁止停留车辆 5不做转动防止准备，禁止停留车辆
7禁止列车超过规定速度运行。
5有疑问时,禁止未确认仅凭推测驾驶。 8犹豫不定时，禁止仅凭猜测操作。 ※
"平成17年（2005年）4月修订后的"一栏中,项目编号是实际的禁止事项,但是项目排列顺序是对应着修订讨论方案进行排列。
关于这点,运输部乘务员指导负责人口述如下。
关于"禁止列车超过规定速度运行"这条规定,列车超速行驶，易导致列车脱轨造成重大事故，因此，被自己的部下的列车驾驶员指导负责人列入修订讨论方案。但是，另一方面，因太过理所当然,又不像其他的项目一样禁止驾驶员的行动,也因为禁止事项的数量增多,结果未能追加成功。
驾驶员指导负责人是明知道超速的具体事例而将此列入修订案的，还是仅凭设想列入修订案中的，不曾得知。
另外,该公司称,平成17年（2005年）4月修订后的禁止事项、于平成17年3月30日京桥电车区公布,事故当天从10時55分开开始，在京桥电车区举办的说明会，本案驾驶员也预定参加。
2.7.4日勤教育
2.7.4.1日勤教育概要
该公司发生责任事故（也称作责任事故[45]，反省事故I以及反省事故II[46]，以下同此。），发生未至越过规定停止位置50m以下的责任事故，点名迟到的乘务员,采取暂时停职，让其写"详情书"、"悔过书"、"报告"、"为什么是座席的原因分析"、"报告"等。
对于让乘务员写"详情书",该公司没有明文规定它的实施者,期间及内容等。但是地方负责人认为其有必要的期间内，按照要求实施过。　　"详情书"的做成人员，由"乘务员"变更为"日勤人员"，此种叫法是按照铁路工作人员的工作种类分类。乘务员不在火车上当班时，此种教育被称为"日勤教育"。
2.7.4.2 对肇事者的再教育
2.7.3.1 记述的平成16年度（2004）及平成17年度（2005年）乘务员指导要领中,"事故者再教育的实施方法",规定如下。
"乘务员的人为错误发生时的再教育、本人自觉反省错误原因的同时，为防止同类事故再复发，各地方长需要进行必要时间的培训。总而言之，《再乘务教育》中规定，应当根据事故的内容以及个人的掌握程度，进行适当的再教育。
(1) 事故者的再教育目的(想法)
①事故发生的原因分析及觉悟
②事故发生后的心情整理、平稳情绪
③ 职位的重要性的理解
④针对缺乏的知识和技能的学习
⑤ 防止事故的意识和热情的提高
(2) 再乘务的判断标准
上述各项目的进展状况，由地方长综合判断决定可否再乘务。
该公司将日常出勤教育,分为针对责任事故乘务员(事故者)的教育以及除此以外的教育。前者是'事故者的再教育",2.7.4.9 记述的因私事从火车离开，怠慢列车诊断的事例不适合作为"事故者的再教育" 但是,运输部长(2.7.4.9 记述的事例发生时也为运输部长)口述如下。
针对责任事故责任人，及类似事故责任人进行的教育称为"事故者的再教育"。2.7.4.9 记述的日勤教育的事例，如果着眼于事故责任人怠慢火车看诊，则可列为"事故者对再教育"。如果着眼于脱离岗位，则可列为"事故者对再教育"以外的东西,这个案例有双面性。
2.7.4.1的地方长官，现京桥的电车区长口述如下。
乘务员指导要领等,虽然知道有这个东西,但是没有掌握,不知道其具体内容,即便进行日常出勤教育, 我不知道能否称作"事故者的再教育"。从2.7.4.9 记述的事例来看，关于日常出勤教育,应该着眼于火车看诊,而不应该纠结于脱离工作这一点。
另外,该公司称,在日常出勤教育中，针对于事故者以外的教育,与"事故者的再教育"一样，基于同样的就业规则，但是没有设置"事故人员的再教育的实施方"这样的明确规定。
2.7.4.3 事故划分与日常出勤教育天数的关系
该公司称,平成15（2003年）和16年（2004年）度发生的责任事故以及其他事件中，根据成为日常出勤教育对象(以下"日常出勤教育对象事件"。)的, 接受了日勤教育的大阪分公司驾驶员，得出了事故区分等与日勤教育天数的关系。如下表所示。
表10 平成15（2003年）和16年（2004年）度发生的关于日常出勤教育对象，针对大阪分公司原有线驾驶员进行的日常出勤教育涉及的事故区分等与教育天数的关系
事故区分等 件数（件） 平均（日） 中间值（日） 最大（日） 最小（日）
責任事故
15 14.7 14 31 1
反省事故Ⅰ
19 14.1 13 32 3
反省事故II
75 9.4 6 44 1
其他
212 4.2 2 41 1
小计
321 6.5 3 44 1
上表321件中,因车内刹车保持不良，列车自然移动被列为日常出勤教育对象的有7件,对这些事件的事故责任人的日常出勤教育天数中间值为两天。但是，其中一件为22日，教育天数格外长。原因是日常出勤教育对象事件的隐藏，以及日勤教育考试中作弊等。
另外,站内停车的时候，因使用刹车迟缓，导致越过规定停止位置50米以上的，作为对日常出勤教育对象的事件有26件,日常出勤教育天数的中间值是7天,但是其中2件天数特别长。一件的日常出勤教育天数为35天,该公司称,这个事件的事故人报告造假，不承认因一时疏忽导致刹车使用迟缓，且日常出勤教育期间点名未到，缺席回家。
另外一起事件是平成17年（2005年）2月发生的，日常出勤教育天数多达44天。该公司称,这位驾驶员在没有停车的意识的情况下，没有对站台进行通停确认。导致火车所定停止位置超过规定位置50米以上。该驾驶员在平成15年（2003）7月也曾因为通过EB装置[47]进行了非常B的动作，导致火车晚点30秒，因此接受了17天的日勤教育。
另外，因驾驶方向转换开关ATS-P的误操作，从而进行了非常B的动作。成为日常出勤教育对象事件有4起。日常出勤教育天数的中间值为6日,不过,其中一件是日常出勤教育天数长达19日。
这一件是关于驾驶方向开关ATS-P的确认。事故者进行了虚假的报告。关于这点,该公司称、虚假报告的行为本身并不是影响日常出勤教育的内容和时间的原因。为了确认虚假报告的背景，需要一定的时间。为防止再次发生，进行的意识改善。但是总是未见成效。所以到得出可以再乘务的判断为止，花费了大量时间。(参照附图44)

2.7.4.4 因日勤教育而减少工资
如2.7.4.1所述，日勤教育是通过将勤务种类从"乘务员"变成"日勤"，使乘务员停止乘务工作来进行的。　　所以，接受教育的乘务员，与没接受教育的乘务员相比，除了乘务员津贴之类的工资要减少之外，乘务员乘务旅行的时候，支付的"乘务员旅费"也要减少。
据该公司称，本案驾驶员，如2.5.11.2中记述，2004年6月在"片町"线"下狛"站，就"驶过规定停车位置"接受了13天的日勤教育，与同年5月25按勤务指派工作的时候相比，工资减少了43,471日元，"勤务员旅费"减少了3,850日元。
2.7.4.5 关于京桥电车区日勤教育的实施情况
据该公司称，2003和2004年度在京桥电车区对下表中32件日勤教育事项进行了日勤教育。
表11 对京桥电车区的驾驶员关于2003和2004年度发生的日勤教育事项进行的日勤教育中，事故区分和教育日数的关系
事故区分等 件数（件 平均（日） 中间值（日） 最大（日） 最小（日）
責任事故 2 15 15 17 13
反省事故Ⅰ 3 10 11 13 6
反省事故II 5 8 7 14 2
其他 22 4.1 2 23 1
小计 32 5.9 3.5 23 1
据该公司称，上表的32件内容，如附图45所示，反省事故I中有1件是，2.5.11.2中记述的在2004年6月8日进行的"驶过规定停车位置"，与本案驾驶员有关。

2.7.4.6 关于日勤教育，运输部长的口述
关于日勤教育，运输部长的口述如下。"事故人员的再教育"和驾驶再教育的日勤教育负责人是运输部。
掌管数百,数千名乘客生命的驾驶员在出事故后,了解事故的内容,深刻反省,平复心情是必要的。
驾驶技术不达标的话,虽然可以反复操作了事。但是当驾驶中突然发出"碰"的声音，或者,不小心迷糊忘记，那就需要更加的保持意识清醒，所以强调职责的重要性非常有必要。
因此,反复回顾自己做过的事情、找区长谈话等,都非常有必要。
日常出勤教育要举办几天,关于这个没有标准标规定。全权交给最了解职员的地方长官决定。时间非常长的案例也见过,所以最好是有据可依最为合适。
2.7.4.7 关于日勤教育，京桥电车区长的口述
关于日勤教育、京桥电车区长(京桥电车区2.7.4.6 记述时运输部长口述中的地方长。)、口述如下。
日常出勤教育的内容被认为是拔草,打扫厕所之类的。京桥电车区没有让职员干那样的事。职员可依中途休息,自由上厕所。
报告完成后,我的助理也就是组长,会针对事情原委，向当事人口头提问。
报告内容没问题的话,最后面向再乘务进行面试。再乘务的面谈时，要认真听取当事人自身的努力状况和意识,为了今后不引起事故打算怎么做，要得到当事人亲口承诺。当事人说到做到的自信能让人感受到的话，那就没有问题了。还有，为了提醒其他驾驶员注意,要在告示板上张贴超过规定停止位置事件的处理结果。
工作单位有各种各样的处理,不管是报告还是课题,没必要一整天就针对一个课题一个课题,30分能够解决的话，就进行下一课题。规定的课题结束了,但是人如果能够充分理解的话，一天、两天后就能够再乘务。但是,不管是两天的教育也好,三天的教育也好,当事人不能充分理解,只是混时间草草了事的情况也有。
因此，这样真的能防止事故再次发生吗也是我正在考虑的问题。要让当事人本人觉醒，不要再次犯错,配合当事人的理解度，变换教育内容。
评论家说"教养正在消亡。家庭，学校都无动于衷。这样下去，日本将溃败灭亡",我也深有同感。家庭中忽视,学校的老师被模式化,本应该是家庭教育的，结果却被忽视。导致社会人的长成，素质教养，都推给企业来做。
好就是好,坏就是坏，泾渭分明。铁路世界的规则一定要严格遵守。这样的观念如果不好好灌输的话，违反条例的操作就会屡禁不绝。
再者,乘务员的教育和管理、没有好好跟进话，只能出了事故才后悔。人际关系不融洽，上司也是到时候再说。我不认同这种管理方式。一定要深入心灵的谈话，才会有效果。
2.7.4.8 关于日勤教育的京桥电车区驾驶员H的口述
关于日勤教育，京桥电车区驾驶员H口述如下。
因为人身事故时报告不确切，离岗一个月以上。那个时候的情况听取,仅仅是确认了无线通讯的录音,没有大声的叫喊和难听的话。
用了一周左右时间，写悔过书和报告。之后和因病不能做乘务的同事一起帮忙完成修订行车时刻表的资料。通过日勤教育报告的制作,能够回顾当时自己的行动,异常时候的心理状态、让我明白了遭遇人身事故时候一定不能惊慌。报告是为自己而作的。
2.7.4.9 关于日勤教育的京桥电车区驾驶员I的口述
关于日勤教育，京桥电车区驾驶员I口述如下。
日勤教育在其他同事都能看见的地方举行,惩戒性的项目很多。上离席上厕所也要上司许可，感觉非常有压力。
在区间站让乘客乘车时,按规定我必须要诊察列车状态。但是，当时我却因为私事从火车离开。被人发现此事后，被调离岗位一个月。
最初,情况听取时，被训斥了几次。
之后的几天，被要求上午约1个半小时,下午约3个小时,在京桥站的月台上,向到达和出发的列车员们说"辛苦了。请安全驾驶"这样的话。日勤教育在驾驶员们能看见的地方进行,乘务员的视线最是让我倍感压力。
2.7.4.10 关于每日上班培训京桥电车区司机Ｊ的口述
关于每日上班培训，京桥电车区司机Ｊ进行如下口述。
平成17年4月，发生了超过入换信号机停止信号的事件，对此责任事故接受了6天的每日上班培训。
回到京桥电车区，最初被说到「在干什么呀」，接着20～30分时间一直站着，被上司说到「乗务不合格」，「不知道还能不能做乘务工作」等。
即使继续做司机，在之后的乗务工作中受到上司的监控，觉得十分辛苦。加上年龄上的原因，自己也希望辞去司机的工作，在平成17年4月20日转职成为其他的电车区的车辆管理人员。
超过本信号之前（平成11年11月），也曾经超过大约190M的规定停止位置。
发生这些责任事故时，首先想到的是每日上班培训。司机在没有发生上述责任事故的时候，为了不被京桥电车区的管理者发现，也有时一边想着怎样解释一边驾驶。在发生责任事故时，管理者会发火，司机讨厌管理者对自己更为严厉的监视行为。
超过规定停止位置时，司机会拜托乘务员在报告时缩短超出的距离；反之，乘务员也拜托司机不要报告提前关闭旅客出入口的情况。
乘务员与该司机只是打招呼程度的关系，并不能说是亲切关系。
2.7.5 惩处
2.7.5.1 惩处基准和种类
关于惩处基准，针对该公司就业规则（以下简称「就业规则」。）做如下规定。
员工如有下列行为之一，给予如下惩戒。
(1) 违反法令，公司各种规程的
(2) 工作时不服从上司命令的
(3) 职务上不遵章守法的
(4) 疏忽大意，没做必要的提示、劝阻、没有进行援助而发生事故，或者扩大
(5)～(11) （略）
(12)发生其他明显不恰当行为的
关于惩处的种类，根据就业规则做如下规定。
1 惩戒种类如下。
(1) 惩戒解雇 没有预先通知期间，即时解雇。
(2) 劝 退 没有预先通知期间，即时解雇。
(3) 出勤停止 规定30天以内出勤停止，以示惩戒。
(4) 减 薪 减少部分工资，以示惩戒。
(5) 严重警告 给予严厉告诫，以示惩戒。
2 未达到惩戒程度的，给予警告。
由支社长決定对司机的惩处及之后的警告。
未达到警告程度的，纸面提出严重注意，未达到严重注意程度的，口头提醒注意（以下简称「注意指导」。）
该公司惩处及警告的裁決，是根据参考资料「员工惩戒及警告标准」（以下简称「惩戒标准」。）而制定的。
惩戒标准中，「隐瞒应惩戒的事故，或因此故意推迟报告，或不履行规定程序时」等，规定停止出勤或减薪。
惩戒标准中，「责任程度」和「事故原因」之间的关系如下表所示，
事故原因为「瞌睡[48]」时，「责任程度」最为严重。根据本「责任程度」及「事故程度」，规定了从惩戒解雇到严重注意（包括注意指导。）的惩戒标准。
表1212惩戒标准的责任程度和事故原因之间的关系
程 度 事 故 原 因
第1分类
瞌睡、玩忽职守、精神松懈、不正常工作
第2分类
错误、遗忘、胡思乱想、确认疏漏、独断专行、指示错误、技术拙劣、讨论不足等
第3分类
业务不够精通、技术不成熟、异常时没有引起注意、计划缺陷
2.7.5.2 对大阪支社在来线司机的惩处
对平成15、16年发生责任事故的大阪支社在来线司机惩处如下。
表13 对平成15、16年发生责任事故的大阪支社在来线司机的惩处
惩戒理由 惩戒
解雇 劝退 出勤
停止 减薪 严重警告 警告 严重
注意 注意
指导 计
责任事故     1
(7) 2
(20) 6
(60) 4
(87) 2
(100)   15
反省事故Ⅰ       1
(6)   12
(72) 4
(94) 1
(100) 18
反省事故Ⅱ     1
(1) 1
(3) 1
(4) 8
(14) 24
(45) 42
(100) 77
上记以外 1     4 3 9 53 24 94
计 1 0 2 8 10 33 83 67 204
※ （ ）内的数值是累计百分率。
另外，根据该公司2.19.1 中所记述的，该列车伊丹站超出规定停止位置，应作为反省事故Ⅱ处理，但是相关的惩处是「不是不分事故种类、区别和处分裁定而一律对应，由于事故的内容和原因不同，难以裁定判断」。
2.7.5.3 惩处的同时减薪
(1) 减少期末津贴
根据该公司工资规程，受到出勤停止处分人员，减薪10万日元，受到严重警告或警告人员及「勤务成绩不良者」减薪5万日元，按照各自期末津贴减薪标准执行。
2.5.11.5中记述，该司机平成14年5月作为乘务员在乗务中发生过阪和线列车经过津久野站的事件，以及2.5.11.2中记述的平成16年6月片町线下狛站超过规定停止位置，分别受到严重警告。该公司按照上述规定，期末津贴减薪5万日元。而且，该司机作为长尾站运输管理人员，于平成13年6月迟到3分钟，受到注意指导。平成13年上半年作为「勤务成绩不良者」，期末津贴减薪5万日元。
根据该公司工资规程规定「勤务成绩特别优秀者」加薪10万日元，「勤务成绩优秀者」加薪5万日元，「勤务成绩良好者」加薪2万日元，增加期末津贴。该司机分别增加5万日元，2万日元各1次。
(2) 减少升职工资
根据该公司工资规程规定，出勤停止，减薪或受到严重警告的、严重警告1年2次以上的、以及工作成绩不良的，扣除毎年4月1日进行升职加薪。
该公司该司机在事故当日受到过惩戒处分，基本工资与标准的工作评价时相比，惩处为超过11天出勤停止1,700日元，10天以内出勤停止1,200日元，减薪或严重警告以及同一年度2次以上受到警告600日元，分别减少升职工资。
2.7.6 司机晋级体系
该公司采用高校毕业人员作为铁道工作人员（运输）的晋级体系为：最初从事车站的旅客营运工作，之后进行乘务员考试，合格后成为乘务员，进而进行司机考试，合格后成为司机，之后升职为副站长，站长，区长等。
另外，也有中途转为铁道工作人员（运输）以外职种的情况。
2.8 铁道设施相关信息
2.8.1 铁道线路
事故现场附近上行线为半径304M，曲线长[49]308M的右曲线，其中上行1ｋ949M到上行1ｋ889M的60M为缓和曲线，至其前方上行1ｋ702M处为半径304M的圆形曲线。
缓和曲线长60M，根据「规定铁道相关技术基准的省令」（以下简称「技术基准省令」。）第3条第4项，适用于向近畿运输局长申报的同一省令实施基准（以下简称「申报实施基准」。）中部分线路构造实施基准规程的规定。
半径304M的右曲线区间，随着JR東西线开业前尼崎站配线变更，到此半径600M的右曲线区间，现在平成8年12月20日变为线形。（参照附图1、27）


2.8.2 轨道
2.8.2.1 轨道结构
事故现场附近的轨道结构为:轨间1,067㎜，50㎏Ｎ钢轨，ＰＣ枕木25M相当于39根，路基种类为碎石，路基厚度为250㎜，上行线左钢轨左侧的碎石中，散布着路基固结剂。
事故现场附近半径304M圆形曲线部分超高[50]97㎜，相对于限制速度70km/h运行时的均衡超高135.4㎜，超高不足量[51]为38.4㎜，该公司车辆允许超高不足量为50～110㎜（207系电车为60㎜）以内。圆形曲线部分的缓冲值[52]为10㎜。
上行1ｋ922M附近上行线左钢轨上设置了钢轨涂油器 。（参照附图5） 2.8.2.2 轨道检査
根据线路结构实施基准规程，每年进行1次以上「轨道失常检査」，平成17年2月18日高速轨道检测车实施了检查。其检査结果未发现异常。之后平成17年2月23日及平成17年4月10日分别进行了轨道整备作业，作业后检査结果仍未发现异常。（参照附图9）
2.8.3 事故现场附近电力设备概要
事故现场附近高压配电线（三相交流6,600Ｖ），KI电线[54]及电车线[55]（直流1,500Ｖ），从尼崎変电所及川西池田変电所送电及KI电。支撑电车线的电柱为混凝土柱。
相关线区的闭锁方式为自动闭锁式[56]。
2.8.4 塚口站继电连动装置动作记忆装置（连动记忆装置）的记录
塚口站继电连动装置上[57]，设置了连动记忆装置。
连动记忆装置在该站内及其周边重要轨道回路[58]的轨道继电器59的反应继电器60其他主要继电器等的接点开闭状态为1／64秒间隔抽样，把发生变化的时间作为接点开闭时间，每1／64秒进行记录。
连动记忆装置是该列车运行时，记录主要继电器接点开闭的状态。
2.8.5 第一新横枕岔道口保安装置动作记忆装置（岔道口记忆装置）的记录
第一新横枕岔道口保安装置中，设置了岔道口记忆装置。
岔道口记忆装置与连动记忆装置相同，把主要继电器的接点开闭状态1／64秒进行抽样，但是与连动记忆装置不同的是，只有抽样结果与前2次相同时才有效，以此记录接点开闭时间。
岔道口记忆装置能够看到该列车从塚口站附近到事故现场附近运行时的状况，记录继电器接点开闭。
岔道口记忆装置的表是利用GPS的时间自动补正装置，根据每天3点00分输出的表校正信号，附有校正功能。岔道口记忆装置中，表是事故当天3点00分校正的记录。
根据岔道口记录，该列车的最后部分的轮轴是通过塚口站～尼崎站间上行第4闭锁信号机附近的轨道回路界线后，该列车轮轴（限于上行第3闭锁信号机的尼崎站方向的轨道回路短路时。）中最前部分通过上行第3闭锁信号机附近的轨道回路界线的时间大约7.8秒。另一方面，如2.13.6.2中记述，根据Ｐ1记录，该列车后部轮轴在通过上行第4闭锁信号机附近的轨道回路界线后，到本列车最前部轮轴通过上行第3闭锁信号机附近的轨道回路界线的时间大约7.1秒，因此该列车的最前部轮轴进入上行第3闭锁信号机的尼崎站方向轨道回路大约0.7秒后，同轨道回路短路。
岔道口记录中，记录了从下行1ｋ769M的下行第1闭锁信号机到塚口站下行场内信号机之间的轨道回路的下方1T，事故当日9点19分02秒左右脱线后，第4辆短路的继电器接点的开闭状态的变化。
保留了事故当天9点20分25秒左右，第一新横枕岔道口支障报知装置按动按钮的按动记录。（参照附图6，27）
2.8.6 列车无线装置
2.8.6.1 列车无线装置
相关线区的列车无线装置是该公司叫做「Ｂ型」的装置，综合指令处可以同时送信和受信的复式方式，列车是不能同时送信和受信的，叫做单信方式的半复信方式装置。单信方式的列车，按动列车无线机的麦克单信通信按钮后，可以送信但是不能受信，离开单信通信按钮时，可以受信但不能送信。
列车带有无线Ｂ型5频道（以下标记为「ch」。），但是使用的ch是福知山线尼崎站～新三田站间3ch，片町线松井山手站～京桥站间及ＪＲ东西线京桥站～尼崎站间2ch。列车无线机是搭载1，4，5及第7辆的运转室上的。事故后确认时，第1辆列车无线机设定为3ch ，电源开关位置「开」，列车无线乗务员无线交换开关的位置是「列车无线」。
福知山线尼崎站～新三田站间，列车乗务员向综合指令所输送指令员呼叫时，列车无线机「通话灯」没有亮灯，乗务员按动列车无线机的「中央呼叫按钮」时，指令的呼叫音鸣动。该公司输送指令员按动「一齐呼叫按钮」，因此福知山线尼崎站～新三田站间的列车无线机（电源开关「关」位置等情况除外。），从顶棚扬声器传出声音，之后的输送指令员和乗务员听到通讯。（参照附图16（其2））

2.8.6.2 列车无线装置试验信号
福知山线尼崎站～新三田站间，列车无线机通话灯没有亮灯时，按动列车无线机「试验按钮」，列车无线装置试验信号（以下简称「试验信号」。）约2秒间送信，受信后从综合指令所的中央装置，自动向试验折返信号约3秒间送信，发送试验信号后，列车无线机接受信号，「试验良灯」亮灯。
试验折返信号在2.8.7.1 中记述的长时间录音装置中不记录。
试验按钮在运行中列车司机想按动中央呼叫按钮时，可能会按过。一部分乗务员有时会不按规定进行列车无线机的试验。
列车无线机电源开关在关闭时，输送指令员和其他运转室乗务员等之间开始通讯的情况下，通讯开始后即使只是开了电源开关，其他运转室乗务员和输送指令员之间也不能听到通讯，一直按动试验按钮的状态下，开动电源开关，才可以听到通讯。
乗务员没有听到该公司讲解此方法，但是针对京桥电车区的司机进行问卷调查（与2.21.10中记述的问卷调查相同的方法进行的。）的结果显示，20岁左右的司机大约39％知道此方法。但是，在宝塚站4469M到5418M之间，列车无线机电源一直开着的状态下，如按照此方法进行的话，其他运转室的乗务员等和输送指令员之间的通讯也能听到。
2.8.7.2中记录试验信号的长时间录音装置中残留的通讯记录文件「204T090118A」，是通讯后9点01分18秒前后福知山线尼崎站～新三田站间19编制（本编制除外。），乗车的乗务员及该乘务员口述听取到的，但是那个时间前后，没有人按动试验按钮。（参照附图16（其2））
2.8.7 长时间录音装置及其记录
2.8.7.1 长时间录音装置
乗务员和输送指令员通过列车无线进行通讯，声音文件保存在综合指令所设置的长时间录音装置中。
长时间录音装置由服务器1台，录音装置6台等构成。各录音装置可录音24ch，福知山线尼崎站～新三田站间列车乗务员之间通过列车无线进行通讯内容保存在录音装置2的04ch（以下简称「列车无线ch」。）中，福知山线尼崎站～新三田站间，工作人员的业务用手机和综合指令所的固定电话之间的通話，在录音装置3的05ch 中作为声音文件保存。
关于通讯记录（声音文件）的名称，例如，列车无线ch（录音装置2的04ch）如果有从01点23分45秒开始的通讯记录，就为「204T012345A」。
2.8.7.2 长时间录音装置中残留的通讯记录
长时间录音装置中残留的福知山线尼崎站～新三田站间乗务员等和输送指令员之间的通讯记录文件（当日4469M尼崎站出发后，8点31分00秒左右到本事故发生之后的时间段。）为如下5个文件。
(1) 「204T090118A」
试验信号被记录。记录时间为14秒。
(2) 「204T090747A」
该列车的后续列车，上行快速电第2736M列车（以下简称「后续列车」。）司机和输送指令员D之间的列车无线通讯记录文件。其内容为运转室窗不合格，其司机向输送指令员D报告，记录时间为1分27秒。
(3) 「204T091757A」
事故之前，该乘务员和综合指令所的输送指令员A之间，列车无线通讯的记录文件，记录时间为1分18秒。
其内容如下。
＊＊＊ 呼叫音 ＊＊＊
（输送指令员A）收到指令请讲。
（该乘务员）5418M（五，四百，一十八，M）乘务员。请讲。
（输送指令员A）5418M（五，四，一，八，M）乘务员，内容请讲。
（该乘务员）运行过了，后部限界表示大概超过8米，和司机商量后退，延迟1分半发车。请讲。
（输送指令员A）后部限界超过8米。运送旅客。延迟了几分钟？请讲。
（该乘务员）1分半。请讲。
（输送指令员A）延迟1分30秒。交替后，再次，5418M司机是否收到。请讲。
（输送指令员A）5418M司机请回话。
（参照附图24，25）


(4) 「204T092140A」
本事故发生后，留有该列车的对向列车北近畿3号（4辆编制的下行特急电第3013M列车。以下简称「对向列车」。）司机（以下简称「对向司机」。）和输送指令员Ｃ之间列车无线通讯记录文件，记录时间为5分17秒。
其内容如附图30所示。

(5) 「305T092016A」
本事故发生后，使用业务手机的该乘务员及后续列车的指导司机（以下简称「后续司机」。）和输送指令员Ｂ之间的通話记录，记录时间为14分01秒。 其内容如附图31所示。
输送指令员Ｂ问道「没有与汽车相撞却脱线了是吗？」该乘务员回答「是的。不知道是速度的原因还是走过了的原因」。
2.8.8 列车运行管理体系（PRC）
综合指令所的ＰＲＣ带有列车的到达和出发时刻等记录功能。
福知山线（限于尼崎站～宝塚站间。）列车到达和出发时刻，从在尼崎站，塚口站，北伊丹站，川西池田站及宝塚站（以下简称「连动5站」。）设置的继电连动装置通过列车集中制御装置（CTC）向PRC传送，在此记录（没有设置连动装置的中山寺站，伊丹站及猪名寺站的到达和出发时刻等不能记录）。
PRC中，不足5秒记录为5秒单位（例如，12点34分56秒记录为12点35分00秒）。
PRC记录的到达和出发时间，是根据列车最前部轮轴根据场内信号机前方轨道回路短路时间，ＰＲＣ算出的时间，很少出现10秒以上的误差。
2.8.9 川西池田站站台状況确认摄像机及其记录
川西池田站的3番线站台，设置了站台状況确认摄像机，记录了动画。
同时记录该列车的到达和出发状況，在2.14.4中记述，同站停车时间列车运行计划为20秒，但是事故当天大约36秒。
2.9 车辆相关信息
2.9.1 车辆概要
(1) 车 种：直流电车（1,500V）
(2) 编制车辆：7辆
(3) 记号序号及主要数字：如附图14。

(4) 集电器：该列车第二辆及第五辆各设置2个集电器，两辆车后侧的集电器为上升状态。
(5) 其 他：该列车的地面高度，如附图14为钢轨面上1.15M。（2.5.5.1 中记述的平成17年2月定期健康診断记录中，身高168.6㎝的该司机坐时，眼睛高度为钢轨面上2.5M左右。）
2.9.2 制动装置
2.9.2.1 制动装置概要
本列车的车厢制动装置，为再生制动并用电器指令式空气制动装置[61]，功能能设为三个系统分别为常用B，非常B以及预备B[62]。
常用B以及非常B有应荷重功能[63]，非常B有增压功能[64]。而且常用B有防御[65]晚点的功能。本列车的增压功能，常用B，启动时速度为110km/h（设定值）以上时（非常B启动前速度为110km/h以上时，之后到非常B启动后速度保持105km/h以上）。
驾驶室的主干制御器中，设计为右手操作B方向盘，和左手操作力行方向盘。B方向盘，在钥匙插入主干制御器后，可以进行操作。同时，力行方向盘，在钥匙没有插入的情况下，虽然也可以进行前后的操作。但是如果不插入钥匙，力行指令线无法实施加压，操作无效。
B方向盘，由缓位置转到第一段B1位置（制动1切换点。以下，包含其他的B方向盘位置标记）时为最弱的常用B，到8段前，B8的位置时，为最强的常用B，至9段前，非常位置时，为非常B。B方向盘，此时即使将手离开，不特别施加力的话，维持此时的位置。
非常B，驾驶席右前TE装置（2.18.4参照）的TE开关按到"入"的位置，同时，驾驶室两侧的非常B开关，拉到"入"的位置后，可以使用。TE开关及非常B开关，不限插入主干制御器的驾驶室，任何驾驶室都可以使用。而且，TE开关，按"入"的位置，手离开后，还是保持"入"的位置。另一方面，非常B开关，按"入"的位置，一旦手离开的话，就会弹回"切"的位置。这个指令使B方向盘维持在非常位置。
预备B，是驾驶席左上预备B开关，拉下"入"位置时使用。预备B开关，拉下"入"位置时，即使手离开也保持不变，向上引时，才返回"切"的位置。而且，预备B开关不限插入主干制御器的驾驶室，任何驾驶室都可以使用。
事故后确认时，第一车厢的B方向盘处于非常位置。第一车厢的预备B开关已变形，最上的a接点（这个接点闭合时，2.9.2.2中1218线被加压）打开，中段的a接点（监视装置记录用）闭合，最下的b接点（这个接点打开时，再生B不启动）打开。而且，第7车厢的非常B开关，左后都回到"切"的位置。
事故临近检查，第一车厢的主干制御器没有发现异常。（如图16）
2.9.2.2 制动指令线的加压、无加压
本列车由207系电车组成的列车制动装置，应B方向盘的位置，第一车厢到第7车厢的电线（以下称为制动指令线）加压或者无加压，因此被制御启动。B方向盘的位置，乘务员的开关操作、p的指令、SW的指令及故障等。常用B指令线281-284线，非常B指令线287线以及预备B指令线1218线的加压或无加压的关系，见下表（附图17（1及2））

表14 B方向盘的位置，乘务员开关的操作等，与当时制动器指令线的加压，无加压的关系
281线 282线 283线 284线 287线 1218线
B开关的位置 缓 — — — — + —
B1 加压 — —   + —
B2 加压 加压 —   + —
B3 — 加压 —   + —
B4 — 加压 加压   + —
B5 — — 加压   + —
B6 加压 — 加压   + —
B7 加压 加压 加压   + —
B8 加压 加压 加压 加压 + —
非常 — —     无加压 —
乘务员的开关操作 TE开关 — —     无加压 —
非常B开关 — —   加压 无加压 —
预备B开关 — —     + 加压
P的指令 最大B指令 加压 加压 加压 加压 + —
SW的指令 非常B指令 — — — — 无加压 —
故障等 非常B指令 — — — — 无加压 —
元空气箱的压力不足 — — — — 无加压 加压
列车分离等 — — — — 无加压 —
1、通常时，281—284线及1218线为无加压，287线为加压。
关于上表的B方向盘位置，例如B方向盘在B1位置和B2位置时，281线为加压，283及284线为无加压状态，这种场合，B方向盘处在B1和B2位置之间时，281线为加压，283及284线为无加压的构造。
因此，上表的从缓的位置到B8位置间，B方向盘的位置错1段时，281—284线中的加压、无加压，只有一个线发生变化的话，B方向盘将转至这个位置和下个位置的之间。加压
和无加压的变化一线的加压和无加压，制动器指令线的加压，无加压的状态，这个位置或者下个位置间B方向盘，同样状态的话，制动力不会发生显著变化。
但是，B8位置和非常位置间，287线为无加压前281—284线没有加压时，常用B和非常用B将不启动。
根据本社，207系的电车（只限有驾驶室的）中，本列车的含第一及第4车厢的0号的全车厢，关于1000号代的一部车厢及2000号的一部车厢的B方向盘，如图17（1及2）所示，因281—284线不加压， 287线到无加压状态时，B方向盘转动角度小，像这样的比较不容易发生的构造。但是，本列车第5及第7车厢的1000号代的一部车厢及2000号代的一部车厢配备的B方向盘，从281—284线加压结束到287线无加压状态期间，使用B8时，限制成为非常位置。B方向盘，停止于B8位置和非常位置间，使常用B和非常B比较容易处于不启动的状态的构造。
2.9.2.3 制动器指令的加压，无加压和制动器的启动间的关系
对制动器指令线的加压、无加压，启动的制动器，入下表 启动制动
制动指令线 缓解制动器 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 非常B 预备B
281线 无加压 加压 加压 无加压 无加压 无加压 加压 加压 / / /
282线 无加压 无加压 加压 加压 加压 无加压 无加压 加压
283线 无加压 无加压 无加压 无加压 加压 加压 加压 加压
284线 无加压 无加压 无加压 无加压 无加压 无加压 无加压 无加压 加压
287线 加压 加压 加压 加压 加压 加压 加压 加压 加压 无加压
1218线 无加压 / / / / / / / / / 加压
2.9.2.4 常用B，非常B及预备B的启动
常用B中，再生B优先启动，只靠再生B所定的制动力无法实施的话，可靠空气制动器补充制动能力。
非常B中，因需要切实的制动力，电车线的高压等失效的话，再生B不能启动，只有空气制动器可以。
保安制动器的预备B使用时，只有空气制动器可以启动。
而且，常用B正在启动时，预备B已启动时，常用B 的再生B不启动，只空气制动器启动。
预备B和常用B或者非常B，同时启动时，各车厢，都配有将所有压力高的压缩空气充入制动器气缸内的装置。（附图16（1））
2.9.2.5 基础制动装置
无配主电动机（驱动用电动机）的车厢（付随车）。关于第1、4、6以及第7车厢的基础制动装置，车轮踏面的制动装置以及制动盘从两侧的制动装置。踏面制动装置，各个车轮配备一组制动盘装置。
关于主电动机的车厢（电动车）的基础制动装置，只有踏面制动装置，各车轮配备一组。
2.9.2.7 制动器的性能
本社提出的资料，本列车的车厢等京桥电车区的驾驶员在驾驶的电器指令式制动器，车厢减速的设定基准值，如下表。
与本列车相同的207系电车0番代4车厢及1000番代3车厢组成的7车厢的试验列车，由本委员会测定减速的实测值，见下表。
京桥电车区的驾驶员，驾驶装有电器指令式制动器的车厢，装有电磁制动器的103系电车及201系电车。本社中，一个驾驶员驾驶10个以上形式的电车车厢。
没有应荷重机能的预备B，只有内压力的设定基准值，没有减速的设定基准值。
表16 制动减速
（京桥电动车的司机驾驶的是电气指令式制动车辆）
车辆 本案列车的车辆（207系） 205系
(仅限205系0号段) 221系
最高允许的速度（km/h） 120 100 120
设定基准值/
实测值的区别等 设定基准值 实测值
有再生 无再生 设定基准值 设定基准值
常用B B1 0.4 无实测值 0.4 0.8
B2 0.8 0.8 1.2
B3 1.2 1.2 1.6
B4 1.6 1.6 2.0
B5 2.0 2.8 2.5 2.0 2.4
B6 2.4 3.2 2.9 2.4 2.8
B7 2.8 无实测值 2.8 3.5
B8(最大B) 3.5 4.3 4.0 3.5 B8无
非常B 非增压 3.5 非常B工作时
再生B不工作 4.0 3.5 3.5
增加 4.2 4.3 无增加机能 4.2
常用B与
预备B并用 B7和预
备B并用 未设定 预备B工作时
再生B不工作 （空）3.4 未确定
（积）3.9
B8与预
备8并用 （空）4.0
（积）3.9
1. 减速度的单位是(km/h)/s
2. 常用B以及非常用B，如2.9.2.1中所记录的一样，因为具有负荷功能，减速度的设定基准值与乘车情况无关均是相同的。
3. 实测值是本委员会根据测试列车的运行所测定的数据，初始速度为120km/h左右的时候为平均值。但是，非常B(非增压)的实测值，在初始速度为100km/h左右的时候为平均值。
4. 空车的时候和满员的时候都进行了实际测算，因为实际测算的结果大体相同，将其确认为整体的平均值。但是，在常用B预备B并用的情况下，（积）为列车满员的时候，（空）为空车的时候的减速度。
在该公司，将速度的确认是在新型列车导入的时候进行的。有关207系电车0号段是在平成3年4月，1000号段是在平成6年2月，分别根据各自减速度的实测进行了确认。
作为207系列车0号段导入时的再生B担当，进行制动试验的车辆部担当有下列口述：在制动试验时，减速度的实测值超过设定基准值也是可以的。
另外，车辆部经理的口述内容如下：制动试验中，其中心是根据非常制动距离在600m以内，加上从列车的最高速度开始至超越Y现示信号机运行时的限制速度至55km/h(和45km/h)，最大B 确认600m内可以减速。
2.9.2.8本次列车到达伊单车站时的减速度等事宜
本次列车进入伊丹车站时的减速度,从常用B工作产生制动力开始至非常B工作之前，如2.13.6.2记载的P1记录等试算得出是大约每秒3.6km/h。
再者，如2.2.6所记载，在此期间B7和B8被使用，非常B工作的至少约5秒前使用了B8，预备B也工作了。
2.9.3 力行操纵杆（驱动力操纵杆）
力行操纵杆从关闭位置开始拉到1等级后，在1触点位置是最薄弱的驱动力，拉到5等级以后在5触点位置和拉到6等级后在6触点位置时，是通常使用范围内最强的驱动力。再者，高加速开关在开启的位置，置于6触点时也可以得到最强的驱动力。但是，高加速开关通常是处于关闭状态，它在关闭位置时，即便是置于6触点也和置于5触点时的驱动力强度相同。再者，高加速开关外侧是有透明罩覆盖的。（但是，从透明罩旁边伸进手指进行操作也是可能的）
驱动力操纵杆在手离开后，借助发条的力也会回到关闭的位置。
事故后进行确认时，第一节车厢的驱动力操纵杆处于关闭的位置。（参照附图16，1）
2.9.4车速表
2.9.4.1第一车厢的车速表及其误差
第一节车厢驾驶室中计量仪器盘的速度计是圆弧形的条形图的模拟表示与数字盘的数字表示并用的，它的数字表示为每刻度1km/h,模拟表示为每刻度2km/h，也就是说最大可以表示150km/h。（参照附图16，1）
根据第一车厢车速表工厂的资料显示，这个车速表是以位于第一节车厢前平板推车第二轴左侧的速度发电机69（轮轴转动一周输出90周波）输出的248msec波数n与输入的车轮直径d应对的系数a一起带入公式所得到的数值Vi四舍五入后得到的整数，用以表示速度（km/h）
Vi=a X ( n/90)
系数a 是相对安装在速度发电机上的轮轴车轮直径d(mm),见下表所示。
表17 第一车厢的车速表车轮直径，车轮直径设定及其系数
车轮直径 车轮直径设定 系数a 系数a的理论值aT1※2 系数a的理论值aT1※3
774 77 35 34.83 35.11
775~784 78 35 35.29 35.57
785~794 79 35 35.74 36.03
795~804 80 36 36.19 36.48
805~814 81 36 36.64 36.94
815~824 82 37 37.10 37.40
825~834 83 37 37.55 37.85
835~844 84 38 38.00 38.31
845~854 85 38 38.45 38.76
855~860 86 39 38.91 39.22
1.第一车厢的车轮半径新作好时是860mm，该公司的内部规定磨损到774mm为止均可以使用。
2.a T1：车轮半径，车轮半径设定十倍的时候系数a的理论值考虑（250msec）是248msec没有补正所求的数值（=0.144x车轮直径设定）
3.a T2：车轮半径，车轮半径设定十倍的时候系数a的理论值考虑（250msec）是248msec没有补正所求的数值（=0.1452∏x车轮直径设定）
在该公司，速度发电机所安装的轮轴的车轮直径（mm）的个位四舍五入后所得的数值的百位和十位的2位作为向这个示速器的车轮直径输入（车轮直径设定）[69] 本次列车的速度发电机，是为了使车轮边侧的车轴中心线与速度发电机的中心线一致而安装的，因为输出与车轴的圈数相对应的频率的交流，据此输出的交流与车轮直径可以算出车轮没有空转和滑行是的列车速度。
根据该公司的记录，安装速度发电机的第一节车厢第2轴的左右车轮的车轮直径是785mm。（在事故后的实测中，做车轮为786mm，右车轮为786.5mm，车轮直径的设定为79）但是，第一车厢的车速表在事故中受到损伤，要确认2位数的车轮直径设定实际上变成怎样以及误差的试验都不可能了。
关于本案列车第一节车厢的车速表与同型的车速表，在测定与第一节车厢相同的车轮直径误差时，标识速度为120km/h的情况下，结果实际速度比其高了约2-3km/h，与上表试算的误差约2.7km/h一致。
并且，关于第一节车厢的车速表，在误差最大车轮直径为794mm时进行计算，实际速度到达约124km/h时，其表示的速度为120km/h。实际速度约为155km/h时，表示速度为车速表所能表示的尽可能最大速度150km/h，而且实测结果也是同样的。
关于这种车速表的精确度，依据国土交通部铁路局的说明，不符合技术基准省令及第一节车厢生产时通用于铁道车辆的旧普通铁道构造规则70。
该公司向第一节车厢车速表工厂提示的式样书中有如下记载。
法规的适用
本车辆，以普通铁道构造规则，新干线铁道构造规则，以及运输部现行规定等相关法规和通知为准绳，不妨碍监管机构获得认证。
对此，第一节车厢车速表工厂的程序担当者有下列口述。
第一节车厢的车速表，关于以速度发电机输出的相当于248msec的波数所算出的速度，相当于原本以250msec波数算出的速度。发生这种情况是基于以下原因。
250msec是以1msec250次来计时的，但是以1msec计时时，计时器变成0.032msec刻度，因为采用了比0.032msec32次（=1.024msec）更接近1msec的0.032msec31次（=0.0992msec）来计算，其250次（248msec）就作为250msec了，结果就变成了相当于248msec波数算出的速度。当时，以1msec实际是0.0992msec进行误差补正，没有考虑1msec252次（=249.984msec）等事情。
在算系数a时，使用了250msrc即为248maec未经补正所求得的值，特别是并没将其单单四舍五入，把四舍五入应进位的值舍去，直接取了它的整数值。（参照表17）
此时，关于车速表的车轮直径的输入（车轮直径设定）认为是车轮直径（mm）的个位四舍五入后得到的百位和十位的两位数。
有关旧普通铁道构造规则，不知道这样的省令。关于铁道车辆，知道是设立了JIS（日本工业规格），但是，关于车速表也设定了JIS的事情却并不知道。
据第一节车厢车速表的工厂所述，除0.032msec刻度的计时器外，0.001msec刻度的计时器也设立了。如果使用它并把程序更改的话，，用相当于250msec的波数也是可能计算出速度的。
2.9.4.2 第七节车厢的车速表及其误差
第七节车厢驾驶室的计量仪器盘上的车速表同第一节车厢的相同，也是采取模拟表示与数字表示并用的，它的数字表示为1km/h每刻度。
并且，根据该公司的记录，关于安装速度发电机的第七节车厢后平板推车第一轴上的车轮直径，在平成17年1月26日车轮磨损后测的左右车轮平均直径为813mm,车轮直径输入采用3位数录入，第七节车厢的车速表上输入了813mm。同年4月14日警署检查时，左右车轮都变成了812mm。（事故后的实际测量，左车轮是811mm，右车轮是812mm）
根据第七节车厢车速表工厂的资料数字表示时，未达到1km/h刻度时就会舍去。第七节车厢车轮直径的情况，在实际速度65km/h时，基本无误差并且最大约为低于1km/h的表示。实际即便是在测定第七节车厢车速表的误差的时候，也是基本无误差并且最大约为低于1km/h的表示。据国土交通部铁道局称，这个误差是技术基准省令中所允许的尺寸。（参照附图16，1）
2.9.4.3 车速表的检查
平成16年5月27日，经由当时的车辆部长审批所制定的207系列车发展准则中，关于在全体检查及重点部件检查时如第一节车厢车速表（数字式车速表），在速度分别为30.80及120km/h时确认了误差指示。207系电车的一部车辆（不包含1，4，5及7车厢）的车速表，在分别在速度为30，60，80，100及120km/h时确定了误差指示。（参照附图18）

但是，通常情况下是不进行数字式车速表的误差指示确认的。
对此，该公司声称， 　　207系电车的车速表尽管是数字式车速表，但是错误添加了与其构造的不同的模拟式车速表相同的检验内容，因此是发展准则记录有误，并不是忽视了必要检查。但是，分类撰写数字式车速表与模拟式车速表的检查方法的理由已经无法确认了。
2.9.4.4 第5，7节车厢及其同形式车辆的车速表的异常与该公司的对应
有关第5，7节车厢的车速表，在事故之前（平成16年5月18日）的重要部件检查中，试运行时表示的速度有异常，进行与特性试验相同内容的试验结果表明，第5节车厢的车速表在试验器的设定速度为95km/h时表示的是90km/h。与其相反的是，第7节车厢的车速表在试验器的设定速度为90km/h时表示的是95km/h。有与2.9.4.1中记述的第一节车厢车速表相同不符合技术基准省令的异常指数被认可的记录。根据这个记录，这些车辆就这样作为营运车辆使用，在驾驶员注意到车速表的异常并且3次指出后，到了同年8月11日，根据第7节车厢车速表内部开关的设定错误，发现应作为第5节车厢车轮直径输入的数值被用于第7节车厢车速表的速度计算，重新修正了开关的设定。
关于这种异常，仅仅是207系电车中，把车轮直径设定输入到显示器装置中，装有使用其传输信号的车速表的是5和第7节车厢等1000号段的车可能会出现。207系0号段的1和第4车厢基本没有发生这种情况的可能。
从平成15年5月25日至同年6月9日，kuha206-1068（7节编组中的位置，与本案列车中的第七节车厢相同的车辆）驾驶室的车速表约5km/h很低的表示，与本案列车的第七节车厢相同，不符合技术基准省令，发生异常指示。4名驾驶员指出后，同年6月14日修正了开关设定并予以记录。
据该公司称，平成17年8月，该公司的281系电车9节编组（1，6，7和第9车厢有驾驶室），第一节车厢的车速表表示由第一节车厢的轮轴转动圈数和第七节车厢的车轮直径算出的速度时出现异常。
该公司称，这种异常与前述异常是不同的。由4节编组和3节编组连接起来组成7节编组时， 4节编组和3节编组中总归是采用传送输入到显示器装置中车轮直径设定车速表设备的207系1000号段的电车会产生和这种情况相同的异常，第1-4车厢是207系0号段的电车，在本组编成中不会发生这种情况。
2.9.4.5 本次列车的速度
从第一节车厢P车上装置的记录得知，本次列车在进入冢口车站前的速度是124-125km/h。将其以速度发电机的每248msec的脉冲数来换算的话，是311-314。综合此项与2.9.4.1中记述的①式以及其设定值35，可以看到此时车速表上表示的速度为121或122km/h。
同理，从本次列车经过北一丹车站后的速度122-123km/h可看到，此时车速表上显示的速度是119和120km/h。（参照附图19，24，25）
2.9.5显示器装置和其记录
2.9.5.1 显示器装置概要
显示器装置是（进行乘务员支持，车辆检修支持等）由显示器控制装置，显示器终端器，显示器表示设定器等构成，各机器间通过串联传输线连接。显示器终端器是安装在各车辆地板下，主要是用来收集车辆状态。显示器控制器是和显示器表示设定器一样安装在驾驶室的，用来进行包括显示器终端器，显示器表示设定器在内的整体显示器装置的控制。
2.9.5.2显示器装置的非常B记录功能
第5-7车厢装载的显示器装置，与是第1车厢还是第7车厢运行无关，作为行驶中非常B工作等的触发器，具有记录其前后状况的功能。 　　第5和第7车厢的显示器装置，被各自的非常B信息文件（以下称信息文件）和非常B控制数据文件（以下称控制数据文件）进行记录；第5-7车厢的显示器终端器被各自的非常B终端数据文件（以下称终端数据文件）进行记录。因此，行驶中非常B的工作被3个种类共计7个文件夹进行并行记录。
各自种类的文件夹中所记录的内容如下。
（1） 信息文件
信息文件是紧随非常B的工作来记录作为触发器的非常B工作的日期和时间，当时的速度，驱动力触点数，制动触点数，最后的门开后的行驶距离等。
（2） 控制数据文件
控制数据文件,是在作为触发器的非常B工作的日期和时间，以及对显示器控制装置大体上0.2秒间隔非常B工作前25次及工作后25次所取样的刹车指令线等的加压，无加压的区别等，在全体取样结束后50次份一并记录。
但是，非常B工作的时刻，同紧随工作的信息文件一起相同的数据。
（3） 数据终端文件
数据终端文件与控制数据文件相同，都是对作为触发器的非常B工作的日期和时间，以及对显示器控制装置大体上0.2秒间隔非常B工作前25次及工作后25次所取样的刹车指令线等的加压，无加压的区别等进行记录。
但是与控制数据文件不同，非常B工作前的25次是在非常B工作中进行记录。关于工作后，实在每次取样时随时记录每次信息。
并且，非常B工作的时刻，同紧随工作的信息文件一起相同的数据。
上诉的3种文件，总归能记录非常B工作5次份为止的数据。
显示器控制装置的非常B工作取样，通常的话是在每0.2秒时进行。1-4车厢虽然有显示器装置，但是这些装置与5-7车厢的不同，并不具备记录非常B工作前后状况的功能。
5和7车厢操作预备B开关使预备B工作的时候，以此作为触发器应该存有与非常B工作时相同的记录，但是这些记录并没有留下来。1和4车厢操作预备B开关工作的时候，并不能变成触发器。
2.9.5.3 残留在显示器装置中的非常B记录
显示器装置中，残留有到宝冢车站时两次，到伊丹车站时一次，事故现场附近的1次共计四次的把非常B工作作为触发器的记录。有关事故现场附近的情况，5和7车厢的控制数据文件中虽然有发生时刻的记录，但是当时的制动指令线的加压，无加压的区别等记录却没有。第5节车厢的终端数据文件中存有非常B工作后8次，第6节车厢的终端数据文件中存有10次，第7节车厢的终端数据文件中存有9次的各自的取样记录，但是之后的记录都没有。
2.9.5.4显示器装置的乘车记录功能等
5-5车厢上装载的显示器装置，除了非常B记录功能外，还具有ATS现象记录功能，关门时间记录功能，乘车率记录功能等功能。 　　ATS现象记录功能，是仅在5和7车厢设立的，列车行驶时在这些车辆的驾驶室内根据SW的非常B工作，P最大B工作等现象记录当时的日期时间，速度，后方车站名的功能。第7节车厢驾驶室内行驶时的ATS现象记录是在第7节车厢显示器控制装置的ATS现象记录信息文件中。
本次列车的乘车率记录功能，是指门关后驶离车站100m后过40秒的时候，记录当段时间内车体和平板推车间空气发条的压力所算出乘车座率和后方站名称的功能。并且，根据乘车率中所记在的日期和时间可推算出后方车站的大致出发时间。
关门时间记录功能是指记录停靠站名，在次停靠站内车厢门关闭完成时间，各车厢门的关闭时间（从关门指令发出到门板合上为止的时间）等内容的功能。关门时间记录在第7车厢显示器控制装置的关门时间信息文件中。
2.9.5.5显示器装置中留存的乘车率记录等
第7车厢显示器控制装置的ATS现象记录信息文件中，能记载到200为止的现象，实际上也记载了200现象。其中的最后3个现象分别是2.2.3中记述的御弊岛-加岛车站间的P最大B工作，以及2.2.4中记述的宝冢车站区域内的两次sw非常B工作。
在第7车厢的显示器控制装置的乘车率信息文件中，可记录最近1000次为止的乘车率。从平成17年4月18日开始，至事故发生当日25日本次列车从伊丹车站出发后的乘车率记录为止，还残留有1000次的乘车率。
但是，在第7车厢的显示器控制装置的关门时间信息文件中，仅仅记录了2.9.8中记述的平成7年4月14日警署检查开始到当月20日为止的1000次份的关门时间。
2.9.6 本次列车的EB装置配置情况
第1和第4车厢没有EB装置。另一方面，第5和7车厢配有EB装置。（参照附图16，1）
2.9.7固定轮负荷比
最后的检查中的1～7车厢的固定轮负荷比，符合社保实施基准的电车整备实施基准规程规定的1.5以下的基准。详见下表。 关于1～4车厢，在平成14年12月29日全体检查完成时进行了各自测定。关于5～7车厢，在平成16年5月18日完成的重要部件检测时进行了各自测定。
表18 1～7车厢的固定轮负荷比   前平板推车 后平板推车
第一轴 第二轴 第一轴 第二轴
第1节车厢 1.004（R） 1.006（R） 1.024（L） 1.030（L）
第2节车厢 1.013（R） 1.060（R） 1.104（L） 1.064（L）
第3节车厢 1.001（R） 1.021（R） 1.031（L） 1.022（L）
第4节车厢 1.079（R） 1.082（R） 1.019（R） 1.017（L）
第5节车厢 1.023（L） 1.005（R） 1.026（L） 1.042（L）
第6节车厢 1.032（R） 1.012（L） 1.018（R） 1.038（L）
第7节车厢 1.026（R） 1.023（L） 1.026（L） 1.012（L）
※ （R）是右车轮对左车轮的负荷比，（L）是左车轮对右车轮的负荷比的各自大小表示。2.9.8 本次列车编节的检查和记录1～7车厢的最后检查实施日见下表所示。这些检查记录中，对2.9.4.4中记述的车速表异常之外的情况没有记录。
表19 最后的检查实施日期
检查种类 检查周期
不超过一下期间） 第1～4车厢 第5～7车厢
全面检查 8年 14年12月29日 13年10月26日
重要部件检查 4年和形式60万公里 12年1月29日※ 16年5月18日
警署检查 90日 17年4月13日 17年4月14日
性能检查 5日 17年4月24日 17年4月24日
※重要部件的检查内容包含在全体检查的内容中。
2.10有关驾驶员操作处理信息
2.10.1速度限制
2.10.1.1速度限制的概要
该公司的既有线（一部分线区除外，以下相同）
最高速度，在2.10.1.2中有记录。但是它是在直线区间（超过5‰的下坡区间除外）内的速度，曲线区间中2.10.1.3中记录的曲线区间（转辙器的曲线处除外）限制速度，转辙器处2.10.1.4中记述的转辙器处限制速度，下坡区间内2.10.1.5中记述的下坡区间限制速度，超过其各自限制的话就没办法驾驶。
根据铁道信号产生的限制速度有包括2.10.1.6中记述的按速度标识的速度限制，作为临时信号机的慢行信号机速度限制，作为常设信号机的场内信号机，出发信号机，和闭塞信号机的信号显示限制速度等。
除此之外，行驶过指定停车位置，车厢编节部分超过月台时，有到指定停车位置为止时以15km/h以下的速度后退等的规定，关于速度限制也设置了规定。
这些限制速度如果在某区间多项成立时，把其中最低的限制速度作为此区间的实际上的限制速度。
基于此，限制速度设定为5km/h每刻度。
并且，这些关于限制速度的规定在以下的规章中被确立下来。
（1） 以铁道部第17条和铁道部事业法施行规则第35条为基准，向近畿运输局长申报的列车运营计划（以下称申报运营计划）
（2） 属于申报实施基准的一部分，规定关于列车和车辆操作的【操作处理实施规则】（以下称为操作实施基准）和【操作处理实施基准规则细则】
（3） 该公司内部规定中的以下规则等
① 【操作工作要领】
② 【动作】
③ 【动力车乘务员工作标准（既有线）京都大阪神户分公司编】（以下称【动作3分公司编】）
2.10.1.2 最高速度
列车的最高速度，是指下面所述的最高行驶速度以及不同形式车辆的最高允许速度中最低的速度。
有关最高行驶速度，在行驶实施基准中有"列车超过另外规定的最高运行速度则不能行驶"的规定。关于这个"另外规定的最高运行速度"，在规定了行驶速度的申报实施基准的一部分【列车行驶速度表】（以下单称为行驶速度表）中有记载。
行驶速度表的相关部分在下表中表示。据该公司称，福知山线尼崎站—新三田站间的电车列车(旧型电车列车除外)的最高行驶速度，平成3年3月变成了120km/h，在此之前是100km/h。
表20 列车的最高行驶速速（摘抄） 列车种类
线 区 电车列车（除去旧型
电车列车）气动车列车
机关车列车
旧型电车列车
福知山线尼崎车站～新三田车站
120km/h
略
JR车西线京桥车站～尼崎车站
90km/h
片町线松井山手车站～京桥车站
110km/h
5418M,回218S,5769M,4469M,回4469M，相对列车和后续列车都不是旧型电车列车。
关于按车辆形式的最高限制速度，在申报运行计划中有规定，本次列车编组使用的5418M,回218S,5769M,4469M和,回4469M的速度是120km/h。并且，相对列车，后续列车的按照车辆形式不同的最高允许速度分别为120km/h，115km/h。
2.10.1.3 曲线区间内的限制速度
关于曲线区间[72]内的限制速度，在驾驶实施规则中有以下的规定。
"列车超过了另行制定的曲线区间限制速度就无法行驶。"
关于这个"另行制定的曲线区间限制速度"，作为【基本速度】和【特别速度】被规定在行驶速度表中。另行制定的曲线区间限制速度不适用于转辙器（曲线转辙器除外）的地方。
基本速度按照曲线半径如下表所示被规定下来。
表21曲线中的限制速度（基本速度）（概要）
适用列车
曲线半径 电车列车、气动列车和机关列车
（除去货车）
其他列车
2200m以上
130km/h
略
1800m以上2200m未满
125km/h
1600m以上1800m未满
120km/h
350m以上 400m未满
70km/h
200m以上 350m未满
65km/h
250m以上 300m未满
60km/h
100m以上 125m未满
30km/h
另一方面，特别速度是适用于下述的规定指定速度的列车，是把每刻度5km/h，5-30km/h的范围内指定速度加入基本速度中所得到的速度。
指定速度是按各线区，各列车制定的，在本次事故发生时，有关相关线区（是本次列车行驶的线区。以下相同）的指定速度如下表所示。
表22 指定速度 （相关线区）
适用列车
线区等
183系电车
组成列车等
207系电车
组成列车等
福知山线尼崎车站～新三田车站
半径350m未满的曲线
10km/h
5km/h
半径350m以上的曲线
15km/h
5km/h
JR车西线京桥车站～尼崎车站
5km/h
5km/h
片町线松井山手车站～京桥车站
无规定
10km/h
关于沿着月台的曲线等cant不足的曲线[73]，在特殊限制表中，设定为比基本速度和特别速度低的限制速度。
曲线区间中的限制速度，适用于从列车头部进入曲线区间时开始到列车的尾部离开曲线区间为止的时间段内。
2.10.1.4 转辙器区间的限制速度
关于转辙器区间[74]的限制速度，在行驶实施基准中有下列规定。
"列车和车辆，在转辙器的区间超过另行制定的限制速度则无法行驶。"
另行制定的限制速度，在行驶速度表中有规定。
具体地说，经过福知山线尼崎站—新三田站间的50kgN轨道用的转辙器直线侧时的限制速度，规定如本次列车等转辙器高速运行用的整备车轮车辆所组成的列车为120km/h，其他列车为100km/h。
在行驶速度表中，经过曲线转辙器时的限制速度也适用另行规定曲线下的限制速度。但是，也有在特别指示速度时以其速度为准的规定。这个另行规定曲线先的限制速度是2.10.1.3中记述的曲线状态下的限制速度。但实际上特别指定速度状况下其速度作为所有的曲线转辙器的速度，在特殊限制表中指定了限制速度。
转辙器区间中的限制速度，适用于从列车头部进入转辙器区间时开始到列车的尾部离开转辙器区间为止的时间段内。
2.10.1.5下坡区间的限制速度
有关下坡区间的限制速度，在行驶实施基准中有如下规定。
列车在下坡线内超过另行规定的下坡限制速度不能行驶。但是相对于停车场内比标准的下行斜坡[75]更陡的坡，对于达到与标准下行坡度相同的坡度速度前，可以提高速度行驶。在行驶速度表中，关于另行规定的下坡限制速度，有如下表的规定。
表23 列车下坡时的限制速度
（摘抄制动轴率[76]是100时的其中的一部份）
下坡坡度 最高允许速度120km/h
车辆组成的列车
最高允许速度115km/h
车辆组成的列车
1000分的 5以下
120
115
1000分的 10以下
115
110
1000分的 15以下
110
105
1000分的 20以下
105
100
1000分的 25以下
100
95
1000分的 30以下
95
90
1000分的 35以下
90
85
2.10.1.6限速标志的车速限制
行驶实施基准中，规定工作人员必须服从铁道信号的表示条件来驾驶列车及车辆，超过铁道信号之一的限速标志的速度不能行驶。 该公司称，限速标志只用于特殊限制表中记载的限速表示。因为即使是特殊限制表中速度限制没有设定限速标识，也有遵守的义，所以在特殊限制表中记载限速时只设立了需要的东西。
2.10.1.7信号机的信号显示限速
在行驶实施基准中，规定了驾驶员在超过下表出现的信号显示处行驶时，要按表中所限定的速度以内来驾驶列车。
表24 依据信号机等的信号显示限速
指示信号 速度
警戒信号（YY）77
25km/h
注意信号（Y）
45km/h 但是，另行规定的列车时速为：55km/h
减速信号（YG）
65km/h 但是，另行规定的列车时速为：75km/h
有关上表中的另行规定列车，在申报实施基准的一部分，行驶操作处理实施基准规则细则中有相关规定。在福知山线尼崎站--篠山口站区间，JR东西线京桥站--尼崎站区间全线和片町线木津站—京桥站区间全线运营的电车列车和气动式列车，在超过Y信号机行驶时是限速为55km/h的列车，在超过YG信号机行驶时是限速为75km/h的列车。
2.10.1.8 回4469M的宝冢站2号线到达时的速度限制等
回4469M在无特别限速的区间内允许的最高速度为120km/h。但是驶入宝冢站2号线时，下行17k897m的下行场内信号机1RA2显示Y信号，根据2.10.1.7中信号机等的信号指示的限速应设为55km/h以下。并且，从下行18k008m得出，2.10.1.6中根据限速标识表示的速度限制，2.10.1.4中转折侧运行时曲线转辙器的限速在特殊限制表中设定为40km/h以下。
驶入1号线时，下行场内信号机1RA2显示Y信号时，同信号机限速55km/h以下。G信号时，没有同信号机的速度限制。但是，从右曲线始点的下行17k964m开始，依据限速表示速度限制在65km/h以下。（参照附图28，1）

2.10.1.9 从5418M伊丹车站到达开始至通过事故现场位置的速度限制等
有关5418M，从伊丹车站出发至上行1k949m的缓和曲线终点为止的区间内，没有特别限速，最大允许速度为120km/h。
包括事故现场在内半径304m的右曲线区间内，2.10.1.3中记述的基本速度是65km/h，指定速度是5km/h，特别速度是70km/h，特殊限制表中限速标识的限制速度为70km/h，因此实际上的限速为70km/h。
关于183系电车组成的列车，从与之相关的原大阪分公司运输科的设备担当等的口述中得之其设立了特殊速度限制，但是却没得到为什么设立特殊限制的原因。
对此，该公司"根据尼崎站改造工程记录，包含事故现场曲线的尼崎站为止的全部5曲线的线形有很大出现变更的地方，为了使驾驶员更容易明白限制速度，考虑在主要列车的电车列车曲线中设立表示限速的限速标志"，"大阪分公司的【列车限速地点和行驶速度表】（平成17年4月25日）中记载限速理由是cant不足，前面所说的目的，在设立限速标识的基础上，认为采用cant不足的理由更为方便。"（参照2.8.2.1）
本次列车在伊丹车站超过指定停车位置约70米后进行了后退。像这种超过固定停车位后再后退的情况，在【动作】异常时编注，至指定停车位置为止限速15km/h后退。
2.10.2信号 2.10.2.1出发信号
（1） 依照出发信号列车开始运行
有关出发信号，在行驶实施基准中规定，列车从停车场出发时，如不是经由车长或站长确认出发信号后，驾驶员不能开始运行列车。
另外规定，车长乘务的列车，行驶途中停止至重新运行开始前，必须要遵照车长的出发信号。
驶过指定停车位置编组的一部分偏离站台的列车，开始后退时不需要出发信号。
（2） 出发信号的方式
在行驶实施基准中，关于出发信号有以下的表示方式。
使用通知灯时
点亮通知灯（以下称这种方式为通知灯式）
使用车内蜂鸣器时
车内蜂鸣器发一声长音（以下称这种方式为车内蜂鸣器式）
（3） 电车列车的出发信号方式
在行驶实施基准中规定，车长乘务的列车从停车场出发时的出发信号由车长进行。
依据行驶实施基准，车长发出的出发信号，对于本次列车，4469M等电车的原则上是使用通知灯式，但是回218S，回4469M等没有旅客上下的电车列车采用车内蜂鸣器式。
2.10.2.2车内联络信号
关于车内联络信号，在行驶实施基准中有如下规定。
"车内联络信号，使用车内蜂鸣器和电铃按如下方式表示。"
信号的种类
表示的方式
（1）和（2） （省略）
（3）进出无障碍和无障碍
（4）（略）
（5）停车位置更新
（6）打电话想商谈
（7）∽（12）（略）
—
—
— —
2.10.3制动操作 2.10.3.1停止制动和减速制动的操作
关于使列车停止的停止制动，在行驶实施基准中有如下规定。（参照2.13.7.6）
"使列车停止时要遵照常用制动，但是下列的一些情况下必须按照非常制动。"
根据报警信号所显示停止信号时
在常用制动不能使列车停下的地方出现停止信号时
发生必须突然停止列车运行的事情时
另一方面，非常B的情况下没有规定列车减速时的制动。因此该公司称，没想过减速制动使用非常B。
2.10.3.2 电气指令式制动的操作
本次编组的制动装置是如2.9.2.1中记述的电气指令式制动的。它的操作方法在【动作】基本编注中有下列的规定。
电气指令式制动的操作依据以下几点。
（1） 以1段制动，台阶缓冲为原则。
（2） 制动操作最初采用常用最大触点段数减去2触点后得到的触点数来确认制动表示灯的亮灯。
（3） 尽力不适用最大触点。
（4） 停车中的制动触点是制动3触点以上。
（5） 紧急停止的时候，立刻确认非常位置表示灯的亮灯情况。
根据规定（2），驾驶5418M等208系电车组成的列车时，原则是最先使用B6,,事故当日至今，在一部电车区中指导其按照原则最先使用B6，但是京桥电车区最先使用B5。
2.10.3.3 非常B的操作
本次列车的非常B，是2.9.2中所记述的。它的操作方法在【动作】基本编注里有以下规定。
1使用非常B时的机器操作顺序如下：
（1） 制动及操纵杆（制动设定器）79置于非常位置。
（2） 驱动力行驶中，主管控制器80置于关闭位置。
（3） 根据需要吹响非常汽笛。
2 行驶中从操纵驾驶室之外启动非常B时，进行以下操作。
（1）制动及操纵杆（制动设定器）置于非常位置。
（2）驱动力行驶中，主管控制器置于关闭位置。
使用非常B时，如2.10.13所述，结束点名时要报告内容。（参照附图16，1）
2.10.3.4 预备B的使用
本次列车的预备B为在2.9.2中所记述的。它的使用方法在【动作】基本编注中有以下规定。
备用制动盘是在电气指令式制动故障和制动盘自动制动都产生故障无法使用时，仅限于非常紧急时刻使用的第三安保制动，不能用于减速和停车时。
据该公司说，所谓的第三安保制动，是指常用B，非常B意外的预备制动。
2.10.4驶过指定停车位置时的操作
关于车长所乘务的列车驶过指定停车位置时（全体编组偏离站台时，冒进R显示信号机时除外）的操作，在【动作】异常时编注中有如下规定。

注："驶过道口上和接近其道口位置"中的"接近其道口位置"是指最前部车辆的前端到达路口前50m内的地点。
注：即便是编组没有偏离站台，驶过其路口位置附近时，后退后向指令联络『这些道口名(复数情况下所有的)』，接到指令后再从心开始行驶。不能确认路口名时要明确的报告停车位置。重新出发时的这些路口，是路口警报机故障的处理。 (鸣气笛，以15km/h以下速度在这些道口内行驶) 确认这些路口及警报机的状况向指令报告。
2.10.5 恢复操作
对于恢复操作，在行驶工作要领中有列车延误时，驾驶员要在允许的速度内尽量恢复操作的规定。
2.10.6　在尼崎站的上行列车的连接
有关在尼崎站的上行列车的连接，是为了尽可能缩短从站台一侧到达出发的列车向站台另一侧到达出发的列车进行换乘所需的时间。【动作】3分公司编注规定，为了乘坐东海道线JR东西线普通列车，换乘福知山线东海道线普通列车的乘客，后者（福知山线东海道线普通列车）同车站出发时，到规定时间的5分后为止是连接等待。除此之外的上行列车的连接，如果确认从后边开始进入的电车的顶部时，视为连接等候（估计100m后方的位置）。
2.10.7 确认呼唤 2.10.7.1 关于手势确认呼唤，在【动作】基本编注里有如下规定。
（1）手势确认呼唤，是要有意识的进行，动作敏捷，伸直肘部，用眼睛和指尖正确捕捉所确认的对象。还有，制动使用中的信号手势确认要用与处理制动的手相反的手进行。
（2）时刻表的指尖确认，是用指尖如实的按车站名，时刻，到达和出发线路等。
关于通停确认，用指尖如实的按站名，到达时刻栏确认停车经过的区别。
（3）要用明确的发音来进行确认呼唤。　　关于信号机的确认方法，在【动作】基本编注中有如下规定。
在确认信号机标识和双峰等形状时，使用手势确认呼唤。这时，进行信号机手势确认呼唤的位置，在信号呼唤位置标的设置地方进行。没有设置信号呼唤位置标的地方，在确认出信号机的信号指示时进行。
超过主信号机（闭塞信号机，诱导信号机除外）行驶时，它的显示状况要再呼唤确认。
此时进行再呼唤确认的位置，大约是主信号机的（闭塞信号机，诱导信号机除外）50ma前。
但是，设立从属于主信号机的转播信号机时，与转播信号机显示无关，也可以不进行主信号机的再确认呼唤。
停车列车的出发信号机（或相当于出发的信号机）的手势确认呼唤，不在信号呼唤位置的位置标进行。出发信号机（或相当于出发的信号机）的确认时机，在停车后和出发信号确认后进行。
2.10.7.2停车通过的确认
关于应停车的车站和应通过的车站的确认，在【动作】基本编注里有如下规定。
在接近停车场时，要用指尖如实的按该站停车通过的不同，时刻表的站名，到达时刻栏进行指尖确认呼唤。（通停确认）
停车通过的确认时机要依据以下几点。
（1） 电车列车，气动车列车中设立通停位置确认标时，在标识位置进行确认是最基本的。在没有设立通停位置确认标的线区，基本是先进行站名标识的地方及最内部场内相应的信号机手势确认呼唤。
（2） 略
（3） 与上记无关，进行恢复行驶时，要考虑列车的行驶速度和制动机能，尽早进行通停确认。
对此，乘务员知道经理说:"通停位置确认标，是在那个位置说某处停车后就开始踩刹车。"
2.10.7.3后方确认
关于驾驶员进行的后方确认，在【动作】基本编注里有如下规定。
乘务员进行的的后方确认，有如下几点。
（1） 目的
为了防止对乘客造成死伤的重大事故的发生。
（2） 实施方法
车厢门关闭的瞬间，确认后方没有异常（视力可及的范围内，没有跑进乘车和被车门夹住，即使发车也没有障碍）后，呼唤"后方无事"。
（3） 实施站
分公司长决定的后方确认指定站（工作标准 分公司编注参照）
注：即使是分公司长决定的后方确认指定站之外的车站，在高峰时刻等乘客多数在驾驶员一侧的站台时，也要努力最大限度的进行后方确认，防止重大事故发生。
（4） 对象列车：出发信号是依据驾驶员发出的通知灯式电车列车
（3）中分公司长决定的后方确认指定站，在【动作】3分公司编注中有指定。
本次列车的停车站，指JR东西线的加岛站（上下线），大阪城北诘站（上下线）和京桥站（上下线）。
5418M和4469M如2.10.2.1的（3）中所述，（驾驶员）使用通知灯式的电车列车，也是上述（4）中的对象列车。
2.10.7.4 后方标识的确认
关于驾驶员后方标识的确认，在【动作】基本编注中有如下确认。在进去，往返，换乘时等情况下，确认后方标识亮灯时，进行手势标识确认，并呼唤"标识确认完毕"。
2.10.8 无线机的操作（驾驶员）
有关列车无线机和防护无线机的操作，在【动作】异常时编注中有如下规定。
无限机等的操作，除了作业标准另册【无线机的操作】外，参照以下表格。
项目 工作内容 记事
无线防护
出区时电源灯，公司间的亮灯和故障表示灯的确认 按试验按钮，功能确认 需要列车防护时按开关 联络发令员（尽量在3分钟以内） 列车防护 接受发令员指示 复位
没有防护必要时，根据发令员的指示复位
※误按TE装置时也相同
无线保护
的故障
发令员与站长联络 接受发令员的指示
※在无线保护机的区域内无线保护发生故障时立即停止并接收指令
故障指示灯 亮起
列车B
型无线
出区时接通电源，确认电源灯亮灯 行驶中，结合区域用途整合开关切换 入区时，切断电源
在解放，连接以及往返等时，准备出入区域的工
※ 和指令员和站长通话时，按通话按钮进行通话。通话试验和出发信号等与车长通话时，按限制通话按钮（蓝色）进行通话。
※ 关于频率的设定位置，在作为该公司的内部守则的「无线机的处理」中，规定福知山线尼崎站新三田站间3ch，关系线区里面的其他的线区2ch。不过，据该公司称，上表中的列车无线B类型的工作内容的栏的 「2. 行驶中，结合区域用途整合开关切换」的规定，是设定ch的驾驶员的义务。有关列车无线机电源切换开关的操作，在【动作】异常时编注中有如下规定。
列车无线机电源切换开关的操作遵循以下几点。
（1） 平时把它置于常用位置。
（2） 车辆电源和蓄电池无法使用的时候，把它切换到紧急位置，如果恢复正常状态后，再把它拨回常用位置。（忘记的话无线机和无线防护都不能使用）
一方面，关于防护无线机没有设置同样的规定。（参照附图16，2）
2.10.9 列车通过车站的时刻的采时
关于列车通过车站的时刻的采时[83]，在行驶实施基准，被认为是「列车的前顶通过了站长事务室中央（不能作为站长事务室作为采时地方停车场内的信号使用所中央）」时，关于无法经过此处的车站，被认为是「列车的前顶通过了出发信号机的位置时（没设置出发信号机的车站的场内信号机的位置时）」。 　　关于在北伊丹站及冢口站的上行列车的经过时刻的采时，该公司，平成17年7月把后者（出发信号机）作为采时处，,不过到了平成18年8月变更为前者。
还有，据在大阪分公司担任驾驶曲线作成及基准行驶时间设定的担当口述(以下称为速度担当者」)，基准驾驶时间的设定是按后者进行的。
并且，根据京桥电车区的50名驾驶员问卷调查结果显示(采用与2.21.10中记述的调查同样的方法进行)。关于北伊丹站约60％回答了前者，关于冢口站约72％回答了前者。关于北伊丹站约20％回答后者，关于冢口站约18％回答后者等，可见前者意外的回答也不少。
再者，关于作为回4469M的不停的车站的中山寺站等，作为5418M不停的车站的猪名寺站，在列车运行计划中没有明示经过时刻，因此通过车站时的采时无法进行。
2.10.10 列车延迟时间的报告
关于列车延迟时间的报告，在「动作」3分公司编辑中规定，「因担当列车乘客接待和其他的理由延迟时，乘务员在结束点名时，根据动力车乘务员乘务表84进行报告。报告延迟时间的车站，如下记一样以30秒为单位报告」，在本次列车行驶的线区，松井山手站，长尾站，四条畷站，放出站，京桥站，北新地站，尼崎站，北伊丹站(不停的车站) 和宝冢站，被定为是报告延迟时候的车站。还规定即使是除这些站以外，发生列车延迟的车站及始发站，最后到达站的延迟的延时间也要报告」。
2.10.11 行驶事故等的报告
关于驾驶员提出的行驶事故报告，在【动作】基本编注中有以下规定。
1在遇到事故和事故疑问时，乘务员要豪不犹豫，将其内容快速准确的向指令员和区所长等报告 。
2乘务员，在任何时候都不能隐瞒事故。
在【动作】3分公司编注中有如下规定。
「关于事故或有事故的疑问的现象的报告，要基于作业标准(基本编辑)○○。但是关于下列的事情也要在1列车乘务后，立刻向值班系长报告概要。
(1)车辆发生异常时。
(2)信号机和线路等的行驶设备有异常时。
(3)发生路口事故等或中途停车，列车晚点时。
(4)其他，认为是必须要的报告事情时（对驾驶有影响的现象顾客的纠纷涂鸦等）」
还，所谓规定中的「作业标准(基本编辑)○○」，在本项记述的「动作」基本编注中规定的事情。
2.10.12 来自运输指令员和站长等的通告等的记录复述等
来自运输指令员和站长等的通告等的记录复述等在「动作」基本编注中有如下规定。
「乘务员在收到指令员和站长等来的通告，指示(除去来自指令员的信息联络)时，虽然这个在作业标准没有记载，但是也要把指示者的姓名，时间，内容等必要事项记录下来并同时复述。(收到指示的时刻不可能进行的情况，在可以记录的时刻进行)
如果有指定的纸张（驾驶通告收领券等），则在指定纸张上记录。没有指定的纸张的情况在动力车乘务员乘务表等上面记录。
还有，关于无线机等通告的驾驶通告收领券的填写，在【动作】基本编注中有如下规定。
「行驶中接到无线机等发出的行驶通告时，一定要在在驾驶通告收领券上写上相关内容。这时，最优先考虑列车的安全做如下办理。
(1)各站停车列车
停车站停车后，在驾驶通告收领券填写是基本工作。
(2)上述以外的列车
根据线区的条件通告内容等不同,基本上是在便条纸和携带时刻表等上面速记必要事项，停车站停车后，在所定的驾驶通告收领券上计入。 但如果乘务员认为是安全上的需要，在与指令员联络后，停到最近站等时再填写也可以。
2.10.13 点名
关于点名的要领，在【动作】基本编注时有以下规定。
(1)出勤点名，「在规定的时刻之前上班，向点名执行者报告」
(2)乘务点名，「乘务之前，在规定的时间接到注意事项的传达，指示」
(3)去处点名，「去向地的点名，点名时刻被乘务行路表指定时，在规定的时刻进行」
(4)结束点名，「乘务行程结束后，根据动力车乘务员乘务表记载的乘务中异常的有无
及内容等进行报告，接受下次工作的确认」，「列车的运行状态，车辆状态，以及其他乘务中遇到与平时不同的情况，其内容要全部报告」。
还有，作为结束点名时候的报告事例(参考)，列举了「重改停车位置时」，「使用非常B时」等。不过，据该公司称，使用时预备时B，不需要报告。
2.10.14 执行公务姿势等
2.10.14.1 服装仪容
关于服装仪容，在【动作】基本编辑中规定，「乘务时，除了区所长等准许的情况，戴公司租借的手套，纽扣严格扣好」。 但是，前运输部乘务员指导担当者（「动作」制定的担当者）口述说，这个规定并不是连驾驶员在做笔录等时候(连)取下手套也禁止。
2.10.14.2 私人手机
关于私人手机在【动作】基本编辑中有如下规定。
「乘务员(实习驾驶员)工作时间中擅自使用私人手机，给业务带来障碍的可能性高，因此要按如下办理。
(1)工作时间中的处理
工作时间中，要关闭手机电源
(2)工作上班时间以外（包含去向地的时间）的处理
并不是一律禁止手机的使用,不过作为JR公司职员，禁止有以下会被民众批判的行为。
a,穿着制服在客人的面前使用手机的行为。
b,工作时间内使用手机引起业务障碍，妨碍职员的休息的行为。
对此，该公司称，折回准备时间及准备时间，是原本符合『(1)工作时间中的处理』的规定的，但是关于个人手机的使用，并不严格适用。
『工作上班时间以外（包含去向地的时间）的处理』的a和b中，记载着禁止在工作上班时间以外使用私人手机。这个也适用于属于工作时间的折回准备间及准备时间的情况。在顾客完全看不到的乘务员值班室和乘务员休息室等内，不会带来业务障碍的前提下，认可了私人手机的使用。关于以上的解释，并没有资料等，其想法是如果乘务员等提出疑问呆的时候，适当的口头进行说明。
再者，据该公司称，从回4469M到达宝冢站开始到5418M的从同站出发的时间，虽然不是折回准备时间及准备时间，但是也禁止使用私人手机。
2.11关于乘务员的驾驶操作的信息
2.11.1进站时的操作
关于列车进站时的列车员操作，在【列作】基本篇中，列车驾驶中的基本操作，基本动作参照下表被规定。
表25进站时的操作
顺序
基本动作
呼唤方
实施时机等
①
《到达时注意列车状态》
确认，呼唤火车是以正确的线路进站及其可能的停车速度。
★从列车驶进站台始端开始到停止为止都要注意列车的状态。
★将手放在非常开关[85]上,身体姿势做到无论什么时候都能非常停车的准备
【列车状态良好】
列车状态的确认，呼唤是从列车驶进站台始端附近开始（在做出此刻列车不能在规定位置停车的判断后，按动非常开关）
②
《到站时注意月台状态》
确认，呼唤月台上的乘客无异常
★月台管理员出勤时，注意他的动向。
【月台良好】
在能够确认月台上的乘客无异常后，开始月台的确认呼唤
表26 停车时的操作
顺序
基本动作
呼唤方
实施时机等
①
《确认停车位置以及车门的操作》
手确认，呼唤列车停车位置妥当
★注意后部界限表示，和司机发出的信号暗号，进行车门操作。
★手确认停车位置后，仍用此手处理列车员开关。
【○两停止位置良好】
当列车在规定的停止位置停稳后，开始进行手确认，呼唤
②
《车门开门后的确认》
·手确认，呼唤车侧灯的亮灯
·下车（两脚着地）
·注意乘客的上下车
【车侧灯良好】
操作乘务员开关后，打开【车侧灯良好】乘务员室的车门，两脚着地。
在表格25中，虽然记载着"列车状态的确认，呼唤是从列车驶进站台始端附近开始（在做出此刻列车不能在规定位置停车的判断后，按动非常开关）"。但是如2.2.6所记述， 到达伊丹站之际，B7和B8被本案的驾驶员使用后，本案中的火车以28km/h的速度，通过了规定停止位置的约44米的前方时，(通过2号站台的福知山约16秒后。通过规定停止位置约5秒后)，第七节车厢的非常B开关被本案列车员操作执行了非常B任务。
关于此事，本案的乘务员如2.8.8叙述如下。"第5,6节车厢接近站台的时候，我认为本案的列车速度过快，所以稍微拉下非常B开关。但是本案的司机好像使用了非常B了吧，开始大力减速，没有停止非常B开关"，另一方面，他又说"列车的尾部超过站台的终端后，让列车后退是很困难的。所以都尽量避免发生这样的事情"。还有，"听前辈们说，如果使用了非常B开关，列车员是不会被责备的。"
再者,第七节车厢的非常B开关的设计构造是，即使不向下切断，非常B也仍然启动。
另外,运输部负责【列作】基本篇的乘务员指导员说,"驾驶员如果已经使用了B7或B8，处于强制刹车状态中的话,火车驶进站台始端时，即使不使用非常B操作，也不得不这样做了"。
京桥列车员区长说"即使超过了列车规定停止位置,只要列车的尾部不超过站台的最终端,乘务员就不会受到日勤教育及惩戒处分。这个事情，全京桥列车员区的乘务员都知道了"。
该公司对于列车到达伊丹站时超过规定停止作出如下处理。
"列车员的处理没有不妥之处，结果超过规定停车线72m，也不没有进行日勤教育。（没有注意列车状态应视为处理不妥当。应当考虑列为日勤教育对象。) 另外,即使乘务员的处理有不妥之处，,一般也不会整理成将超过规定停止位置的原因归咎为列车员的处理错误,也就不会成为惩戒处分等的对象"。(参照2.19)
2.11.2无线机的处理(乘务员)
无线机的处理,在【列作】异常篇中,设置了与2.10.8 记述的"动作"异常时篇的规定一样的规定。列车不能无线通话时的处理、在"列作"异常篇中,规定如下。

2.11.3 车上乘车指南播放
关于车上乘车指南播放，"列作"基本篇以及"列作"附册的待客服务篇中，规定了这种一般的内容。从伊丹站沿福之山线上行的快速列车出发后，在京桥乘务员区的"播放手册"中，关于车上乘车指南播放的播放例文，具体如下。
"下一站是尼崎，下一站是尼崎。搭乘JR神户线可换乘芦屋，三宮方面和大阪，新大阪方面的列车。"
并且，从伊丹站沿福之山线上行的快速列车出发后，车上乘车指南播放的例文，与京桥乘务员区以外的乘务员区"播放手册"中的例文几乎是一样的。福之山线上行快速列车由京桥电车区的驾驶员驾驶，在车上工作的乘务员属于京桥乘务员区。
2.11.4 异常时的播放
关于异常时的播放，"列作"基本篇中规定如下：
"因列车晚点，列车的联运不确定时，应请示指令，根据指示来引导乘客。另外，在列车晚点，联运不可的时候，必须同时道歉。"
2.11.5 乘务中的报告等
关于乘务中的报告，"列作"基本篇中规定如下：
"乘务中，没有先例的事情，或乘客不满等发生的时候，应迅速通报该情况，或者向区所长报告。另外，相关的详细情况要记录在乘务员提交的乘务报告中。"
另外，关于列车晚点报告，规定如下：
"乘务员在驾驶中发生列车晚点的时候，要根据状况，把情况报告给运输指令员。此时的报告，站长介入更好。"
并且，关于这些规定，本案的乘务员口述如下：
以前，作为列车员负责乘务的大阪环线列车，超过规定停车位置后，因为后退导致到达下一站的时间紧张。此事没有及时向运输调度人员报告，而是在乘务服务结束后，才向京桥列车员区长报告。被区长说"当时为什么不用无线报告"。那个时候，我想说"列车继续前进更重要"。但是被区长那样说后，从那以后不论什么事情都立刻用无线电报告。
本案火车从伊丹站出发后，用列车无线电曾与调度员联系过。打算报告超过规定停止位置。有报告火车延误的含义。但是，没有报告认为超过规定停车位置酿制事故或者怀疑事故现象。
另外, 本案乘务员执行了2.8.7.2 中记述的通讯记录文件 [204T091757a]的通讯。对此，京桥列车员区长口述如下。"超过规定停车位置等异常事件，列车晚点等事件发生后，我们都是指导列车员尽快向调度员报告。窗体顶端本案的列车在伊丹站至尼崎车站之间走行时,向调度员报告了在伊丹站超过规定停车位置及列车晚点的事,该站出发至下一停车站尼崎车站有时间,报告是理所当然的事"。
2.11．6 驾驶中感觉到异常摇晃时的处理
关于驾驶中感觉到异常摇晃时的处理，在【列作】异常篇中，规定如下。

关于这点,运输部【列作】异常时篇的负责人，列车员指导员口述如下。"驾驶中，如果感觉到异常晃动异样声音地板下面异常气味的异常处理，要求立即停车。通过操作非常B开关，让列车停止。关于这点,运输部的【列作】异常时篇的负责人，列车员指导员口述如下。"规定中的 [驾驶中，如果感觉到列车异常晃动异样声音地板下面异常气味，要采取 "立即停车],指的是"操作非常B开关，让列车立刻停下"。但是，列车以超过120km/h 数km/h的速度，在冢口车站内行驶的时候、第七节车厢开始晃动，好像要被晃飞一般，即便是让"立即停车"，如果"自动制动"的程度的话，不会操作非常B开关"。另外,本案列车员，如2.2.8 (6)描述的那样,口述如下。"伊丹站出发后,就是一般的恢复驾驶，从来都没有那么晃动过。
2.11．7 意识到列车超速时的处理
关于意识到列车超速后，乘务员对于非常B开关的使用，该公司没有明文规定及指导文件。
关于此事，运输部的乘务员指导负责人陈述如下。"即便,在冢口站附近，第七节车厢驾驶室的速度计显示的速度，超过规定的120km/h 数 km/h， 本案乘务员即使看到了，但是因为乘务员没有被教授过该区间的最高驾驶速度是120km/h，所以不不会使用非常B开关。
关于曲线及道岔器的限速, 根本没有被教育过。加之,在列车最尾部车厢的乘务员不能立刻得知列车进入，情况就更加恶化。"
另外,本案的乘务员也说"意识到列车超速后，没有被指示使用非常B开关。知道本案驾驶员从伊丹站出发后，进行一般的恢复驾驶,如果此时使用非常B开关的话，反而会挨骂" 。
2.11．8 火车或车辆脱轨时的处理
火车或车辆脱轨时的处理，在【列作】异常篇中，规定如下。使用车辆用信号火焰管、防护无线电、TE装置等，进行紧急停车准备。损坏相邻线路时，启动短路器、便携式轨道信号火焰管、道口障碍报警装置等的火车防护装置, 掌握状况，救出伤亡人员及迅速向相关各站报告。
2.11．9 驾驶事故的报告
关于驾驶事故的报告,"列作"基本篇中,如下规定。
乘务员遇到事故或疑似事故事件的时候，不要犹豫不绝,应该及时，正确地向调度及各区所长报告。
2 乘务员在任何情况下都不要隐瞒事故
所谓事故隐瞒，指以下示例。
(1) 为隐瞒事故，故意提供虚假报告。
(2) 事故的发生了，被他人指认后，才承认责任(包括反省Ⅰ,反省Ⅱ)事实。
(3) 事故速报在事故发生24小时之后才报告。但是，发生的快报,判明调查结果，确定责任事故等除外。
2.11.10乘务结束后的点名
关于列车员乘务结束后的点名，【列作】基本篇中规定，乘务中发生异常事项、车辆故障等,要根据记载其内容的"列车员乘务报告"和"车辆异况工作簿"进行报告。
2.12 调度员的调度操作
2.12.1 超过规定停车位置的情况发生时的处理操作
乘务员发出有超过规定停车位置的情况发生的联络后，相关的处理操作，在运输关系指令业务标准中做了规定，如附图46。接到联络的调度员要确认列车是否"超过了有终点标志的铁道道口"。

2.12.2 无线通信原则
关于无线通信原则，在运输关系指令业务标准中有如下规定。
（1） 不做没有必要的无线通信。
（2） 无线通信中使用的词语，必须尽量简洁。
（3） 进行无线通话时，要向对方通报所属地方和姓名。
2.12.3 发生脱轨事故的处理
没有关于发生脱轨事故时如何处理的规定和手册。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
注：篇幅所限，脚注只摘取部分
34　在该公司，不属于铁道行驶事故、运输故障以及偶发事件的轻微情况被称为"hiyarihat"。例如因驾驶员的操作失误发生驶过规定停车位置，驶过距离短不属于责任事故的情况。（参照2.19.1）
35　记入京桥电车区规定格式的报告书中提交，但是没有必须提交的义务。
36　参照脚注61.
37　"减速度"指刹车启动时与列车行进方向相反的加速度。为方便列车等使用的词语。减速度单位为（km/h）/s 。
38　参照2.13.2
39　"反省事故I"的事故等级，为该公司根据铁道事故等的报告方法等所定的社内规定《运输事故报告程序》上的内容。
40　参照2.10.7.2
41　《列车乘务员标准（在来线）》是根据行驶操作实施基准规程等，对在来线列车的列车员在履行其职务时的基本的工作态度、基本作业、基本动作、平时以及异常发生时的操作等进行了规定，由《基本篇》和《异常时篇》组成。
42　《动力车乘务员作业标准（在来线）》是根据行驶操作实施基准规程等，对在来线列车的驾驶员履行其职务时的基本的工作态度、基本作业、基本动作、平时以及异常发生时的操作等进行了规定，由《基本篇》和《异常时篇》组成。
43　【运行曲线】表示列车的位置(从始发车站车站开始的沿线线路的距离。以下注释相同。)与速度的关系的速度曲线,和表示火车的位置和出发后时间的关系的时间曲线，二者组成的图表。速度曲线中，列车的位置作为横轴,列车速度作为纵轴。2.10.1中记述的速度限制的位置及限制速度等在图表中表示。运行曲线是为了决定列车标准运转时间而制作的。火车的加速度是一般"力行最大触点"时候的加速度。 但是，减速度不是一般"常用最大触点"时的减速度，而是比其更低的速度。关于速度，指的是不维持限制速度，当达到限制速度时，无动力滑行时的速度。比限制速度稍微小一点，开始无动力滑行的速度。
44　【标准运行时间】作为运行时间的下限，被用于制作列车运行计划（计划行车时间表）。通常是基于计算求得的运行时间（计算时间），再进行实测，决定的时间。标准运行时间，也被称作"标准运行时分"。另外,"运行时间",指的是列车从车站出发(或通过)后，到达(或通过)下一站点的时间，以及这些时间的合计,停车时间不包含在内。
45　 "责任事故"的事故划分、指的是该公司内部规定的，规定了铁路事故的报告方法的"驾驶事故报告程序"。(参照2.19.1)
46 "反省事故Ⅱ"的事故划分、指的是该公司内部规定的铁路事故报告方法的"驾驶事故报告程序"。(参照2.19.1)
47　"EB装置"是指，当驾驶员在60秒之内，没有进行下列任何操作时，包括，力行方向盘操作、B方向盘操作,鸣响汽笛等的驾驶操作或EB装置的复位开关按下操作,对驾驶员进行的警报。随后5秒内，如果还是没有任何操作，视为驾驶员发生异常,为确保安全,启动非常B的装置。
48　「瞌睡」：是指「睡眠时意识停止或混沌状态时引发的事故。」在惩戒标准的「参考」中规定。
49　脚注72 参照
50　为了曲线运行时的远心力对运行安全性及乘坐感觉不产生恶劣影响，曲线外侧的钢轨比内侧钢轨设置的高。这种情况下，曲线外侧钢轨和内侧钢轨的高低差的设定值叫做「超高」。「均衡超高」是指车辆接受的远心力和重力的合力方向与钢轨面正交，远心力表面消失的超高，根据速度，曲线半径及轨间制定。
51　「超高不足量」是指相对于均衡超高的实际超高不足量（超高不足量＝均衡超高－实际超高＞0），从运行安全性及乘坐感觉的观点来看，允许的超高不足量上限就是「允许超高不足量」。
52　在曲线区间，为了台车能够顺利运行，轨间在曲线内侧扩大。这个轨间扩大量的设定值叫做「缓冲值」。「钢轨涂油器」是指为了抑制钢轨的磨损，主要在急曲线的曲线外侧钢轨处涂抹润滑油的装置。
54　KI电线」是指电车线中提供电力的电线。
55　「电车线」是指电车中提供运转电力的电线（与集电器接触的电线）。
56　「自动闭锁式」是指根据轨道回路，检查是否有列车，用地上设置的信号机进行控制，一个区间（闭锁区间）内无法进入两列列车的方式。（参照脚注6 ）
57　控制信号机的信号现示和分岐器开通方向的装置为连动装置，其理论回路是使用电磁继电器，是「继电连动装置」。电磁继电器是根据电磁力把接点物理性开闭的机器，也叫做继电器。
58　「轨道回路」是指把钢轨作为一部分电气回路，轨道回路设计区间左右钢轨在列车的轮轴上，利用电气的短路，检查其区间内是否有列车。
59　「轨道继电器」是指根据轨道回路，接点开闭的继电器。
60　「反应继电器」是指在主体继电器接点数不足时设计的继电器，接点开闭为主体集电器上稍微迟缓都能统一的继电器。
61　「空气制动」是指通过空气压在车轮或制动盘上按动制轮子后，得到制动力的制动。「再生Ｂ」是指主电动机（驱动电动机）作为发电机利用，车辆的运动能量转换为电力，回到电车线的同时得到制动力的制动。而且，从Ｂ驾驶盘等发来的制动指令根据电信号传给各车辆制动装置的控制方式叫做「电气指令式」，本制御方式的制动装置把再生Ｂ与空气制动并用，是「再生制动并用电气指令式空气制动装置」。
62　「预备Ｂ」是指常用Ｂ，非常Ｂ无法使用时而使用的保安制动的一种。（参照2.10.3.4）
63　Ｂ驾驶盘的位置相同时，可以得到几乎相同的减速，例如空气制动的情况下，在车轮上按动制轮子，根据空气压，乗客等的质量（负重）増减的功能叫做「应荷重功能」。
64　随着列车的加速，抑制制动距离的延伸，例如，空气制动的情况下，速度快时，在车轮上按动制轮子，增大空气压的功能叫做「増压功能」。
65　「推迟制御方式」是指针对常用Ｂ，主电动机（驱用电动机）使车辆再生Ｂ进行优先动作，只是再生Ｂ制动力不足的情况下，空气制动使其动作的方式，能够得到较大的再生电力量，制轮子磨损少等优点。另外，这种情况下，空气制动，针对没有主电动机的车辆优先动作，只是制动力不足时，有主电动机的车辆动作。
72 　曲线区间是指在圆曲线的前后设立缓和曲线的时候，圆曲线和缓和曲线合并起来的区间。曲线区间的长度称为曲线长。
73　这种情况下的cant不足的曲线，是指按参照曲线半径的基本速度和特别速度行驶时cant不足量超过容许cant不足量的曲线。
74　转辙器区间是指从转辙器前端到转辙器后端的区间。
75　所谓的标准的下行坡度，是指在相邻的两个停车场间连接相隔1km的任意两点的下行坡度中最陡的那部分。（ 相邻的两个停车场的距离不满1km时，指连接该停车场中心点的下行坡度）
76　制动轴率是指在组成列车的车厢车轴总数中起制动作用的车轴数所占的比例。
79　此规定中的制动及操纵杆（制动设定器）是指B操纵杆。
80　此规定中的主管控制器是指主管控制器的驱动力操纵杆。（参照图16，2） 83　所谓采时是指确认列车出发到达时刻及通过时刻。
84　「动力车乘务员乘务表」，是驾驶员在乘务点名前的乘务准备时候，记载行驶必要的信号，线路，车辆关系的注意事项的纸张。
据该公司称，「以30秒单位报告」是指如果列车30秒以上延迟时舍掉不满30秒的零数以30秒单位报告,不过舍掉不满30秒的零数的事，被没有广泛的让驾驶员等熟知。
85　这里所说的"非常开关"指的是非常B开关。
第二部分 认定事实(下)
第二部分的下半部分则详细的介绍了列车自动制动装置(ATS)信息、列车运行计划、脱轨现场情况、救护信息、列车员的对策、事故公司的安全管理体制等，还附有为认定事实进行的试验，从附着物成分分析到碎石子飞散，再到乘客的重心移动试验和 脱轨的计算机模拟等等，甚至连司机戴手套的情况也做了详细调查。
2.13 ATS（列车自动制动装置）相关信息
2.13.1 该公司的ATS的种类
该公司使用的ATS一共4种。分别为：ATS－S形，SW（ATS－ SW形），全线型的P（ATS－ P形）（下文中称为“全线P”。）以及据点型的P（下文中称为“据点P”。）
根据在各次列车使用的ATS种类、该列车在车头上装备的车上ATS装置的种类，以及设置在该列车运行区间的地上ATS装置的种类制作而成下表。
表27 列车使用的ATS种类
区间范例
福知山线
全线
阪和线天王寺站～日根野站间
JR东西线
全线
片町线京田边站～京桥站间
编组范例
地上装置
车上装置
只有SW
有SW和全线P
只有全线P
有SW和
据点P※
相向列车等的编组
有SW，
无P
SW
SW
不能运行
SW
本案列车等的编组
有SW和P
SW
全线P
全线P
据点P
※据点P地上装置，只在装有SW地上装置的区间上设置。
而且，在事故发生当天，在驶入该公司区间的其它铁路从业公司的列车之中，没有一列列车装备有SW车上装置和P车上装置。在只装备了ATS－S形车上装置的车头的列车上，使用了ATS－S形。
另外，据该公司称：在事故发生的当天，走行在片町线松井山手站～京桥站间以及JR东西线京桥站～尼崎站间的所有列车车头上，走行在福知山线尼崎站～宝冢站间的89％列车头上，都装备了P车上装置。
2.13.2 ATS的功能
SW、全线P以及据点P的功能之中，与本事故相关内容总结如下表。
表28 SW，全线P以及据点P的功能（只有有关系的部分）
机能名称
机能概要
防止停止信号冒进
SW远端
场内信号机为Ｒ显示的时候，表示从前方大约500～900ｍ的SW远端的地上端子传来了需要确认的消息。在收到此消息的列车驾驶室里，白灯熄灭红灯点亮，铃声鸣动。另外，驾驶员在收到需要确认信息的5秒之内，若没有处理该消息，启动非常Ｂ制动。
一个SW远端地上端子，基本配备一个场内信号机。
SW直下
立刻停止
场内信号机以及出发信号机为Ｒ显示的时候，表示从前方约20ｍ※的SW直下地上端子或者前方约30ｍ※的P直下地上端子传来了立刻停止的消息。收到此消息的列车应立即启动非常Ｂ制动。
P直下
立刻停止
SW错误
出发防止
从规定停车位置到SW直下地上端子的距离较大的时候，不顾出发信号机是否为Ｒ显示而出发的列车，以很高的速度到达SW直下地上端子时，收到从SW直下地上端子发出的立即停车信号后，即使启动非常Ｂ制动，也有冲过为Ｒ显示的出发信号机的危险。
为此，在SW直下地上端子前设置了SW错误出发防止地上端子，根据SW错误出发防止地上端子发出的立即停止消息，使列车在SW直下地上端子之前，即使以低速行驶时，也启动非常Ｂ制动，来防止列车冒进。
可是，为了使那些编组很大的列车达到规定停车位置之前，不接受停车消息，列车在通过某一地点后，经过了已设定的错误出发防止时间后，SW错误出发防止地上端子才发出立即停车信号。
而且，启动非常Ｂ制动时，驾驶室里，白灯熄灭红灯点亮，铃声鸣动。
SW
信号测速
只有SW远端功能和SW直下立刻停止功能的情况下，消息确认处理后驾驶员发生了误操作的时候，以很高的速度到达SW直下地上端子时，在收到从SW直下地上端子发出的立即停车信号后，即使启动非常Ｂ制动，也有超过为Ｒ显示的场内信号机的危险。 为此，在SW远端地上端子和SW直下地上端子之间的数个位置上，通过的列车速度很高时，即使使用了通常使用的制动，也很难在为Ｒ显示的场内信号机前停车的时候，使非常Ｂ制动启动。
P
信号测速
发送关于P地上端子到显示停止信号的信号机之间距离的消息，在收到消息的P车上装置上，根据这个消息和P车上装置的制动性能相关的信息等，算出那时如果使用最大Ｂ程度的制动，从列车所在位置，不冲过为Ｒ显示的信号机的上限速度(对于以里程（距离）为横轴，这个“上线速度”为纵轴的坐标图，关于需要确认消息 的内容称为“信号模式图”，关于曲线限制速度消息的内容称为“曲线模式图”。另外，这个上线速度称为“参照速度”。)，在实际列车到达上限速度时，使最大Ｂ制动启动。最大Ｂ制动时，橙黄色制动启动表示灯点亮，警报声（持续的声音）鸣动。而且，在即将超过上限速度时起，橙黄色的模式接近表示灯点亮，警报声（断续的声音）鸣动。
上限速度的计算以及和实际列车速度的比较都是连续进行着的。
机能名称
机能概要
道岔器速度超过防止
ＳＷ
道岔测速
2.10.1.4中记述了道岔器。为了使列车通过道岔器岔口测的车速不大幅超过限制速度，在道岔器之前的数个位置上，当通过此处的列车速度很高时，即使使用了通常使用的制动，也很难在到达道岔器前减速到限制速度的时候，使非常Ｂ制动启动等。
P
道岔测速
发送关于限制速度、到道岔器的距离、限制速度区间长度等的消息，在收到消息的P车上装置上，根据这个消息和P车上装置的制动性能相关的信息等，算出那时如果使用最大Ｂ程度的制动，不发生大幅超过限制速度的上限速度，在实际列车到达上限速度时最大Ｂ制动启动。
关于警报声（持续的声音）鸣动等和P信号测速功能几乎一样，可是P道岔测速功能可通过最大Ｂ制动减速后，在没有大幅超速的危险时，自动解除最大Ｂ制动。
曲线速度超过防止
SW
曲线测速
在有速度限制的曲线之前的数个位置上，若通过此处时列车速度很高，即使使用了通常使用的制动，也不能在进入曲线入口前减速到限制速度以下的时候，使非常Ｂ制动启动。
P
曲线测速
发送关于从P地上端子到速度限制区间（曲线）入口的距离、速度限制区间（曲线）的长度、限制速度（2.10.1.3中记述的“基本速度”以及“指定速度”）等的消息。
之后车上装置的动作和P道岔测速功能相同，在实际列车到达算出的上限速度时，使最大Ｂ启动。另外，那时的警报声（持续的声音）鸣动等和P信号测速机能的一样。
信号
显示
控制
P信号
显示控制
地上装置如果从P车上装置收到了关于列车的消息，P信号测速功能就工作，如果没有了冲过停止信号的危险时，便进行将通常为ＹＹ显示的场内信号机变成Ｙ显示等的操作。
停车站通过防止
P误通过
防止
接近停车站时的车速过高，而无法在规定停车位置停车时，最大B制动，橙黄色制动启动表示灯点亮，警报声（持续的声音）鸣动。另外，在即将超过上限速度时起，橙黄色的模式接近表示灯点亮，反复发出警报声（断续的声音）。
P停车
警报
接近停车站时的车速过高，而无法在规定停车位置停车时，会反复发出“停车，停车”的男性声音和警报声（持续的声音。可是，和P曲线测速所发出的声音不同。）（第2呼叫）。（制动不是自动地启动。另外，第2呼叫发出后，即使马上使用非常Ｂ制动，也不一定能在规定停车位置前把车停下来。）
P停车
呼叫
如果从设置在通过停止确认标志附近的P停车呼叫地上端子收到消息，不管车速大小，都会发出一声“请停车，请停车”的女性声音（第1呼叫）。
※ 为了使列车在场内信号机、闭锁信号机以及通过列车信号机之前约50M处停下，列车通常停车的位置在地上端子之前。
在上表的功能中，功能名以“SW”开头的SW以及据点P，以“P”开头的全线P以及据点，分别具有各自的功能。
可是，即使列车上使用了SW，如果车头装配了P车上装置（包括本案列车），在一部分区间上（包括福之山线尼崎站～新三田站间），P停车警报功能和P停车呼叫功能也能工作。
另一面，SW误出发防止、SW信号测速、SW道岔测速、P道岔测速、SW曲线测速、P曲线测速以及P信号控制的各个功能，只在该公司认为有必要的位置设置了。
另外，对于据点P，闭锁信号机没有配备P信号测速功能（除了该公司认为有必要配备该功能的信号机）。P信号测速功能、P道岔测速功能以及P曲线测速功能也没有使模式接近表示灯点亮、警报声（断续的声音）鸣动。
而且，通过P道岔测速功能以及P曲线测速功能而计算出的上限速度，最大B制动（再生制动）的减速率实测值约为每秒4．3km/h，最大B制动（非再生制动）的减速率实测值约为每秒4．0km/h，基准设定值为每秒3．5km/h。可实际上不管线路有没有坡度，都使用了认为有富余的每秒约3．2 km/h的减速率。
另外，在上表的功能之中，ATS－S形只具有SW远端功能。
2.13.3 对本案列车等有影响的ATS功能
2.13.3.1 御币岛站～加岛站间下行的P曲线测速功能
关于4469M行驶的ＪR东西线御币岛站～加岛站间下行的P曲线测速功能，如2.10.3.2中所述：在使用通常使用的B5，来使要进入速度限制区间（曲线）入口的列车车速降到限制速度以下的这种通常驾驶操作情况下，以每秒约2．0km/h为基准设定值的减速率，在离曲线足够远的前方启动制动时，制动动作表示灯点亮，警报声（断续的声音）鸣动；可是最大B制动时，制动动作表示灯不亮，警报声（断续的声音）不鸣动。不管在2.13.8.9中记述的速度限制信息数据是否有误，上诉情况都一样。
但是，以B6（再生制动）的减速率几乎为每秒3．2km/h的前提，接近曲线时开始制动的情况下，从速度限制区间（曲线）入口之前的76M起还有32．0‰的上坡的话，如果就那样使用B6，不管速到度限制区间（曲线）入口之前是否能把车速降到限制速度以下，P曲线测速功能都会使最大B制动动作。（参照附图20）

2.13.3.2 中山寺站～宝冢站间下行线上的SW远端功能以及SW误出发防止功能
福之山线中山寺站～宝冢站间下行线上，和其它区间一样，在场内信号机上设置了SW远端功能。宝塚站下行场内信号机1RＡ2为R显示的时候，从下行17ｋ426M处SW远端地上端子1RQ1传来需要确认的消息；下行出发信号机6R为R显示的时候，从下行17ｋ981M处SW远端地上端子5 6RQ1传来需要确认的消息。
另外，在下行出发信号机6R上配备了SW误出发防止功能，该信号机为R显示的时候，到达宝冢站2号线列车的车头车轴（回4469M上，第七节车厢后台车第2个车轴），在从福知山站方面进入上行出发信号机3L附近的轨道回路边界的约44秒后，下行18Ｋ318M处SW误出发防止的地上端子6R3Q2开始发出立刻停车消息。并且，下行18Ｋ318M处SW误出发防止的地上端子6R3Q2，不是在下行出发信号机6R变为R显示后，立即发出立刻停车消息。之所以这样，是因为像回4469M这样有7节以上编组的下行列车停在规定停车位置之前，该车车头的SW车上端子通过了SW误出发防止的地上端子6R3Q2。如2.13.2中所述，7节以上编组的下行列车停在规定停车位置之前，防止SW误出发防止功能启动非常B制动。
而且，宝冢站站内的31号“B”道岔器上，不具备2.13.2中记述的SW道岔测速功能。对此，该公司认为：该站下行场内信号机1RA2变成Y显示（或者R显示），可是由于没有变成G显示和YG显示，通过为Y显示的信号机的限制速度是55km/h（参照2.10.1.7），没有大幅超过31号“B”道岔器所在位置的40km/h限制速度，所以31号“B”道岔器不具备SW道岔测速功能。 （参照附图27、28（第一部分））


2.13.3.3 北伊丹站至伊丹站间上行线的P停车呼叫功能及P停车警报功能
福知山线尼崎车站至新三田车站间，如2.13.1 记述的，作为ATS的地面装置，设置了SW地面装置。如2.13.2 记述，P停车呼叫功能于平成14年（2002年）3月23日,P停车警报功能于平成14年（2002年）12月25日开始被陆续,分别开始。本案中的火车也使用了这两个功能。另外,该公司最初开始使用P停车呼叫功能，也是全线P最初开始使用的平成2年（1990年）8月(参照2.13.8.3 )。P停车警报功能最初开始使用的是尼崎车站至新三田车站间，时间是平成14年（2002年）12月25日。
上行6K947M附近设置P停车警报功能的P地面端子(以下称作“伊丹P停车警报地上端子”)。上行6K756M附近设置了P停车呼叫功能的P地上端子(以下称作“伊丹P停车呼叫地上端子”)。另外,该公司将具有P停车呼叫功能的P地面端子设置在通常停车确认位置标记的跟前附近。伊丹P停车呼叫地面端子也设置在通常停车位置确认标志的地方。(参照2.10.7.2)
从伊丹P停车警报地上端子开始，上行到6K086M附近的同站规定停车位置，距离约是861M，小于该公司规定的基本880M,因此没有导致第二呼叫发生的延迟。
另一方面,从伊丹站P停车呼叫地上端子，到该站规定停车位置的距离约是671M。
在“请停车,请停车”的第一呼叫开始的同时，驾驶员即使操作B制动操纵杆，使用B5(如2.10.3.2 记述，京桥电车区规定，停止刹车之际，要最先使用B5。),当列车以时速120km/h走行时，减速度为B5设置的基准值每秒2．0km/h,这种情况就不用说了，按照与再生的实际测试值几乎相同的每秒2．8km/h计算，得到超过规定停车的位置的结果。(参照2.9.2.7)
另外,如2.7.3.2 记述的本案基准驾驶表上记载的刹车初始速度是105km/h，按此速度走行时,假设第一呼叫开始的同时就开始操作B制动操纵杆，计算得出以下结果：与B5(没有再生)的实测值几乎相同每秒2．5km/h,在规定停车位置上停车,超过设定基准值。这种情况下,假设第一呼叫结束的同时操作B操作杆，计算得出的结果是，再生的实测值也超过规定停车位置。
关于P停车呼叫功能、在平成11年5月，被视为当时总公司的安全对策室做成的标题为“据点P形区间的误通过防止系统的系统变更(方案)”资料中记载如下,“这个方式使有停车意识的乘务员，报警后可能成为[狼来了的少年]。对停车意识淡薄的乘务员根本没有效果”。上述一样,在这个资料作成后的平成14年（2002年）12月，P停车警报功能开始使用。(参照附图19、22、23、29)




2.13.3.4 尼崎站上行场内信号机的P信号显示控制功能
福知山线的上行列车到达尼崎站6号线时，上行第一场内信号机62RA6及第二场内信号机70RP信号机显示道路畅通状态。在这两个信号机上设置了P信号显示控制功能。
这个P信号显示控制功能如下：同站6号线的上行出发信号机7RB1以及7RB2显示R的时候,对车头车厢没有P车载装置的列车，上行第一场内信号机是62RA6显示Y，第二场内信号灯显示YY。对车头车厢安装了P车载装置的列车、上行第一场内信号灯62RA6显示YG,第二场内信号机70R显示Y。
在东海道线中，据点P的停止信号冒进防止机能在平成11年（1999年）3月开始使用。这个P信号显示控制功能，也与此同时开始使用。(参照2.13.8.3)
除了本案列车的驾驶线路, P信号显示控制功能还在其它6台场内信号设置机上设置。这些场内信号机都是5418M，安装在从宝冢站出发至尼崎车站走行线路以外的线路。(参照附图27)
2.13.4 ATS的检查等
宝塚站站内的SW远端地上端子5-6RQ1、SW误出发防止地上端子6R3Q2等以及本案编组的第七节车厢上的SW车上装置，在最近的检查中没有异常，事故发生后的试验中也没有发现异常。
另外，本案编组的第一节车厢以及第七节车厢的P车上装置，在最近的检查中也没有异常。（参照附图28（第一部分））

2.13.5 SW车上装置的记录
本案编组的第一、四、五和七节车厢上装配了SW车上装置。本案列车上第一节车厢的SW车上装置，当天回4469M的第七节车厢上的SW车上装置都被使用了，分别留有记录。
第一节车厢的SW车上装置上的残留记录中，没有关于本案列车通过SW启用非常B制动的记录。
另一方面，SW记录（第七节车厢上的SW车上装置中残留的记录）中，有关于当天回4469M在到达宝冢站时，通过SW启动了非常B制动的两条记录。
第一条记录是关于下行出发信号机的SW远端地上端子5 6RQ1的。根据记录的内容可看出，收到需要确认的消息后，没有确认操作，SW远端功能启动了非常B制动。
第二条记录是关于下行出发信号机的SW误出发防止地上端子6R3Q2的，显示了：收到立刻停车的消息，SW误出发防止功能启动了非常B制动。
另外，在宝冢站下行场内信号机的SW远端地上端子1RQ1记录了，当天回4469M收到了需要确认消息后，进行了处理操作。（参照附图19、21、28（第一部分））



2.13.6 车载装置P的记录
2.13.6.1 车载装置P的记录功能
本案编组的第一节车厢及第七节车厢的车载装置P有以下记录部。在各车辆的驾驶室，火车运行的情况下,根据行车中的B制动操纵杆操作，触发非常B制动工作,在此前后，记录刹车指令线加压,记录无加压的别等。
第一节及第七节车厢的车载装置P的记录部，如下表所示，触发器指示启动各个记录功能。
其中,第七节车厢的P记录部、即使触发器触发后，记录中新的触发器又触发,记录也不会被新的触发器影响。
表29 P记录部的触发器
第一节车厢
第七节车厢
根据P，最大B制动（P最大B制动）工作
根据P，非常B制动工作
根据操纵杆B制动的操作，非常B制动工作
附加功能处理部故障
根据SW，非常B制动工作
根据非常B制动开关，非常B制动工作
根据元空气储罐的压力降低，非常B制动工作
⑧ 根据火车分离，非常B制动工作
备用B制动装置的工作
○
○
○
○
X
X
X
X
X
○
○
○
○
○
X
X
X
X
“○”表示能够触发器记录,“X”表示不能够触发记录。
P记录部中的记录内容、如下表所示。
如下表,2.9.2.2 记述的常用指令线中，关于281,282线，分别记录加压,无加压。283、284线没有被记录。例如,281线无加压,282线加压被记录时，操纵杆B制动在B3位置还是在B4位置，仅从这个记录不能判断。
在P记录部中，每次都记录了以下时刻的情况。触发器触发后，轮轴在512/90转。
第一节车厢走行为14．0M，第7节车厢走行为14．5M),下表的P记录部记录的信息变化，从P地面端子接收的信息等。
第一节车厢的P记录部中,关于距离与速度，在该车箱前转向架第二轴及后转向架第1轴设置有速度发电机，计算它们的输出频率。火车力行中，输出频率二者中不大的一方,和刹车中及惰行中二者中不小的一方，各自被记录使用。第七节车厢的P记录部中, 在该车箱前转向架第二轴及后转向架第1轴设置的速度发电机计算出的输出频率，也被同样使用。
表格30 P记录部所记录的信息(部分)
P记录部所记录的信息
第一节车厢
第七节车厢
根据P，最大B制动（P最大B制动）工作
根据P，非常B制动工作
根据操纵杆B制动的操作，非常B制动工作
附加功能处理部故障
根据SW，非常B制动工作
根据非常B制动开关，常用B制动工作
常用B制动指令线281线加压，无加压的区别
常用B制动指令线282线加压，无加压的区别
常用B制动指令线283线加压，无加压的区别
常用B制动指令线284线加压，无加压的区别
增压指令线226线加压，无加压的区别
前进力行指令线4线加压，无加压的区别
后进力行指令线5线加压，无加压的区别
户闭连动线334线加压，无加压的区别
P地上端子的检测
ATS列车自动制动装置复位开关的操作
速度（1km/h 刻度）
走行距离（从触发器触发时开始的相对距离，轮轴32/90转刻度）
时间（从触发器触发时开始的相对时间，0．2秒刻度）
○
○
○
○
×
○
○
○
×
×
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
×
×
○
○
○
○
○
○
○
○
○
※「○」表示被记录，「×」表示未被记录。
2.13.6.2 残留在 P记录部的记录
第一车厢的P记录部中、记录着触发器16次的数据。这16次的记录中,与本案驾驶员的驾驶有关的是,记录为日期是平成17年（2005年）4月25日9时13分26秒，2.13.6.1的 表格29③通过B操纵杆将非常B操作作为触发，和记录为该日9时17分19秒，表29④的将附加功能处理部故障作为触发。
再者,第一车厢的P记录部的时钟,经试验结果证明,约迟到的1分35秒。（因此,被记录的时间也就比实际约时间早了约1分35秒)。
根据P1记录,本案列车的最尾部的的轮轴通过冢口站上行至尼崎车站之间的第四信号机位置附近的轨道回路边界后,到本案火车最前部的轮轴上行至第三信号机位置附近的轨道回路边界间为止，用时约7．1秒。
第七车厢的P车载装置记录部记录了触发器11次的数据。其中,与本案驾驶员的驾驶相关的是,记录为发生日期是平成17年4月25日8时22分23秒，如2.13.6.1 表格29①的将P最大触发器B制动工作作为触发。和同一天被记录为发生日期是8时53分20秒同表格⑤的根据SW非常B制动工作作为触发。 再者,第七车厢的P记录部的时钟,通过实验结果得出,约迟到1分23秒（因此,被记录的时间、比实际早了约1分23秒)。
2.13.7 涉及ATS的驾驶操作
2.13.7.1 SW的确认按钮的操作
驾驶实施标准中,“场上信号机、出发信号机，换轨信号机等场所以外，当SW警报显示时,列车司机应当确认信号机的信号显示，准备必要的刹车安排,按下确认按钮”。(参照附图16(1))

2.13.7.2 通过SW远端功能进行的非常B制动工作处理
对于SW远端的地上端发出的警报,由于确认处理没有完成，通过SW远端机能，非常B制动启动后，控制列车停车。关于以上处理,【动作】异常篇中,规定与调度人员联络状况,接收到指示后，进行“ATS复原处理”。
另外,“ATS复位处理”,是指ATS工作，列车停车后,为了解除ATS工作，驾驶员进行的操作。SW的场合,B制动操作杆处于非常的位置的状态，将位于在驾驶室顶棚的ATS复位开关向下拉的操作。进行这个操作时候,驾驶室的红色灯灭白色灯亮,鸣叫声音停止,非常B制动被SW解除。(参照附图16(其二))

2.13.7.3 列车进站时，SW误出发防止功能下的非常B制动工作的处理
关于列车进站时，SW误出发防止功能下的非常B制动工作的处理，“动作”异常篇中，规定和乘务员商讨后、进行ATS复位处理。不需要与调度人员联络及得到指示。
关于ATS复位处理的操作，和2.13.7.2 相同。
2.13.7.4 越过SW误出发防止地上端子情况下的处理
由于规定的驾驶操作没被进行,在SW误出发防止地面端子前，一旦停车后，在规定停车位置前列车仍然前进的情况下，“动作”异常篇中规定如下,与列车员商讨，将ATS电源开关(布线用断路器)放在“切”位置、火车在规定停车位置停止后,将ATS电源开关置位“入”位置。(参照附图16(其三))

2.13.7.5 全线P的模式接近表示灯亮，警报声音鸣响时的处理
关于全线P的模式接近表示灯亮，警报声音鸣响时的处理，在“动作”异常篇中定义为,“模式接近表示灯点亮,警报声音鸣响的时候”要“1确认速度，2刹车准备和刹车追加”。
另外,还规定了“预先调大ATS－P的通话声音”。
通过P停车警报功能启动第二模式后的处理
关于列车运行中，通过P停车警报功能，启动第二模式后的处理，在“动作”异常篇中,规定如下。“进站时【停车站通过防止警报】鸣响后、解除停车刹车中,及时采取紧急刹车准备。一旦停止后,按照规定的处理，调整停车位置”。(参照附图22、23)


2.13.8 关于ATS及曲线测速功能的信息
2.13.8.1 ATS－S形以及ATS－B形的SW化
在该公司成立的昭和62年（1987年）4月，分别在该公司的原有线路中的大阪环状线路天王寺站至西九条站，樱岛线安治川口站至樱岛站之间的设置了旧ATS－B形地上装置。片町线木津站至片町站之间，大阪环状线路天王寺站至新今宫站之间，关西线龟山站至凑町站（现在的JR难波站），阪和线天王寺站至和歌山站间的设置了旧ATS－B形地上装置及ATS－S形地上装置。其它的线区（福知山线，东海道线，山阳线等）设置了ATS－S形地上装置。旧ATS－B形有和ATS－S形类似的功能。
之后,平成3年（1991年）2月开始，SW地面装置依次开始被使用。到平成5年（1993年）9月，SW地面装置在该公司原有线的全线区(全线P设置了区的一部分除去。)被开始使用。
关于道岔器的超速防止功能(以下称作“道岔测速功能”)，从该公司成立以前作为ATS－S形的功能之一。在平成3年（1991年）2月开始作为SW道岔测速功能,被用于一部分的道岔器。关于曲线测速功能（除去与P相关的），如2.13.8.2 记述,平成14年（2002年）3月之初，作为SW曲线测速功能开始被使用。
2.13.8.2 SW曲线测速功能的整备
该公司除了完善P曲线速测功能之外,还根据2.10.1.2记述的在列车的运行速度最高130km/h 的区间中，半径600M以下的曲线 ，完善了SW曲线速测功。平成14年（2002年）3月山阳线3处开始使用。平成15年（2003年）3月11处及东海道线北陆线3处，开始使用。共计17处。
只为半径未满450M的曲线设计的P曲线速测功能，到平成15年3月为止，在其中的据点P地面装置整备完毕的区间中，山阳线3处及东海道线3处(都是半径500M的曲线)开始使用。
对于此事,运输部原驾驶设备负责任,口述如下。平成13年左右，对人为误差，当时的运输部长指示要研讨对策。同一运输部门的乘务员指导负责人考虑了EB装置，TE装置(参照2.18.4 )自己考虑了130km/h 驾驶区间内，曲线速测功能的完善。
曲线速测功能，不是在发生事故后，防止再放生的对策。强调来说，平成12年8月片町线上,驾驶员突发心肌梗塞，中途被其它的驾驶员替换的事例。受此影响，曾经提案继续完善EB装置,TE装置，整备130km/h 驾驶区间内的曲线速测功能。
在P地面装置整备完毕区域内,半径未满450M的曲线，设置了P曲线速测功能。
驾驶速度从120km/h 向上提升至130km/h的区间，对此区间内的半径未满600M的曲线，考虑完善P曲线速测功能。130km/h的时速运行，即使是使用SW的列车也可以达到。
因此，建议对已经完善了SW地面装置的130km/h 驾驶区间内，半径600M以下的曲线，配备SW曲线速测功能。
此时，关于120km/h 的运行区间，从国铁时代开始，以120km/h的速度，进行了很长时间。而且，自己本身也有120km/h 的驾驶经验。但是，没有对曲线速测功能的认识。于是，提案仅对130km/h 运行区间，进行SW曲线速测功能的完善。P地面装置整备完毕区，不论驾驶速度，对半径未满450M的曲线都进行配备P曲线速测功能。没有想到对于SW也采取同样的对策。
2.13.8.3 P的整备
该公司提交的,有关全线引进P的意思决定，在平成元年（1989年）3月的经营会议的会议录中被添加的资料中,关于全线引进P的目的有如下记述。
“现行的ATS(火车自动制动装置)、是为了防止因驾驶员事故造成的信号冒进事故，作为后备系统，于昭和41年（1971年）全国同一配备。至今为止，获得了瞩目成果。
然而,《安全准确的运输提供》,是铁路经营者的从业原点。因此，有必要提高运输系统的安全性，为乘客提供安心和信任的列车服务。为此，将高密度驾驶线区作为对象，依次引入了安全性高的ATS－P，力图更加提高安全性。
ATS－P系统，能够进行连续速度检测,且不需要确认(ATS功能解除)操作，在防止停止信号冒进及限制速度超过的等方面，与现行的ATS相比，在安全性方面，有飞跃性的提高。同时采取缩短道口关闭时间、增设信号机等方法，对缩短驾驶时间间隔也有效果。
关西大型私营铁路中,已经全部配备了同种ATS。
该公司中, 如后叙的, 片町线松井山手站至京桥站间，平成6年（1994年）1月以后进行了有关ATS配备的投资意向表决。决定使用SW功能的同时，全线P功能一部分重叠的方式，在据点P(参照2.13.2 )的地面装置上配备。
关于此, 平成5年12月的经营会议资料、如下记述。
“高密度线区，以防止信号冒进，防止超过限制速度为目的，本线路上的全部信号机都配备了ATS－P。同时,车站旅客向导，缩短道口堵塞时间等附加功能也一起完善。”
“此次，根据ATS相关故事案例分析，整改了以前的整备方式，通过仅仅导入车站内等地的绝对信号机以及高危险度闭塞信号灯ATS-P（数码传送制动曲线）的方式以谋求工程费的减少。通过在即使是以前的修整对象线区之外的，以危险度高的地方为对象导入点式ATS-P，从而谋求线区全体的安全度提升。”
另外，关于采用原有方式一直实施的其他闭塞信号灯以及旅客指南、缩短道口拦截时间等附加功能的导入时期等问题，我们今后再进行研讨。
该公司P地上装置的概略配备情况如下表所示。
表31 该公司P地上装置的概略配备情况
路 线 名
区 间
决定投资年月
开始使用年月
地上装置
阪 和 线
天王寺站~凤站间（上行线）
H 1. 3
H 2. 8
全线P
天王寺站~凤站间（下行线）
H 3. 3
全线P
凤站~日根野站间
H 6. 5
全线P
大阪环状线
全线（天王寺站~新金宫站间）
H 2. 12
全线P
关 西 线
天王寺站~新金宫站间
H 2. 12
全线P
王寺站~JR难波站间（除天王寺站~新近宫站间。）
H 3. 10
H 5. 2
全线P
关西机场线
全线
※2
H 6. 6
全线P
片 町 线
松井山手线~ 鴫野站间
H 6. 1
H 7. 7
据点P
鴫野站~京桥站间
H 9. 3
据点P
京田边站~松井山手站间
H14. 3
据点P
JR东西线
全线
※2
H 6. 6
全线P
樱 岛 线
全线
H 9. 9
H 11. 3
全线P
东 海 道 线
山科站~神户站间（除京都站及大阪站）
H 9. 9
H 11. 3
据点P
草津站~山科站间
H 12. 2
据点P
大阪站
H 12. 10
据点P
米原站~草津站间
H 13. 3
据点P
京都站
H 14. 10
据点P
山 阳 线
神户站~兵库站间
H 11. 3
据点P
兵库站~西明石站间
H 12. 2
据点P
西明石站~网干站间
H 13. 2
据点P
福 知 山 线
尼崎站~新三田站间
H 15. 5
H 17. 6
据点P
1 “决定投资年月”是指该公司决定对P地上装置配备进行投资的时间。 2 相关该线区全线P地上装置配备工程由该公司以外单位进行。
2.13.8.4 P曲线速照功能的配备
该公司P曲线速照功能的配备是采用在P配备时作为其中功能之一几乎同时配备的方法，针对半径不足450m的曲线（所有列车停车的站区内的曲线等除外）实行的。然而，2.13.8.2中记述的在130km/h驾驶区间中配备SW曲线速照功能的时，是通过对半径不足600m的曲线（所有列车停车的站区内的曲线除外）增加装置，对已经正在使用的据点P增加功能的方式实行的。
据该公司称，事故发生时设置曲线速照功能的曲线区间中仅设有曲线速照功能88处，仅设置SW曲线速照功能11处，两者皆设置的有6处，共计105处。另外，设置分叉速照功能的分叉器之地中仅设置P分叉速照功能的有109处，仅设置SW分叉速照功能的有406处，两者皆设置的有148处，共计663处。
同时，有关P曲线速照功能的配备一事，安全推进部长的口述内容如下：
有关P的配备工作由安全推进部负责。
虽然了解到如果在曲线区间中超速有可能脱轨，但是没有认识到超速是具体的危险要素。
因此，我觉得P曲线速照功能的配备只是为了以防万一。
2.13.8.5 福知山线尼崎站~新三田站之间据点P地上装置的配备计划
该公司中由铁道总部制定的《中长期设备投资计划》以及综合企划总部已经制定的《中长期设备投资前景》（两者皆为从该年度开始6年间的相关资料，以下统称为《中长期计划》。）而每年夏季制定，关于福知山线尼崎站~新三田站之间的据点P地上装置配备（以下称“福知山线据点P的配备”），在08年度的中长期计划中03年度被列为2亿日元，从次年09年度的中长期计划至03年度的中长期计划为止分别列为03年度2亿日元，04年度6亿日元。而且，由综合企划总部制定并于03年2月通过社长批准的03年度设备投资计划中也分别列为03年度2亿日元，04年度6亿日元。
但是，事实上，福知山线据点P配备是按照2.13.8.3中所述03年9月2日的相关投资决定执行的。在04年度的中长期计划中03年度的投资实际则为0.1亿日元，04年度为.7亿日元，05年度为0.3亿日元，设备将于本次事故时间之后的05年6月开始使用。
而且，与03年度9月的投资相关的投资决定是由经营会议（社长）实施的。但在当时的资料中有关工期则写着“03年10月~05年5月（开始使用：05年2月之后依次）”。并且，在这个经营会议召开不久前（03年9月9日）的铁道总部会议的资料上，有附图47及附图48的记载。
关于此事，至03年6月一直负责福知山线据点P配备相关设备投资计划的综合企划总部的负责人作了以下口述：
“有关福知山线据点P配备相关的设备投资，在中长期计划中也有记述，鉴于至此的原委，时间的重要性，也同样加入到了03年度设备投资计划中。在中长期计划当中，本应于04年度截止的福知山线据点P配备在时间上产生了偏差，然而出现那样的结果是有可能的。在03年4月初开始讨论至同年9月29日的经营会议召开期间，并非返工或者中止，而是因为对实行道口拦截时间缩短化的铁道口进行详查的造成了那样的结果。那样的事也是常有的。”
有关这件事，至03年5月为止一直在总公司安全对策室(总公司的“安全对策室”于04年6月1日被改组为“安全推进部”)工作的福知山线据点P配备负责人做了以下叙述：
“关于福知山线据点P配备，02年初在综合企划总部中听到什么时候开始实施才好的时候、因为是02年末的事情，所以03年3月开始和综合企划总部协调。我们为赶上03年6月的经营会议为目标，同年3月、4月进行了调整。4月份我从综合企划总部的负责经理那里得到“让我考虑一下”的答复，然而还没有得到“考虑一下”的结论我就调职了。并且，综合企划总部的负责人把用什么方针，以哪个铁道口为铁道拦截时间缩短化对象的问题留给了我，在调动之前我一直在负责这个问题。“
对此，上述者的后任，即03年6月成为总公司安全对策室的福知山线据点P配备负责人说了下面的话：
“ 为了应对解决到任前发生的事故，我从03年6月下旬才开始着手福知山线据点P配备的工作，那时一直和综合企划总部的负责人们商谈想要赶上9月的经营会议。
虽然知道在03年度投资计划中决定于04年内结束工作，但是因为那时想要在9月的经营会议上提出，有关据点P的停止信号冒进防止功能是在04年内才开始使用，而分叉速照功能、曲线速照功能则是在05年才若干引入的样子。虽然知道这和03年的中长期计划中03年04年的计划有所偏差，但我并没有意识到这是个大问题。”
另外，根据该公司的社规，对于中长期计划具体化的年度设备投资计划应由综合企划总部部长制定后通过社长的批准，并且即使是在年度设备投资计划里的事情，对于5亿日元以上的工程应按照工程逐个通过社长（经营会议）的批准。
2.13.8.6 福知山线据点P配备的工程施行
P地上装备的配备工程是由该公司的建设工程部实行的，而福知山线据点P配备的工程则是由大阪分公司大阪信号通信区实行的。
而且，按照2.13.8.5的记述，在03年9月29日投资决定时的资料里，关于工期虽然写有“03年10月~05年5月（开始使用：05年2月之后依次）”，但是据点P的功能(P停车及P停车警报功能除外)在本事故发生时并未被开始使用。
建设工程部大阪建设工程事务所次长做了如下叙述：
“ 关于福知山线据点P配备的工程，一来并非是边使用既存设备边改良的高难度工程，而是更新设备这种比较容易的工程。二来从进行东海道线以及山阳线的据点P地上装置配备工程时，从大阪分公司调职来大阪建设工程事务所的人在负责据点P地上装置的设置之后又返回大阪分公司了，我认为由大阪分公司实行这项工程是可能的。并且，因为大阪建设工程事务所的信号相关的工程量很大，于是我就对当时的大阪分公司电器科科长（至03年5月担任大阪分公司电气科科长，以下称“前电气科科长”）说想要由大阪分公司来做。
这件事情我也对当时的建设工程部的经理说过，他说‘大阪分公司如果说接受的话那就进行吧’。 ”
对于他的话，前电气科科长是这样说的：
“03年初，我从建设工程部大阪建设工程事务所次长那里听到说，想要让大阪分公司进行福知山线据点P配备的工程。大阪分公司进行了阪和线、大阪环状线、关西线、片町线、东海道线等10年的P地上装备配备工程，也有10年的保养维修经验，另外在人事交流中也有从大阪建设工程事务所调动，完成据点P等设计后返回大阪分公司的人员，所以我认为大阪分公司一定可以承担福知山线据点P配备的工程。而且，因为全公司有很多的工程，我还在想大阪分公司应该可以接受的吧，于是决定接受福知山线据点P配备的工程。那时可能听过有关工期的事，不过我已经不记得了。”
关于此事，03年6月开始担任大阪分公司电气科科长者（以下称“电气科科长”）的口述如下：
“关于福知山线据点P配备工程，我在03年6月接替前任工作的时候就已经听说决定由大阪分公司接手，但是那时只是听到那些话，并没有说关于工期的事。有关福知山线据点P配备工程的设计，预算通告到电气科科长那里是在03年10月，委任大阪信号通信区区长是在04年3月了。”
有关上述之事，04年5月为止一直担任大阪分公司电气科科长的人做了下列陈述：
“虽然在03年9月召开的福知山线据点P配备相关说明会上，从建设工程部接到有关图纸，次月10月下达关于工程设计预算的通告，但是后来由于一直在核查接到的有关文件内容，所以大阪分公司社长对大阪信号通信区长的工程设计的委任工作就到了04年的3月下旬了。因此，工程表上制定的计划是03年10月开始，而大阪信号通信区向业者提出订货则到04年4月了。
委任信号通信区区长一事，因为在那之前的工程中也是事先检查之后执行的，所以福知山线据点P配备时也应该那样做。但是经这么一说的话，也有先委任大阪信号通信区区长，同事核查的可能性。
然而，因为工程表上制定的设计是从03年10月开始，结果却变成从04年4月开始，于是04年4月时，在和大阪信号通信区的福知山线据点P配备工程负责助理（以下称“工程负责助理”。）以及和电气工程业者进行商谈时传达了想要增加工程业者的负责者数量的意思。”
关于上述事情，截止04年5月为止一直担任大阪信号通信区工作的区长说了下面的：
“福知山线据点P的配备工程由大阪分公司承担这件事我大概是在04年11月或12月从电气科科长那里听说的。说是可能决定由大阪信号通信区来进行工程但那时没有听说关于工期的事。
同时，我不知道福知山线据点P的配备相关设备投资已经在03年9月的经营会议上被决定下来之事。”
有关他的话，大阪信号通信区区长说了下面的话：
“我在成为大阪信号通信区区长前的04年4月，曾为福知山线据点P的配备设计向电气工程业者提出订货。我认为向工程本身的业者提出的订货即使可以在04年10月左右完成，对于从05年2月开始使用P信号速照功能来说工期还是短了，因而重新研究进程之后决定从05年6月开始使用。
关于P信号速照功能的开始使用推迟到05年6月这件事，我在04年10月左右告知了电气科科长。并且，此后工程按照修改后的进程进行了。”
关于他的话，电气科长则做了如下口述：“有关福知山线据点P配备的工程，因为在着手前的04年10月或者11月时我就已经听大阪信号通信区长那里说可能会晚，于是想着如果勉强进行而出事故的话就坏了，因此就同意了那件事。然后，我分别在04年12月向大阪分公司社长，05年1月向总公司电器部部长和安全推进部长说明了情况，他们并没有说不行。”
有关这件事，安全推进部长这样说道：“福知山线据点P配备的工程一事，虽然听说了可能会耽误了，但是觉得如果赶工期的话有可能出现事故，所以当时我没有说要求他们严格遵守期限的话。”
2.13.8.7 该公司的设备投资状况
该公司涉及到P地上装置设备投资额和其他计划的投资额的关系如附图49所示。

ATS以及曲线速照功能的相关国家规定
在技术标准部法令中设有以下规定：除一部分例外“（前略），必须设置按照信号的显示可以自动使列车减速或者停止的装置（后略）”（以下称“ATS等规定”）。另外，作为将这个法令具体化、数值化写明的标准解释（以下称“解释基准”）即ATS等规定相关部分中规定要设有自动列车控制装置或者自动列车停止装置，复线区间的ATS的基本功能要符合下列标准（1）或者标准（2）之一。
在主信号机显示出停止信号的情况下，在需要的位置上当列车的刹车操作无法进行时自动使该列车停止在该信号机的外方(“信号机的外方”是指应该确认信号灯显示的列车驶来方向。在主信号机显示停止信号的情况下，在需要的位置上当列车超出一定的速度行驶时，自动使该列车停止在该信号机（信号机的控制方式为重复式时，重复区间的终端）的外方。该公司中没有重复式控制方式的信号机。)这个标准是从技术标准部法令施行的02年3月31日开始适用的。而从该公司设立的1987年4月1日到02年3月30日期间适用的旧普通铁路构造规则的规定和这个标准的内容是一样的。
另外，ATS-S形，旧ATS-B形、SW以及据点 P适合于上述标准（1），不适合标准（2）。另一方面，全线P适合于标准（2），不适合标准（1）。而且在基准解释的ATS等规定相关部分中虽然规定了ATS“应该按照列车的运行状况以及线区的状况设置安保必要附加功能”，但对此，国土交通部铁路局认为“对于附加功能并非是义务添加的。”
P曲线速照功能有关速度限制信息的错误
在该公司的P曲线速照功能有关P地上感应器发射的速度限制信息中，有错误的数据。
据该公司提供的某资料显示，故事当天现有P曲线速照功能是针对曲线94处地方设置的，其中有68处P地上感应器发射的速度限制信息存在错误数据。具体是，至速度限制区间（曲线）入口的距离，速度限制区间（曲线）长或者限制速度相对应的数据存在错误。除此之外，JP东西线的下行线有6处以及上行线有7处地方，还全部存有尽管4469M次列车等207型电车组成的列车相关“指定速度”（参照2.10.1.3）是5km/h，但其设定值却是0km/h等错误。
另外，关于此事故后开始使用的福知山线尼崎站~新三田站之间，上下线共计30处的所有地方，关于全部车种的“指定速度”变为0km/h。（30处中的8处，关于全部车种的“指定速度”为0km/h才是正确的。）
关于上述事件，大阪信号通信区的工程负责助理说：“自己不知道电器工程业者写得文件由大阪信号通信区核查，且那时自己并不知道输入‘指定速度’一事。而且，因为大阪信号通信区的负责人也不知道，所以我认为没有注意到少输入了“指定速度”一事。应该输入的“指定速度”却没有输入这件事是在开始使用前的05年6月19日从大阪分公司的负责人那里第一次听说的。”
同时，该公司也是事故后才初次知道JP东西线等上的P曲线速照功能相关速度限制信息存在错误之事。
2.14列车运行计划
2.14.1 本次列车等的运行计划
本次列车以及其前后被驾驶的列车等列车的运行计划如附图50所示。

在列车运行计划中写有：福知山站发往新大阪站的特快第3016M次列车（北近畿6号，以下称“3016M次列车”）在从宝塚站3号线出发后，5418M次列车从同一站的2号线出发。
2.14.2 富余时间的全面取消
该公司提出的88年8月30日的经营会议某资料中有下列记载。
大阪圈运输：配合城市扩展，生活水平提高进行快速扩充、接续改善等，使用更加便利的列车时刻表。
而且，通过富余时间的全面取消、停车时间的重新研究，地上设备的改良等手段进行提速的同时，活用于通过重新研究车辆检查时间段、列车缩短化筹措出车辆、有效增加早晨上班时间段发车、更替陈旧车辆等。”
在这份资料中作为另纸被附上的题为“有关通勤线区中提高车辆使用效率”的资料中有下列记载：
“富余时间的全面取消 通过贯彻防止紧急上车以及确保定时开车来防止列车晚点。”
2.14.3 福知山线的列车运行计划的变迁
2.14.3.1 列车时刻表修改和基准开车时间的变迁
有关207型电车7节编成的快速列车的基准开车时间的变迁如下表所示。
97年3月JR东西线开通以来对影响列车运行时间的铁路设施以及车辆的改良只有在塚口站~尼崎站之间，即报告2.13.3.4中记述的99年3月尼崎站上行第1场内信号机62RA6以及第2场内信号机70R 相关的P信号显示控制功能的开始使用一事。（参照2.14.5.3）
如下表，99年3月P信号显示控制功能投入使用以来，如果除去 03年12月的时刻表修改中伴随中山寺停车延长45秒的话， 02年3月以及03年3月的时刻表修改中各20秒，04年10月的时刻表修改中10秒，基准运行时间被缩短了合计3次共50秒。
另外、5418M次列车运行计划上的运行时间和基准运行时间(参照脚注44)同为15分35秒。而且，在列车运行计划中始发达到时间只规定了联动5站(参照2.8.8)以及除此之外的停车站中山寺站还有伊丹站，并没有对作为过路站而没有设置联动装置的猪名寺站进行规定。
表32 有关207型电车7节车厢的快速列车基准运行时间的变迁
97年3月
修改后
02年3月
修改后
03年3月
修改后
03年12月
修改后
04年10月
修改后
2.14.5.3中记述的
“基本”的“计算时间”
宝塚站②
5′50″
5′50″
5′40″
3′15″
3′15″
5′41″
、3′11″
中山寺站
3′10″
3′10″
3′08″
川西池田站③
2′30″
2′30″
2′20″
2′20″
2′20″
2′21″
北伊丹站
1′30″
1′30″
1′30″
1′30″
1′30″
1′31″
伊丹站
2′40″
2′20″
2′20″
2′20″
2′20″
2′12″
塚口站③
3′10″
3′10″
3′10
3′10″
3′00″
2′44″
尼崎站⑥
（同⑦）
（2′50″）
（2′40″）
（2′40″）
（2′40″）
（2′40″）
（2′43″）
计
15′40″
15′20″
15′00″
15′45″
15′35″
14′29″
15′07″
1.最上行的年为公元纪年。 2. 站名右侧圈中的数字是该站中始发线或者过路线的线路编号。 3.阴影部分栏里的基准运行时间是那个时期时刻表修改中被变更的。（参照附图51）

2.14.3.2 1997年3月8日的时刻表修改
1997年3月8日的时刻表修改是伴随着JR东西线开通的。（参照附图51）
2.14.3.3 2002年3月23日的时刻表修改
2002年3月23日的时刻表修改和片町线的修改（快递列车在星田站停车，新设大住站岔行设备）是同步的。
对于上行快递列车在伊丹站~塚口站间有关基准运行时间的20秒的缩短一事，据负责速度者称，为了在片町线的单线区间岔行，关于基准运行时间的缩短，作为速度负责者的自己通常是不提案的，所以那时是应当时的福知山线尼崎站~新三田站间的时刻表负责者（以下称“时刻表负责者A”）的要求做的。 （参照附图51）
2.14.3.4 03年3月15日的时刻表修改
关于03年3月15日的时刻表修改，经营会议中有这样的记载：“……JR宝塚线早晨上班时间段快速列车的快速化（宝塚→大阪：现行26分→23分）等，在各线区进行时刻表的重新讨论。”
按照表32，在宝塚站~川西池田站之间、川西池田站~北伊丹站之间基准运行时间的分别被缩短了10秒钟，关于此事，速度负责者做了下列陈述：
“ 这个时刻表的修改是为了使快速列车在宝塚站~大阪站之间以23分钟运行进行的，因为塚口站~尼崎站（7号线）间已经没有富裕时间了，所以应接任时刻表负责者A的负责人（以下称“时刻表负责人B”）的要求，分别把宝塚站~川西池田站之间、川西池田站~北伊丹站之间的基准运行时间缩短了10秒。”（参照附图51）
2.14.3.5 03年12月1日的时刻表修改
有关03年12月1日的时刻表修改，在经营会议的资料上有下列记载：“为达到并行私铁的列车频度，在早晨上班时间段中最为混乱的一小时中增发4趟，在晚上下班时间段（17点~20点）每小时增发一辆从大阪始发的快速列车。……”；“使快速列车在利用情况良好的中山寺处整日停车，以提高便利性。”
并且， 这时候5418M次列车在伊丹站的停车时间从之前的20秒缩短为15秒。
关于这件事，时刻表负责人B做了如下叙述：
“ 03年12月的时刻表修改中，分别缩短了5418M的运营时间为北伊丹站~伊丹站间10秒，JR东西线内25秒，片町线内5秒。同时，已经决定快速列车重新在中山寺站停车，但是尽管基准运行时间是3分15秒，而此时5418M次列车在宝塚站~中山寺站之间的运行时间却弄错为3分10秒了。”（参考附图51）
2.14.3.6 04年3月13日的时刻表修改
在04年3月13日的时刻表修改中，没有进行基本运行时间的变更。但是，根据时刻表负责人B的口述，此时关于5318M的宝塚站~中山寺站间的运行时间，把在03年12月修改的时刻表中一直错为3分10秒改成了和基准运行时间相同的3分15秒。
2.14.3.7 04年10月16日的时刻表修改
据时刻表负责人B说，04年10月16日的时刻表修改是为了进行接续时间的调整等事。
在此，虽然将有关上行快速列车的塚口站~尼崎站间的基准运行时间缩短了10秒，但是据负责速度者得口述，这是由于在为调整接续时间等重新研究时缩减了因开始使用99年3月的尼崎站上行第1场内信号机62RA6以及第2场内信号机70R相关P信号显示控制功能的开始使用而有富余时间的塚口站~尼崎站（6号线）的基准运行时间的缘故。
关于5418M，此时，在同站间的运行时间符合基准运行时间被缩短了10秒，那部分时间用于大阪城北诘站~京桥站间了。（参照附图51）
2.14.4 福知山线列车运行计划中的停车时间
福知山线上行快速列车在宝塚站和尼崎站之间的站点间，运行计划上的停车时间如下表所示。
表33 上行快速列车的停车时间
最小停车时间
5418M
中 山 寺站
15″
15″
川西池田站
20″
20″
伊 丹 站
15″
15″
最小停车时间是尼崎站平时7点~10点的上行快速列车的相关时间。
5418M次列车在伊丹站的停车时间变为15秒是在上述03年12月的时刻表修改时。
有关此事，时刻表负责人B说了下面的话：
“将5418M次列车在伊丹站的停车时间从20秒改为15秒，是为了即使重新在中山寺站停车，也不会使与下行列车有分岔的片町线单线区间的大住站的到达时间晚点。虽然东西线以及片町线内多少有些富余时间，但是还是决定为了早点儿到达尼崎站而缩短福知山线内的时间。这是因为如果5418M次列车在尼崎站到达时间稍微晚了，为了与东海道线的上行列车接续会更加晚点的。
那时，因为运行时间按照基准运行时间已经没有可以缩减的份额，虽然考虑过缩减有20秒富裕时间的川西池田站或者伊丹站的停车时间，然而又因为川西池田站即使有20秒的停车时间还是有点晚了，所以最后决定对我亲自去看时停车时间平均有17~18秒的伊丹站进行缩短停车时间。这个平均17~18秒的时间不是由实际测量值计算而求得的，而是没有紧急乘车的几趟列车的平均值。
另外，关于把即使没有紧急乘车情况平均也需要17~18秒伊丹站停车时间改为15秒一事是因为，考虑到不仅怂恿整列乘车可以将时间控制在15秒，而且实际测量伊丹站~尼崎站之间的运行时间有约5秒得余裕，所以没有问题。然而，虽然向有关地方请求整列乘车，但是实际并没有实行。”
2.14.5 运行曲线和基准运行时间等
2.14.5.1 运行曲线制定系统
该公司决定基准运行时间等时所使用的运行曲线的制定虽然一直是手算手写进行的，但是从1987年使用国铁时期开发的运行曲线制定系统，且之后该公司的总公司从96年开始，大阪分公司从96年开始一直使用新开发的运行曲线制定系统（以下称“制定系统”）。另外，有关制定系统，从存在加减速与实际不同等事可以看出，由此计算出的“计算时间”未必与实际需要的时间一致。
2.14.5.2 系统数据错误等
故事发生后该公司提交的某本次列车有关宝塚站~中山寺站间运行区线（以下称“提交运行曲线”）及该公司大阪分公司一直使用的制定系统用电脑中保存的数据中存在以下错误。
（1） 列车数据
本次列车的列车长为140m，虽然提交运行曲线中没有明确记录，但可以看到提交运行曲线中使用的列车长为10m左右。
还有，本次列车的第1~4节车厢是207型0号，第5~7节是207型1000号，同时制定系统用电脑中保存的列车数据里加速性能良好的1~7节全部为0号。有关其加速性能按照2.9.3的记述，使用了通常将被作为“切”位置的高加速开关换成“入”时的力行6凹口的加速性能。
关于刹车性能（减速度），按照2.10.3.2的记述，京桥电车区无论是停止制动器还是减速制动器，首先使用减速度的设定标准值为2.0km/h的B5，之后再阶段性放缓。但是，制动系统用电脑中存留的列车数据则是减速制动器的减速度为每秒2.0km/h,停止制动器的减速度为每秒2.5km/h。另外，在运行曲线制定时使用停止制动器的减速度定为每秒2.5km/h一事，是由该公司的规章规定的。
（2） 线路数据
存在着4处实际上是上坡的地方而在提交运行曲线及制定系统用的电脑中遗留的线路数据中成了下坡区间错误等。
针对以上事情，负责速度者做了如下口述。
在制定有关207型电车7节车厢的本次列车的运行曲线时，我认为如果使用加速性能最低的车辆的数据制定运行曲线的话，无论那辆列车都可以按照那个运行曲线运行了，于是想着在207型电车中最陈旧的0号的加速性能最低而使用了0号的数据。
但是，并不知道通常不使用力行6凹口这件事而使用了力行6凹口的数据。
关于停止制动器，从以前就是减速度每秒2.5km/h。考虑到207型电车的情况，停止制动器没有使用最大B而是使用了低了2阶段的B6，没有听说说用B5。
2.14.5.3 基准运行时间和“计算时间”
福知山线宝塚站~尼崎站间上行线的快速列车（207型电车7节车厢）的基准运行时间、“计算时间”如下表所示。
另外，提交的运行曲线的“计算时间”共计14′45″。
表34 基准运行时间和“计算时间”
基准运行时间
“计算时间”（试算值）
根据A公司的方法基准运行时间
（试算值）
基本
本案基准运行表
本案司机记录
乘车率50%
限制速度
﹣2km/h
减速度每秒2.0km/h
A公司的计算方法
宝塚站②
3′15″
3′11″
3′07″
3′09″
3′08″
3′13″
3′15″
、3′17″
3′20″
中山寺站
3′10″
3′08″
3′09″
3′09″
3′05″
3′11″
3′12″
3′13″
3′15″
川西池田站③
2′20″
2′21″
2′19″
2′21″
2′18″
2′22″
2′21″
2′24″
2′25″
北伊丹站
1′30″
1′31″
1′33″
1′41″
1′33″
1′34″
1′37″
1′35″
1′35″
伊丹站
2′20″
2′12″
2′23″
2′18″
2′08″
2′12″
2′12
2′16″
2′20″
塚口站③
3′00″
2′44″
3′04″
3′08″
2′
44″
2′48″
2′47″
2′49″
2′50″
尼崎站⑥
合计
15′35″
15′07″
15′35″
15′46″
14′56″
15′20″
15′24″
15′34″
15′45″
1、“基本”是指以该公司内规定的“计算时间”，具体是指100%乘车、减速度每秒2.5km/h、电车线电压1500V的情况下列车的最大速度以及不超速运行时的“计算时间”。
2、“本案基准运行表”是根据2.7.3.2中记述的本案基准运行表运行时的“计算时间”。
3、“本案司机记录”是根据2.7.3.2中记述的本案司机记录运行时的“计算时间”。
4、“乘车率50%”是将乘车率100%时“基本”乘车率的50%情况下的“计算时间”。
5、“限制速度-2km/h”是以不超过比列车的最大速度以及低于限制速度2km/h运行时的“计算时间”。
6、“减速度每秒2km/h”是把停止制动器的减速度为每秒2km/h时的“基本”的减速度作为B5减速度的设定基准值即每秒2.0km/h时的“计算时间”。
7、关于“基本”的塚口站~尼崎站间的2′44″，尼崎上行第1场内信号机62RA显示YG，上行第2场内信号机70R显示Y时的数值，但是以没有使用2.13.2记述的P信号显示控制功能为前提62RA6显示Y，70R显示YY时的“计算时间”为3′ 30″。
8、站点名右侧的圈内数字显示的是始发或通过该站的线路编号。
9、和“基本”同样的条件下通过中山寺站时的“计算时间”是5′ 41″。
10、“A公司的计算方法”是根据2.14.5.4记述中A公司一直使用的计算方法的“计算时间”。另外，分别使用列车数据表示快速列车（207型电车7节车厢）的数据，线路数据表示福知山线宝塚站~尼崎站间上行线的数据。
11、“按照A公司的方法的基准运行时间”是以“A公司的计算方法”为基础，根据在2.14.5.4中记述的A公司一直使用的方法而求得的基准运行时间。
有关此事，原国家铁路运输局列车科的速度负责人，原该公司运输部运输科得速度负责人（以下称为“原国家铁路速度负责人”）进行了下面的口述。
截止国铁时期85年3月的时刻表修改为止，虽然一直要求以不超过低于限制速度2km/h速度行驶时候的“计算时间”，但从85年3月时刻表修改的时候，针对一部分特快列车，则变为要求以不超过限制速度行驶的情况下的“计算时间”。然而，在该公司，对特快列车以外的列车至少在进入平成时期之前，一直使用的是以不超过低于限制速度等2km/h的速度运行情况下的“计算时间”。（参考2.14.2）从这件事等情形上看，特快列车以外的列车平成时期之前的基准运行时间本身是有富余时间的。
2.14.5.4 依据A公司的计算方法的“计算时间”以及基准运行时间
某关西大手民铁（以下称“A公司”）的计算方法是，虽然作为关西大手民铁的方法可以看做是标准的方法，但是，与2.14.5.3中记述的该公司的计算方法相比的情况如下面文字所示。
作为以不超过低于最大速度以及限制速度（2.10.1.4记述的在分叉器的处所的限制速度以及2.10.1.7记述的根据信号机的信号显示限制速度除外）3km/h速度运行时的速度来计算。另外，关于根据信号机的信号显示限制速度，以不超过和该公司的计算方法一样的限制速度运行来计算。
停止制动器以及减速制动器的减速度是作为每秒2.8km/h(该公司的停止制动器是每秒2.5km/h,减速制动器是每秒2.0km/h)计算的。
另外，停止制动器以及减速制动器的情况，决定最初使用（之后阶段性放缓）B5（常用最大B是B6）的减速度的实际测量值，无论是有再生B运转还是没有再生B运转都是每秒3.2km/h。（该公司同样被使用的B5的减速度的实际测量值为：有再生B运转的情况是每秒2.8km/h,没有再生B运转的情况下是每秒2.5km/h。）（参考2.9.2.7以及2.14.5.3）
电车线的电压以1350V（标准电压是直流1500V）来计算。
关于其他乘车率等，A公司和该公司之间没有特别差异。
同时，在A公司里，采用下列方法：以根据上述的计算方法1秒单位的“计算时间”为基础决定5秒单位的基准运行时间时，如果有不足5秒的尾数的话进位。另外，可以看到这个方法也是关西大手民铁的标准方法。
采用这种A公司的计算方法（但是使用停止制动器以及减速制动器的减速度为每秒2.5km/h.。）估算的话，如2.14.5.3的表34中记述的内容，“计算时间”为15分34秒，且采用站间的“计算时间”中不足5秒的尾数进位的方法估算基准运行时间为15分45秒。
2.14.6 列车运行记录
2.14.6.1 PRC的始发时刻的记录
表35 PRC记录的保存状况
存有记录天数
没有存有记录的天数
合计
平日时刻表的天数
69
46
115
周末时刻表的天数
43
14
57
合计
112
60
172
有关在上表PRC记录里存留的平日时刻表的天数69天中5418M次列车的运行状况，因为在这69天之中的27天里在2.10.10记述的动车乘务员乘务表里记载了到达尼崎站的误点时间，这些误点时间的中间值为2分00秒；没有PRC记录存留的46天之中的19天，再动车乘务员乘务表里记载了列车到达尼崎站的误点时间，这些误点时间的中间值为2分30秒，可以看出和本事故发生前的平时115天里列车的运行状况几乎是一样的。
因此，将上表中的“平日时刻表的天数”69天之中没有5418M次列车记录的天数，除去5418M次列车比正点时间晚点1小时以上的4天（以下称“事故前平日的65天的时间”）作为以下分析的对象。
此外，在事故前平日65天之中的25天里，在动车乘务员乘务表里记载了到达尼崎站的误点时间，这些误点时间的中间值为2分00秒。
同时，虽然在05年3月1日对福知山线的时刻表进行了修改，但是没有有关5418M次及其前后20分钟里运行列车的福知山线修改事项。
PRC记录在实验结果等基础上补充改正。
5418M次列车的运行计划上以及事故前平日65天间的运行时间等
如2.14.3.1中记述的那样，5418M次列车的运行计划上的宝塚站~尼崎站间的运行时间为15分35秒，停车时间为50秒，共计16分25秒。而2.14.6.1中记述的事故前平日65天间的运行时间以及停车时间总计平均值为16分48秒，中间值为16分35秒。（参考附图52）

还有，这其中在这川西池田站的停车时间，5418M次列车的运行计划上虽然是20秒，但是事故前平日65天里的平均值为27秒，中间值为25秒。另外，该公司提交的某资料中有如下记述。
“根据05年3月1日到4月22日间到达尼崎站场景的运行管理系统，显示出误点状况平日实际成绩33天中25天（76%※）是0（不足1分），故该列车的误点状况是比较稳定的。
当时（05年3月修改），对于JR宝塚站的运行状况、晚点状况的认识是：每天负责管理运行的指示所也没有特别指出问题等，而且也不太有旅客方面的不满。”
（※）根据运行管理系统的误点情况调查（0表示：不足1分），人身事故、车辆故障等阻碍运输的影响（5天）除外。
关于该列车的误点状况
（H17.3.1~H17.4.22：平日尼崎站到达时间）
误点实际数目
列车辆数（趟）
比例（%）
不足1分钟
25
76
1分钟之上不足3分钟
6
18
3分钟以上
2
6
5418M次列车宝塚站出发误点时间以及到达尼崎站误点时间
事故前平日65天中5418M次列车在宝塚站出发误点时间的平均值为77秒，中间值为45秒，到达尼崎站的误点时间的平均值为100秒，中间值为80秒。另外，事故前平日65天中，如2.14.6.1中记述的那样，在PRC记录存留的“平日时刻表天数”69天之中，除去5418M次列车比标准时间晚点1小时以上的4天外为65天。
宝塚站的通车时间(这种情况的“通车时间”是从宝塚站3号线上行列车出发后开始，到同站2号线开始的上行出发信号机3L变为G显示或者Y显示为止的时间。另外，从3号线开始出发的上行列车为3016M次列车的话，通常上行出发信号机3L是从R显示开始到G显示，而不是Y显示。)
3016M次列车从3号线出发到5418M次列车从2号线出发为止的时间
在列车运行计划当中，3016M次列车从宝塚站3号线出发到5418M次列车从宝塚站出发为止的时间是1分30秒。
关于事故前平日65天时间（其中62天3016M次列车是4节车厢，3天是6节车厢组成。），宝塚站的3016M次列车从出发到5418M次列车出发为止的时间如图53所示：平均值为101秒，中间值为103秒。同时，在宝塚站3016M次列车出发误点时间和5418M出发误点时间之间的关系如图54所示那样：尽管可以看到5418M次列车有过了运行计划上的出发时间尽可能立刻出发的状况，但其出发误点时间还是比3016M次列车的出发误点时间大10秒左右。
再者，3016M次列车事故前平日65天间在宝塚站的到达误点时间的平均值变为55秒，出发误点时间的平均值变为66秒，中间值变为27秒。（参考附图28（之2））

宝塚站站的通车时间
根据该公司提交的某资料显示，3号线的3016M次列车出发之后，对于2号线的5418M次列车上行出发信号机3L变为G显示为止，3016M次列车出发，其最后部分的轮轴到达在上行17k881m附近的宝塚铁道口工作的铁道口拦截机需要经过必要的约30秒的时间。针对4节车厢编成的3016M次列车实际测量这个时间，平均为93秒。同时，关于宝塚站的继电联动装置以及宝塚铁道口的铁道安保装置，04年10月的时刻表修改之后，3号线的3016M次列车出发之后，没有对 2号线5418M次列车上行出发信号机3L变为G显示为止的时间进行变更。另一方面，在该公司提交的另一某资料中，写到该站上行列车有关通行时间为65秒。原大阪分公司运输科设备负责人关于此资料做了如下的口述。
这个资料的内容是我自己写的。通行时间是以运行曲线等为基础，对3号线的上行列车出发之后在2号线的上行出发信号机3L显示运行信号为止的时间估算的，并没有考虑铁道口拦截机的拦截护栏落下所需的时间。时刻表负责人应该考虑到拦截护栏落下所需要的时间。
同科室的时刻表负责人B又口述了下列内容。
02年10月时刻表修改之后，因为从3016M次列车出发到5418M次列车出发为止有95秒时间，因此在03年12月修改时刻表时保留了让包括5418M次列车的快速列车在中山寺站停车的计划。然而，04年3月修改时刻表的时候，我发现了5418M次列车在宝塚站~中山寺站间的运行时间比基准运行时间的3分15秒还早了5秒，5418M次列车在宝塚站早5秒出发的结果是从3016M次列车出发开始到5418M次列车出发为止的时间变成了90秒。
我在02年秋季实际测量宝塚站的上行列车3号线出发到持续上行列车2号线出发为止的时间时，测量为78秒。因此，将3016M次列车出发到5418M次列车出发为止的时间设定为90秒。而且，我记得实际测量的时候大概是02年秋季，但是不记得具体的测量日期、列车号等事情了。（参考附图28（之2））
列车的运行间隔等
在福知山线塚口站~尼崎站之间，平均1小时到达尼崎站的上行列车趟数最大的时间段是7点29分~8点29分以及7点32分~8点32分。在这之间的列车趟数为21趟。但是无论在哪个时间段，21趟列车中的3趟都是塚口站始发列车，宝塚站~塚口站之间平均1小时上行列车的趟数最大为18趟。
宝塚站出发时刻的间隔是，3016M次列车和它之后的5419M次列车之间按照2.14.7.1记述的为1分30秒，而5418M次列车和它之后的2736M次列车之间是3分35秒。像这样，本次事故发生前的列车运行计划中，可以看到有关列车与其之后的列车之间的时间间隔，虽然有间隔不足或者没有时间余裕的情况，但是却看不到时间间隔多个连续的情况。
回4469M次列车的运行计划
回4469M次列车在运行计划中尼崎站~宝塚站之间的运行时间是24分30秒，但据该公司称，基准运行时间则为14分10秒，运行计划中有大量富余时间。
气象等相关信息
在事故现场的周边地区，在事故现场北部约5km处有丰中地区气象观测所（AMEDAS地域气象观测系统的略称），在事故现场的东南约11KM处有大阪管辖区域气象台。
有关事故当天9点的气象记录为：丰中地区气象观测所的信息是气温19.4℃，东风、风速为4m/s.大阪管辖区域气象台的记录信息为气温19.3℃、天气晴，东北风、风速为2.6m/s。无论哪一个记录中都没有观测到从本次事故发生前3天即4月22日开始到事故发生为止期间有降雨。
另外，根据气象厅的记录，事故当天没有观测到有感地震。
有关事故现场的信息
轨道上留下得痕迹
关于事故现场附近的上行线，在第107号~146号枕木的左铁轨左侧部分上，可以看到多处车轮凸缘等行驶造成的痕迹。这些痕迹之中第107号（上行1k818m）~113号枕木、第116号（上行1k812m）~124号枕木、第128号（上行1k805m）~134号枕木、第137号（上行1k799m）~146号枕木上分别有断续呈直线状的痕迹（以下称为“痕迹线”）。同时，这4根痕迹线分别是因为其它列车的第1轴或者第2轴的左侧车轮行驶造成的。
其次，第161号~180号枕木的轨道间内部有断续呈曲线状的摩擦痕迹，在那个区间的轨道可以看到向左的道路位移。
再次，第198号~201号枕木的右侧轨道部分有损伤，同时可以分别看到在那个区间的轨道上有向左的道路位移。
另外，在上述的痕迹线附近的左侧轨道上有可以看到的因车轮凸缘等行驶造成的痕迹。
关于下行线，在第321号~335号枕木的左侧轨道（上行线侧轨道）的左侧（上行线侧）上有损伤，同时，可以看到那个区间的轨道上有向右的道路位移。
再进一步，可以看到从第3转向架上下线间的碎石被拨开朝向尼崎站方向的状况。
上行线的轨桥(“轨桥”是指用联接装置将轨道和枕木构成梯子状的东西。)和下行线的轨桥之间的间隔在第195号枕木附近扩宽下去。
（参照附图5.7（其2~其4））


碎石等的散乱状况
第85号枕木以后，分别可以看到在左侧铁轨连接装置周围有呈碎石被粉碎状态的细粒粉末，还有在铁轨上面有白色粉末。而且，在第82号枕木之后，由于涂有道床固结剂露出黏着面得碎石散乱着。
而且，第93号枕木之后可以看到在左侧铁轨外轨侧侧面上有多数白色痕迹。另外，为了应对这些痕迹，左侧铁轨外轨侧联接装置附近的铁轨底部上面散乱分布有标准粒径（標準粒径）的碎石。（参照附图7(其1)、8（其1及其2））


轨道等的三维测定
分别显示以三维测量数据为基础制定出的上行线第47号~108号枕木的区间（上行1k857m~1k817m）等高线图和距离区间的枕木端0.1、0.2、0.3、0.4、0.5各位置的纵断面图。
在左轨道左侧，第90号枕木以后的道床高度急剧减少。
而且，分别以第53号、64号、73号以及84号枕木附近为峰值有疖子（为了放置交换用铁轨人为制作的东西）周期性的起伏，那个疖子附近可以看到道床固结剂。（参考附图8（其1及其2））


电线杆上遗留的痕迹
位于上行线1k814m的线路左侧的41号电线杆（副柱、第113号枕木附近的电线杆）以及那个在福知山站方向约3m的电线杆有损伤。而且，两个电线杆都位于距离上行线的左轨道中央水平距离为2.5m的位置上。
41号电线杆（副柱）是在距离左轨道头顶部的水平的高度约2.7m的地方折损的，在距离同水平高度约5.1m的地方，根据第2辆后侧导电弓的舟体左端有可以看到形状的褐色的痕迹。
另一面的电线杆从根部到上端向左（面向曲线外）倾斜约2°。（参考附图8（其3））
脱轨的状况
第1~5节列车每节车厢的所有4个轴（共计20轴）脱轨。这其中第5节车厢后转向架所有2轴，左车轮从轨道上浮起脱险，右车轮没有脱轨。
第6节以及第7节车厢没有脱轨。（参考附图12）

关于避难以及救护信息
本次事故发生之后乘务员的对策
本次事故列车列车员的对策
关于本次事故发生之后的对策，本次列车的乘务员做出如下口述。
以之前的经验如果发生事故或者有什么事的话司机会联络我们，而本次事故时事故列车的司机没有说任何话。因此，虽然想要用无线电向运输指令员报告，但因为列车无线电机器没有说“ツン”“スン”，所以我在9点19分或者20分左右用业务用手机向运输指令员报告时，听乘客说已经脱轨了，我从第7节车厢运行室右侧的窗户伸出头去一看，发现在下行线上有列车车厢，于是向运输指令员报告说列车脱轨了。然而，列车的左侧没有看到。
因为运输指令员说想要我来看一下列车司机，所以为去找司机做准备，虽然在下车前打破防护无线的盖子按了按钮，但是发电报时没有发出“噼噼噼”的声音，防护无线没有反应。
从运行时右侧的车门下到线路上去然后向前走，从途中线路右侧的栅栏处出去，向下行线上车厢的前方走的时候，从本次事故列车上下来很多乘客。
因为变为严重事故，所以为了联络警察和消防员，使用一只是通话状态的业务用手机对运输指令员说。但是因为没有能够说明清楚，运输指令员说“我不懂你说的是什么。”
我数了一下车厢数只有6节了，开始变得焦急恐慌。也不知道哪是第一节车厢了。
因为运输指令员反复说“让司机接电话”，于是我把业务用手机递给了身边的另一个列车司机。那时我以为这个司机是对头的司机，后来才听说他是后续司机。
在那之后，因为我向受伤者打招呼并向乘客鞠躬竭尽最大努力工作但没能做其他事。之后，警察来问了很多问题。然后因为大阪分公司的运输科科员来了，我们两个人就去警察局了。
虽然我自己的左侧腹部受到了司机座椅得强烈撞击，但是并没有去医院。因为虽说我受到了强烈撞击，但司机座椅变成了缓冲物起了缓冲作用，因此我想受伤没有那么严重。（参考附图5、6、12）

后续司机的对策
有关本次事故发生之后的对策，后续司机做了以下陈述。
本次事故发生时，我是作为实习司机的驾驶指导者执行乘务工作的。
可能比标准时间9点21分50秒稍晚了10秒左右通过塚口站的时候，我听到也不知道是那一辆列车的列车乘务员正在用列车无线电慌慌张张得向运输指令员说话。因为听到了正在进行交换信息中的运输指令员的周围的指令员正在大声说着话，所以想着可能发生什么事了，但是因为正在驾驶所以没有好好听话的内容。
虽然塚口站的上行出发信号机6L是显示G，但是因为下一个上行第4闭塞信号机显示Y，所以我使用制动器减速超过了这个闭塞信号机。我知道下一个上行第3闭塞信号机显示R所以就那样使用制动器使列车一边减速一边运行。在减速中我听到从列车无线电中传来“铁道口”“车”“脱轨”等词语，随着看到前方的上行第3闭塞信号机的G显示，在看到本次列车的最后部分时，防护无线电机发出发报信号的警报音，因而我使用了紧急B使列车停止。
在那之后，按照指南就那样一直待机了3分钟的时间。虽然我听到了按下防护无线电机发报按钮的司机或者是什么人在和运输指令员交换信息，但是没有听信息的内容。而且也没有从通知本次事故发生的综合指令所同时传达信息。
列车停止后我立刻用车内电话向乘务员联络传达了本次列车在前方铁道口和车相撞而停止的消息。
看本次列车的时候因为看到第5节车厢倾斜，我就想这是脱轨了吧。虽然没有准确记着时间，但是大概过了3分钟左右的时间之后开始，我就看到很多人在线路上或者线路边上。仔细一看，第5节和第6节车厢的车门全部打开了，人们从第6节车厢上跳到下行线上，向着这边走来。我觉得像这样如果有下行列车过来的话是很危险的，于是想下车疏散那些人们。虽然我想和综合指令所取得联系，但列车无线电在通话中无法使用，业务用手机也是正在通话中因而无法接通。然而，因为下行线上有人所以很危险，所以沿着线路左侧跑去事故现场。这时我对实习司机下命令说“留在列车上”。
我赶到事故现场时，因为在第7节车厢附近的下行线上有很多人，于是提醒他们说“乘客们，很危险啊！”然后看到第4节车厢冲破了线路右侧的护栏出了路，在那附近的工厂等前方，又看到了很多严重流血或者受伤的人，因此想看看第3节车厢出了什么事，就看到了压坏的车厢。在第3节车厢附近，我看到有很多可能快死的人，别的压坏的车厢中也堆满了人。我不知道发生了什么事，也搞不清状况。
是不是撞上什么了，我考虑着事故原因看着周围的时候，本次列车的乘务员叫我“司机”，因为他说要我“接电话”，我想着他把我误当做这趟列车的司机了吧，于是说“我是后续列车的司机啊”，然而他还是把业务用手机拿给我“接电话”，于是就接了电话。
那时乘务员的样子，不是不安也不是慌张，而是呆呆的那种感觉。
我一接到业务用手机对方就问“你是谁？”，所以我就回答说“我是后续列车的司机”，然后对方就说“这是谁谁的命令”，之后就以回答对方提问的方式说明事故的状况了。
我和运输指令员通了几次电话，而且因为救援队的人开始救援活动了，所以为让救援队的人便于行走就推倒了栏杆。
在那之后我虽然想着有没有什么可以做的事呢，但是又不知道该怎么做才好。
于是就那样因为接到运输指令员用业务用电话传达的返回后续列车的命令，于是返回到后续列车了。（参考附图5、6、12）
本次事故发生后综合指令所的对策
运输指令的对策
运输指令员B在9点22分43秒时，像 2.8.7.2记述中的那样通过使用业务用手机和本次列车的乘务员通话知道发生了列车发生脱轨事故，就对周围的运输指令员下达“全部停车”的命令。
有关此事，运输指令员B说这是为了防止发生并发事故和不让列车停在站间而下的指令，所以想要使其停车的列车是在福知山线尼崎站~筱山口站之间行驶的列车和从东海道线以及JR东西线要开向福知山线的列车。
据该公司称，知道本次事故发生的指令是在9点23分左右向尼崎站打电话，联系请求警察及消防队向事故现场出动的命令，它是和通知综合指令所内及总公司安全推进部发生此次事故的命令一起进行播放的。
2.17.2.2 电力指令的对应
关于包括事故现场附近的福知山线尼崎站附近~川西池田站附近之间，综合指令所从距离本次事故发生约45分后的10点03分左右开始进行停电操作。如下表所示，对事故现场附近的轨道电线等分别发送了，上行线这边截止到10点03分51秒左右，下行线这边截止至10点06分56秒左右的停电指令。对高压配电线分别发送了上行线截止到10点08分18秒左右为止，下行线截止到距离本次事故发生约54分钟后的10点13分05秒为止的停电指令。
另外轨道电线等以及高压配电线在从综合指令所接到电气指令之后数秒后就停电了。
表36 发送停电电气指令的时间
轨道电线等
（直流1500V）
高压配电线
（3交流6600V）
下行线侧
上行线侧
下行线侧
（1号线）
下行线侧
（2号线）
尼崎变电所
10:06:51
10:03:44
10:13:05
10:08:18
川西池田变电所
10:06:56
10:03:51
10:12:54
10:08:17
※ 轨道电线等是由上行线尼崎变电所及川西池田变电所同时并行发电的，因此从两个变电所同时停止送电，事故附近现场才停电。
关于高压配电线，只从一边的变电所送电，如果它停止的话则从另一边的变电所送电，所以停止两个变电所的送电后事故现场附近才停电。
有关此事，综合指令所的电力指令员进行了下列陈述。
本次事故发生的时候，虽然在电力指令的地方没有停电、地线等的异常表示，9点22分、23分左右有综合指令所内一齐通知了脱轨事故发生的广播。因为知道本次事故的发生，所以按照电力指令员的指示立刻先大阪电力区发出出动的指示。
9点40分左右大阪电力区塚口派遣的公司员工联系我说我因为已经（以下称“大阪电力区员工”。）到达现场了所以要我确认受伤者并救助的。
9点59分左右，大阪电力区员工向电力指令长传达了，一般的人要到电车顶部去进行救助活动所以要尽快请求让轨道电线等停电的意思。
此后，因为从联系运输指令的电力指令长那里得到依次停电的指示，所以我用远程控制装置进行了必要的操作。虽然轨道电线等以及高压配电线的停电操作本身需要的时间全部合起来要1分钟左右。但是因为是等待电力指令长的指示后再操作，所以尽管事故现场是要尽快停电，到轨道电线、高压配电线停电为止依然分别需要8分钟左右，为14分钟左右的时间。
关于上述事件，综合指令所的电力指令员是这样说的。
本次事故发生的时候，虽然在电力指令的地方并没有显示停电、地线异常。但是9点23分左右我收到了通知脱轨事故发生的综合指令所的广播，所以知道了发生了本次事故。
那时，我向电力指令员传达了联系大阪电力区的事故状况以及现场出动的指示。
9点59分左右，因为有电力指令员发出的报告说事故现场的大阪电力区员工请求将事故现场附近的轨道电线等做停电处理，所以立刻联系运输指令的负责经理。约2分钟后有人要了解上行线的轨道电线停电的情况，而且3分钟后又有人要了解下行线的轨道电线停电的情况，因此向都度电力指令员下达了停电的指示。
另外，和运输指令员商谈后进行了轨道电线的停电之事是为了避免列车在站间停车。同时，此次事故发生时，和运输指令员商谈之后才向电力指令员下达停电指令，是因为电力指令员的报告并非说是需要紧急停电。(参考附图6)
2.17.3 本次事故发生之后该公司的对策
据该公司称，9点23分左右，运输指令以及通过一起播放运输指令知道本次事故发生的电力指令、设施指令以及信号通信指令是分别针对事故现场近处的尼崎站、大阪电力区指示塚口派遣、大阪保线区以及大阪信号通信区塚口派遣下达出动至事故现场的指令。而且，在那之后也请求大阪分公司管辖内的区所、附近的分公司的区所出动。在事故现场，9点38分左右尼崎站两名管理员到达之后，收到指示的区所的管理员也陆续到达。派到事故现场的各区所的公司职员进行了包括报告事故状况、报告负责的设备的状况、用担架援救受伤者、协助消防员的救援工作、提醒防止触电事故发生以及诱导后续列车和对向列车等车乘客的事项。
该公司内制定了事故及灾害发生时的应对措施规定《铁路事故以及灾害应急处理准则》。
在基于这个规定制定的《重大事故等发生时总公司内部危机管理手册》之中写有下面的话：“新干线列车发生列车事故(“列车事故”是列车相撞事故、列车脱轨事故以及列车火灾事故的总称)时等、出现多名死伤者，有必要进行全公司一起应对的时候”要将社长或者社长指令的职员，“因为事故有必要进行修复、救援、支援分公司等事项的时候”等要将铁道总部长或者铁道总部长指令的人，分别作为总部长设置总公司事故对策总部。
据该公司称，基于这个手册，4月25日9点25分总公司设置了将铁道总部长作为总部长的总公司事故对策总部，同一天的9点45分社长代替铁道总部长成为总部长。直到6月24日总公司事故对策总部解散为止是采用这个体制。
另一方面，在大阪分公司制定了《铁路事故以及灾害处置重要事项》，在这个重要事项中写道：有旅客死亡，发生重要列车事故的情况等事后，任命分公司社长为事故对策总部长，分公司次长为现场对策总部长。并且，在现场对策总部长到达现场前期间要设置“代理现场对策总部长”。
然而，据该公司称，因为本次事故发生时，分公司社长到尼崎站去了，所以4月25日9点30分在大阪分公司设立了以分公司次长为事故对策总部长的事故对策总部，9点45分设立了以尼崎站长为现场对策总部长的现场事故临时对策总部，10点10分大阪分公司的设备科科长代替尼崎站长成为现场对策总部长，到6月10日现场对策总部，6月24日大阪分公司的事故对策总部分别被解散为止采用以上体制。
另外，虽然在事故现场还有铁路总部长其他的该公司总部干部、大阪分公司社长等人，但是到6月19日为止现场对策总部长由是大阪分公司的设备科科长担任。
2.17.4.1 抢救救助机关等的对策
事故的报道和即刻出动体制
事故的119号通知中有9点22分时发出的第一条通知，到9点30分为止有来自周边居民、临近企事业单位、本次列车乘客等的21条通知。
尼崎市消防局即刻（9点22分）下达了“抢救救助第1集体出动”的命令，出动了指挥车、救护车（5辆）、救助工作车等共计9辆。9点33分时设立了现场指挥处，进行信息收集、请求救援、对现场队员下达命令等工作。
2.17.4.2 抢救救助体制
（1）抢救救助机关
事故发生当日4月25日9点40分以后，尼崎市、兵库县、国家的有关部门等设立了对策总部，整备了信息联络、请求广域救援等体制。除了尼崎市消防局的追加出动以外，还进行了来自兵库县以及大阪府的消防部门的救援出动，兵库县、大阪府、京都府以及冈山县的防灾、消防直升飞机出动 ，陆上自卫队的灾害派遣等行动。
另外，以尼崎市消防局为首，在4月25日~28日期间，还出动了来自兵库县以及其他府县的共计295队1090名消防员，以及救护车、救助工作车、消防车、指挥车等车辆。
（2）医疗机构
4月25日，尼崎市消防局委托市内的急救医疗单位3次受治受伤人员的同时，与大阪市消防局进行了3次急救医疗机关的照会，包括2次搬运在内兵库县以及大阪府的28家医疗机关对受伤人员进行了接收及治疗。9点35分，救护车被要求派遣，兵库县和大阪府的20家医疗机构派出了18台救护车、出动105人组成的医疗队。
（3）兵库县警察本部
设立突发重大案件对应本部，除了派队员进行现场救护、运送伤者、验尸、运送遗体和管理交通，还发出了派遣广域紧急救援队的请求，大阪府、京都府、滋贺县、奈良县及和歌山县派遣了总计260人的救援队参加救援活动。
（4）附近单位的协助
事故发生后，邻近单位的工作人员立刻展开了救援工作，事故车辆中伤者的营救、应急治疗，这些活动一直持续到11点左右，直到急救救援机构的增援体制完全成形，期间他们还参与了运送伤者。
2.17.4.3 急救救援活动概要
（1）急救活动
①救援队在4月25日事故当日的9点26分开始依次到达事故现场，并在道路上铺设了蓝色苫布，9点50分左右开始以急救医生为中心的治疗类选和应急处置在事故现场附近用空气帐篷搭设的应急救护所中以展开了。
②9点32分开始向医院运送伤员，伤者通过消防部门的急救车、直升飞机、微型汽车等，以及警察车辆和民间车辆被送往医院。医院在16点左右停止接收中等伤者和轻伤者。
③25日12点左右开始伤者的转院运送，12点半左右伤者运送工作的高峰时刻已过去，之后进行整理后续工作。26日零时以后，只留尼崎市消防局在事故现场待命，7点06分最后一名幸存者被送往医院，救援活动结束。
治疗类选：所谓医疗类选就是通过判定病情和伤情的紧急程度、严重程度来决定治疗或向后方运送的优先顺序。关于消防部门和医疗的合作，记述到了《关于灾害时的消防和医疗合作的讨论会》的报告中（中期总结报告2007年3月）。
（2）救援活动
①救援队到达事故现场后立即着手对第1车厢、第2车厢乘客展开救援，10点半左右，兵库县、大阪府的救援队到达现场，针对列车的各个部分展开分头救援。
②第1车厢和第2车厢的车体翻倒严重变形，因此限制了救援空间，救援人员只能一边增大空间一边救助困在车厢内的乘客。由于有引燃从汽车泄露的汽油的危险，产生火花的器材一概不能使用，此外使用油压式、气压式救援器材来切割扩大空间营救乘客的做法也会使刀具的刀刃磨损，被撑开的部分如果失去器材的支撑会恢复原状，救援工作一度难行。
③幸存者全部救出之后，26日11点半左右重型机械投入工作，17点左右时第3节车厢被拆解撤走。从19点左右到次日27日20时，第2节车厢的遗体收容工作开始，撤除了汽车和进行了建筑物修补之后，第1节车厢的遗体收容工作展开，28日15时之后最后一位乘客的遗体被收容。
（3）医疗活动
医疗队在25日10点01分以后进入事故现场，随即展开治疗类选、应急处理、协助重伤者运送医院。14点左右时开始对被困在车体内伤者实施在封闭现场的医疗活动（以下称之为CSM）。
在确认了已经没有生还者后医疗队于26日9时许结束了医疗活动。
此外，在日本集团灾害医学会的尼崎JR脱轨事故特别调查委员会的报告书《有关JR福知山线脱轨事故的医疗救护活动2006年2月》中，提出了今后应当改善的课题，也记录了“总的来说，阪神淡路大地震和2004年23号台风的经验以及灾害应对训练得到了有效利用”“我们认为在事故应对中没有出现可以避免的外伤死”。
所谓“CSM（confined space medicine）是指对困在了脱轨车厢中的负伤者从救援活动开始时在现场进行医疗救护。
2.18 关于列车防护的信息
2.18.1 关于列车防护的处理
关于列车的防护，运行实施基准是按如下规定。
1 由于列车脱轨、翻车或者因线路故障等其他原因需要使列车紧急停车时，须迅速地在故障处至少600米（若在湘西线以及北陆本线（限北陆隧道内），750米）以外的地方点亮携带式红色火焰信号灯发出停止信号以保护列车。这种情况下，应该边行驶，边使用手持式红光火焰信号向显示处发出停车信号。
2 尽管有前项的规定，但是当可以短路轨道回路用信号机发出停止信号时，要在故障处以外列车容易看到的地方用手持式红光火焰信号发出停止信号的同时，还要使用轨道短路器，将列车行驶线路的轨道回路短路。这种情况下，应该边行驶，边使用手持式红光火焰信号向显示处发出停车信号。
3 进行以上各项列车防护时，若车用红光火焰信号和防护无线电机可以使用时，在各防护措施之前必须先用这些器材来发出停止信号。” “进行列车防护的列车员必须迅速地将这一意思报告给“调度员”。这种情况下的报告也可以通过最近的车站站长进行。
此外，“列作”异常篇中做出了如下的规定。
列车防护的程序
列车防护的程序
列车的防护虽然按照列车运行操作实施基准规程进行，但是根据区间的实际情况、车辆设备、事故状况会有所不同。以下各项是列车防护的标准程序。
列车防护程序
1.车用红色火焰信号灯及防护无线机可以使用时，使用这些器材发出停止信号。
□ 点 分
2.迅速地在故障处至少600米（湖西线、北陆本线的北陆隧道是750米）以外的地方使用携带式红色火焰信号灯发出停止信号。
□ 点 分
3.但当短路轨道回路，信号机可以发出停止信号时，可按照以下步骤操作。
①对列车正在行驶的线路使用轨道短路器，时期轨道回路短路。（参照○○）
②在故障出以外的地方朝着相向而来的列车容易看到的方向发车发车停止信号。这种情况这种情况下，应该边行驶，边使用便携信号焰管向显示处发出停车信号。
4.附近有道口障碍报告装置时，按下操作按钮
※在朝着提示处点燃红色火焰信号灯后，面对列车行驶过来的方向一边缓缓画圆形发出停车信号一边行驶。
※毗连线路上由于列车的运行方向、出现故障等原因，自身担当的列车的不必要采取防护措置时，需要向相反方向的列车提供防护帮助。
再者，对运行作业要领做出如下规定。
1 列车的脱线、翻车等原因，对毗连线路产生影响时，除列车司机以外司职列车防护的列车员（包括两名以上司机操作列车时不参与操作的司机）在乘务工作时的列车防护，由如下人员担当。
（1） 列车司机负责对有列车司机的方向
（2） 前进的方向和相反的方向由司职列车防护的在车上乘务人员
2 毗连线路上由于列车的运行方向、出现故障等原因，自身担当的列车的不必要采取防护措置时，向相反方向的列车提供防护帮助。
2.18.2 乘务员对防护无线电的操作
关于乘务员如何对防护无线电进行操作，按照2.10.8以及2.11.2中的记述。此外，关于防护无线电的切换电源开关的操作，没有像规定列车无线电一样做出规定。
本次事故中的列车员，是这样口述的“关于电源切换开关，虽然知道有这样的开关，但是从未有过进行操作，没从未听说过是在什么样的场合下使用”。
2.18.3 列车无线电和防护无线电的预备电源和无线电的工作状况
在同一个驾驶室中安装的列车无线电装置和防护无线电装置共用同一个电源作为通常电源。根据该社的报告，为防止通常电源失灵，该社通常线路的车辆（只限于有驾驶室的车辆。以下文中称为对象车辆）中1994年1月以后新生产的车辆里除部分部分以外均安装了列出无线电装置及防护无线电装置的预备电源，从平成1995年11月份起开始对1993年12月份之前生产的车辆加装预备电源，截止事故当日，已有74%的对象车辆完成了预备电源的加装（其中包括本次事故列车的第1、4、5、7节车厢）。
此外，一部分已经安装了预备电源的车辆（本次事故列车第5、7节车厢包括在内的约12%车辆），如果驾驶室中的电源切换开关不从“常用”位置切换到“紧急”位置，列车无线电装置和防护无线点装置的任何一个都不能从预备电源得到电力。另一部分安装了预备电源的车辆（本次事故列车第1、4车厢包括在内的约62%车辆）上，电源切换按钮若不切换到“紧急”位置，虽然列车无线电装置不能够从预备电源得到电力，但是防护无线电装置可以从预备电源处得到电力。
事故发生后经确认，虽然工作人员打碎了第7车厢的防护无线电装置的发信按钮上的防止误操作用的透明盖子并按下了按钮，但是第7车厢的电源切换开关仍然在“常用”位置，事故后，防护无线电装置没有启动。另外，第7车厢的列车无线电装置也没有能够使用。
另外一方面，第1、4、5车厢的防护无线电装置的发信按钮的防止误操作的透明盖子没有被打碎也没有被按下。
另外，防护无线电装置有记录最近接收到的5个信息的功能，可以记录发出警示信号的防护无线电装置的ID编号及发信时刻。但是，第1车厢的防护无线电装置上没有事故当日的信号接收记录。第4、5、7车厢的防护无线电装置的信号接收记录不能确认。事故之后，对第7车厢的防护无线电装置在确保电源的情况下进行了试验没有发现异常。（参照附录图16（1））
2.18.4 列车紧急防护装置（TE装置）及其工作情况
第7车厢中安装了TE装置。TE装置是在列车需要紧急停车时所使用的装置。按下设置在驾驶室中的TE开关按钮后，紧急B开始工作，通过防护无线电装置发出警示信号，点燃车用红光火焰信号，拉响汽笛，降下导电弓。
第7 车厢TE开关的防止误操作的透明盖子没有被打碎，TE开关没有被按下。
第1车厢上没有安装TE装置。（参照附录图16（1））
2.18.5 车用红光火焰信号等列车防护用器材及其使用
之后，在通过列车无线电联系调度员报告特殊信号发光机发出了停止信号时，在沙尘中看到了脱轨翻车的车辆，于是把这个情况传达给了调度员C。此时，调度员C发出指令，要求按下防护无线电装置发信按钮，接着便按下了发信按钮。
另外根据2.8.5中所记述的道口记录，9点19分03秒左右时第2闭塞信号机发出Y提示，它的中继信号机提示限制中继信号，9点20分23秒前后时，相向列车行驶到下行第2闭塞区信号机附近。接着，9点20分25秒左右时下行1684米处特殊信号发光机发出停止信号。（参照附图6）
2.18.7 后续列车的情况
事故发生之后开往事故现场方向的后续列车在上行1999米附近的地方停车。
后续列车的车头车厢的防护无线电装置和车尾车厢的无线电防护装置上记录了接受到了来自相向行驶列车车头车厢防护无线电装置于9点23分发出的信号的记录，但是没有记录显示接受了到本次事故列车第7车厢防护无线电装置所发出信号。
另，如2.17.1.2中记述，后续列车的司机这样讲述。列车正点9点21分50秒或者稍微晚10秒左右通过塚口站后，前方可以看到本次事故列车的最尾部，此时按照发报信号的提示停下了车。（参照附图6）
2.19 该社的安全管理体制
2.19.1 该社的事故报告制度
关于铁道运行事故、运送故障以及偶发事件的报告方法，该社制定了内部规定《运行事故报告手续》。
在运行事故报告手续中，由于该社员工的误操作引起的事故的分级按照如下规定。
所谓责任事故和反省事故，是指由于员工的误操作引起的铁道运行事故及运送故障等。两者按照以下各项条件分级。
（1）责任事故
属于员工的误操作引起的事故并符合以下任何一项的。
ア 成为铁道运行事故的
イ 事故中发生人员死伤的
ウ 由于饮酒等恶性原因引起的
エ 运送故障
（ア）造成运营列车停开的
（イ）造成运营列车晚点30分钟以上的
オ 物品损害额超过100万日元以上的
カ 其他重大事情
（2）反省事故Ⅰ
不属于责任事故并属于以下任何一项的
ア 运输故障
（ア）造成运营列车停开的
（イ）造成运营列车晚点30分钟以上的
イ 物品损害额超过20万日元以上的
ウ 车辆脱轨
エ 需要警告的
（3）反省事故Ⅱ
责任事故、反省事故以外的事故。
该社规定，凡列车停车超出制定位置的，超出50米以上的情形（除被认定为责任事故或反省事故Ⅰ的）属于反省事故Ⅱ，列车的最尾部行驶过月台终端的情形属于反省事故Ⅰ（除被认定为责任事故的）。但是这样的认定是从2004年4月份以后才开始执行的，在此之前，超过停车线40米以上并引起列车晚点1分钟以上的（除被认定为责任事故或反省事故Ⅰ的）情形才被认定为反省事故Ⅱ，单纯只有列车的最尾部行驶过月台终端的这种情形不被认定为反省事故Ⅰ。
铁道运行事故是列车撞车事故、列车脱轨事故、列车火灾事故、道口障碍事故、道路障碍事故、道路人身障碍事故、铁道物损事故的总称。
偶发事件是被认为指有可能发生提到运行事故的事态。
另外，关于当日回4469M在宝塚站的SW长距离的功能以及SW防止误发车功能引起的紧急B工作、超速和到站晚点问题，该社没有进行调查也没有信息整理，没有作为责任事故或者反省事故处理。另一方面，把本事故列车在伊丹站的超过指定停车位置停车和发车延迟作为反省事故Ⅱ处理。
此外，对于停车超过制定停车位置的问题（包括到站未停），该社认为“大部分事故是由于司机的误操作所引起的，除了到站未停中认定是由乘务员误操作引起的情形，一般不认定为是乘务员失误所致。从平成2002年4月1日开始截止到事故当日，期间所发生的被认定为责任事故的停车超过制定位置事故中，由隶属于大阪分社的乘务员的误操作引起的事故只有2.5.11.5中记述的2002年5月份本次事故中的司机以乘务员身份工作的列车在阪和线津久野站到站未停这一案例。
若造成列车晚点，该社这样规定，由此引发列车晚点（在此事件发证之前列车已有延迟时，作为该事件的增加部分）1分钟以上的情形属于反省事故Ⅱ（除被认定为责任事故或反省事故Ⅰ的）。按照2.2.4所记述当日回4469M车到达宝塚站时比正点晚点44秒，按照2.2.6所记述比正点晚点35秒驶出川西池田站的本次事故列车到达伊丹站时约晚点1分08秒，这不能看做是可能造成这次责任事故的延迟。
2.19.2 安全推进委员会
2.19.2.1 安全推进委员会的概要
该社的内部规定《安全推进委员会章程》中这样规定“为使全社上下一体有效并且高效地推进防止运行事故及劳动灾害的相关事务，本部设立综合安全推进委员会及安全推进委员会”。安全推进委员会章程是2004年5月份由之前的“安全对策委员会章程”修订而来，该委员会曾经的名称是综合安全对策委员会及安全对策委员会。
综合安全推进委员会中委员长由社长担任，委员由会长、副社长、监察人、综合企划本部长、铁道本部长、本部的部长、分社长担任。每年10月和3月召开会议。
安全推进委员会中委员长由铁道本部长担任，委员由铁道本部的部长、分社的安全推进室长等担任。每月召开一次会议。（参照附图76）

2.19.2.2 综合安全对策委员会关于刹车性能的讨论
2001年10月份召开的综合安全对策委员会的会议记录摘录。
委员A：使用紧急刹车启动时，紧急刹车比通常的刹车装置需要更长的刹车距离。有人反映所在本来该停止的地方停不下车。我非常担心这个。
委员B：681系、223系等其他的车型好像也有这个问题。
委员C：MM编成中T车在编成的构造上也有问题。
委员D：刹车手柄角度在80度时和非常刹车装置起到的效果几乎一样。80度这个角度，稍微有所偏差刹车就可能减缓。在紧急情况下，紧急刹车装置的安全性更高一些。应该对乘务员进行这样的指导。要解决这个问题，只能将其改良成电气指令型。
委员长：这些问题都是指导乘务员时的基本问题。这些疑问在员工中间蔓延是很不正常的。为什么不让大家明白呢？谁都没有认真回答这个问题也是很不正常的。我这是因为还未有过统一性指导吧。
针对问题，委员A说，“从司机那里听说113系电车在启动紧急B时，刹车距离比普通的长，在紧急时刻启动紧急B却需要更长的刹车距离，这难道不危险吗？因而做出了以上的发言”。
MM编成是指电动车（M车）和电动车（M车）组成的编成
T车是附带车
2.19.2.3 综合安全对策委员会关于危险隐患的讨论
平成15年10月召开的综合安全对策委员会的会议记录摘录。
委员E：提出一个危险隐患会有问题会有各种情况，提出之后如怕被各方非议自然也不会提出了。如果采取不问责的方式，从单个事件上来看好像是一件大事情，但是也可以想，事故隐患促进了业务改善可以将事故防患于未然，这是一个更好的事情。
委员F：对已经出现的事情来说是件好事，但是根据具体情况还是有指导的必要性。
委员G：林林总总、虽然分社、现场和各个系统之间存在差异。但是对危险隐患不问不顾这样还为时尚早。
2.19.2.4 综合安全推进委员会的关于防止重大事故的严格对策的资料
2003年10月到2005年3月之间召开的4次综合安全推进委员会的资料中有以“关于防止重大事故的严格对策的行动情况”为题的表格。在这份表格中，关于防止列车脱轨事故等曲线超速应对一项里，“至今为止的整修情况”的栏中记载了“H14年度对130km/h线路区间R600未满的曲线整修完毕”，但是“今后的整修计划”栏中没有任何记载。
2.19.3 该社干部的口述
2.19.3.1铁道本部长的口述
关于该社的安全管理等，担任该社铁道主任技师的董事长铁道本部长做出如下口述。我自己是铁道主任技师，在安全对策委员会上提出自己注意到的问题和在意的问题，关于安全对策问题也向安全推进部给予指导和建议，但是牵涉公司安全管理实务方面的责任者是安全推进部长。
司机和电车区的管理者之间的交流沟通因为受管理者个人素质和职场风气的影响，公司内部全体之间的通气不是好或者不好的事情。因此，尽可能地找出安全隐患向安全推进部门提案。我曾经说过，危险隐患据事故发生仅一步之遥，（出现问题）有可能会因此受到管理者的训斥，大家又害怕被训斥又担心这会影响到自己的工作成绩，所以大家不去报告这些危险隐患。这点千万要注意。
另一方面，如果隐瞒事故，不可能防止事故在今后再次发生，这是很大的罪过，因此绝对不允许出现。对这点一定要非常严格地进行指导。
日勤教育方面，对发生超线问题等这样事故的司机进行一定时期的再教育，意识培养也是理所应当的。
尽管知道P有曲线速照功能，但是仍然超速引发翻车这样的事故，没有这方面的经验也从未想过。也不知道以往在曲线上发生的由超速引起的脱轨事故。
2.19.3.2 安全推进部长的口述
关于该社的安全管理等，安全推进部长做出如下口述。
本次事故的司机虽然曾经在2004年6月在片町线下狛车站将车停在了超过指定位置100米地方，但该名司机并非完全不合格，事故发生前，从资质上看很难判定该司机不合格。
2004年5月进行的车辆重要部位检查中，发现了第5车厢和第7车厢的速度仪的问题，事故发生后获悉该车辆仍旧被继续使用至同年的8月份。我不认为是因为作为大项支出预算不够而没有采购速度仪的备用品。
但是，这仅仅是推测。基层曾经表达过买备用品的要求，基层的负责人向处所长传达，处所长向分社反映，意见在向总部反映的过程中，虽然大家都没有预算不足的意识，但是如果上报这将是一大笔开支或许能够再将就一下，这种想法占据了上风，最终导致了基层工作者反映问题却没有传达至高层。我想这不是权限的问题。如果说这是企业的素质问题，我想应该归结于素质吧。
2.19.3.3 大阪分社长的口述
针对本次事故列车的司机，大阪分社长做出了如下的口述。
如果说要是不让事故列车司机当司机就好了，这只是从结果看问题。作为我自己我认为至少他已经把损失降到了最低程度。我自己并不认识这名司机，关于他的情况我询问了京桥电车区长，他说“这是一个被期以厚望的好孩子”。京桥电车区长很能够抓住员工的心带领大家工作，在乘务员区长中算得上是一流的区长。既然区长如此说，就有这样的疑问为什么那名司机会出这样的事故呢？
2005年度分社的方针定为“Ⅰ 赚钱”，基层员工仅仅只把这个当做了套话，总之这是个轻松的话题，先用这样的话题吸引大家，根据情形再把最重要的预防事故的话题引出来，事故发生后也觉得没什么问题。现在想来，虽然自己不认为“Ⅰ 赚钱”是最重要的，但是结果却是让大家误认为这是最重要的事情，要是没有把“赚钱”放在最前面就好了。
2.20 作为本次事故调查的参考事项
2.20.1 该社的情况
2.20.1.1 JR东西线下行线ATS-P形的曲线运行超速防止功能的最大B工作的事例
事故发生后，依次收集了本次事故列车以外的207系电车的ATS-P型列车自动停车装置记录簿上的记录。记录收集期间，虽然车辆有所不同，下表整理了JR东西线下行线上6处具有ATS-P形曲线运行超速防止功能的地方的最大B工作的次数。
正如2.13.8.9中记述，尽管这6处地方的“指定速度”为5km/h，但是它的设定值是0 km/h。
表37 JR东西线下行线上ATS-P形的曲线运行超速防止功能的最大限度刹车的次数
具有ATS-P形的曲线运行超速防止功能的曲线的起点位置
最大限度刹车的次数
(a)
该曲线的推定通过次数(b)
平均工作一次的通过次数（=b/a）
京桥站~大阪城北诘站间
3
约4900
约1630
大阪城北诘站~大阪天满宫站
27
约180
北新地站内
0
——
新福岛站~海老江站间
16
约310
海老江站~御币岛站间
16
约310
御币岛站~加岛站间
28
约180
总计
90
约50
※ 据JR东西线的列车运行计划，下行线的列车次数为普通日162次、周六日节假日146次。
2.20.1.2 大阪城北诘站及加岛站的后部确认所要时间
大阪城北诘站、大阪天满宫站、御币岛站及加岛站的从旅客用乘降门关闭（户闭连动线加压）到力行开始（前进指令线加压）的P记录簿上的时间（以下称为“P记录簿关门 力行时间”）如下表所示。以下表格的时间根据表37中大阪城北诘站~大阪天满宫站间根据ATS-P形的曲线运行超速防止功能进行最大B工作的27趟列车和御币岛站~加岛站间根据ATS-P形的曲线运行超速防止功能进行最大B工作的28趟列车的ATS-P型列车自动停车装置记录簿上的P最大刹车限度前后状况。
事故当日4469M的P记录簿关门 力行时间是在御币岛站大约0.8秒，在加岛车站约4秒。
表38 下行线大阪城北诘站、大阪天满宫站、御币岛站及加岛站发车时旅客用乘降门关闭到力行开始的时间（P记录簿关门-力行时间）（单位：秒）
大阪城北诘站
大阪天满宫站
御币岛站
加岛站
·表37中大阪城北诘站~大阪天满宫站间根据ATS-P形的曲线运行超速防止功能进行最大限度刹车的27趟列车
平均值
4.2
0.8
∕
∕
中央值
4.2
0.8
∕
∕
最大值
7.8
1.6
∕
∕
最小值
0.6
0.0
∕
∕
标准偏差
1.6
0.4
∕
∕
御币岛站~加岛站间根据ATS-P形的曲线运行超速防止功能进行最大限度刹车的28趟列车
平均值
∕
∕
0.7
3.5
中央值
∕
∕
1.0
3.1
最大值
∕
∕
2.0
5.6
最小值
∕
∕
0.0
0.6
标准偏差
∕
∕
0.6
1.4
当日4469M
∕
∕
0.8
4.0
※“∕”表示没有记录
本次事故发生后拍摄大阪城北诘站、大阪天满宫站、御币岛站及加岛站的下行列车到达发车状况的摄像机拍摄到的旅客用乘降门从关闭到力行开始的时间（摄像机关门-力行时间）如下表所示。 由于从前进指令线加压到列车开始行走需要时间，所以摄像机关门-力行时间比P记录簿关门-力行时间的时间长。
表39 下行列车大阪城北诘站、大阪天满宫站、御币岛站及加岛站的摄像机关门-力行时间（单位：秒）
大阪城北诘站
大阪天满宫站
御币岛站
加岛站
本事故发生后摄像机记录的162趟列车
平均值
6.6
3.1
3.2
6.4
中央值
7.1
3.1
3.0
6.4
最大值
11.7
6.8
9.3
13.1
最小值
2.6
1.8
1.2
2.1
标准偏差
1.4
0.9
0.8
1.5
2.20.1.3 下行列车驶入宝塚站时超过限制速度的例子
驶入宝塚站时有过超过限制速度经验的下行列车的司机的这样描述当时的情形。
数年前 ，我在宝塚站2号线上以80km/h的速度运行折返下行列车，该车站的下行场内信号机1RA2附近的下行第1闭塞信号机显示了减速信号，在确认通停后使用了常用刹车，可是之后像是睡着了。行驶这趟列车时在川西池田站也很困。
因为该场内信号机显示了注意信号，确认呼叫了“2号线”，也许使用了常规刹车第3档，虽然自己嘴上说 “2号线”，脑子中却想成以65km/h的限制速度进入1号线，当列车减速至大约65km/h后，刹车速度减缓。
之后，SW长距离功能的铃声响起，使用常规刹车第8档，按下确认按钮进行确认。此时，列车以55km/h的速度进入了限速40km/h的イ分岔口，就在按下确认按钮的同时列车发出“咣”一声，我吓了一跳。
之所以不使用紧急刹车而使用常规刹车第8档，是因为在印象中比起紧急刹车常规刹车更有效。另外，当时是夜里，在拉上了窗帘驾驶室的里运行火车。
此外，另一日在运行回4469M列车时，由于川西池田站之前开得太快，为调整时间列车慢吞吞地行驶，过了中山寺站时已经非常困了。尼崎站时乘客下了车，顿时松了一口气，在宝塚站折回到达京桥站后便可以结束驾驶任务，因此也很容易变懈怠了。（参照附图28（1））
2.20.1.4 SW长距离的紧急刹车的事例
据该社介绍，2004年该社的大阪分社、京都分社和神户分社这3个分社的司机通过SW长距离的紧急刹车进行停车的事件有38起。
据该社介绍，这些事件中其中有3起是司机的误操作引起的，有3起是由于列车故障产生的，有3起是由于其他原因引起的，剩下的29起原因不明。
另据该社统计，该社的大阪分社、京都分社和神户分社的通常线路的司机人数截止到2005年4月1日达到1583名。
2.20.1.5 ATS-P控制紧急B的停车事例
曾经有过靠ATS-P型列车自动停车装置直下即时停车功能紧急停车经验的京桥电电车区司机（以下称为“京桥电车区司机K”）这样描述当时的情形。
数年前，我在运行大阪环状线时，曾经有过靠ATS-P型列车自动停车装置直下即时停车功能紧急刹车停车的经验。当时我首先想到的是“糟糕了”，接着又想“这下要被接受日勤教育”了，到底是报告还是不报告我犹豫了。最后一想到“接受日勤教育”就选择了不报告。
出现停车超过指定停止位置这样的情况和乘务员协商采取不报告的方法经常会有，也经常听说。
2.20.1.6 因困倦导致停车超过指定位置的事例
据该社提供的数据，该社所掌握的2000~2005年间因困倦导致停车超过指定位置的事件有12件，如下表所示。
表40 因困倦导致停车超过指定位置
发生日
时刻
列车编号
发生场所
内容
2000.7.6
7:50
1336M
纪势线 海南站内
超过指定停车位置
2001.1.5
6:47
201M
赤穗线 西片上站内
超过指定停车位置
2001.6.12
22:20
2711M
福知山线 新三田站内
SW直下即时停车功能
控制的紧急刹车（出发信号机）
2001.9.12
8:20
911M
东海道线 膳所站内
超过指定停车位置
2001.9.27
8:06
633M
播但线 香吕站内
SW直下即时停车功能
控制的紧急刹车（出发信号机）
2002.3.22
8:05
324M
山阳线 大门站内
超过指定停车位置
2002.7.29
23：06
2548M
福知山线 蓧山口站内
W直下即时停车功能
控制的紧急刹车（场内信号机）
2002.8.2
1:24
34
山阳线 宇部站内
超过指定停车位置
2002.12.16
21:16
832M
山阳线 舞子站内
超过指定停车位置
2004.3.11
9:31
4010M
湖西线 近江盐津站~
永原站间
交直切换开关的误操作
2005.4.2
5:53
回9523M
北陆线 津幡站内
发车时刻晚点
2005.8.2
21:43
867M
七尾线 千路站内
超过指定停车位置
2.20.1.7 超过指定停车位置的事例
根据该社统计，2004年度大阪分社的司机在通常线路上驾驶列车发生的超过指定停车位置的事件（仅限于超过50米以上的事件或者列车的最尾部驶过站台的终端。包括驶过停车站的事件）该社掌握了14起。这14起事故都是由于驾驶时思考其他事情发生的，和司机的刹车水平不高、再生刹车的失灵、2.9.2.2中记述的刹车手柄在常规刹车第8档和紧急位置停留时常用刹车和紧急刹车都不工作这样的状况没有关系。
该社介绍截止2005年4月1日大阪分社拥有921名通常线路的司机。
2.20.1.8 使用列车无线电通信而分心导致的延迟使用刹车的事例
据该社统计，2003~2005年间在京桥电车区的司机驾驶列车时使用列车无线电通信而分心导致的延迟使用刹车的事件有2起发生，如下表所示。
该社介绍截止2005年4月1日京桥电车区拥有135名司机。
表41使用列车无线电通信而分心导致的延迟使用刹车的事例
（由京桥电车区的司机驾驶的列车在2003~2005年间发生的事件）
发生日
时刻
列车编号
发生场所
内容
2004.2.14
0:00
4673M
片町线
东寝屋川站内
该名司机用联络通信时，列车超过指定停车位置约150米
2005.5.23
21:40
4655S
片町线
藤阪站内
分心注意其他的乘务员的通信内容，列车超过指定停车位置约110米
2.20.1.9 在事故现场的右曲线上超过限制速度的事例
在事故现场的右曲线上有过超过限制速度经验的一个司机对当时的情况这样描述。
数年前，驾驶上行快速列车行驶在福知山线时，使用了紧急刹车，当时一边想着各种借口一边运行这列车。
列车以约100km/h的速度靠惯性驶过塚口站，过了第4闭塞信号机，尽管使用了常规刹车第8档，但是到达事故现场的右曲线入口的限速标识时列车的速度有80~85km/h。
这时候，虽然是由自己的误操作引起的紧急刹车工作，但是却误认为是其他乘务员操作了紧急刹车的开关，向调度员报告之后，这才意识到也许是自己的误操作引起的。“坏了，这下该被日勤教育了，要被训斥了”心里想着，本来自己没有向调度员撒谎的打算，可是却变成了撒谎，“怎么样解释好呢，这样能说过去吗”一边想着这些一边开驾驶着列车。另外，因为延迟使用了刹车，尽管知道到达右曲线入口出时根本不可能把速度减到限制速度以下，可是却选择使用常规刹车第8档没有使用紧急刹车。因为使用紧急刹车时，电气刹车断开总有一瞬间刹车失灵的感觉，另外减速时对使用紧急刹车有抗拒感。
意识到必须使用刹车的时候，是可以看到名神高速公路时而不是看到了事故现场的右曲线时。
这趟列车的速度在进入圆曲线附近时速度降到了70km/h。
那时候是从前日开始的外宿工作的第2日的11点左右。
开车时之所以想着各种借口，是想避开日勤教育这件事、日勤教育时的内容以及以后的像犯人一样的待遇。发生事故的司机多少都会受到训斥受到处罚，这虽说是没有办法的事情，但是日勤教育对于司机来讲是很大的精神压力。
2.20.1.10 事故现场以外的曲线上发生的超过限制速度的例子
该社的安全推进部掌握的偶发事故中，还有因为野猪而分神，以超过限速的速度进入半径350米曲线的事件。
2.201.11 因超速导致的列车脱轨事故等事例
该社从1987年4月成立以来，没有发生因在区间或道岔上超速引的列车脱轨事故（是指伴随列车脱轨事故和列车脱轨发生的列车冲撞事故），但是发生过5起（都是列车脱轨事故）不顾出发信号机发出的停车信号而冒进的产生列车脱轨的事故（只限于有司机的误操作引起的）。
2.20.1.12 2004年5月发生的京桥电车区司机的倒走运行
据该社介绍，2004年5月在片町线祝园站和下狛站间，京桥电车区司机G从祝园站出发后，还未到下狛站时却误认为已经通过下狛站，对列车进行了倒走运行，在列车运行实施基准上除非受到了调度员的指示否则倒走运行是被禁止的。更甚着，这名司机对当时的情况撒谎，做出了“因为看到了人影所以停车，为确认所以倒走运行”的报告，同时还对车上的乘务员说希望能够保密。
该名司机受到了停职14天的惩戒和接受13天日勤教育的处分后，于2004年7月从京桥电车区的司机位置被调职成为其他电车区的车辆管理人员。
2.20.2 该社以外的事例
2.20.2.1 1987年4月以后曲线区间超速引发的列车脱轨事故等
根据交通省铁道局统计， 1987年4月该社成立后发生在日本的由曲线区间超速引起的列车脱轨事故有2起。在这些事故中没有出现死伤者。
（1）1988年12月13日的日本货物铁道株式会社的列车脱轨事故
在函馆线的半径300米、限速60km/h的曲线区间上(约2‰的下行倾斜区间)，货物列车的20辆集装箱货车（koki50000型）中的19辆发生了脱轨。
从日本货物铁道株式会社（以下称“JR货物”）提交的资料看，该曲线区间之前的区间里的该列车的限速应为60km/h（事故现场的所属区间的该列车的最高限制时速为95km/h），列车却以100km/h的时速脱轨。据JR货物介绍，该列车的司机带有酒气，脱轨前列车是惯性行驶的状态。
根据2.21.6中记录的简易公式计算，集装箱货车（koki50000型）在该区间的翻车的临界速度是承载最大载货量时约为97km/h，空车状态约为156km/h。
（2）1996年12月4日的JR货物的列车脱轨事故
在函馆线的半径300米、限速60km/h的曲线区间上(约2‰的下行倾斜区间)，货物列车的20辆集装箱货车（koki50000型）全部发生了脱轨。
从JR货物提供的资料看，该曲线区间前地区间内该列车的限速为70km/h（事故现场所属区间的该列车的最高限制时速为95km/h），列车在惯性行驶中以117 km/h的速度脱轨。在JR货物提交的铁道运行事故申报书中，事故的原因是“打盹儿”。
对于这两起列车脱轨事故，国土交通省铁道局不仅对JR货物进行了防止类似事件再发生的具体性知道，在铁道安保联络会议上也对西日本旅客铁道株式会社提出了提供事故概要、原因、对策等方面信息的要求。
对于（2）的列车脱轨事故，在平成9年3月的该社的综合安全对车委员会的附属资料上也已“其他公司的事故”来记载。
2007年2月1日的意见听取会上，该社的副社长兼执行董事铁道本部长这样公开陈诉“我们正在努力活用自山之石和他山之石” 铁道安保联络会议是为了交换事故的信息、探讨有效防止事故发生的对策、国土交通省铁道局召开的会议，出国土交通省铁道局外，JR等7家公司出席会议。从1988年12月第一次会议到现在已召开47次会议。
2.20.2.2 1987年3月以前的曲线区间超速引发的列车脱轨事故等
根据交通省铁道局统计，从1974年4月到1987年到3月间在日本发生的曲线区间超速引发的列车脱轨事故（由于刹车装置失灵产生的事故除外）中属于国铁的事故有3起。
根据国铁编制的资料，1974年4月21日在鹿儿岛线上发生的列车脱轨事故中有7名旅客受伤。这起事故是在半径300米地曲线区间发生的，由于超速车辆向曲线内参脱轨，和本次事故中发生的向曲线外部翻车的脱轨状况有所不同。
再者，1975年10月28日信越线发生的脱轨事故中有3名乘务人员受伤。约67‰的下行倾斜区间上解除了防止超速的安保装置，事故发生在半径350米的曲线区间上。
1976年10月2日发生的列车脱轨事故中有2名乘务人员受伤，和2.20.2.1中的2起事故一样都是发生在函馆线半径300米地曲线区间（约2‰的下行倾斜区间）上的货物列车脱轨事故。
2.21 为认定事实进行的试验
2.21.1 EB装置反应时间的试验结果
如2.2.4中所记述，本事故的司机从8点52分22秒左右开始，在到下行1769米附近时使用常规刹车第1档和常规刹车第2档，大约用时0.6秒。
如果这是本次事故司机对EB装置警报蜂鸣的反应时间的话，那么要是掌握了从警报蜂鸣鸣叫开始到刹车手柄操作的反应时间到底比通常时间长还是短，就有可能帮助推断那时该名司机的清醒状态。
但是，没有EB装置的警报蜂鸣鸣动的开始时间的记录，从警报蜂鸣鸣动开始到刹车手柄操作的反应时间没有办法直接把握，因此以通过新池道口后，常规刹车第1档和常规刹车第2档的操作9.6秒后列车开始惯性前进时的刹车操作到8点52分22秒左右开始使用常规刹车第1档的时间长短为切入点，进行了EB装置反应时间的试验。本事故的第7车厢的EB装置经过实测，从运行操作停止开始到EB装置的警报蜂鸣鸣动开始的时间几乎都是大约60.0秒，从包含了这个时间的运行操作的停止开始到操纵刹车手柄这之间司机的反应时间，我们把事故当日的操作和通常情况的操作做了比较。
在第7车厢的EB装置上，我们做了这样的试验，请该社的3名司机（30岁2名、31岁1名）作为试验对象各进行了6次试验，测试从运行操作停止开始到警报蜂鸣器鸣动司机将减缓位置上的刹车手柄推到常用刹车位置的所需时间。
另外还指示参加试验的司机右手握刹车手柄、左手握力行手柄，保持通常的运行状态。（参照附图16（1））
2.21.2 从铁道设施、车辆上采集的附着物的成分分析
本着对铁道设施、车辆的接触物有益的目的，事故发生后，从铁道设施、车辆等上面采集了附着物并对其成分进行了分析。
成分分析结果见附图70。以下内容为其主要内容。

（1）41号柱（副柱，NO.113枕木旁的电线杆）靠近福知山站方向大约3米远的电线杆（NO.108枕木旁的电线杆）的左轨道头顶面上约2.2米处采集的褐色附着物和第1车厢的屋顶布，从41号柱（副柱）的左轨道头顶面试约2.0米处采集的绿色附着物和该柱子的地线的覆盖塑料，分别都是同样性质的物质。
（2）从第1车厢左侧第3乘降口门的后部上方的屋顶（雨水管上）和侧面（雨水管下）采集的绿色附着物和41号柱（副柱）的地线的覆盖塑料，从第1车厢左侧第3乘降口门的后部上方的屋顶（雨水管上）采集的灰色附着物和地线覆盖用的氯乙烯管，分别都是同样的物质。
（3）判断来自于位置在2.16.4中记述的41号柱（副柱）的第2车厢后侧导电弓舟体的左端的褐色痕迹的附着物成分和导电弓舟体的成分为同一物质。
（4）2.16.2中记述的NO.85枕木以后的左轨道头顶面上的白色粉末的成分和碎石为同一物质。
2.21.3 碎石子飞散试验
2.21.3.1 试验目的
如2.16.2中所记述，NO.85枕木以后的左轨道头顶面上可以看到白色粉末，另外NO.82枕木以后，露出了道床固结剂粘合面的碎石子凌乱散落。
脱轨列车在枕木上行驶的痕迹是从前方NO.107枕木以后开始的，而不是从左侧轨道头顶面的白色痕迹开始的，因此不能把铁轨头顶面上的碎石粉看做脱轨车轮碾压弹飞的碎石子在被车轮碾压的粉碎物。而是第1车厢左侧保险杆的左下端和碎石子接触而将其卷到上面，为验证这一可能性，进行了碎石子分散试验。
2.21.3.2 试验方法
模仿事故现场的轨道魔蛇了试验模型轨道，试验用的车体上安装了第1车厢保险杆实物大的模型和从第5车厢、第7车厢上拆下的保险杠的外侧下端部分，然后以115km/h的速度使之和碎石子部冲撞。虽然试验模型轨道是实物大小，但是由于试验设施的限制，轨道是左右间隔约2.7米地直线铁轨，两侧的保险杠公式和碎石子部进行冲撞。另外，试验中采用了两种位置关系，一种是保险杠下端比碎石子部上端低30mm，另一种低50mm。除此，如2.8.2.1中所技术，事故现场附近的上行线做铁轨的在侧的碎石子上道床固结剂散落其中，所以又以试验模型轨道上道床固结剂散落的状态进行了试验。
本试验采用汽车冲撞实验设施实施。（参照附图71（1））

2.21.3.3 试验结果
（1）在保险杠下端比碎石子部上端低30mm的位置情况下，根据高速摄像机的录影，此时被保险杠前段弹飞的碎石子比较少，多数是被保险杠后侧弹飞的。
（2）保险杠下端比碎石子部上端低50mm的位置情况下，和30mm的位置相比，碎石子的飞散量比较多，被保险杠后侧弹飞的碎石子数两者数量相当，此种位置时多数碎石子是被前侧弹飞的。（参照附图71（2和3））
2.21.4 乘客的重心移动试验
脱轨前的超离心力对乘客的重心移动的影响反映在了2.21.5记述的脱轨的计算机模拟中，因此给被试验者加上了本次事故列车进入事故现场的右曲线时乘客受到的相当于超离心力的加速度，来测定当时乘客重心的移动量。
2.21.4.1 试验方法
被试验者带上了画像解析用的识别器乘上了模型车辆，倾斜模型车辆模拟乘客受到的超离心力，用3台摄像机拍摄乘客的样子，来测定乘客的重心移动量。
以2.2.7中的记述为基础，假定该事故列车以115km/h的速度进入事故现场的半径为304米、缓和曲线长为60米的右曲线，为模拟当时乘客所受到的超离心力，倾斜开始后的1.88秒（相当于从进入缓和曲线到进入圆曲线的时间），使车辆倾斜相当于加了3.15m/s2超离心加速度，从倾斜开始维持4秒。
还有，对站立乘客的姿势条件和座着地乘客的姿势条件作了设定，站立的姿势条件有面向列车行进方向、朝左、朝右这三种，并且这三种分别都有扶着吊手和没有扶吊手的设定。
被试验者有成年男性51名和成年女性12名，被试验者一名一名地做试验。
2.21.4.2 试验结果
试验中没有看到被试验者的身高、体重、年龄、体力和重心移动量之间的非偶然的关系。
在站立手扶吊手的姿势中，模拟车辆倾斜开始的1.88秒后重心移动量为男性平均约20cm，女性平均约25cm，倾斜开始后的4秒间最大重心移动量男女都是平均约40cm。在站立不扶吊手的姿势中，模拟车辆倾斜开始的1.88秒后重心移动量为男性平均约18cm，女性平均约26 cm，倾斜开始后的4秒间最大重心移动量为男性平均约20cm，女性平均约69cm。
坐着的姿势中，模拟车辆倾斜开始的1.88秒后重心移动量为男女都是平均约5cm，倾斜开始后的4秒间最大重心移动量男女都是平均约6cm。（参照附图72）

2.21.5 脱轨的计算机模拟
2.21.5.1 模拟的模型和计算条件
（1）车辆模型
车辆的模型选择上，以本次事故列车的第1、第2车厢的车辆参数为基础，考虑以下事项。
①针对车辆车体左右、上下摇动的制动器，防止空气弹簧异常上升的构造，折线特性非线性弹簧、减震器，以及包含了高度调整阀和差压阀的非线性空气弹簧对这样部分分别进行详细的模型化，制造出了本次事故列车第1车厢、第2车厢的车体模型。
②车辆踏面形状采用修正圆弧踏面，车辆直径采用实测值（第1车厢786mm，第2车厢783mm）。
③使用考虑了空车时车体重心前后、左右偏差的车体模型和考虑了由于超离心力站立乘客重心移动的立位乘客移动模型。
（2）轨道模型
用于模拟的事故现场附近的轨道模型的线性采用和事故现场一样的半径304米的右曲线，在缓和曲线终点（曲线入口）附近附加300米地直线区间。轨道变位使用该社在事故之前事故现场的测量结果。
（3）车辆、铁轨间的接触模型和脱轨判定条件
车辆翻车过程中，采用外轨车轮的踏面、凸缘两点和车轨接触的模型。脱轨的判定条件选择“和左铁轨头顶面相对的左车轮的踏面左右变位超过100mm的情况”。
（4）模拟的计算条件
对第1车厢（kuha207）和第2车厢（moha207）分别单独行驶的情况进行了模拟。
乘务人员根据2.3.2中记述的每个车厢的死伤数来推断，第1车厢有93名、第2车厢133名。
设定当时的坐着的乘客没有重心左右移动，只考虑站立乘客的重心左右移动。以2.3.2中记述的每个车厢中男女的分别死伤数为基础推断出男女的乘车人数然后得出加权，利用这个加权对2.21.4.2中记述的乘客的重心移动试验结果进行计算得出站立乘客的重心左右移动量。例如，速度在115km/h时，第1车厢在1.88秒后为21.1cm、4.00秒后为48.9cm，第2车厢在1.88秒后为21.3cm、4.00秒后为33.4cm。
在行驶速度方面，第1车厢以105、110和115km/h的速度行驶，同模拟从P1记录的来的事故现场附近的速度变化模型进行模拟。第2车厢以110、115km/h的速度进行了行驶模拟。
另外，为验证2.8.2.1中记述的轨道涂油器的油的影响、碎石子粉碎后的粉末的影响，第1车厢也在增减了车轮和铁轨的摩擦系数的情况下进行了模拟。
模拟中使用的车辆速度等变量的组合（计算条件）如下表所示。
表42 第1车厢和第2车厢的模拟的计算条件和结果
车辆
条件编号
行驶速度
（km/h）
摩擦系数
差压阀设定压
结果
（有无脱轨）
第1车厢
①
105
0.3
设计值
（98kPa）
没有脱轨
②
模拟了速度变化
的方式
脱轨
③
110
0.1
脱轨
④
0.3
脱轨
⑤
0.5
脱轨
⑥
033
设计值-10%
脱轨
⑦
设计值+10%
脱轨
⑧
115
0.1
设计值
（98kPa）
脱轨
⑨
0.3
脱轨
⑩
0.5
脱轨
0.3
设计值-10%
脱轨
设计值+10%
脱轨
第2车厢
110
0.3
设计值
（147 kPa）
没有脱轨
115
脱轨
（参照附图73）

2.21.5.2 模拟结果
根据2.21.5.1中记述的模拟模型和计算条件得出的第1车厢的模拟结果如下所示。（参照表42）
（1）速度在105km/h时（表42的①），没有脱轨
（2）速度在110和115km/h时（表42的③~ ），无论摩擦系数和差压阀设定压是什么条件都脱轨。
（3）根据上面（2）的结果，分析第1车厢的保险杠和道床的碎石子接触的情况，速度在115km/h时，车辆的先头部从41号柱（副柱，NO.113枕木旁的电线杆）开始到临近面前12~9米时，保险杠的左下端和道床的碎石子开始接触。
（4）从事故列车的P1记录上得到的事故现场附近的速度模型，模拟它进行的模拟试验中列车脱轨。此时的脱轨地点和速度115 km/h时的模拟结果几乎一样。
另一方面，第2车厢在速度110km/h时（表42的 ）没有脱轨，但是速度在115km/h时（表42的 ）列车脱轨。（参照附图74）

2.21.6 由简易公式试算翻车的临界速度
使用该社提供的车辆数据，根据下面的公式推算本次事故列车第1车厢（kuha207）和第2车厢（moha207）以及该社的通勤用电车205系电车（kuha205）和103系电车（kuha103）的临界速度，推算结果如下所示。它作为显示铁道车辆有关的力学关系的公式。
估算中不考虑风压，车辆承载乘客情况使用2.21.5.1中记述的乘车人员，本次事故列车第1车厢、205系电车和102系电车是93名，本次事故列车第2车厢是133名。
（g：重力加速度）
国枝正春《关于铁道车辆翻覆的力学理论分析》（铁道技研报告No.793 1972年2月）
表43 根据简易公对本次列车第1车厢等翻车临界速度的估算
本次事故列车第1车厢（haku207）
93名乘客
（考虑列车动摇※1）
93名乘客
（不考虑列车动摇）
空车
（不考虑列车动摇）
该社※2
公布空车（不考虑列车
动摇）
D ：危险率
1
1
1
1
C ：cant（高度）（m）
0.097
0.097
0.097
0.097
G ：车轮接触点间隔（m）
1.120
1.120
1.120
1.067
hG ：车辆重心有效高度（m）
1.894※3
1.894※3
1.821※3
1.457※4
hGT ：车厢重心高度（m）
0.490
0.490
0.490
0.490
R ：曲线半径（m）
304
304
304
304
：车厢车体质量比
0.378
0.378
0.493
0.493
：横振动加速度（m/s2）
0.981
0
0
0
V ：翻车临界速度
(m/s)
29.4
33.8
34.3
36.9
(km/h)
106
122
123
133
·本次事故列车第1车厢（haku207）
本次事故列车第2车厢（haku207）
205系电车（kuha205）
103系电车（kuha103）
定员150名乘客（（考虑列车动摇※1）
标准轨道的估算（93名乘客。（考虑列车动摇※1）
133名乘客
（考虑列车动摇※1）
93名乘客
（考虑列车动摇※1）
93名乘客
（考虑列车动摇※1）
D
1
1
1
1
1
C
0.097
0.097
0.097
0.097
0.097
G
1.120
1.468
1.120
1.120
1.120
hG *
1.955※3
1.984※3
1.688※3
1.880※3
1.919※3
hGT
0.490
0.490
0.490
0.500
0.500
R
304
304
304
304
304

0.330
0.378
0.391
0.390
0.409

0.981
0.981
0.981
0.981
0.981
V
(m/s)
28.9
33.0
31.2
29.5
29.2
(km/h)
104
119
112
106
105
※1.“考虑列车动摇”是考虑横振动加速度0.1g（=0.981m/s2）
2.该社（西日本旅客铁道株式会社）发表翻车临界速度公式是在事故当天。
3.考虑弹簧的影响“hG=1.25×车辆重心高度”。考虑弹簧的影响将车辆重心有效高度设为车辆重心高度的1.25倍之所以合理是根据脚注108的论文记载。
4. hG *=车辆重心高度
5.“ =每个台车的质量/每个车体的质量
6.标准轨（轨间1435mm）的情况下，将车轮接触点间隔以外的条件同本次事故列车第1车厢（haku207）载93名乘客假定相同，进行估算。
2.21.7 当日回4469M车到达宝塚站时车辆摇动的计算机模拟
当日回4469M车的司机在第7车厢运行列车，为把握该司机所受到的加速度，用相当于2.21.5.1中记述的车辆模型和相当于到达宝塚站2号线时31号i道岔器的轨道模型，以时速65km/h行驶，进行车辆动摇的计算机模拟。
模拟的结果是，第7车厢后台车第2轴（当日回4469M车的先头轴）在通过3131号i道岔器时开始，该列车司机受到横向的加速度，大约0.7秒之后横向加速度达到了最大值2.0 m/s2。（参照附图75）

2.21.8 在宝塚站时司机和乘务人员的行动时间调查
乘上下行列车到达宝塚站2号线（当日回4469M车从到达宝塚站到本次列车出发的时间在列车运行计划上是8分15秒，实际上如2.2.5记述的一样为7分46秒左右），经过8分钟左右，对乘上使用了下行列车编制的上行列车并从该站出发的乘务员围绕在宝塚站的行动时间进行了调查。
到达宝塚站后，列车司机从福知山站方向的驾驶室移动至尼崎站方向的驾驶室测试其使用时间平均约为1分钟。
一方面，到达宝塚站后，乘务员到达福知山站方向的驾驶室所需的时间平均约为2分20秒。
2.21.9 从伊丹站出发后车内对下一站通知播放开始和结束时间的调查
实测从伊丹站出发后车内对下一站通知播放开始和结束时间，分别为平均30秒和平均35秒。
2.21.10 对京桥电车区司机的问卷调查
本事故后，该委员会在京桥电车区进行了调查。调查原则上以面谈形式进行，以在调查时间段中完成乘务工作的全部司机（除去因个人时间原因不能配合的司机）为对象。
2.21.10.1 延迟原因和心理负担的关系的调查
以京桥电车区的51名司机为对象，“当自己驾驶的列车晚点时，在什么原因下迟到最能成为心理负担从而容易导致运行错误”，从日常的3个延迟原因中选择。调查的结果如下表所示。
表44 延迟原因和心理负担的关系的调查结果
选择项（延迟原因）
该选项的司机人数
（1）由于列车时刻表上的运行时间较短，即使一边遵照行进提示运行
列车也延迟了。
28名（55%）
（2）由于先行列车延迟，一边看减速、注意、警戒信号一边运行，
列车延迟
11名（22%）
（3）由于列车时刻表停车时间较短发生的列车延迟。
12名（24%）
※ 四舍五入时全部全部进位，因此百分比合计达到101%。
2.21.10.2 延迟时间和心理负担关系的调查
以京桥电车区的51名司机为对象，“当自己驾驶的列车晚点时，延迟多久时最能成为心理负担从而容易导致运行错误”，从日常的4个选项中选出，调查的结果如下表所示。
3分钟以上的迟到比较难以成为负担，如果迟到3分钟以上就放弃挽救，表达这个意思的司机人数较多。
表45 延迟时间和心理负担关系的调查
选择项（延迟时间）
该选项的司机人数
（1）不到1分钟
12名（24%）
（2）1分钟以上不到3分钟
31名（61%）
（3）3分钟以上不到10分钟
4名（8%）
（4）10分钟以上
5名（10%）
※ 因为有一个司机选择了两个选项，因此该选项司机人数的总数为52名。
2.21.10.3 关于御币岛站~加岛站间下行线上半径250米的左曲线目标物的调查
以京桥电车区的47名司机为对象，“关于能够认出JR东西线的御币岛站~加岛站间下行线上半径250米的左曲线入口（缓和曲线起始点）位置的目标物”，从5个选项中选出，调查的结果如下表所示。
表46关于御币岛站~加岛站间下行线上半径250米的左曲线目标物的调查
选择项（延迟时间）
该选项的司机人数
（1）线路弯曲的程度
30名（64%）
（2）曲线标
3名（6%）
（3）体感
8名（17%）
（4）不知道
2名（4%）
（5）其他
9名（19%）
※ 有3名司机选择2个答案，有1名司机选择3个答案，因此该选项司机人数的总数为52名
2.21.10.4 关于是否知道中筋道口鸣笛开始地点的调查
以京桥电车区的47名司机为对象，对是否知道中筋道口鸣笛开始地点进行了调查，回答知道的仅有2人。然后向这两名司机出示照片要求之初在哪里鸣笛，但是却没有正确地指出该地点。
2.21.10.5 驾驶列车到达宝塚站时使用力行槽口的调查
以京桥电车区的47名司机为对象，“关没有延迟的207系7辆编成的下行列车到达宝塚站时使用的力行槽口”进行了调查，调查的结果如下表所示。
调查针对下行场内信号机从R提示开始变化的几种情况，即下行场内信号机1RA1出现G提示到达1号线的情况、下行场内信号机1RA1出现Y提示到达1号线的情况、下行场内信号机1RA2出现Y提示到达2号线的情况、进行了调查。
表47驾驶列车到达宝塚站时使用力行槽口的调查结果
1号线到达
（1RA1是G提示）
1号线到达
（1RA1是Y提示）
2号线到达
（1RA2是Y提示）
仅仅3notch以下
17名（36%）
32名（68%）
39名（83%）
仅仅5notch以上
26名（55%）
11名（23%）
7名（15%）
4notch以下、其他
4名 （9%）
4名（4%）
1名（1%）
2.21.10.6 关于 SW长距离控制的紧急刹车工作时的操作调查
以京桥电车区的53名司机为对象，如2.13.7.2中的记述关于进行SW长距离控制的紧急刹车工作时的操作时，有没有认识到需要和调度员联络的必要，从4个选项中选出答案，结果如下表所示。
表48 关于SW长距离控制的紧急刹车工作时的操作调查结果
选择项（涉及ATS复归操作的认识）
司机人数
（1）认识到ATS复归操作前有必要和调度员联络
47名（89%）
（2）认识到ATS复归操作后有必要和调度员联络
3名（6%）
（3）认识到ATS复归操作没有必要和调度员联络
3名（6%）
（4）不清楚
无
※四舍五入时全部进位，百分比总计101%
2.21.10.7 关于由207系电车组成的列车的刹车力调查
以京桥电车区的50名司机为对象，“关于由207系电车组成的列车的刹车力，你认为哪个刹车最强”进行了调查，从5个选项中选择，结果如下表所示。
表49关于由207系电车组成的列车的刹车力调查结果
刹车初速
最强的刹车
115km/h时
100km/h以下时
（1）B8（回生B正常工作）
4名（8%）
5名（10%）
（2）紧急B
16名（32%）
14名（28%）
（3）预备B
4名（8%）
3名（6%）
（4）B8和预备B并用
20名（40%）
22名（44%）
（5）紧急B和预备B并用
20名（40%）
19名（19%）
※ 由于有多选的司机，合计回答人数超过50名。
2.21.10.8 关于有过被列车无线电分心发生超速经历的调查
以京桥电车区的50名司机为对象，“你是否有过被列车无线电分心而发生超速的经历或者开始刹车延迟导致疑似超速的经历” 进行了调查，从3个选项中选择，结果如下表所示。
表50 有过被列车无线电分心发生超速经历的调查结果
选择项
司机人数
（1）有过被列车无线电分心而发生超速的经历或者开始刹车延迟导致疑似超速的经历
17名（34%）
（2）没有（1）的经历
29名（58%）
（3）不知道
4名（8%）
2.21.10.9 关于戴手套的调查
以京桥电车区的47名司机为对象，进行了戴不戴手套的调查。“只有右手不戴手套情况是哪种情况”从下列选项中选择（可以多选），结果如下表所示。
表51关于戴手套的调查结果
选择项
司机人数
为了擦眼
17名（36%）
为了挠头
13名（28%）
为了看操作标准
13名（28%）
为了取东西
12名（26%）
临时在时刻表上记录来自调度员的通告、指示和信息联络
11名（23%）
※只记录了选择人数较多的选项。
2.21.10.10 关于翻车临界速度的认识的调查
以京桥电车区的53名司机为对象，“你知道本次事故现场的翻车临界速度是多少吗？在本次事故发生时你认识到了吗？进行了问卷调查，从选择项中选择答案，50名回答者的结果如下表所示。进行调查时是以5km/h为刻度做的选项，这里以10km/h为刻度整理答案。
如2.21.6中所记述，事故当日该社公布的第1车厢的翻车临界速度的估算值为133km/h。
在进行问卷调查时许多司机这样添写“认识到了翻车临界速度比限制速度70km/h高了几十km/h，不管多么着急都要意识到不能比限制速度高几十km/h运行“。
表52关于翻车临界速度的认识的调查
翻车临界速度
司机人数
累计百分比
150k m/h以上
0名（0%）
0%
140k m/h以上150k m/h以下
9名（18%）
18%
130k m/h以上140k m/h以下
9名（18%）
36%
120k m/h以上130k m/h以下
7名（14%）
50%
110k m/h以上120k m/h以下
5名（10%）
60%
100k m/h以上100k m/h以下
14名（28%）
88%
90k m/h以上100k m/h以下
6名（12%）
100%
90k m/h以下
0名（0%）
100%
2.21.11 对乘务员进行的有关司机后部确实实施状况的记忆的调查
本事故发生后，该委员会以工作在JR东西线下行列车上的京桥乘务员区的乘务员和明石乘务员区的乘务员共117人进行了调查。“在大阪城北诘站和加岛站，乘务工作结束后是否还记得司机对后部确认的实施状况”从4个选项中选出答案。乘务结束后进行了问卷调查，结果如下表所示。
在乘务工作中作为乘务员数次登上下行列车上工作，如果是在大阪城北诘站和加岛站到站出发的情况，按照最后一次在该两站的到站出发情况回答。此外，所有以这两站为对象的出发到站列车，其司机都会做后部确认。
表53对乘务员进行的有关司机后部确实实施状况的记忆的调查结果
选择项
大阪城北诘站
加岛站
（1）记着能看到
95名（81%）
93名（79%）
（2）记得看不到
10名（9%）
8名（7%）
（3）任何一个都不记得了
9名（8%）
13名（11%）
（4）其他
3名（3%）
3名（3%）
※关于大阪城北诘站，因为四舍五入的关系总计百分比达到101%
第三部分 事实认定理由
第三部分是事故事实认定理由，包括列车运行计划的解析、车辆的分析、驾驶员的驾驶适应性及驾驶技术的分析、健康状况分析、管理和行动的分析、驾驶操作分析、脱轨原因和脱轨前后列车动作的分析、幸存原因的分析、列车防护的分析、该公司的安全管理等的分析、关于本事故的干预因素的分析。
3.1关于列车运行计划的解析
3.1.1 关于基准运行时间缩短的经过
如2.14.3.1中所记述，该社在1999年3月开始使用P信号提示制动功能（如2.14.5.3中所记述，不使用这个功能时塚口站到尼崎站间的计算时间为3分00秒，使用时这个时间为2分44秒），经过5年零7个月到2004年10月时，体现P信号提示制动功能的使用效果的塚口站（通过）到尼崎站之间的基准运行时间缩短了10秒。除此之外，2002年3月和2003年3月时宝塚站到尼崎站之间的基准运行时间分别缩短了20秒。关于这点，如2.14.3.3和2.14.3.4中速度担当员的口述一样，这很可能是为了满足时刻表担当员的要求。此外，可以从2.14.3.4中记录的速度担当员的口述中得知时刻表担当员要求缩短基准运行时间的目的为了实施其营业措置。
从以上的经过可以得知，为实施该社的营业措施，宝塚站到尼崎站之间的基准运营时间经过3次调整共计缩短了50秒。
2.14.5.3中记录的元国铁速度担当员这样口述“进入平成之前运行速度不能超过低于限制速度2km/h/的速度，运行时使用‘计算时间’”“特快列车以外的列车，进入平成之前，基准运行时间本身都含有富余”，2.14.2中记录的经营会议的资料中昭和1988年8月记载了“全部废除富余时间”，在此之前除了基准运行时间外的富裕时间，基准运行时间内也包含了富余时间。
3.1.2 5148M的运行计划和关于基准运行时间的解析
3.1.2.1 从3016M出发到5148M出发的时间
如2.14.7.1的记述，在列车运行计划中，从3016M在宝塚站3号线出发到5148M从该站的2号线出发中间间隔时间为1分30秒。
但是，如2.14.7.2所记述，从宝塚站3号线出发的3016M出发后，到该站2号线的上行出发信号机3L发出G信号为止，实测的结果平均约为1分33秒。
另外，如果考虑到从上行出发信号机3L发出G信号到关上旅客用乘降口门出发的时间，3016M出发到5148M出发中间需要的时间为1分40秒左右，另在PRC记录上，如2.14.7.1所记述，尽管5148M晚点出发，5148M的出发延迟时间要比3016M出发延迟时间多上10秒中，因此列车运行计划上从3016M出发到5148M出发的时间间隔至少应该在1分40秒以上，可以断定原来的列车运行计划比实际需要少10秒。
如2.14.7.2中所述，列车时刻表担当员B这样口述，具体的日子和列车等虽然记不太清楚了，2002年秋天时实测列车从宝塚站3号线出发的到列车从2号线出发的所要的时间大概是78秒，如果不从信号安保设备的构造及车辆的加速性能出发，对遵守限制速度运行恰当编成（不是只有一个火车头的编成）的列车进行正确地实测，可以断定不好有这样的事故发生。
3.1.2.2 5148M的运行时间（基准运行时间）及停车时间
2.14.6.1中记述了川西池田站的停车时间。本次事故发生前的115天（普通日）和列车运行状况几乎一样的事故前的65天（普通日）的中值如2.14.6.2中记述的那样比5148M列车运行计划上的停车时间多5秒。2.14.4中列车时刻表担当员B的口述，“在川西池田站即使停车时间是20秒也容易迟到”。那么可以这样推断列车运行计划上20秒的停车时间比时间需要少5秒。
关于列车运行计划上的5148M在宝塚站到尼崎站的运行时间（基准运行时间、15分35秒）和停车时间（50秒）的总和（16分25秒）
（1）如2.14.6.2中所记述，事故发生前65日间的宝塚站到尼崎站的运行时间（基准运行时间）和停车时间的总和的中值是16分35秒。
（2）根据2.14.5.4中的记述，用被看做是标准方法的关西私铁大公司A社的方法计算该区间的基准运行时间的估算值是15分45秒。运行计划上是20秒的川西池田站的停车时间如上所述少了5秒左右，另外在运行计划上是15秒地中山寺站和伊丹站的停车时间里很难想象里面有富余时间。
2.7.3.2中记载的本次列车的基准运行表和2.5.2.1中记载的本次事故司机的笔记上看，在2004年10月列车时刻表修改之前，塚口站（通过）到尼崎站之间的基准运行时间是3分10秒，即使按照时刻表运行，因为在 川西池田站的停车时间不足，按照5148M的运行计划用16分25秒在宝塚站到尼崎站之间运行是非常不容易的事情。
此外，如2.14.5.2中所记述，在京桥电车区司机会被指示使用减速度地设定标准值为每秒2.0km/h的B5刹车，但是在计算“计算时间”却是按刹车每秒2.5km/h的减速度计算的。关于这一点，2.9.2.7中这样记述，B5（有回生）的减速度的实测值约每秒2.8km/h，考虑到司机以每秒2.5km/h的期待使用刹车，因此认为这对基准运行时间的影响非常小。
3.1.2.3 5148M的运行计划
事故发生前的65日（普通日）间（如2.14.6.1所记述，留有PRC记录的“普通日列车时刻表日”中的69天中，除去5148M比正点晚点1个小时以上的4天）的5148M的到达尼崎站的延迟时间如2.14.6.3所述，平均值是100秒，中值是80秒。
（1）如2.14.7.1中记述，从之前从宝塚站出发的3016M在该站的出发延迟时间的平均值是66秒，中值是24秒。另据3.1.2.1中分析，从3016M到5148M出发间隔时间短缺10秒，所以如2.14.6.3所述，5148M的从该站出发的延迟时间平均值为77秒，中值是45秒。
（2）如3.1.2.2所述，运行计划上为16分25秒的5148M的在宝塚站到尼崎站之间运行时间（基准运行时间）和停车时间的总和中没有任何富余时间。
从2.14.7.1和3.1.2.2中的记述和上述分析得出，5148M从始发站宝塚站开始延迟，之后接着延迟扩大，事故发生前的65天（普通日）的半数以上的日子里到达尼崎站时会迟到1分钟以上，列车很少能够正点准时地按照5148M的运行计划运行。
3.1.2.4 该社的时刻表管理
（1）如2.14.5.2所记述，该社曾经提交的运行曲线图中有很多错误。
（2）如2.10.9所记述，确认北伊丹站和塚口站通过时刻的位置，因人而异。
（3）如2.8.8所记述，只能记录连动5站的到发时刻，这份记录中（PRC记录）中有很多包含了10秒以上误差的记录。（如2.2所记述，本报告书使用修正过的PRC记录）
如2.14.6.1中的记述从2004年11月4日到本次事故发生的前日中的172天中只有112天（约65%）的记录被留下，因此可以认为没有进行妥当的时刻表管理。
另，列车超过30秒延迟的情况时，如2.10.10所记述，向司机要求“列车延迟时间报告”，如像2.19.1中记述的出现由于员工的误操作引起的1分钟以上延迟的事件时，按反省事故Ⅱ处理，对于相关的司机等按照2.7.4.3和2.7.5.2所记述，对他们进行日前教育和惩戒处分。然而，另一方面，如3.1.2.3所记述事故前65日（普通日）中有半数以上的日子延迟超过1分钟到达尼崎站，能够正点运行的情况很少。
不应该制定出很少能按计划运行的列车运行计划，这自不必说。如果是没有防止曲线速照功能等运行的误操作功能的列车以120km/h的速度运行，那么运行计划中就应该包括相应的时间的富余。
3.2 关于P的停车站通过防止功能的解析
关于P停车音声功能，如2.2.6所记述，从中发出的“停车、停车”这个女性声音即使在本次事故列车上发出，由于本次事故列车的司机在进行惯性前进。如2.13.3.3所记录的那样“这个警报像狼来了，对停车意识薄弱的乘务员来说起不到效果”，因此可以认为这是个没有没有效果的功能。
此外，关于P停车警报功能，如3.8.5中所记述，本次事故列车到达伊丹站时，“停车、停车”的男性声音和机械的报警声（第2声音）发出后如果立即使用紧急B，尽管可以认为出列车可以停止制定位置，但是如2.13.2所记述，虽然第2声音发出后立刻紧急B，但是列车不一定能够停在指定停止位置，再加上刹车也不是自动工作的。
因此，关于停车站通过防止功能，像2.13.2中记述的P误通过防止功能一样，希望警报只在接近停车站时的列车的速度对于在指定位置停车来说过高的情况发出，必要时刹车可以使自动工作。
3.3关于车辆的分析
3.3.1关于刹车的分析
3.3.1.1回生刹车动作时的减速度等
在引进新型列车时，该公司对列车进行减速度确认。针对207系电车0番代、1000番代，该公司分别于1991年4月、1994年2月进行了减速度实测确认。
关于此事，如2.9.2.7中所述，在引进207系电车0番代时，负责当时测试刹车的车辆部担当说，“在刹车实验中，只要减速度的实测值能超过设定的基准值即为合格。”。另外，车辆部经理说，“在刹车实验中，主要测试紧急刹车距离是否在600m以内，以及最大刹车是否能让列车在600m内从最大速度减至通过“Y显示”信号机的限制速度55km/h（或45km/h），紧急刹车和最大刹车的减速度若能超过设定的基准值即为合格”。
因此，如2.9.2.7中所述，B5档刹车的减速度基准值为每秒2km/h，回生刹车不动作时的实测值为每秒2.5km/h，回生刹车动作时的实测值为每秒2.8km/h。当刹车手柄在B5位置时，若回生刹车失灵，即使刹车手柄位置不变刹车距离也会被延长约10%左右。
因此，关于减速度，该公司不应是以实测值超过设定的基准值即为合格，而应该是驾驶员不必在意回生刹车是否动作，只要刹车手柄在相同的位置，无论回生刹车是否动作，都应得到几乎相同的减速度。 3.3.1.2 高于设定基准值的回生刹车的减速度对P弯道速度监测功能造成的影响。
如2.20.1.1所述，在东西线的下行线上，有6处弯道处装备有P弯道速度监测功能，平均通过约50次列车就要有1次由P弯道速度监测功能触发最大刹车动作，可推断出这是因为误将2.13.8.9中所述“指定速度”设定为0km/h所致。
但是，如2.13.3.1中所述，在御弊岛站和加岛站间的左侧弯道前约76m处有32‰的上坡，如2.13.2中所述，P弯道速度监测功能的上限速度是按照减速度约为每秒3.2km/h来计算的，未考虑是否有倾斜度。如2.9.2.7中所述，例如B6（有回生刹车），其减速度实测值为每秒3.2km/h，远大于设定的基准值2.4km/h。因此，在这个上坡使用的减速度要远大于在计算P弯道速度监测功能的上限速度时使用的减速度。因此，以B6（有回生刹车）的减速度接近弯道时，无论到达弯道入口时是否能减速至限定速度范围内，还会由P弯道速度监测功能触发最大刹车动作。/P>
B6（有回生刹车）等刹车的实际减速度远高于设定基准值，可以推断其与2.20.1.1中所述御弊岛站和加岛站间的左侧弯道前方由P弯道速度监测功能触发最大刹车多发事件有关。
因此，为防止由P弯道速度监测功能触发本不必要的最大刹车，在安全必要的前提下，该公司不应将实际刹车减速度过多地超过设定基准值。
另外，该公司在计算“计算时间”时，停止刹车的减速度是按照每秒2.5km/h来计算，5418M等次列车的计划运行时间与“计算时间”相近，停车刹车时，若最初未使用B6而使用B5的话，若按2.9.2.7中所述B5减速度的设定基准值2.0km/h，列车便难以按照运行计划来运行，B5（有回生刹车）的实际测量值大约要在每秒2.8km/h才可以。
3.3.1.3 刹车手柄位于B8和紧急位置之间时，刹车无动作
如2.5.11.3所述，包括事故列车在内的京桥电车区间驾驶员驾驶的列车中，如2.9.2.2所述，由于刹车手柄在B8和紧急位置之间导致列车越线停车的情况，仅2004年度在该公司的警示报告书中就有4起记录。
其中，有1起是在事故列车驾驶员刚工作2个月时发生的，有2起是见习驾驶员驾驶时发生的，一般被认为是由于不习惯而造成的。但是，装备在包括事故列车的第5节、第7节车厢在内的1000番代的部分列车、2000番台的部分车辆上的刹车手柄，会停止在B8和紧急位置之间，且易发生常用刹车和紧急刹车都不动作，其构造是不合乎安全标准的。
再者，因为较不易发生同种现象的2000番台的部分车辆也会发生同种现象，该公司应拿出解决刹车手柄停在B8和紧急位置间时刹车无动作的相关对策，如287线刹车手柄不加压前，281—284线不能无加压的构造等。
3.3.1.4 车辆型号不同导致的刹车性能差别所产生的影响
如3.3.1.2中所述，B6（有回生刹车）等的实际减速度远高于设定的基准值，可以推断出这与由P弯道速度监测功能触发的最大刹车动作多发不无关联。
另外，关于事故列车等，如3.3.1.1中所述，刹车手柄在B5位置时，如果回生刹车失灵，即使刹车手柄的位置不变，刹车距离也会被延长10%左右，及如3.3.1.3中所述，刹车手柄在B8位置和紧急位置之间时，刹车不动作等，由以上情况可以推断，刹车的操作是较为复杂的。
京桥电车区间的驾驶员要驾驶上述车型、2.9.2.7中所述装备有电气指令式刹车的列车、刹车档位数不同的221系电车及装备有电磁直通刹车的103系电车。该公司驾驶员甚至有驾驶10种以上不同型号电车的情况，应该尽可能地减小因车型不同而产生的刹车性能差别，以减轻驾驶员的负担，让驾驶员可以将精力集中在前方以确保行车安全。
3.3.2 关于第1节车厢测速计的误差分析
如2.9.4.1中所述，关于第1节车厢的测速计的误差，若按最大车轮半径794mm来计算的话，实际速度为124km/h时，显示速度为120km/h，实际速度约为155km/h时，将显示测速计最大显示速度150km/h，根据国土交通省铁道局规定，这不符合技术基准省令及事故列车第1节车厢于1992年2月下线时适用的旧普通铁道构造规则的要求。（按照事故列车第1节车厢的车轮直径计算，显示速度为120km/h时，显示速度比实际速度约低2.7km/h。）
另外，该公司提供给第1节车厢测速计的制造商的规则书中，记载着其以旧普通铁道构造规则为基准。
但是，第1节车厢测速计制造商的项目担当说，“不知道关于旧普通铁道构造规则中有那样的省令。另外，我虽然知道铁路车辆制造有JIS标准，但不知道测速计也有JIS标准。”
近年来，我国铁路事业上的车辆机器、信号机器等安全意义重大的仪器有黑匣子化的倾向，这就要求制造商要有严格的质量管理。因此，对于安全意义重要的机器的制造商，应该让其直接的负责人彻底理解相关法令。
另外，因为铁路车辆及铁路设施维护等有向外部承包的倾向，对于承包者，也同样要将相关法令彻底地传达到直接的负责人。
3.4 关于事故列车驾驶员的驾驶适应性及驾驶技术的分析
关于事故列车驾驶员，如2.5.11.1—2.5.11.4中所述，2004年6月在片町线放出站越线停车4m、2004年7月在东海道线滩站越线停车15m、2004年10月在大阪环线野田站由P防止误通过功能使其在指定位置前停车。
其中，在放出站越线停车，警示报告书中未记录原因。另外，在下狛站越线停车，根据该公司记录显示，是由事故列车驾驶员思想上开小差引起的，在滩站越线停车，根据警示报告书记录显示，与2.9.2.2中所述的刹车手柄构造相关。
另外，如2.5.11.4中所述，关于在大阪环线野田站由P防止误通过功能使列车在指定停车位置前停车时间，根据该公司提供的警示报告书显示，2004、2005年还有3起同样的事情发生。如2.20.1.1中所述，大阪支社旧铁路线上有921名驾驶员，其驾驶的列车发生越线停车的事例（仅限于超过50m以上的事例及列车最后部位超过站台的事例。包括通过停车站的事例。），据该公司掌握信息显示，2004年有14起此种事例发生，其中1起为本次事故驾驶员所致。
事故列车驾驶员越线停车是在上述情况下发生，但是，如2.5.11所述的运输部乘务员指导担当经理说，“我认为报告的越线停车事例并不是太多。”从中可推断出，事例数并未认为过多。
另外，如2.5.6所述，根据驾驶的适应性检查结果显示，不存在问题。
如上所述，经过本委员会尽力调查，未发现事故列车驾驶员由于在驾驶适应性或驾驶技术上的异常导致本次事故发生。
3.5 关于事故列车驾驶员健康状况的分析
如2.5.5.1—2.5.5.4中所述，在健康检查、医学适应性检查、脑电波检查及睡眠时无呼吸症候群等检查结果中未发现异常。另外，如2.5.12.1—2.5.12.4中所述，从事故列车驾驶员的亲属、知识女性、友人A及友人B的口述中，未发现事故列车驾驶员在身体或精神上有疾患的相关信息。
另外，如2.5.2.2中所述，根据解剖报告，事故列车驾驶员的血液及尿液中未检测出酒精和药物，大脑和心脏也无明显异常现象。
如上所述，经过本委员会认真调查，未发现事故列车驾驶员健康状况异常而导致此次事故发生。
3.6 关于乘务员管理的分析
3.6.1 关于健康管理的分析
如2.7.1.1—2.7.1.4中所述，该公司每年对乘务员进行两次定期健康检查，由此可以推断，驾驶员的健康状况不会成为此次事故发生的主要原因。
3.6.2 关于工作状况的分析
关于工作状况等情况，如2.5.3中所述工作状况及2.5.4.1中所述事故列车驾驶员在事故发生前一周的行动状况记录，由此可认定，没有成为此次事故的主要原因的状况发生。
3.6.3 关于教育、训练等情况的分析
3.6.3.1 反省教育
关于反省教育，如2.7.4.3和2.7.4.5中所述，即使是反省事故Ⅱ，在大阪支社要进行为期44天，在京桥电车区要进行为期14天的长时间的反省教育。同时，通过如2.5.12.2、2.5.12.3、2.5.7.4、2.7.4.9、2.20.1.9中所提及知识女性、友人A、京桥电车区间驾驶员F、京桥电车驾驶员I及曾在事故现场的右弯道内超速行驶国的驾驶员等人的口述，他们一致认为该公司的反省教育对包括事故列车驾驶员在内的部分驾驶员在提升自身驾驶技术方面没有效果，且被驾驶员当做重罚。
关于该社的反省教育，根据如2.20.1.9中所述曾在事故现场的右侧弯道内超速行驶过的驾驶员口述及2.7.4.10所述京桥电车区间驾驶员J的口述可知，由于驾驶员担心自己的操作失误导致事故发生而要接受反省教育，就会为此事寻找借口，有可能致使其不专心驾车。
另外，在该公司的反省教育中，如2.5.7.4所述，类似在驾驶过程中如何分配注意力等项目较为少见，没有看到关于刹车操作等的项目，即实践性驾驶技术的教育内容不足。
因此，关于被部分驾驶员当做是重罚的“反省教育”，该公司应重新核定实施天数、实施方法、实施内容等，不能偏重于精神方面的教育，应在防止事故再次发生方面做有效努力。
3.6.3.2 关于驾驶技术的教育
如2.7.3.2所述，在京桥电车区间，关于刹车操作的参考资料十分不完备。即未制作基准刹车表、未添加图片的基准运行表是2004年10月列车时刻表修改前，塚口站到尼崎站间的基准运行时间为3分10秒的运行方法等。
另外，即使事故列车驾驶员越线停车是在如3.4中所述状况下发生，如2.5.7.4中所述，2004年6月参加的在下狛站越线停车的反省教育中，关于列车驾驶中应如何分配注意力的项目较少，没有看到关于刹车操作等的项目，由此可以推断，京桥电车区间的关于实践性驾驶技术的教育内容不足。
因此，关于驾驶技术的教育，该公司应以分析事故信息后所得到的如何合理分配注意力等为基础内容进行教育，应适当使用较易理解的资料和模拟驾驶进行强化实践性教育。
3.6.3.3 使驾驶员认识超速行驶危险性的教育
如2.7.3.4中所述，2005年4月修订后的禁止事项中未收录“超过规定速度列车不能运行”，但又如2.5.7.1中所述，事故列车驾驶员在研修中心进修时使用的驾驶法规补助教材中有下列内容，“严守驾驶速度是列车行驶安全应绝对遵守的”“列车在弯道行驶时会产生向外侧轨道倾斜的力（离心力），速度超过临界点将有出轨的危险。”，由此可认为，该公司对驾驶员进行了严守限制速度教育。
但是，据2.21.10.10中所述调查结果显示，半数京桥电车区间驾驶员认为翻车临界速度为120km/h（事故列车在福知山线至新三田站的最高速度），加上3.6.3.2中所述关于驾驶技术的教育问题，该公司应让驾驶员充分认识到超速行驶的危险性。
3.7 关于事故列车乘务员行动的分析
3.7.1 自伊丹站出发至与运行调度员通信阶段的行动分析
如2.11.3中所述京桥乘务区的“广播手册”及2.11.4中所述“列作”基本篇中关于广播致歉的规定，同时，根据2.2.10.3—2.2.10.5、2.2.10.12、2.2.10.13、2.2.10.15中所述乘客1C、乘客1D、乘客1E、乘客4A、乘客4B及乘客7A的口述可知，自伊丹站出发后广播播报了下站后向乘客致歉，同时，也回应了乘客“为何不在广播中致歉”的要求，由此可以推断，如2.2.8（6）所述，乘务员口述内容属实。
如2.2.10.5中所述，乘客1E说，“驾驶员刚放下听筒，道歉广播就响起来了。”，如2.2.10.15中所述，乘客7A说，“乘务员放下听筒，敲门的男人向事故列车乘务员大声说，‘难道不向我们道歉吗？’，乘务员好像是明白了乘客的意图，随后关上门，道歉的广播便响了起来。”，由此可以推断，自伊丹站出发至致歉广播开始这段时间内，乘务员是按照口述内容行动的。
另外，如2.21.9中所述，从伊丹站出发到下站引导广播结束，平均需要35秒的时间，又如2.2.8（6）中所述，事故列车乘务员口述其接到事故列车驾驶员发出的车内联络信号“拿起电话”，应该是在2.2.7中所述9时16分10秒后约35秒，即9时16分45秒前后。
根据2.8.7.2中所述通信记录文件“204T091757a”所示时间、及2.2.10.15中所述乘客7A所说“致歉广播结束后，乘务员好像紧接着说了些什么”等来推断，当时乘务员应该是在和调度员通信。
从乘客7A的口述等可以推断出，在致歉广播开始至与调度员通信这段时间，事故列车乘务员的行动与2.2.8（6）中所述口述内容一致。
因此，事故列车乘务员在自伊丹站出发至与调度员通信阶段，几乎没有多余的时间，并可以推断乘务员当时是连续地完成这些动作的。
3.7.2 关于事故列车乘务员使用紧急刹车开关的分析
3.7.2.1 到达宝塚站时
如2.2.4中所述，事故当日4469M次回库列车到达宝塚站时以65km/h的速度进入31号弯道分岔器的分岔侧，超过了其限制速度40km/h，根据2.21.7中所述列车摇晃模拟实验，在第7节车厢驾驶室内的事故列车驾驶员将会受到最大值为2.0m/s2的横向加速度，但可以推断出在第1节车厢（事故当日4469M次回库列车的尾部车厢）中的乘务员很难感受到这些。
因此，根据2.11.6中所述“在感觉到列车在运行中有异常摇动出现时的应急处理办法”，可以推断出当时并非乘务员应打开紧急刹车开关使列车停车（即刻停车）的状况。
另外，如2.11.7中所述，指导乘务员的负责人说，“一般情况下，乘务员只知道该区间最高行驶速度为120km/h，他们不会使用紧急刹车开关的。关于弯道及分岔器的速度限制，他们并不知道具体的限制速度，而且在列车最后的乘务员也不可能很快就知道列车进入限速区。”。由此可以推断，这种状况并非事故列车乘务员能认识到超速并使用紧急刹车的情况。
3.7.2.2 到达伊丹站时
如2.11.1中所述，在“列作”基本篇中规定，“列车状况的确认在列车靠近站台时进行（此时若能判断出列车不能在指定位置停车，应使用紧急刹车。）”
但是，如2.2.6中所述，事故列车到达伊丹站时，通过2号线站台前端约16秒后，在距指定位置约44m的地方列车速度为28km/h，此时，事故列车乘车员打开了第7节车厢的紧急刹车开关。
在事故列车刚开始靠近站台时，乘务员未开启紧急刹车开关被认定为无奈之举。如2.11.1中所述乘务员教官说，“如果驾驶员已经使用了B7或B8的强力刹车，在列车靠近站台时，不打开紧急刹车开关也是无奈之举。”
另外，如2.2.6中所述，事故列车乘务员打开了第7节车厢的紧急刹车开关后，紧急刹车启动了，但如2.2.8（5）中所述，事故列车乘务员说，“虽然稍微向下拉动了紧急刹车的开关，但感觉像驾驶员在使用紧急刹车一样，列车开始大幅减速，就没有继续拉紧急刹车开关。”，关于此事，是由2.11.1中所述所致，即第7节车厢的构造是即使不打开紧急刹车开关，紧急刹车也可以有所动作。
3.7.2.3 通过塚口站时
根据2.2.10.7、2.2.10.10、2.2.10.13、2.2.10.15中所述乘客1G、乘客2C、乘客4B、乘客7A口述，及2.2.7中所述，事故列车以约122km/h的速度通过塚口站上行出发信号机6L位置，并以超过最高限速120km/h的速度通过该站，由此可推断，当时第7节车厢出现了大于平时幅度的摇晃。
但是，2.11.6中所述关于“列车运行时出现异常摇晃时的处理办法”，乘务员教官说，“如果只是‘咣当咣当’响的话，乘务员是不会启动紧急刹车的。”，再加上3.7.1中所述，事故列车乘务员在自伊丹站出发至与调度员通信这个阶段，作业都是连续的，由此可以推断，根据“列车运行时出现异常摇晃时的处理办法”，当时的状况不是事故列车乘务员应启动紧急刹车的情况。
另外，2.11.7中所述乘务员教官说，“列车靠近塚口站时，假如第7节车厢驾驶室的测速计显示为120km/h以上，即使被乘务员看到，因其只知道该区间最高限速为120km/h，也不会使用紧急刹车”，由此可推断，此种状况并非事故列车乘务员能够认识到事故列车超速行驶并使用紧急刹车的情况。
3.7.2.4 事故现场附近
如2.2.7中所述，事故列车通过塚口站后，以118km/h的速度通过了上行4号闭塞信号机，并以116km/h的速度进入限速70km/h的事故现场的右侧弯道，另外，2.8.7.2中所述通信记录文件“305T092016a”记录的乘务员回应称，“是的。超速了吗？这个我还不是太清楚呢…”，由此可以推断，直至脱轨事故发生，事故列车乘务员可能才意识到事故列车超速。
但是，如2.11.7中所述，乘务员教官说，“一般情况下，由于乘务员只被告知该区间的最高运行速度是120km/h，他们不会使用紧急刹车的。关于弯道及分岔器的速度限制，他们并不知道具体的限制速度，而且在列车最后的乘务员也不可能很快就知道列车进入限速区。”，由此可推断，当时的状况并非在第7节车厢的事故列车乘务员操作紧急刹车的情况。
3.7.3 关于在伊丹站越线停车时与运行调度员联络的分析
事故列车乘务员于列车在伊丹站和尼崎站之间行驶时，使用列车无线电与运行调度员进行了联络，并向其报告事故列车在伊丹站越线停车。根据2.11.5所述“列作”基本篇的规定和京桥乘务区长的口述可以推断，上述行为并未违反该公司相关规定。
如2.2.8（6）所述事故列车乘务员的口述称，事故列车到达伊丹站时，事故列车驾驶员使用车内电话央求其隐瞒报告越线停车称，“是否能够通融一下？”，接到电话的事故列车乘务员认为列车越线停车30m—40m（实际上如2.2.6中所述约72m），乘务员向运行调度员报告的停车误差距离仅为8m。
关于事故列车乘务员的虚假报告，根据2.19.1中所述该公司的见解（关于越线停车（包括通过应停车站），“乘务员承认其在通过停车站等时存在失误的情况除外，一般不认为是由乘务员操作失误所致”的见解）、2.11.1中所述京桥乘务区长的口述（“京桥区间的乘务员都知道只要车厢尾部不超过站台末端，乘务员都不用接受反省教育或惩戒处分”），由此可以推断，事故列车乘务员并非在逃避自身责任，而是如2.2.8（6）所述，在庇护事故列车驾驶员。
再者，即使事故列车乘务员有接受反省教育或惩戒处分的危险，关于做虚假报告，平时该公司就存在少报越线停车距离的情况，应该与此事相关。关于做虚假报告，如下所述：
（1）如2.7.4.10中所述，京桥电车区间驾驶员J说，“曾有过在越线停车时，拜托乘务员少报超过停车位置的距离、及不报告在列车出发前就关闭乘客用升降门等的经历”。
（2）如2.20.1.5中所述，京桥电车区间的驾驶员K说，“经常会与乘务员商量好不报告越线停车的情况，而且也经常会听到类似的事情。”
（3）如2.20.1.9中所述，曾在事故现场右侧弯道超速行驶过的驾驶员说，“在本公司，少报越线停车距离，就像是家常便饭一样平常”。
3.8 关于事故列车驾驶员的驾驶操作等的分析
3.8.1 关于从由放出站出库至到达京桥站阶段的分析
根据如2.2.8（1）和（2）中所述事故列车乘务员口述、2.2.1中所述从由放出站出库至事故当日218S次回库列车到达松井山手站间的驾驶经过、及2.2.2中所述事故当日5769M次列车从松井山手站出发至京桥站的运行经过，事故列车驾驶员在操作上未见异常。
3.8.2 由京桥站出发至到达尼崎站阶段的分析
3.8.2.1 在大阪城北诘站和加岛站的车尾确认等状况
如2.2.8（3）中所述，事故列车乘务员说，在大阪城北诘站，一般情况下，列车关门后2-3秒钟后就发车，但事故当日4469M次列车在关门后5秒钟或5-10秒后才发车的。关于此事，如2.10.7.3中所述，应进行车尾确认的大阪城北诘站，其关门 发车平均时间是2.20.1.2中的表39显示的6.6秒，在不用进行车尾确认的大阪天满宫站，其关门 发车的平均时间为3.1秒，由此不能推断出事故列车驾驶员在驾驶操作中存在异常。
另外，虽然事故列车乘务员称其在加岛站未看到事故列车驾驶员为进行车尾确认而伸出脑袋的样子，但根据事故当日4469M次回库列车的P记录部记录的在加岛站关门 发车时间为4.0秒、在御弊岛站为0.8秒，再加上2.21.11中所述针对乘务员进行的关于乘务员对驾驶员实施车尾确认的记忆的问卷调查等，可以推断出，即使驾驶员进行了车尾确认，乘务员也可能没有注意到。
再者，虽然事故列车乘务员称其在大阪城北诘站未看到驾驶员进行车尾确认，但是，如2.21.11中所述针对乘务员进行的关于乘务员对驾驶员实施车尾确认的记忆的问卷调查、及上述的即使在加岛站进行车尾确认，也可能未被乘务员注意到等，同样地，事故列车驾驶员即使在大阪城北诘站进行了车尾确认，也可能未被乘务员注意到。
3.8.2.2 在加岛站前开始的左侧弯道前，P弯道速度监测功能触发了最大刹车
如2.2.3中所述，事故当日4469M次列车，在加岛站前开始的左侧弯道前，由P弯道速度监测功能触发了最大刹车。关于此事，如2.13.3.1中所述，若使用B6档刹车行驶至弯道入口时，就会减至限制速度范围内，但基本上如2.13.8.9所述，“指定速度”被误设为0km/h才致上述事情发生。由此可推断出，这与3.3.1.2中所述B6（有回生刹车）等的实际减速度远高于设定基准值有关。另外，如2.20.1.1中的表格37所述，在该处每180次就会有约1次由P弯道速度监测功能触发最大刹车，由此不能推断这是由事故列车驾驶员的操作异常所致。
另外，如2.10.3.2中所述，有关于尽量不要使用最大刹车（B8）的规定，但没有关于B7的相关规定，只要是刹车力不够就可以使用B7，如2.2.3中所述，事故当日4469M次列车晚点约49秒后从御弊岛站出发，并非是需要早早减速以进入弯道入口的情况。
再者，如2.2.3中所述，由P弯道速度监测功能触发最大刹车动作前后，事故列车驾驶员使用了B5档刹车，以及上述事故当日4469M次列车晚点约49秒后从御弊岛站出发，根据以上内容可以推断，事故列车驾驶员为了让列车恢复正常运行，可能是故意进行了相关驾驶操作，以利用P弯道速度监测功能触发的最大刹车。再加上如2.21.10.3中所述，多数驾驶员并不是以弯道标识为准，而是用眼睛看着弯道的弯曲程度来寻找弯道入口的，事故列车驾驶员没有正确找到弯道入口，这可能与由P弯道速度监测功能触发的最大刹车动作有所关联。
如上所述，再加上2.5.12.2中所述，知识女性口述说，她曾与事故列车驾驶员在休息日乘坐JR东西线列车到兵库县，驾驶员表示“JR东西线地下区间光线较暗，很难分辨应开始刹车的位置”，考虑到以上情况，该公司应该将弯道的起点等位置的标识改良成易辨识的弯道标志。另外，其他标识也应做相应充实和改良，以确保其精准无误、容易辨识。
3.8.3 由尼崎站出发至到达宝塚站阶段的分析
3.8.3.1 在川西池田站—中山寺站间低速行驶
如2.2.4中所述，可以推断出，事故当日4469M次回库列车于8时46分6秒前后通过川西池田站—中山寺站间的城丸岔口后，以低速行驶，关于此事，如2.14.9所述，4469M次回库列车的运行计划中有大量富余时间，但事故列车驾驶员可能是为了不增加在平交道口的等待时间，而选择了在没有平交道口的区间内低速行驶。
另外，事故当日4469M次回库列车在通过中筋岔道口的岔道保安装置的鸣动开始地点后仍低速行驶，关于此事，通过2.21.10.4所述关于是否知道中筋岔道口的鸣动开始点位置的问卷调查，可以推断出，事故列车驾驶员可能不知道这个鸣动开始点的位置。
3.8.3.2 中山寺站—宝塚站间使用了B1、B2档刹车共计约0.6秒
如2.2.4所述，事故当日4469M次回库列车在中山寺站—宝塚站间行驶过程中，在滑行开始60.2—60,6秒后，驾驶员在倾斜度为14.3‰的下坡区间，在驾驶室测速计显示为60km/h—61km/h，远低于限速80km/h的情况下，使用了B1、B2档刹车共计0.6秒，可以认定，这是事故列车驾驶员对EB装置的警报声做出的反应。
另外，驾驶员当时没有按下EB装置的重启开关，而是在测速计上显示速度远低于限速的情况下使用了B1、B2刹车，如2.21.2所述，从开始不进行驾驶操作到再次进行驾驶操作之间的时间（实验结果）平均为60.8秒，而事故列车驾驶员在60.2—60.6秒时对刹车手柄进行了操作，由此可以推断，为了防止列车在14.3‰的下坡区间内出现异常，当时事故列车驾驶员的体势能够迅速操作刹车。
3.8.3.3 到达宝塚站时超过限速
如2.2.4中所述，事故当日4469M次回库列车通过中山寺站后，以11km/h左右的速度通过了“Y显示”的下行1号闭塞信号机，在从“R显示”变化至“Y显示”的场内信号机1RA2的约200m前，加速至5档或接近5档，通过该信号机时几乎达到其限定速度55km/h。随后，事故当日4469M次回库列车仍继续加速并超过了限定速度，SW长距离功能使驾驶室内的红灯亮起、警报鸣响，其后约0.4秒—0.5秒后停止加速，随后使用了B5档刹车，此时第7节车厢的测速计显示速度为63km/h或64km/h。
关于此事，虽然普遍认为驾驶员疲劳导致意识水平低下较少会做强力加速的操作，但是，如2.20.1.3中所述，曾在进入宝塚站时超速驾驶过的驾驶员说，驾驶4469M次回库列车时，容易产生困倦，由此可推断，事故列车驾驶员由于困倦以致意识水平低下，应与与此事有关。
⑴、事故列车驾驶员在事故当日驾驶4469M次回库列车到达宝塚站时，使用了5档或接近5档进行加速，但如2.21.10.5所述关于下行列车到达宝塚站时使用档位的调查结果显示，如在1号线上下行场内信号机1RA1显示G的情况下到达的话，多使用5档以上进行加速。
⑵、如2.10.1.8所述，下行场内信号机1RA1显示G时，到达1号线的限定速度为65km/h，下行场内信号机1RA1显示Y时，到达1号线的限定速度为55km/h，下行城内信号机1RA2显示Y时，到达2号线的限定速度为40km/h。
⑶、如2.20.1.3中所述，曾有下行场内信号机1RA1显示G时被误解为到达1号线，从而导致超速的事例。
由此可推断，事故列车驾驶员在下行场内信号机1RA1显示G时，可能导致其误解为到达1号线。另外，此误解可能与上述由困倦导致的意识水平低下有关。
3.8.3.4 由宝塚站长距离地上感应器5 6RQ1触发的紧急刹车动作
如2.2.4所述，事故当日4469M次列车收到近宝塚站SW长型地上感应器5 6RQ1发出的要求确认信息，由SW长距离功能触发的铃声等开始鸣动后约0.4—0.5秒后，驾驶员使用了B7档刹车，但在确认处理还未完时，8时54分43秒左右由SW长距离功能触发的紧急刹车动作了。关于此事，有以下（1）、（2）两种可能。另外，如2.9.2.2所述，关于当时刹车手柄位于B8和紧急位置之间的可能性，由于事故当日4469M次回库列车在由SW长距离功能触发的铃声等开鸣动始至B7档刹车动作之间仅有短短约0.4—0.5秒的时间，可推断上述可能性很低。
（1）可能是错将应按下确认按钮的地方，当做应按下EB装置的重启按钮，以至于通过31号分岔器时的冲击造成的感官上的摇晃，而未按下确认按钮，总之可能是由于人为原因未完成确认处理。
（2）也可能是由于虽然按下了确认按钮，但因确认按钮接触不良等设备上的问题而导致确认处理未完成。
关于SW长距离功能触发的紧急刹车动作，可能是与在之前发生的超速行驶如3.8.3.3中所述的人为因素引起的、2.20.1.4中所述该公司由SW长距离功能引发的紧急刹车动作，一般而言两种可能性都是存在的，所以可以认定是由于（1）中所述人为因素引起的。但是，人为因素具体来讲又是什么呢，因为没有关于此事的详细记录，不能搞清具体原因。
3.8.3.5 由SW长距离功能触发紧急刹车后对ATS的复原处理
如2.2.4中所述，SW长距离功能触发停车后，ATS复原处理2.8秒后的约0.8秒间，将加速手柄复原至空档位置，事故当日4469M次回库列车在启动前，加速档位被恢复至断开位置，15秒后，当日4469M次回库列车开始加速。
如2.2.8（4）所述，事故列车乘务员说，当时事故列车驾驶员要求乘务员“请给我个信号”，由此可推断，事故列车乘务员发出出发信号是在ATS复原处理约3.6秒后事故列车驾驶员将刹车手柄拉起后，至ATS复原处理后约18.6秒将加速手柄放在加速位置的15秒之间。
另外，如2.2.5中所述，在事故当日4469M次回库列车由SW防止误出发功能触发的紧急刹车导致停车时，事故列车驾驶员将刹车手柄拉至紧急刹车位置约2秒后，进行了复原ATS的操作，但如2.2.4中所述，在事故当日4469M次回库列车由SW长距离功能触发的紧急刹车导致停车时，事故列车驾驶员将刹车手柄拉至紧急刹车位置约8.6秒后，才进行了ATS的复原操作。另外，当时其并未与调度员进行联络。
由SW长距离功能触发的紧急刹车动作后，复原ATS操作时，事先并未与调度员进行联络，以及在将刹车手柄拉至紧急位置后，按下复原开关至进行ATS复原处理所需时间（约8.6秒），关于上述情况，进行如下分析。
首先，关于在ATS复原处理前未于调度员联络，有如下可能：
（1）可能是事故列车驾驶员不知道在ATS复原处理前要与调度员进行联络。
（2）虽然事故列车驾驶员知道在ATS复原处理前应与调度员进行联络，但事故发生时一时未想起来。
（3）虽然事故列车驾驶员知道在ATS复原处理前应与调度员进行联络，但其故意不与调度员联络。
关于上述（1）的可能性，如2.21.10.6中所述关于由SW长距离功能触发紧急刹车动作时处理的问卷调查显示，约有89%的正确率，又如2.5.7.2中所述，在驾驶讲习课程结业考试的学科考试中，事故列车驾驶员的成绩排在前15%，因此，（1）的可能性极低。
关于（2）和（3），未有足够的信息可以证明其是否正确，因此，事故列车驾驶员在ATS复原操作前未与调度员进行联络的原因，已经无法查明。
接下来，关于将刹车手柄拉至紧急位置后，至按下ATS复原开关所需时间（约8.6秒），我们将对其产生的可能性进行以下探讨。
（1）可能是因为事故列车驾驶员在摇晃，按下ATS复原开关需要一定的时间。
（2）可能是因为事故列车驾驶员不熟悉ATS复原处理操作，第一次处理由SW长距离功能触发的紧急刹车时需要一定的时间。
（3）可能是因为事故列车驾驶员不能立即明白这是由SW长距离功能触发的紧急刹车动作，按下ATS复原开关需要一定的时间。
（4）可能是因为事故列车驾驶员当时在考虑是否需要如2.13.7.2所述与调度员进行联络等。
（5）可能是因为事故列车驾驶员当时在考虑是否应有意识地如2.13.7.2所述与调度员进行联络等。
但是，由于对于上述推断没有足够的信息，将刹车手柄拉至紧急位置后至按下ATS复原开关所需时间的原因无法查明。
3.8.4 事故当日4469M次回库列车从临近宝塚站到重新发车阶段的分析
3.8.4.1 事故列车驾驶员走出第7节车厢驾驶室之前
事故当日4469M次回库列车到达宝塚站时，事故列车驾驶员在2.2.4所述由SW防止误出发功能触发的紧急刹车动作过程中，其为了缓和停车时的冲击，虽无实质意义，将刹车手柄拉至减速位置约1秒。另外，如2.2.4所述，因为这是在SW防止误出发功能触发的紧急刹车动作后仅2.8秒后的时间内，可以推断，事故列车驾驶员可能没有正确认识到由SW防止误出发功能触发的紧急刹车。
另外，如2.2.5中所述，从8时56分14秒列车到达宝塚站，至8时59分4秒的约2分50秒时间内，事故列车驾驶员被认定是在第7节车厢的驾驶室里。其间，如2.2.5所述，8时56分21秒时驾驶员拔下了控制台钥匙，在第7节车厢的驾驶室内停留的时间远超过2.21.8所述的平均时间（约1分钟）。更有甚者，如2.2.8（5）中所述，事故列车乘务员说，在其走近第7节车厢驾驶室时，坐在驾驶席上的事故列车驾驶员立刻站了起来，但至于是不是由于驾驶员发现自己靠近才站起来的就无从得知了，但是，按照列车行驶计划，距离事故列车从宝塚站发车的时间9时3分45秒还有足够的时间，由此可推断，事故列车驾驶员可能是由于发现乘务员的靠近才站起来的。
另外，如2,2,5中所述，从到达宝塚站至事故列车乘务员靠近第7节车厢时的8时58分34秒左右这段时间内，事故列车驾驶员收到一封邮件。
关于事故列车驾驶员在事故当日4469M次回库列车到达宝塚站后，在第7节车厢的驾驶室内停留了2分50秒，将进行以下几种可能性的探讨。
（1）事故当日4469M次回库列车到达宝塚站时，如2.2.4中所述以65km/h的速度驶入31号分岔器路口，远超过限定速度40km/h、由SW长距离功能触发紧急刹车、由SW防止误出发功能触发紧急刹车、再加上未与调度员联络便操作ATS复原处理等，由以上情况推断，可能是事故列车驾驶员对突如其来的诸多情况表现出不知所措。
（2）可能是事故列车驾驶员为了确认是否有必要与调度员联络（2.13.7.2中所述），在观察列车的“动作”。
（3）可能是由于事故列车驾驶员在用私人手机看邮件（据2.5.2.1中记录，手机放在左侧裤子口袋，据2.5.12.2中所述，知识女性说，“执勤时也未切断私人手机电源，我想他是将手机切换到了静音模式。”）
（4）由于事故列车驾驶员未能正确认识到由SW防止误出发功能触发的紧急刹车动作，当时可能在分析列车的“动作”。
（5）由于事故列车驾驶员未能正确认识到由SW防止误出发功能触发的紧急刹车动作，当时可能在确认机器是否出了问题。
关于上述第（5）点，如上上述，事故列车乘务员在靠近第7节车厢的驾驶室时，事故列车驾驶员坐在驾驶席上，但由于坐在驾驶席上是不适合确认机器情况的，以及可能是事故列车驾驶员注意到了事故列车乘务员才立刻站了起来。如果事故列车驾驶员认为有必要检查机器，就不应该看到事故列车乘务员就停下自己的动作立即站起来，由此可推断，（5）的可能性较低。
但是，关于（1）—（4），由于没有足够的相关信息，事故当日4469M次回库列车到达宝塚站后的约2分50秒内，事故列车驾驶员一直停留在第7节车厢的驾驶室里，当时的原因已无法查明。
3.8.4.2 长时间录音装置的通信记录文件“204T090118a”
如2.2.5中所述，8时59分4秒左右，事故列车驾驶员走出第7节车厢的驾驶室，通过站台走到第一节车厢的驾驶室后，至9时4分时事故列车从宝塚站重新发车这段时间内，在长时间录音装置内的通信记录文件“204T090118a”中记录下了测试信号。如2.8.6.2中所述，测试信号可能是乘务员按下之前未按过的列车无线机的测试按钮时发出的，也可能是行驶中列车的驾驶员要按中央呼按钮时，错误地按下了测试按钮，也有可能是部分乘务员为了进行为规定的列车无线机测试而按下的。
再者，如2.8.6.2中所述，在切断列车无线机电源时，运行调度员和其他驾驶室的乘务员开始通信的情况下，如果在通信开始后才打开电源，就不能听到其他乘务员与调度员的通话，但是如果测试按钮保持在按下状态的话，就能听到其通信内容。虽然该公司未告知乘务员有该种操作方法，如2.8.6.2中所述，针对京桥电车区间的驾驶员所做问卷调查显示，约有39%的20几岁的驾驶员知道这个方法，由此可推断，事故列车驾驶员可能知道这个方法。但是，4469M次回库列车在宝塚站变成5418M次列车时，如果列车无线机的电源一直处于接通状态的话，不用这个方法也能听到其他驾驶室的乘务员与调度员间的通信。
因此，如2.8.6.2中所述，9时1分18秒左右在福知山线尼崎站与新三田站间的19组列车（除去事故列车）上的乘务员及事故列车乘务员的口述显示，没有人在那个时间段按下测试按钮。另外，在记录测试信号的通信记录文件“204T090118a”中，没有事故当日约8时31分4469M次回库列车从尼崎站出发后的相关通信记录文件，在此之后的通信文件是“204T090747a”，由此可推断，乘务员在要按中央呼按钮时错将测试按钮按下的可能较低。
如2.2.8（5）中所述，事故列车乘务员口述显示，事故列车驾驶员在与其碰面时，乘务员停下来对驾驶员说，“P装置致使停车了。”，事故列车驾驶员以一副“没必要说”的表情，什么也没说地径直地继续走了过去。
由此可见，关于由SW长距离功能触发的紧急刹车动作和由SW防止误出发功能触发的紧急刹车动作，事故列车驾驶员可能在考虑乘务员是不是在向调度员做汇报。如2.8.6.2中所述，即使不使用此方法也能听到其他驾驶室乘务员与调度员的通信，由于驾驶员不熟悉列车无线机的操作方法，即使想让测试按钮保持按下状态时接通电源开关，对保持电源接通状态按下测试按钮的可能性做了分析。
但由于不能得到充分的信息以推断其是否正确，所以无法查明上述的长时间录音装置中的通信记录文件“204T090118a”是由于事故列车驾驶员的操作所致。
3.8.5 关于在伊丹站越线停车的分析
在达到伊丹站后越线停车时，如2.2.6和2.10.3.4中所述，事故列车驾驶员未使用常用刹车和紧急刹车，而是使用了备用刹车。
但是，如2.2.6中所述，由于没有在使用备用刹车前关于刹车异常的信息，在伊丹站后退时使用常用刹车基本后退至指定停车位置（多退3米左右），由P停车警报功能触发的第2声在驾驶室响起后，立即使用了B7或B8档刹车，使用过备用刹车后，刹车手柄被置于紧急刹车位置，由以上可推断，即使常用刹车和紧急刹车未出现异常，常用、备用刹车也处于并用的状态。
另外，如2.13.7.6中所述，在由P停车警报功能触发的第2声响起时应立即使用紧急刹车，但是，在如2.2.6中所述，事故列车驾驶员在第2声响起时，并未立即使用紧急刹车，而是同时使用常用刹车和备用刹车，在越线停车后，由于事故列车驾驶员打开紧急刹车开关，导致刹车显示器上表示紧急刹车的红灯亮起后，其才使用了紧急刹车。关于此事，从当时的状况及2.5.11.2中所述2004年6月8日在片町线下狛站越线停车的状况来看，可能属于以下两种情况。
（1）可能驾驶员认为同时使用B8和备用刹车会得到比紧急刹车更大的减速度。（如2.21.10.7中所述，针对京桥电车区间列车驾驶员关于207系电车的刹车力的问卷调查显示，认为同时使用B8和备用刹车时刹车效果最好的驾驶员锁占比例最大。）
（2）如2.10.13中所述，若使用紧急刹车则需要在驾驶任务结束后做具体报告，而使用备用刹车则无需报告。
关于事故列车在伊丹站越线停车，驾驶员在第2声发出后立即使用常用刹车，且开始使用刹车时直接使用了B7或B8，而并非如2.10.3.2中所述京桥电车区间等要求的B5，试算事故列车在相同位置开始使用常用刹车，要使事故列车在预定停车位置停车的话，需要有每秒约4.1km/h的减速度，远远超过了2.9.2.7中所述的B6档减速度的设定基准值每秒2.4km/h，有回生刹车动作的实测值为3.2km/h，无回生刹车不动作的实测值为2.9km/h，由此可推断，是由于事故列车驾驶员过晚使用常用刹车所致。
当时延误使用刹车的时间，如以2.9.2.7所述B5（有回生刹车）的实际速度测量值2.8km/h来推算的话约为7秒（如按照2.14.5.2所述制作系统用电脑中的列车数据的停车减速度每秒2.5km/h来推算的话约为9秒。）
另外，开始使用常用刹车时的速度为112km/h，当时增压功能在起作用的，而2.9.2.7所述紧急刹车（增压）的减速度设定的基准值为每秒4.2km/h，实测值为每秒4.3km/h，所以如果在第2声发出后就立即使用紧急刹车的话，列车是能够在预定位置停车的。
如2.2.6中所述，事故列车驾驶员在测速计显示为120km/h后滑行约48秒，第2声发出后，立即开始使用常用刹车的。如上所述，若是以B5(有回生刹车)的减速度实测值2.8km/h来计算的话，则延误了7秒（若是以每秒2.5km/h的减速度计算的话则延误了9秒）。关于此事，根据以上情况及2.2.8（5）中所述事故列车乘务员说，“我和驾驶员擦肩而过的时候站住说，‘P装置启动造成停车了’，而驾驶员却以一副‘没必要说’的表情，什么也没说地径直走了过去”，由此可以推断，事故列车驾驶员可能对下列事情较为在意，即如2.2.4中所述，到达宝塚站时由SW长距离功能触发了紧急刹车、未与调度员联络便进行了ATS复原操作（再加上进入31号分岔器时速度65km/h远超限速40km/h，SW防止误出发功能触发了紧急刹车）等，很可能使其注意力从驾驶列车上转移开了。
另外，虽然不能完全否定这是由于困倦所导致的意识水平低下而导致的，但当时事故列车已经晚点，且在以110km/h的速度高速行驶，显然这种可能性较低。
3.8.6 关于从伊丹站出发至事故现场阶段的分析
3.8.6.1 直至测速计显示为121或122km/h，列车都一直在加速
如2.2.8（6）中所述，事故列车乘务员称，其在列车从伊丹站出发后便通过广播进行了下站预报和致歉，且可以认定，即使在第1节车厢也能听到上述广播内容。另外，乘务员还说，在播报完下站预报后，立即就收到了驾驶员打来的车内电话说，“是否能够通融一下呢？”，由此可以推断，事故列车驾驶员当时听到了广播的内容。如2.5.8中所述，事故列车驾驶员在福知山线运行了5710km，有充分的上行快速列车的驾驶经验，他应该知道，按照2.11.3中所述的广播守则，播报完下站预报就应该播报换乘信息，但是又如事故列车乘务员称，在播报完下站预报后，正要播报换乘信息时，车内联络信号显示“拿起电话”。由此可以推断，事故列车驾驶员在事故列车乘务员在向调度员报告在伊丹站越线停车之前，急于与乘务员取得联系。
另外，根据2.2.8（6）中所述的事故列车乘务员口述、2.2.10.15中所述的乘客7A口述等，事故列车驾驶员用车内电话打给乘务员说，“…能够通融一下吗？” ，要求乘务员为其做虚假报告，事故列车乘务员回应说，“应该行不通的”。但是，紧接着就有乘客抱怨说，“为什么不在广播中致歉！”，由此可推断，乘务员为了回应乘客抱怨，只能忽略事故列车驾驶员的央求，而向车内播报了致歉广播，且随后向调度站报告了越线停车。如2.2.8（6）中所述，事故列车乘务员说，“因为驾驶员不知道第7节车厢的具体情况，可能他认为‘乘务员生气了，电话被挂断了’”，由于事故列车驾驶员并不知道乘客的抱怨，而是认为只得到“应该行不通”的消极回应又被挂断电话。因此可以推断，事故列车驾驶员特别注意了致歉广播及随后事故列车乘务员与调度员的通信（请参照附图24、25）。另外，如2.5.7.4中所述，事故列车驾驶员曾接受过3次计18天的反省教育，如2.5.10中所述，他还曾受到4次训告处分。据2.20.1.9中所述的曾在事故现场右侧弯道超速行驶过的驾驶员、2.7.4.10中所述的此次事故发生前5天（2005年4月20日）被调到其他电车区间的车辆管理系的原京桥电车区间驾驶员J的口述，可以推断出，当时事故列车驾驶员可能是出于担心接受反省教育，而分心去考虑借口。另外，由2.5.12.2中所述的知识女性、2.5.12.3中所述的友人A的口述可知，就在原京桥电车区间驾驶员J和2.5.11.2中所述的事故列车驾驶员于2004年6月在片町线下狛站越线停车之前，如2.20.1.12所述的原京桥电车区间驾驶员G于同年5月在祝园站至下狛站间进行了倒行驾驶操作，同年7月就被调往其他电车区间的车辆管理系，由此可推断，事故列车驾驶员当时可能是在担心自己会被辞退而在考虑借口，或是在对自己将被辞退处驾驶员行列而茫然。
事故列车驾驶员认为央求乘务员做虚假报告的车内电话被挂断、车内的致歉广播、及特别注意随后乘务员与调度员的通信、由于担心会被“反省教育”而在考虑借口等可以推断，事故列车驾驶员分散注意力与直至速度计上显示“121”或“122”km/h其还在加速列车有所关联。
另外，可以认定，事故列车驾驶员在塚口站前使用B1档刹车是为了遵守最高限速120km/h的相关规定。
3.8.6.2 事故列车驾驶员在事故现场延误使用刹车时间
如2.2.7所述，事故列车驾驶员在使用约2秒钟B1刹车后，让列车滑行了约39秒，在此期间的9时18分22秒内，事故列车通过塚口站，从调度员A反复说“车尾超过指定位置8米”时起的5秒内，超过了应该使用刹车的位置。
随后，在通过久保田川桥时，事故列车驾驶员于9时18分50秒先后使用B1、B3、B4共计约0.0—0.2秒，B5约0.8秒，B6约0.0—0.2秒，B7约2.4秒，随后在以105km/h的速度通过上行1814米附近的41号柱子（副柱）时使用B8档刹车后，发生脱轨事故。另外，如2.9.2.7中所述，以与B5（有回生刹车）实测值几乎相等的每秒2.8km/h的减速度进入弯道路口时将速度降至限定速度70km/h的话，通过应开始使用刹车的位置的时间为9时18分35秒左右（若如2.14.5.2中所述制作系统用电脑中的列车数据中的减速刹车的减速度每秒2.0km/h进行减速的话应该是在9时18分29秒左右），可以推算出，开始使用刹车时间晚了16秒（从9时18分35秒至9时18分50秒之间虽是15秒，但四舍五入后就是16秒。若以每秒2.0km/h的减速度操作的话约晚22秒）。
由3.8.6.1中所述情况可知，事故列车驾驶员当时以为央求乘务员瞒报的车内电话被消极应对后挂断、随后特别注意乘务员与调度员的通信、还担心自己会被强制接受反省教育、同时还在考虑用什么理由和乘务员所汇报的“超过8米”吻合等，由此可以推断，事故列车驾驶员晚使用刹车是由于其注意力被分散了。（请参照附图24、25）
另外，根据以下两点可以推断出，事故列车驾驶员特别注意乘务员与调度员的通信，甚至想要记录下乘务员与调度员之间的通信内容，这与其分散注意力有关。
(1)如2.5.2.1中所述，事故列车驾驶员的红色铅笔落在驾驶室。（如2.10.12中所述，快速列车驾驶员一般‘在驾驶过程中从无线机收到运行通知的情况下’，‘会在便签纸或便携时刻表上速记下必要事项，待停车后，将其填入指定的运行通知接收单中’）
(2)如2.5.2.1中所述，事故列车驾驶员的右手未戴手套。据2.21.10.9所述关于手套摘戴情况的问卷调查显示，约23%的驾驶员表示，有过“为了将从调度员处收到的通告、指示或与其进行的联络信息临时记录在时刻表（的封皮）上”只脱掉右手手套的经历。
另外，如2.21.10.10所述问卷调查结果显示，半数京桥电车区间驾驶员认为最高限速为120km/h（事故列车在福知山线尼崎站与新三田站间的最高速度）以上。事故列车驾驶员驾驶列车至事故现场的右侧弯道时，可能为了使其恢复正常，有意将速度控制在110km/h。但通过如下（1）—（5）分析来看，这种可能性较低。
（1）如果是故意在半径为304m、限速为70km/h的弯道上以110km/h的速度行驶的话，说明驾驶员充分重视了驾驶操作，在需要刹车时立刻就会使用紧急刹车或最大刹车等强力刹车，而非使用0.8秒的B5档刹车。
（2）如2.2.7中所述，9时18分9秒第1节车厢的测速计显示“121”“122”km/h时使用了B1档刹车，这是驾驶员为了严格遵守最高限速120km/h的规定。另外，根据上述推算，事故列车通过应开始使用刹车位置的时间为9时18分35秒左右，也就是说在此之前的25秒内，事故列车驾驶员还在严守最高限速120km/h。
（3）在如2.5.7.1中所述的事故列车驾驶员所用辅助教材中，有“严格遵守运行速度是列车安全行车绝对的前提”、“列车通过弯道时，因为有向飞向外侧的力（离心力），一旦超过限度将有脱轨的危险”这样的记述，由此可推断，事故列车驾驶员知道大幅超速有脱轨的危险。
（4）如2.21.10.10中所述的问卷调查显示，多数驾驶员认为不可能故意超过限定速度10km/h。
（5）事故列车驾驶员（列车运行过程中，眼睛的高度如2.9.2所述在铁轨上方2.5m左右。）驾驶着列车在轨距为1067mm的铁道上行驶时，应该比一般驾驶汽车的驾驶员更强烈地感受到在弯道区间超速行驶导致翻车的危险性。由此可见，故意以远高于限速的速度行驶可能性较低。
另外，关于没有立即使用紧急刹车或最大刹车等强力刹车，而是使用了约0.8秒的B5刹车，可能是由于事故列车驾驶员使用刹车手柄时的习惯性动作。
在使用B5约0.8秒、使用B6约0.0-0.2秒后，没有使用紧急刹车或最大刹车，而是使用了B7档刹车。如下（1）-（4）中将分析以上行为是出于驾驶员操作刹车手柄时的习惯性动作。
（1）如2.2.4中所述，事故当日4469M次回库列车到达宝塚站时，由SW长距离功能触发红灯亮起、警铃响起后约0.4-0.5秒后停止加速，停止加速后约0.4-0.6秒后使用了B7档刹车。另外，如2.2.6中所述，事故列车到达伊丹站时，第7节车厢的紧急刹车开关触发的紧急刹车动作至少5秒前，第1节车厢的刹车手柄便被拉至B8的位置，因为不知道开始使用常用刹车后，使用的是B7还是B8，所以当时情况不能作以参考。
（2）关于紧急刹车，如2.10.3.1所述，该公司不认为其使用了减速刹车、2.10.13中所述的结束任务时被作为报告事例（参考）来使用、又如2.20.1.9所述，曾在事故现场的右侧弯道超速行驶的驾驶员说，“关于使用B8刹车而不使用紧急刹车问题，由于如使用紧急刹车就要切断电刹车，会有瞬间刹车失灵的感觉，再加上对为减速而使用紧急刹车有抵触感。”
（3）关于最大刹车（常用刹车最高档位，B8），如2.10.3.2所述一般都尽量不使用，另外，2.9.2.2所述，部分（不含事故列车的第1节车厢）207系电车（仅限于有驾驶室的电车）的刹车手柄停在B8和紧急位置之间时，容易引起常用刹车、紧急刹车都不起作用的状况，据事故列车驾驶员所写警示报告书，这与2004年7月在东海道线滩站所经历的超过预定停车位置有关，由此可推断，可能是由于事故列车驾驶员为避免在启动常用刹车时将刹车档位从B5位置一下子拉至B8位置。
（4）如2.2.7中所述，在列车进入弯道约2.4秒后使用B7档刹车，由于离心力导致车头发生倾斜的情况下，也未使用紧急或最大刹车，而仍使用B7档刹车，由此可推断，事故列车驾驶员不可能在欲高速通过事故现场的右侧弯道，而又做出上述刹车动作。
3.8.6.3 脱轨后紧急刹车的动作等
关于事故列车脱轨后由设备原因触发的紧急刹车，由于不能取得足够的信息，无法查明其究竟出于何种原因。
另外，如2.2.7中所述，紧急刹车动作后约1秒后，有记录显示备用刹车也动作了，由于当时第1节车厢已经发生了严重倾斜，所以可以推断这个操作并不是驾驶员所做，而是由设备触发的。关于这个设备具体是什么，可能是由于2.9.2.1中所述的由脱轨引起的备用刹车的损坏引起的，也可能是由于2,9,2,2中所述的空气筒的压力不足被检测出来而引起的，但由于没有足够的证据来证明这些推断是否正确，所以无法查明事实。
3.9 关于脱轨的主要原因和脱轨前后列车的动作的分析
3.9.1 关于受到离心力作用的乘客重心转移的分析
以超过限定速度46km/h的速度116km/h进入事故弯道的第1节车厢，如2.21.4.1所述，从事故弯道的缓和弯道终点到圆形弯道终点的1.88秒内其离心加速度为3.15m/s2，由此引起的乘客的重心移动量，如2.21.5.1所述，以2.3.2中记录的每车厢的男女性别死伤人数为基础推算的由于男女人数差别引起的偏重，如2.21.4.2中所述乘客的重心移动实验结果计算为21.3cm，由此可推断可能是此大小。
3.9.2 关于脱轨的主要原因的分析
3.9.2.1 第1节车厢脱轨的主要原因
关于事故现场第1节车厢的脱轨
（1）如2.8.2.1和2.8.2.2中所述，没有证据显示是由于轨道致使脱轨。
（2）如2.9.2.6、2.9.7、2.9.8中所述，列车未有异常，不是脱轨的主要原因。
（3）由2.2.10.1-2.2.10.7、2.2.10.10中乘客1A、乘客1B、乘客1C、乘客1D、乘客1E、乘客1F、乘客1G、乘客2C的口述可知，第1节车厢是向左侧倾倒而脱轨的。
（4）如2.16.1中所述，可以看到在107号枕木附近至尼崎站的轨道上留有因左车轮造成的痕迹，右车轮没有留下相关痕迹。
（5）如2.16.3中所述的轨道三维测定结果显示，在左边轨道的左侧90号枕木以后，轨道的道床高度急剧下降。
（6）如2.21.2中所述，在108号枕木附近的电线杆上采集到的褐色附着物与第1节车厢的顶棚布相同，在41号电线杆（辅杆，113号枕木附近的电线杆）上采集到的绿色附着物与此线杆的接地线外皮相同。
（7）如2.21.2中所述，在第1节车厢左侧第3个升降口后上方的车厢顶（滴水槽上）及侧面（滴水槽下）上采集的绿色附着物与41号电线杆（辅杆）的接地线外皮相同，在第1节车厢左侧第3个升降门的后上方的车厢顶（滴水槽上）采集的灰色附着物与包装接地线的氯化塑料管相同。
（8）如2.21.2中所述，85号枕木之后的左侧轨道面上的白色粉末成分为石渣。
（9）如2.8.5中所述，事故列车最前方的底盘在进入3号闭塞信号机的尼崎站方的轨道回路0.7秒后，该轨道回路出现短路，事故列车在0.7秒内行驶了20m，这相当于第1节车厢的长度。由此可推断，第1节车厢在进入该轨道回路时，由于离心力致使该车厢向左倾斜，右车轮未接触右侧轨道，但第2节车厢进入同轨道回路时右车轮在右侧轨道上。
（10）如2.2.7中所述，第1节车厢以约116km/h的速度进入事故弯道，以约105km/h的速度通过41号电线杆（辅杆）附近时，如2.21.5.2中所述，根据事故现场附近的速度变化做模仿实验，结果也是脱轨。
（11）利用如2.21.6中所述的简略计算公式，考虑横向震动加速度的计算结果显示，列车若以106km/h的速度匀速行驶将造成脱轨。
由上述内容可推断，第1节车厢的脱轨是由超速产生的过大的离心力所致。
另外，如2.16.2中所述，85号枕木以后的左侧轨道面上的白色粉末成分如2.21.2所述与石渣相同，如2.16.2所述，82号枕木之后由道床粘合剂的结合面裸露出来，石渣散乱于其上，如2.16.3中所述，左轨道的左侧90号枕木以后道床高度急剧降低、如2.21.3.3所述石渣飞散实验中，保险杠将碎石铲向后方，其中部分落在铁轨附近，由此可以推断，白色粉末是由第1节车厢的左保险杠铲起左铁轨左侧的碎石后，又被事故列车的车轮粉碎后所得物质。
3.9.2.2 第2节车厢脱轨的原因
关于第2节车厢脱轨
（1）如2.8.2.1和2.8.2.2中所述，没有证据显示是由于轨道致使脱轨。
（2）如2.9.2.6、2.9.7、2.9.8中所述，列车未有异常，不是脱轨的主要原因。
（3）如2,16,4中所述，41号电线杆（辅杆）上有弓形的褐色痕迹，该痕迹被推定为第2节车厢后侧的受电弓的左端弓头所致，该痕迹上的附着物成分如2.21.2中所述，与受电弓弓头的成分相同。
（4）如2.8.5中所述，可以推断第2节车厢在轨道回路上行3T上发生短路。
（5）如2.2.7中所述，第1节车厢在经过41号电线杆（辅杆）附近时，速度约为105km/h，第2节车厢通过时应该低于上述速度，根据2.21.5.2中所记录脱轨仿真实验结果显示，即使第2节车厢以110km/h的速度匀速行驶也不会造成脱轨。
（6）利用如2.21.6所述简略计算公式，考虑横向震动加速度的计算结果显示，第2节车厢若以106km/h的速度匀速行驶也将造成脱轨。
由以上内容可推断，第2节车厢脱轨是因受到由过大离心力所致脱轨的第1节车厢通过连接处传来的向左倾斜的力所导致。
3.9.3 关于事故列车脱轨前后的动作的分析
2.4.1中所述铁路设施的损害情况、2.4.2中所述列车的损害情况、2.16.1中所述轨道所留痕迹、2.16.2中所述碎石的散乱情况、2.16.3中所述轨道等的三维测定结果、2.16.4中所述电线杆上所留痕迹情况等，由以上内容推断，各节车厢脱轨时的动作如下所述。
3.9.3.1 第1节车厢（207系-17型电车）
事故列车第1节车厢在进入事故现场的右弯道后，受离心力影响开始向左倾斜，在90号枕木（上行1830米）附近，车头的保险杠左下部开始与道床接触，车体后部的左上部开始接触左侧轨道以左2.5米处的108号枕木附近的电线杆及41号电线杆（辅杆，113号枕木附近的电线杆）。
随后，机车前半部分于128号枕木附近向左脱轨，几乎同时，机车后半部分于107号枕木附近向左侧脱轨，损害了铁路左侧的护栏等。
脱轨后的第1节车厢后部被仍连在其上的第2节车厢向右拉伸，脱轨后的方向稍向右偏，随后便向左倾斜着冲进了公寓。
车体前部与公寓北侧广场的机械式停车场发生冲撞，撞上1层机械式停车场的内墙后受到压缩力，车体被前后方向挤碎，车身后部夹在公寓西北侧的柱子和第2节车厢之间被挤碎了。
3.9.3.2 第2节车厢（207系-31型电车）
由于受到离心力及严重倾斜脱轨的第1节车厢牵引力的影响，第2节车厢向左倾斜，在上升状态中使用的后侧受电弓与41号电线杆（辅杆）接触，该受电弓的边框落在此电线杆附近。
随后，车体前部在137号枕木（上行1789米）附近由左侧脱轨，几乎同时车体后部在116号枕木（上行1812米）附近由左侧脱轨。
脱轨后的第2节车厢，挤压冲进公寓的第1节车厢的后部，其前部冲向公寓西北侧的柱子西侧，其后部受第3节车厢挤压，与公寓东北侧的柱子相撞。当时，第2节车厢的断面变形为菱形，以公寓西北侧的柱子为支点弯曲成L型。
3.9.3.3 第3节车厢 （206系-17型电车）
第3节车厢由于受到第2节车厢向左的牵引力，车体前部向左出轨后夹在第2节车厢后部并与东北侧柱子相撞。第2节车厢后部在第4节车厢的挤压下，以与公寓东北侧柱子相撞的前部车体为中心反时针旋转，车身中间夹在第2节车厢与公寓西北侧的柱子相撞。同时，以车身中部为中心旋转，车体前部撞在公寓北侧广场的机械式停车场检修所的南侧墙体上。
车体后部在车体前部向左脱轨并继续前行时，于161号枕木附近从左侧脱轨。随后以与公寓东北侧柱子相撞的车体前部为支点，第3节车厢进行了反时针旋转。此时，4只车轮一下子从左至右越过右侧轨道，在186号枕木和321号枕木间一边擦着碎石，一边拉大上行线与下行线轨框的间隔，最后停在199号枕木和下行线335号枕木之间。
3.9.3.4 第4节车厢（206系-129型列车）
第4节车厢前部在受到第3节车厢的牵引力后向右脱轨，其左侧架在第3节车厢左后部上并越过下行线，车体后部向右脱轨。另外，车体前部越过下行线后，右侧与39号电线杆发生接触。
3.9.3.6 第5节车厢（207系-1033型电车）
第5节车厢前部由于受第4节车厢牵引向左脱轨，车体后部的左车轮停在左侧轨道上方6厘米处。
3.9.3.6 第6节车厢（207系-1019型电车）和第7节车厢（206系-1033型电车）
第6、第7节车厢虽受到前方车厢牵引，但并未脱轨。
3.10 关于P等的配备的分析
3.10.1 关于该公司有弯道速度监测功能的ATS装置的配备情况分析
在该公司，如2.13.8.1所述，ATS装置的分岔速度监测功能是ATS-S型和旧ATS-B型的一种功能，另外，自1991年2月起被用作SW分岔速度监测功能。但是，从如2.13.8所述关于该公司ATS配备的详细情况、及2.13.8.4中提及该公司安全推进部长的口述可知，防止停止信号时行车功能是被最优先配备的。
关于此事，如2.20.1.11所述该公司于1987年4月以后未发生因在弯道区间超速或在分岔器路口的列车事故，却发生过5起出发信号机显示R时的误行驶列车事故（仅限于驾驶员操作失误所致），由此可推断ATS配备是根据上述数据而来。
另外，还可以推断，分岔速度监测功能和弯道速度监测功能中，前者的配备优先于后者。
（1）一般地，分岔器路口的弯道半径多小于弯道区间的弯道半径，再加上没有弯道区间那样防止侧翻的高度差设计，翻车临界速度比弯道区间低。
（2）在分岔器处，驾驶员会有误看开通方向高速通过的可能。
由此可以推断，上述情况是出于以上考虑。
2.13.8.4中安全推进部长称其知道在弯道中超速行驶会致脱轨、2.13.8.2中所述SW弯道速度监测功能的装备情况、2.13.8.4中所述P弯道速度监测功能的装备情况、2.13.8.5中所述2003年9月9日铁道本部会议的资料、2.5.7.1中所述驾驶法规辅助教材等，由上述内容可推断，该公司知悉在弯道区间超速行驶会有可能导致事故发生。
但是，如2.20.2.1中所述，自1987年4月公司成立以来，仅在JR货物函舘线的下行区间发生2起无人伤亡是由在弯道区间超速行驶所致的列车脱轨事故，如安全推进部长所述，其对由弯道区间超速行驶引发的事故危险性认识不够，由此可以推断，该公司并不认为加快装备弯道速度监测功能是紧迫的。
因此，由于该公司由此引发的事故较少等原因，关于如2.13.8.8中所述的国家并未硬性规定要齐备的弯道速度监测功能，与防止停止信号误行驶和分岔速度监测功能的装备相比，其优先度较低。
3.10.2 关于尼崎站—宝塚站之间ATS的装备情况分析
如2.13.8.1中所述，该公司于1991年开始将ATS-S型和旧ATS-B型装置向SW型改良，全线P于1991年8月在天王寺站—凰站（上行线）间开始使用后，先后在阪和线的剩余区间、大阪环线、关西线、JR东西线等线路开始使用。另外，为了降低装备SW设备的成本，1996年在片町线开始使用据点P，在东海道线和山阳线等线路，据点P低山感应装置也齐备了。
如2.13.8.5中所述，该公司于1999年夏季制定的中长期规划显示2004年预算为2亿日元，接下来2000年的规划中也显示2004年预算为2亿日元，2005年预算为6亿日元，由此可以推断，关于福知山线据点P的装备，自1999年5月或6月至2004年3月开始，直至事故发生前的2004年末完成。
但是，根据如2.13.8.5中所述的该公司安全对策室的负责人、综合企划本部的负责经理、建设工程部的负责人口述显示，由于在福知山线装备据点P的方案于2003年9月29日通过，P弯道速度监测功能等的启用时间将被延至2005年4月以后。随后，如2.13.8.6中所述，工程由大阪支社从建设工程部处接管后，2003年10月收到工程预算通知的大阪支社电气科将工程委托给具体实施工程的大阪信号通信区，但由于该科仅有1名工作人员在做委托事务，实际上于2004年4月才完成。2004年5月前任大阪信号通信区长说，由于大阪信号通信区也不知道具体的工期，直至2005年4月25日事故发生时，P信号速度监测功能都还未启动。
另外，如2.13.8.1中所述，关于SW，自1991年由速度监测（地上监测）感应器触发的SW分岔速度监测功能、1993年由速度监测（车上监测）感应器触发的SW分岔速度监测功能等都已齐备。但是，2002年3月起，SW弯道速度监测功能才首次在最高运行速度为130km/h的区间内投入使用，最高限速为120km/h的福知山线尼崎站—宝塚站之间还未被装备。
关于此事，如2.13.8.2所述，原运输部运输设备负责人称，“在120km/h的运行区间，由于从国铁时代以来一直都以120km/h运行，本身又有120km/h的运行经验，对弯道速度监测功能的必要性认识不够”。
但是，事故现场的右侧弯道成为现在这样是在2,8,1中所述的1996年12月，另外，如2.21.6所述根据简化公式计算的翻车临界速度（列车第1节车厢定员150名时）为104km/h，由于其前方区间的最高限速120km/h远高于临界速度，所以应该优先在该弯道装备弯道速度监测功能。
再者，如果P弯道速度监测功能已启用，可以推断，像事故列车以远超限速的速度驶入的情况，在事故弯道前最大刹车就会动作，本事故将被避免。同时，如果P分岔速度监测机能已启用，列车经过宝塚站的分岔器处时就不会有超速情况发生，因为由P分岔速度监测机能触发的刹车动作等，会使事故列车驾驶员注意到分岔器的开通方向，也会使其因困倦所致的意识能力低下有所缓解，SW长型地上感应器5 6RQ1也不会触发紧急刹车动作了。
3.10.3 对国家相关规定的分析
如2.20.2.1中所述，在铁道保安联络会议上，国土交通省铁道局针对于1987年4月后发生的两起JR货车弯道区间脱轨事故，在事故的概要、原因、对策等方面提供了信息。
但是，如2.13.8.8中所述，关于ATS，国土交通省铁道局表示“因是附加功能，不能作为其义务”，因此，弯道速度监测功能的齐备并未成为铁道事业部门的义务。
关于国土交通省铁道局未将弯道速度监测功能的齐备作为义务，主要出于以下原因。自该公司成立的1987年4月至2005年3月18年间，我国发生铁路运行事故19576件（年均1088件。2002年-2004年平均841件），由此造成的死亡人数为6721人（年均373人。2002年-2004年平均335人，其中乘客0人。），受伤人数为10742人（年平均597人，2002年-2004年平均379人，其中乘客81人），上述两件列车脱轨事故被认定为特定事业者在特定路线的货车脱轨且无人员伤亡的事故。
但是，关于客运列车超速导致向弯道外侧翻车的列车脱轨事故，虽然发生频率较低，但一旦发生就有造成重大人员伤亡的危险。
另外，如3.10.1所述，该公司安全推进部长可能对在弯道区间超速行驶引发事故的危险性认识不够，由此可推断，该公司将很难认识到为了降低危险而装备弯道速度监测功能的紧迫性。2005年9月6日，本委员会向国土交通大臣建议应提升包括弯道速度监测功能在内的ATS装置（参照1.2.3），国土交通省铁道局在做好相关功能增强的同时，还应在拿到发生频率虽较低但可能会造成重大人员伤亡的事例时，不能单单将该信息提供给铁道事业部门，还应添加其可能会造成重大灾难等信息，让其较具体地认识到危险性，应该让铁路事业部门加快研究相关对策。
再者，如2.10.1.2中所述，1992年3月，福知山线尼崎站—新三田站间的电车（旧型电车除外）的最高限速由100km/h提升至120km/h、如2.8.1所述，1996年12月，事故现场原半径为600米右弯道区间变成半径为304米的弯道区间，铁道事业部门应该在速度提升、轨形变更时，应该灵活运用上述可能造成重大人身伤亡的信息，研究相关对策。
但是，在将齐备弯道速度监测功能转变为义务之前，如2.20.2.1中所述，在下行坡道的弯道区间内滑行，致使列车远超限速行驶而出轨的事例，因此，应该考虑在长陡坡区间内滑行中列车如何加速的问题。
3.11 关于幸存原因的分析
3.11.1 关于死伤原因的分析
3.11.1.1 死亡者的状况
如2.3.2所述，死亡者主要集中在第1节和第2节车厢。
关于第1节车厢，如2.4.2.1中所述，整体车身受到严重挤压而粉碎，第4个升降口至车厢后部损害严重以致难以看出原状，乘客有被夹在车厢里的，另外，由于列车速度发生了急剧变化，乘客有撞在车厢的墙上的。在第2升降口至第4升降口之间的部分未受到严重损害，相比之下死亡者较少。
关于第2节车厢，多人因窒息致死。由于如2,4.2.2中所述，第1升降口至第3升降口之间的车体横断面变成了菱形，车厢内几乎没有空间，乘客堆积在仅有的空间内，胸部受到压迫、肺部难以扩张，从而呼吸变得困难以致窒息。
3.11.1.2 负伤者的情况
如2.3.4.2中所述，骨折、划伤或裂伤的受伤者多分布在第1—3节车厢，其中生存者较多的第3节车厢为最多，可以认定伤者多是在列车速度发生急剧变化时被抛出去，碰到了列车内部的墙壁、地板或扶手等车厢内设施所致。
另外，受挫伤或脑震荡的负伤者多集中在第4节车厢以后，应是列车速度发生急剧变化时被抛出去摔倒等所致。
3.11.1.3 列车内吊环、扶手等的作用
如2.3.4中所述的针对受伤者所做问卷调查，其中不包含死亡者或未受伤而离开的乘客的信息，关于列车吊环和扶手等的效果，从受伤者的回答来分析，有以下可能性。
如2.3.3.3中所述，手握吊环或扶手直至列车停止的乘客比中途松开的乘客负伤程度较轻。
另外，如2.3.4.4中所述，关于坐在长座位上的乘客，坐在长座位两端的乘客与未坐在长坐位两端的乘客相比，直至列车停止都未被甩出去的乘客比例要高，同时，直至列车停止都坐着的乘客与在途中被抛出去的乘客相比，受骨折等重伤的比例较低。
由此可以推断，扶手、吊环等支持身体的东西有利用减轻对人体的伤害。
3.11.2 关于列车构造的分析
3.11.2.1 车身构造
（1）如2.4.2.2（2）所述，第2节车厢的车身，在第3上下口的滴水槽附近弯曲成L型，第1上下口至第3上下口之间，车身横断面被挤压成菱形，车厢内变得几乎没有空间。
（2）如2.3.3.3（2）所述，在第2节车厢的死亡者中，不能掌握其乘车位置的50人中的大部分都坐在附图56的第2节车厢的空白处，可以认定并非集中于某特定位置。

（3）如2.3.3.3（1）、（2）所述，第2节车厢与第1节车厢相比，由头盖骨骨折引起的“头部损伤”人数多13人，“胸腹部压迫（窒息）”人数多5名。
由以上内容可推断，第2车厢的死亡者不单是由于事故的撞击所致，车厢在第3上下口前滴水槽附近弯曲成L型，第1上下口往后车身横断面变为菱形致使车厢内几乎没有空间，死亡者多是由于被夹在变形的车身里头部等受到伤害，或是由于乘客堆积在狭窄空间内窒息而死。
由此可见，防止车体断面变为菱形将有效降低伤害程度，希望能够改善车身侧面与顶棚、地板等结合处的构造、研究确保车厢内的空间的措施等。（参照3.11.3.2）
3.11.2.2 车厢内的设施
如3.11.1.3中所述，手握吊环、扶手等或将有效减轻对人的伤害，因此，为了使其在平时容易用手抓住，同时在瞬间也易于被牢牢抓住，应认真考虑设施的位置及形状等。
另外，如3.11.1.3所述，隔断（扶手）、抓手等支持身体的东西可能会有效降低事故造成的人体伤害，希望在长座位两端以外的地方也安装隔断（扶手）、抓手等可以支撑乘客身体的设施。
但是，由于2.2.10.15中提及的乘客7A称手握抓手也有死伤的情况，关于包括抓手在内的车厢内设施，比如将长座位两端的管状抓手改成板装隔断等，应尽可能使用在与乘客碰撞时不会将冲击力集中于其身体的某一部位的形状、材料等。
3.11.2 关于救助及引导避难的分析
3.11.3.1 急救及引导避难
如2.17.4.3所述，事故发生后约7分钟即9时26分急救车到达事故现场，设立了应急救护所收容受伤者，并对其进行重伤员优先选择及应急处理等。随后，约9时32分，开始向医疗机构转移伤员。约40分钟后，医疗团队开始在事故现场展开医疗活动，进行了重伤员优先治疗、应急治疗、就地医治等。另外，附近事务所的工作人员的协助对初期营救、诱导乘客及应急处置等起到了较大作用。
由于事故现场混乱，部分伤员在转移至医疗机构时较费时间，但事故当天傍晚伤员向医疗机构的转移工作基本结束，由此可基本认定，急救机构、医疗机构等的应对是较为妥当的。
3.11.3.2 救助活动
如2.17.4.3所述，对困在车厢内的伤员的救助，在事故发生后约22小时后，即第2天7时6分时结束。
由于担心汽车漏油会引起火灾，可能会发出火花的器材被禁止使用，使用油压或空气压的器材来扩展空间，边进行现场医治边实施救助，但由于车厢被撞的重叠起来，再加上火车比汽车的部件要厚、要牢固，救助作业较为艰难。
3.11.4 关于应对指令的分析
如2.17.2.2中所述，电力调度员称其于9时59分左右收到大阪电力区员的请求，“因为有普通人爬上了电车顶实施救助，请尽快将电车电线停电。请将传达给电力调度长。”
但是，如2.17.2.2所述，电力调度长称其虽然从电力调度员处收到关于大阪电力区员要求将电车电线停电的报告，但因为并不知道这个停电要求很紧急，所以在与运行调度员商量后才向电力调度员下达了停电的指示，结果致使到电车电线停电用了8分钟。电力调度员说自己向电力调度长汇报了要尽快停电，而电力调度长却说自己从电力调度员处收到的停电报告中未提紧急，可以认定这是由于两者间联络时传达信息不准确所致。本委员会迄今调查到的该公司的铁道事故中，有两起是由于调度员间信息交换不准确所致，关于该公司调度员的信息联络，应改善信息的共享、信息联络的准确、迅速等。
另外，列车脱轨事故发生时，电线杆被损坏、电车线、输电线、高压线等垂落下来，与之接触有致人死伤的危险，所以无论是否收到事故现场的要求，在不能确认事故现场安全的情况下，应该迅速将事故现场附近停电。
如2.17.2.2所述，电力调度长从9时23分综合调度所内广播中获悉本事故的发生，同时电力调度员于9时40分收到大阪电力区塚口所的职员的报告，称其已到达事故现场并在确认、救助受伤者，即便如此，10时3分44秒才传出将输电线上行线侧停电的指令。关于此事，电力调度长称，“为输电线停电前与运行调度员商量，是为了避免将列车停在站点之间。”，如上所述，在发生列车脱轨事故时，原则上应迅速将事故现场附近停电，从由综合调度所广播中知悉本事故的发生到发出将输电线上行线侧停电的指令用了约40分钟时间，这说明其缺少对人身安全的考虑。
在该公司，还曾发生过2名消防员在铁道事故发生后展开急救工作时被列车冲撞的事故，现在这种情况还在继续，与列车的运行相比人身安全才是第一位的，该公司应改善其应急处理方法。
另外，除这些铁道事故以外，该公司还连续发生两次铁路重大事故，且都与该公司铁路工作人员为确保列车准时运营的意识强有关，这样看来，不仅仅是调度员，应该针对该公司全体铁路相关工作人员进行教育，让其认识到与列车的运行相比安全是第一位的。
另外，如2.12.3所述，该公司没有关于脱轨事故发生时运行调度员应对的规定或操作手册等，比如，在列车发生脱轨事故时，与电力调度员互相确认事故现场附近是否停电等，应该制作列车发生脱轨事故时最安全的应对方法等的操作手册。
3.12 关于列车防护的分析
3.12.1关于逆向列车停车的分析
如2.18.6所述，逆向列车驾驶员称其根据下行2号闭塞信号机的中转信号机中转的限制信号，才知道铁路前方有障碍，由2.8.5中提及的岔口记录和2.4.2.4中提及第4节车厢的脱轨情况来看，当时的情况正如逆向列车驾驶员所述，同时，还可以推断出，那个被中转的限制信号是由脱轨的第4节车厢于9时19分2秒在下行1号闭塞信号机的福知山站方的轨道回路下IT发生短路所引起的。另外，逆向列车驾驶员说其还根据第一新横枕岔口的特殊信号发光及的停车信号，将列车停下，这是由于如2.8.5所述9时20分25秒左右，该岔口道的岔口障碍报告装置的按钮被按下，才致使上述情况发生。
3.12.2 关于后续列车停车的分析
如2.17.1.2中所述，后续列车驾驶员说，在通过塚口站后，根据上行4号闭塞信号机的“Y显示”，才知道前方有障碍，确认了上行3号闭塞信号机的“R显示”后，直至在前方看到事故列车的尾部时，才确信显示的信号，随后便停车，根据2.16.5所述脱轨的情况等可以推断，当时的情况正如其口述内容。
3.12.3 关于无线防护机的动作的分析
如2.18.3中所述，事故发生后，第7节车厢的无线防护机的发信按钮被按了下去，但如2.17.1.1中提及事故列车乘务员说虽然发信按钮被按下了但却未听到收信声，如2.18.3、2.18.6及2.18.7中提及事故列车第1节车厢、逆向列车和后续列车的车头所在车厢及尾部车厢的无线防护机中均无记录显示收到第7节车厢的无线防护机发出的停车信号，由此可推断，发信按钮虽然被按下但停车信号却未被传送出去。
如2.18.2中所述，事故列车乘务员不知道列车无线机及无线防护机的电源开关，因为可能会有上述情况发生及乘务员在事故发生时可能不会妥当应对，所以，无线防护机作为有重要安全意义的机器，应该在断掉常用电源后能够自动转接到备用电源上。
3.12.4 关于其他列车防护措施的分析
如2.17.1.1中所述，事故列车乘务员称其按下发信按钮却未听到收信声。如2.11.8中所述，在这种情况下，可以使用火车用信号焰管、轨道短路器、便携信号焰管、岔口障碍报告装置等设备，但事故列车乘务员却哪个都未使用。
因为可能会有上述情况发生及乘务员在事故发生时可能不会妥当应对，运行调度员应该确认乘务员已经做好列车防护工作，应该将此项内容写入如3.11.4所述列车发生脱轨事故时最安全的应对指南手册中。
另外，关于事故发生后的列车防护，因为是紧急的事情，应对乘务员加强驾驭训练，以确保其在事故发生后切实执行。
3.13 关于该公司的安全管理等的分析
3.13.1 关于把握事故的方法的分析
如2.20.1.3所述下行列车超速进入宝塚站的事例、2.20.1.9所述列车超速在事故现场的右侧弯道行驶的事例等，在本次事故发生前类似事故时有发生。但是。这些事故的驾驶员却未向该公司做汇报，也未研究相关对策。
关于此事，通过如2.19.2.3中提及综合安全对策委员会关于警示报告的讨论，对该公司态度可见一斑。委员F发言称，“虽然对于已经出过的事是好事，但根据内容，部分有必要进行指导”，委员G发言称，“不过问警示报告书，现阶段还为时尚早”。由此可以推断，在该公司内，这些事故的报告可能会与3.6.3.1所述部分驾驶员当做噩梦的反省教育或惩戒处分相关。
另外，2.19.3.1中提及如铁道本部长口述，“关于隐瞒事故，……，是绝不容许的。”，由此可推断，乘务员之所以怠于报告事故等，是因为该公司执行较为严格的反省教育或惩戒处分等。但是，关于如此严格的对应，事如2.20.1.9所述“虽然自己并非故意对运行调度员撒谎，但谎话已经说了，要如何解释呢？”。可以推断，事故列车驾驶员一边思考着上述借口，一边超速驾驶列车行驶在事故现场的右侧弯道。
该公司要求乘务员等报告事故，还要对报告的乘务员进行反省教育和惩戒处分，同时，对于隐瞒事故的乘务员执行更加严厉的惩戒处分或反省教育，由此可推断，该公司这种对事故的把握方法可能会相反地诱发事故发生。
因此，该公司在把握事故时，从为防止重大事故的观点出发，在考虑反省教育和惩戒处分妥当的存在方式的同时，应该完善非惩罚性的报告制度及乘务员的积极报告奖励制度等。
如2.13.8.9所述，在JR东西线等上，与P弯道速度监测功能关联的速度限制信息有误，这种情况是在本次事故发生后才知道的。但是，如2.20.1.1所述，在JR东西线的下行线上，平日列车数为162列，周末为146列，平均约每50辆列车通过，就会由P弯道速度监测功能触发1次最大刹车动作，每天平均约有3次由P弯道速度监测功能触发的最大刹车动作。由上述内容可推断，该公司能容易地知道如2.13.8.9所述，与P弯道速度监测功能相关的速度限制信息的错误。
因此，该公司不应只靠乘务员的报告，还应通过已装备的P记录部等，正确把握事故信息。
另外，由于在其他铁道事业部门也可能会出现上述情况，加上本委员会曾于2005年9月6日关于 “装备并活用记录列车运行状况的设备”的建议，国土交通省应鼓励建立非惩罚性的报告制度等，奖励乘务员积极地报告。
3.13.2 关于事故相关信息的活用方法的分析
如2.5.11.3中所述，由于刹车手柄停在B8位置和紧急位置之间，刹车无动作的情况，仅在2004年，京桥电车区间的驾驶员驾驶列车时发生并记录在警示报告书中就有4次，但却没有相关对策。
另外，如2.9.4.4所述，在事故列车的第7节车厢及206-1068中，测速计出现不符合技术基准省令要求的异常，驾驶员曾再三指出这个问题，但一直未得到改善，仍使这些列车正常营运。
另外，如3.13.1所述，在JR东西线下行线上，每天会有平均约3次由P弯道速度监测功能触发的最大刹车动作，该公司应该很容易地了解到这一状况，其原因是由于P弯道速度监测功能的限制速度信息错误，但直至本次事故发生，也未得到更正。
铁道事业部门本应容易地了解到铁路设施及车辆异常等情况，不应因疏于管理导致不了解情况，以致其继续使用。当然，测速计不符合法令要求的车辆、发生过刹车失灵的车辆，决不能知道情况并继续使用。
另外，虽然乘务员再三指出测速计这样安全意义重大的仪器存在缺陷，但仍不做改善且继续留用，可能会使乘务员认为向公司报告也没有意义，以致关于事故等情况也不做正确报告，还可能致使其认为公司都不遵守法令自己又何必严守，以致其可能会做出不符合法令要求的驾驶操作。
所以，该公司在准确把握事故信息的同时，还应就掌握的事故信息展开分析，迅速拿出相关措施，实施必要对策。
3.13.3 关于该公司安全管理体制的分析
在京桥电车区间，并不齐备规定乘务员指导要领的基准运行图标和基准刹车表，关于此事，如2.7.3.2中提及大阪支社运输课长说，“由于优先考虑处理在电车区间内发生的事故，没有余力制作基准运行图表等”，可以推断这是由于缺少必要的人员配备所致。
另外，如3.1.1所述，在宝塚站—尼崎站之间，为了实现其营业目标，该公司曾先后三次修改基准运行时间，共缩短了50秒，如3.1.2.2中所述，5418M次列车的运行、停车时间与基准运行时间相同，没有富裕时间。
再者，关于在知悉第5节、第7节车厢的测速计异常的情况下仍继续使用，安全推进部长口述认为可能是由于权限问题导致的。他说，“以下是我推测所得，在现场有购买预备品需求时，现场的担当者向附近的所长汇报，所长向支社汇报，然后再汇报至总社，……，中间肯定会有人说类似‘不能再坚持坚持了吗’这样的话，结果导致即使现场有需求也报告不到上面来。”
之所以有以上情形出现，皆是由于双方配合不紧密所致。即制作乘务员指导要领中应有的基准运行图表和基准刹车表的人员和确保必要的工作人员的人，制定列车运行计划的人和制定营业目标并要求制定列车运行计划的人实现其目标的人，保养车辆的人和欲购买备用品的人，他们之间配合不充分。
为了防止配合不充分状况的发生，重点在于尽量使两者在组织上处于紧密的位置关系。
另外，如2.19.3.1所述，铁道本部长说公司的安全管理方面的实务负责人是安全推进部长，但铁道本部长同时又是董事长，也应该积极参与铁道事业中最重要的安全问题管理。
再者，如2.17.3所述，“铁道事故及灾害处理要项”中提到将由大阪支社部长就任现场对策本部长，但直至6月19日现场对策本部解散为止，其一直由大阪支社设备课长担任。这种情况下，不应让比规定人员职位低的职员担任现场对策本部长，而应让较高职位者即与运营高层有相近立场的人成为责任人。
如上所述，列车运行计划的决定、ATS的装备、提高驾驶员驾驶技术的教育训练等与安全息息相关的重要事项，该公司相关的本社、支社、现场等组织未必是完全的体制，综合以上因素，有必要让公司高层或有与其相近立场的人，从安全方面有机地统括管理该公司各组织，以追求彻底的铁道运营的安全性。
3.14 关于本事故的干预因素的分析
如3.8.6.2所述，关于事故列车驾驶员过晚使用刹车，是由于事故列车驾驶员当时以为央求乘务员瞒报的车内电话被消极应对后挂断、并随后特别注意乘务员与调度员的通信、还担心自己会被安排接受反省教育、同时还在考虑借口等，将注意力从驾驶上转移了。（请参照附图24、25）
另外，如2.10.12中所述，该公司“动作”基本篇中规定，列车运行中从无线机接收到运行通知时，最优先考虑列车的安全，慢车可在停车站停车后，将其填入运行通知接收单，快速列车可将必要事项速记至便签纸或便携时刻表上，在停车站停车后将其填入运行通知接收单，若驾驶员出于安全考虑，也可于运行调度员联络后，在最近站停车后将其填写好。
关于行驶中列车的驾驶员监听列车无线电，因为对于驾驶员知悉周围状况，并采取适当应对措施有所帮助，不应一律禁止。
但是，关于行驶中列车的驾驶员做记录，如3.8.6.2所述，事故列车驾驶员过晚使用刹车，可能是由于其要记录与运行调度员的通信内容，另外，还有可能造成驾驶员对信号发光机的停止信号、岔路口障碍等反应迟钝，应予以禁止。
再者，如附图24、25，运行调度员A在向事故列车驾驶员发出信号，但关于与行驶中列车的驾驶员通信，应仅限于让列车紧急停车等安全方面必要性较高的情况。
另外，如2.2.9中提及的运行调度员A的口述，与乘务员通信结束后（事故发生时）他向事故列车驾驶员发出信号，这是因其不知道伊丹站前方没有平交道，考虑到平交道会有无拦截或未拦截的危险，想要问驾驶员与平交道的位置关系，由此可见，应增设能够随时精确掌握列车运行状况的设备，以降低与行驶中列车的驾驶员通信的必要。
另外，还应该考虑用文字形式发送运行通知，可使驾驶员在停车时看到。同时，应研究尽可能多和乘务员联络，降低与驾驶员通信的必要性的方法。
3.14.2 关于该公司驾驶员管理方法对本事故的干预
如3.13.1所述，该公司要求乘务员报告事故等情况，并对被通报的驾驶员实行反省教育或惩戒处分，同时，针对怠于报告的乘务员加以更加严厉的惩戒处分或反省教育。
如3.13.2所述，该公司能容易地知悉铁路设施及车辆的异常，不应因疏于管理导致不了解情况，以致其被继续使用。同时，该公司在知道部分列车的测速计误差超标、部分列车曾发生过刹车失灵的情况下，继续使用相关列车。
如3.8.6.1中所述，事故列车驾驶员用车内电话央求乘务员做虚假报告，如3.8.6.2中所述，事故列车驾驶员特别注意事故列车乘务员与运行调度员的通信，并担心会接受反省教育而寻找借口，这种现象与该公司的驾驶员管理方法有所关联。如上述事例中看到的一样，该公司实行针对驾驶员实行以下管理方法，即该公司自身疏于必要的管理，甚至在知悉设备等有异常情况下还继续留用，针对报告事故的驾驶员要进行反省教育和惩戒处分，针对怠于报告的驾驶员将受到更加严厉的反省教育或惩戒处分。
第四部分 原 因
第四部分概括了事故原因，推断为“本次事故是由于驾驶员过晚使用刹车，致使事故列车以远超70km/h的限速116km/h进入半径304米的弯道，第1节车厢向左侧翻以致脱轨，随后2—5节车厢也相继脱轨。”【我来说两句】
可以推断，本次事故是由于驾驶员过晚使用刹车，致使事故列车以远超70km/h的限速116km/h进入半径304米的弯道，第1节车厢向左侧翻以致脱轨，随后2—5节车厢也相继脱轨。
关于事故列车驾驶员过晚使用刹车，是由于注意力被转移至驾驶意外的事情。即其认为央求做虚假报告的车内电话被挂断后便特别注意事故列车乘务员与运行调度员间的通信，同时还在为担心接受的反省教育思考借口。
由于该公司对造成事故的驾驶员进行反省教育或惩戒处分，同时，针对做隐瞒报告或虚假报告的驾驶员将进行更加严厉的反省教育和惩戒处分。事故列车驾驶员拨打央求做虚假报告的车内电话及注意力从驾驶中转移等，很有可能与该公司的驾驶员管理方法有关。
第五部分 建 议
第五部分是航空铁道事故调查委员会向国土交通大臣提出的建议，包括改良事故的把握及活用方法、限制列车无线电通信等，并且指出铁路事业部门应该对其他的事故等作以必要分析，形成共享机制。【我来说两句】
根据本次事故的调查结果，航空铁道事故调查委员会向国土交通大臣提出以下建议。
（1） 改良事故的把握及活用方法
为使铁道事业部门准确把握事故，加上本委员会曾于2005年9月6日关于 “装备并活用记录列车运行状况的设备”的建议，还应推行非惩罚性的报告制度等，奖励乘务员积极地报告。
另外，虽然本委员会对列车事故进行了调查并发表报告书，铁路事业部门应该对其他的事故等作以必要的分析，并形成可使铁路事业部门间共享其成果的机制。
同时，运输事业部门还应调查、研究以下方法，即不仅基于乘务员、列车等，在包括运行指令、基础设施在内的统一管理的铁道事业特性的基础上，将广义上的事故信息进行综合分析并活用的方法。
（2）限制列车无线电通信
行驶中列车的驾驶员间的通信，仅限于要将列车紧急停车等安全上必要性较高的情况。
另外，应禁止行驶中列车的驾驶员记录列车无线电的通信内容。
另外，还应讨论以下方法，即在列车运行较多、需要确认信号等驾驶员负担较大的线路区间，运行调度员利用设备掌握精确的列车运行时间等情况，以减少与行驶中列车的驾驶员通信的必要，以及用文字形式发送运行通知，可使驾驶员在停车时看到等。同时，还应研究尽可能多和乘务员联络，降低与驾驶员通信的必要性的方法。
（3）让制造商负责人彻底了解相关法令
由于对于铁道事业部门，车辆机器、信号机器等安全意义重大的机器倾向于黑匣子化，为了让制造商充分重视质量管理，应考虑措施以使安全意义重要的机器的制造商，直至其直接负责人都彻底了解相关法令。
另外，由于铁路列车及设施有向外部承包的倾向，对于承包者同样也要将相关法令彻底传达给直接负责人。
第六部分 意 见
第六部分是对事故公司的建议和意见，包括改善驾驶技术的教育、改良刹车设备、将人身安全置于最优先的运行管理、标识的改良等，并且特别提出，发生列车脱轨事故时，迅速将事故现场附近停电等，应实行人身安全第一的运行管理原则。【我来说两句】
6.1 该公司应研究的措施
该公司应研究以下方面的措施：
（1）改善驾驶技术的教育
关于驾驶技术的教育，例如，①分析事故相关信息得出应如何分配注意力，教育应以此为基础②恰当使用易于理解、具象化的资料及模拟驾驶③应加强让其充分了解超速驾驶危险性等实践性教育。
另外，关于部分驾驶员较为惧怕的反省教育，应增加这样实践性驾驶技术教育的内容，不能偏重于精神方面的教育，而应使其成为达到与“再教育”目的相符的有效防止事故再发生的教育。
（2）改良刹车设备
驾驶员不用注意是否有回生刹车在起作用，只要刹车手柄的位置相同，无论回生刹车是否有动作，应尽量使其得到相同的减速度。
另外，为防止由ATS触发本无必要的刹车，实际刹车减速度在安全必要要求基础上不应过多地大于设定的基准值。
9/11经历的影响远比身上的伤疤要深
十年后，47岁的迪夫朗西斯科定居在加拿大多伦多。9/11的回忆几乎渗透到日常生活的点点滴滴。
由于刹车手柄在常用刹车8档位置和紧急位置之间时，刹车无动作，应研究相关对策。
由于驾驶员可能要驾驶多种车型的列车，应尽量减少因列车型号不同刹车性能上的区别以减轻驾驶员负担，使其能将注意力集中在确认前方行车安全等方面。
（3）将人身安全置于最优先的运行管理
发生列车脱轨事故时，迅速将事故现场附近停电等，应制定在列车发生脱轨事故时最安全的应对方法的指南手册等，应实行人身安全第一的运行管理原则。
（4）标识的改良
应改良、充实弯道标识等标识，使其能被确切、容易地辨识。
6.2 研究在事故发生时如何提升列车的安全性
关于降低事故发生时的损失，2002年2月22日发生在鹿儿岛县的九州旅客铁道株式会社的列车撞击事故，关于提升列车撞击时的安全性，当时曾建议其强化配合。（2002年4月26日），通过此次事故，应进一步加强包括改善车体构造以确保车厢内空间在内的提升列车安全性能的对策研究
另外，关于车厢内设备，从为降低事故发生时损害程度的观点出发，应研究如何改进抓手的形状及配置等。
第七部分 参考事项
第七部分是相关参考事项，包括提升安全性计划的决定、ATS装置的装备、列车无线电波的使用限制、提高速度计精准度、EB装置及TE装置的装备、重新核定列车运行计划、新设安全研究所等，最后附有报告书中专用语及略语的释义。【我来说两句】
7.1 该公司提出的措施
（1）提升安全性计划的决定
接到国土交通省的指示，决定执行2005年5月31日齐备SW弯道速度监测功能、重新审视列车运行计划等为内容的提升安全性计划。（参照7.2（1））
（2）ATS装置的装备
关于弯道速度监测功能，根据提升安全性计划，在1234个弯道区间装备，本次事故发生时已有105处弯道区间的据点装备了该功能，至2006年末升至1370处（其中，仅增设SW弯道速度监测功能1195处，仅增设P弯道速度监测功能96处，两种功能兼备的有79处）。（参照1.2.2、附件1、2.13.8.4、7.2（3））
关于分岔速度监测功能，根据提升安全性计划，被装备在分岔器的1017处，本事故发生时663处该功能被装备，至2006年末升至1696处（其中，仅增设SW分岔速度监测功能1385处，仅增设P分岔速度监测功能93处，两种功能兼备的有218处。）
（3）无线防护机的预备电源的改良等
关于所有车厢（仅限有驾驶室的车厢）的无线防护机，截止2006年9月末，在装备备用电源的同时还改良了电源回路，即切断常用电源时即使不按电源切换开关无线防护机也可以正常动作。（参照1.2.3和附件1）
（4）列车无线电波的使用限制
修改了“动力车乘务员作业标准”基本篇，要求驾驶员间的无线通信基本要在次站停车后进行，自2007年5月实施。
（5）提高与事故列车第1节车厢测速计同种型号的速度计的精准度
关于与事故列车第1节车厢测速计同种型号的速度计，比如假设车轮直径为794mm，而上一位车轮直径就就将成为“80”，虽未提出缩小误差的相关措施，但截止2005年12月，为了符合技术基准省令的要求而进行了程序整改。（参加1.2.3、附件1、2.9.4.1）
（6）EB装置及TE装置的装备
计划在所有列车车厢（蒸汽机车除外，仅限有驾驶室的车厢）都装备EB装置和TE装置，截止2006年末，EB装置、TE装置装备率分别达到63.5%、43.4%。
（7）重新核定列车运行计划等
2005年6月19日，发生此次事故的运行区间恢复运营时，已重新核定了列车运行计划，207系7节车厢的上行快速列车在中山寺站及伊丹站的最少停车时间被延长至20秒，分别被延长了5秒。
另外，福知山线宝塚站（2号线）—尼崎站（6号线）间的基准运营时间延长至16分20秒，被延长了45秒，该区间的最高行驶速度从120km/h降至95km/h，事故现场的右弯道区间限速由70km/h降至60km/h，因此，其基本的“计算时间”增加了45秒变成了15分52秒。（参见2.10.1.2、2.10.1.9、2.14.3.1、附图51及7.2（2））

另外，在2006年3月18日的列车时刻表修改中，重新核定了大阪圈等线路的基准运行时间和停车时间，关于207系7节车厢快速电车，其在福知山线宝塚站（2号线）—尼崎站（6号线）间的基准运营时间延长至16分25秒，又被延长了5秒。
（8）新设安全研究所
2006年6月23日，新设“安全研究所”，主要研究与安全相关的管理结构和人为因素等。
（9）制定明确高层责任和义务安全管理章程
制定了明确规定在确保运营安全上社长责任和义务的安全管理章程，已于2006年10月1日执行。（参见7.2（7））
7.2 国土交通省所要求的措施
（1）关于要求该公司制定提升安全性计划的指示
2005年4月28日，指示该公司要制定关于认识公司现状、设备及管理上的对策、投资计划等方面的提升安全性计划。
（2）列车运行计划的核定
2005年5月6日，要求铁路事业部门逐一检查列车运行计划中是否有足够的运营时间。
（3）铁路事业部门有义务提升ATS等设备的功能等
2005年5月27日，要求相关铁道事业部门装备带有弯道速度监测功能的ATS等。另外，2006年3月24日修改了技术基准省令（同年7月1日实施），将设置限速装置（带有弯道速度监测功能及分岔速度监测功能的ATS等的齐备）规定为铁路事业部门的义务。另外，将装备限速装置规定为其义务，要考虑下行坡道区间列车的加速。（参照1.2.3及附件1）
截止2006年末，所有相关铁道事业部门47家公司，在弯道区间的2254处。装备了带弯道速度监测功能的ATS装置。
（4）事故发生时切实实行列车防护
2005年9月6日，要求铁路事业部门排查列车防护手册等，并对乘务员反复进行关于列车防护的教育培训。（参照1.2.3及附件1）
（5）确保测速计的精准
2005年9月6日，要求铁路事业部门要确保测速计等的精准。（参照1.2.3及附件1）
（6）设置记录列车运行情况等的设备
2006年3月24日，修改了技术基准省令（同年7月1日实施），将设置记录列车运行的设备规定为铁路事业部门的义务。（参照1.2.3及附件1）
（7）修改《铁道事业法》
根据“部分修改为提升运输的安全性的《铁道事业法》的法律”（2006年3月31日公布），《铁道事业法》被修改，制作及报告安全管理章程、选任及报告安全统一管理人员等将成为铁道事业部门的义务（2006年10月1日实施）。另外，还将对运输安全管理进行评价。
附件1
尊敬的国土交通大臣北侧一雄先生：
关于西日本旅客铁道株式会社福知山线列车出轨事故事故的建议
本委员会针对2005年4月25日9时18分西日本旅客铁道株式会社（以下简称为“该社”）在福知山线发生的列车脱轨事故进行了积极的原因调查研究，但得出基于多角度的事实调查和科学分析的最终结论，还需要一定的时间。
但由于此次事故造成107名乘客死亡，500余名乘客受伤，是近年来我国最大的铁路事故，所以讨论防止类似事故再次发生的对策变得尤为紧迫。今天，公示此次事故的调查经过概要的同时，在事故调查结束之前，基于航空、铁路事故调查委员会设置法第22条规定，建议采取如下措施：
（提升ATS等的功能）
1、如报告所述，事故列车在限速70km/h的弯道区间以110km/h以上的速度行驶。另外，在事故发生之前，事故列车驾驶员驾驶的同一辆列车回库（以下简称为“回库列车”）时，在达到宝塚站分叉器路口限速40km/h区间时，记录其以60km/h速度行驶。
因此，自动停车装置（ATS）等应提升根据列车运行情况、线路区间状况等，为防止弯道区间、分叉器路口超过限速的功能。
2、如报告中所述，第七节车厢的无线防护机等如果不将电源切换到“紧急”位置，备用电源就不会启动。事故后经确认，电源开关处于“常用”位置，无线防护机未启动。另外，第7节车厢的列车用信号焰管也未被使用，便携信号焰管及轨道回路短路器等均未被使用。
一方面，该公司规定乘务员应对突发情况的内部章程“列车乘务员作业标准（旧线路）突发事件篇”中，没有规定在常用电源不能使用的情况下欲使用无线防护机时要将电源开关切换至“紧急”位置。
在此种情况下，事故列车的对开列车在事故发生后到达现场的北近畿3号的驾驶员，应根据ATS车上装置收到的停车信号显示灯信息停止行车，但北近畿3号未收到防护无线。
因此，事故发生时等必要的情况下，列车防护应切实执行，应增强防护无线机的可依赖性、操作的简单化、乘务员教育的充实等。
（记录列车运行状况装置的设置及活用）
3、如报告所述，回库列车在到达宝塚站时，超速行驶至分岔路口，ATS紧急刹车启动临时停车。另外，事故列车在伊丹站停车时超过预定停车位置约70m，驾驶员修正了停车位置，随后事故就发生了。
另外，2004年6月8日，事故列车驾驶员驾驶的列车，行至该社片町线下狛站时，越线停车约100m，驾驶员也同样进行了修正停车位置的操作。
根据该社报告称，2004年度该公司由ATS-SW型地上感应器启动紧急刹车动作制动列车的事件有46件。
关于此类事故，正确把握状况、分析并活用将有效防止类似事故发生。
因此，应在列车及必要的线路上设置记录列车位置和速度、方向盘、刹车手柄等位置、ATS动作状况的装置，以正确掌握事故细节等。
另外，关于记录列车行驶状况的装置，为更加正确地掌握偶发事故等情况，应确保在第4条中讲提及的精准度。
（确保测速计的精准度）
4、如报告所述，与事故列车同种型号的测速计，基于实验结果的列车试算速度在120km/h前后，比实际显示的速度低4km/h。
测速计是列车上重要的仪器，不正确的显示有可能会造成列车运行障碍。 特别是测速计显示速度低于实际速度的情况下，超过限定速度、超过既定停车位置、防止超速功能的ATS启动紧急刹车等、安全事故的发生等。由于可能会带来列车行驶安全事故，应确保测速计的精准度。
航空铁路事故调查委员会委员长 佐藤淳造
国空委第15号
2005年9月6日
附件2
本报告书中专用语及略语的释义
专用语
释义
R显示
同停车信号显示。
EB装置
驾驶员在60秒内完全不进行包括转动方向盘、手动制动、鸣喇叭、重启EB装置等操作的情况下，将会响起警报提示驾驶员。接下来5秒钟时间还是没有任何操作的话，列车将认定驾驶员处于异常状态，为了确保安全，将会启动紧急刹车的装置。
第1节车厢
本列车的第1节车厢（最靠近木津车站方向的车厢）。
意外
被认定为有发生铁道运行事故危险的事态。
回生刹车装置
以提供驱动力的电动机为发电机，将列车的运动能转化为电，在能量回转到电车线上的同时，取得刹车动力的刹车装置。表示为“回生B”
回218S
由放出站驶往松井山手站方向的上行218S次回库电车。
回4469M
由尼崎站驶往宝塚站的下行4469M次回库电车。4469M次列车成为回库列车后一直向下行方向驶去。
确认操作
在收到要求确认信号警报声响起后，驾驶员被要求启动手动刹车装置。一旦进入确认操作，就说明驾驶员要确认前方信号机是否显示停止信号或是否有超速危险等。在收到确认操作信号5秒钟内未完成确认操作，ATS-SW自动制动装置将启动。
要求确认信号
前方信号机出现停止信号时，或若有超出弯道区间及岔线处有超出限定速度危险时，将分别从ATS-SW型自动制动装置的长形地上装置、地上测速装置中发出信号。
相关区间
事故列车运行的线路区间。
高度差
为了防止列车在弯道行驶过程中由于离心力而产生的安全隐患及给乘客带来不良感受，弯道外侧的轨道高于内侧轨道的设置。在这种场合下。弯道外侧轨道与内侧轨道的高度差的设定值被称为高度差。
高度差不足的弯道
以相应的弯道半径速度（基本速度或特别速度）行驶时，高度差不足量超出高度差不足量容许范围的弯道。
技术标准省令
含有铁路技术标准的省令。
基准运行时间
作为运行时间的下限用来制定行车计划（时间表），通常以计算所得运行时间（“计算时间”）为基础，再加上实际测算最终确定的时间。
基准运行表
列车运行时，记录列车发车开始地点、滑行开始地点、刹车开始地点等信息的表。
基础刹车装置
空气刹车装置的一部分，将制动蹄挤压至车轮或刹车片的装置。
电线
为电车线提供电力的电线。
轨道回路
将轨道作为其电流回路的一部分，利用设置轨道回路的区间左右轨道在列车的轮轴间发生短路的原理，判断此区间是否有列车等。
弯道区间
圆弯道前后设置有缓和弯道的情况下，将圆弯道及前后的缓和弯道合称为弯道。另外，还将弯道区间的长度称为“弯道长”。
据点P
据点型ATS-P型自动制动装置。
容许高度差不足量
从行车安全及乘客感受角度出发的被容许的高度差不足量的上限。
均衡高度差
车辆受到离心力及重力的合理方向与轨道面相交，离心力在表面上不表现出来的高度差，由速度、弯道半径及轨道距离来确定。
空气制动装置
由空气气压将车辆或刹车片挤压至制动蹄，进而达到刹车效果的制动装置。
显示警戒信号
由上方亮起黄灯（Y灯），下方亮起黄灯（Y灯）时。表示为“YY显示”。
计算时间
由计算得来的运行时间。
便携时刻表
驾驶员站在操作席右前方使用。在动力车乘务员作业标准（相对于新干线而言的旧铁路线）中也被成为“时刻表”
显示减速信号
上方亮起黄灯（Y灯），下方亮起绿灯（G灯），表示为“YG显示”。
减速度
刹车动作时，与列车行进方向相反的加速度，为了方便起见，在表示火车等方面使用的术语。减速度的单位是(km/h)/s
防止误出发设定时间
火车经过某特定地点，ATS-SW型防止误出发地上装置发送即时停止信号所需时间。
5769M
由松井山手站出发驶往京桥站的下行区间第5769M次快速电车。
5418M
由宝塚站出发驶往同志社前站7节车厢的上行第5418M次快速电车。
采时
确认发车、通过、到达时间。
最大B
同常用最大刹车
G显示
同行车信号显示
事故前65日内
指在PRC记录中事故发生前的“平常行车表日”的69天内，除去5418M次列车晚点1小时以上之外的4天外的65天时间。
乘务员用后部界限标记
为了防止列车超过指定停车位置停车的情况下，列车前部的旅客用升降口会从站台掉下来而设置的标记。还表示如果列车最后部分（驾驶室内的乘务员开关）超越这个界限就无法打开车门。乘务员用后部界限标记也简称为“后部界限标记”“后部界限”等。
车内联络信号
指列车内乘务员间使用的信号，用蜂鸣器的长音及单音的组合来表示不同的意思。
主干控制器
驾驶员用来为列车加减速的机器。
出发信号
列车从停车场出发时或在途中停止又重新启动列车时所发出的信号，在此公司内，有乘务员发出该信号。
出发信号机
显示车辆是否可以进出站的信号机器。
场内信号机
对于将要进站（停车场）的列车，显示其是否能进站信号的机器。
常规刹车1档
最弱的常规刹车。表示为“B1”
常规刹车8档
207型列车最强的常规刹车，等同于“最大B”或“常用最大刹车”。表示为“B8”.
指定停止位置
指的是按照列车车厢节数，列车停止的目标位置。
指示灯（驾驶员指示灯）
坐在驾驶席上的驾驶员能看到的指示灯，列车的乘客用升降门全部关闭时亮起的指示灯。
行进信号显示
绿灯（G灯）亮起的信号显示。表示为“G显示”。
松弛度
弯道区间内，为使列车底盘平稳通过，轨距在弯道内侧扩大。轨距的扩大量的值用“松弛度”来表示。
责任事故
该公司内部规定的铁道事故的报告方法等的“驾驶事故报告程序”中规定的事故区分，在由该公司职员操作失误所引起的事情，如列车脱轨事故等铁路事故、营运列车产生30分钟以上延迟事故等。
全线P
全线型ATS-P型自动制动装置。
增压功能
为了抑制随着列车速度的增加而增大的刹车距离。如空气刹车的场合，速度加大时，增加空气压力使刹车蹄挤压车轮等的功能。
即时停止信息
前方的出发信号机等显示停止信号时，从ATS-SW型防止误出发地上装置中发出的信号。
第1声
同停车声
第2声
同停车警报
滑行
列车在不使用动力装置的驱动力以及刹车装置的刹车力运行的情况。
显示注意信号
1个黄灯（Y灯）亮起时的信号显示。表示为“Y显示”。
直达备用刹车
在常规刹车、紧急刹车都不能使用的情况下使用的保障性刹车的一种。表示为“备用B”。
显示停止信号
1个红灯（R等）亮起时的信号显示。表示为“R显示”。
停车警报
接近停车站时的列车速度过高，难以在指定停车位置停车时，为了通知驾驶员而重复发出的“停车、停车”的男性声音及机械的警报声（连续），是ATS-P型防止通过停车站警报（P停车警报功能）所具有的功能。表示为“第2声”。
停车声
列车接近停车站时，通知驾驶员的女性声音“请停车，请停车”。是ATS-P型停车装置所具有功能。表示为“第1声”
铁路运行事故
列车相撞事故、列车脱轨事故、列车火灾事故、岔口障碍事故、道路障碍事故、道路人身伤害事故及铁路物质损害事故等的总称。
电气指令式（刹车装置）
从刹车手柄发出的刹车指令通过电气信号传给各节车厢的刹车装置的控制方式。
电车线
为电车运行提供电力的电线（与导电弓接触的电线）。
动作
同动力车乘务员作业标准（与新干线相对应的旧铁路线）。
动作3支社篇
动力车乘务员作业标准（与新干线相对应的旧铁路线）京都·大阪·神户支社篇。
当日回218S
事故当日的第218S次列车。除5418M次列车外，事故当日列车均以该种形式表示。
该社
西日本旅客铁道株式会社
动力车乘务员作业标准（与新干线相对应的旧铁路线）
基于列车驾驶基准章程等，规定的旧铁路线列车的驾驶员在执行驾驶任务时，所应有的基本的执勤态度、基本作业、基本动作、及日常情况、突发情况下所采取的措施等，由日常篇和突发事件篇组成。
特殊限制表
大阪支社的“限制列车速度特定点及限制速度表”。
申请实施基准
指的是基于技术基准省令第3条第4项，向近畿运输局长申请的同省令的实施基准。
第7节车厢
本次列车的第7节（离福知山站最近的车厢）。
日勤教育
请参见报告书正文2.7.4.1
接近模型指示灯
由P弯道速度检测功能引发的常用最大限度刹车动作前，闪烁的黄色指示灯。
反省事故1
与责任事故一样，同为该社驾驶事故报告程序中规定的事故划分，在不属于责任事故的情况中，如营运列车发生晚点10分钟以上等现象的事故等。
反省事故Ⅱ
与责任事故、反省事故1一样，同为该社驾驶事故报告程序中规定的事故划分，在由于该社社员的操作失误而导致的运送障碍等，指责任事故及反省事故1意外的事故。
P
ATS-P型列车自动停车装置。
PRC记录
综合指挥所的列车运行管理系统中的列车运行记录。
B1
同常规刹车第1档
P弯道速照功能
ATS-P型防止弯道运行超速功能。
P最大B
由ATS-P引发的常规最大限度刹车。
B8
同常规刹车第8档。
B手柄
同刹车手柄。
紧急B
紧急刹车。
紧急B开关
同紧急刹车开关。
紧急刹车开关
设在驾驶室内的开关，向下拉时将启动紧急刹车。列车进出站时，旅客接触列车、列车将越过停车站通过时由乘务员操作。表示为“紧急B开关”。
警示点
该社将不符合铁路驾驶事故、运送障碍及偶发事故的轻度情形等称作“警示点”。如由于驾驶员的失误造成越过指定停车位置、经过距离较短等不属于责任事故的情形。
福知山线装备据点P
福知山线尼崎站至新三田站间均安装了ATS-P型地上感应器装置。
刹车指令线
根据刹车手柄的位置来加压或者不加压，由此用控制刹车动作的电线来控制第1节车厢至第7节车厢。
刹车手柄
本次列车的刹车手柄是由驾驶员右手控制的设备，最靠近自己的是“缓行”位置，往前1档是“B1”的位置，再往前7档是“B8”的位置，最前面是“紧急”位置。表示为“B手柄”。
分叉器区间
指的是分叉器前端至分叉器后端的区间。
闭塞信号机
车站间（停车场间）设置的信号机，用来显示列车是否能够进入前方的区间（闭塞区间）等。
事故列车驾驶员
事故列车驾驶员。
事故列车驾驶员笔记
事故列车驾驶员自己制作并使用，被当做是相当于基准运行表的运行笔记。
事故列车乘务员
事故列车的乘务员。
事故列车编组
本次列车使用的207型电车的7节车厢。
事故列车
事故当日的5418M次列车。
事故列车等
事故当日回库218S次，5769M次，4469M次，回库4469M次及本次列车的总称。
主干控制器钥匙
主干控制器的钥匙。
备用B
同直达备用刹车。
备用B开关
直达备用刹车开关。
4469M
由京桥站发出驶往尼崎站下行普通电车第4469M次列车。5769M也同为向下行方向行驶的列车，只是列车班次不同。
力行
列车使用动力装置的驱动力运行。另外，若使在紧急上坡时使用较弱驱动力，列车发力也有减速的情形。
轮轴
左右成对的车轮和其附着的车轴等构成的底盘零件。
列作
列车乘务员作业标准（与新干线相对应的旧铁路线）
列车运行计划
列车的进出站时刻、进出站班次等计划，列车的进出站时刻表示为列车时刻表，整体列车运行计划也会被称为列车运行表。特别地，列车运行计划的变更被称为时刻表变更。
列车事故
列车撞击事故、列车脱轨事故及列车火灾事故等的总称。
列车乘务员作业标准（与新干线相对应的旧铁路线）
基于列车驾驶基准章程等，规定的旧铁路线列车的乘务员在执行乘务任务时，所应有的基本的执勤态度、基本作业、基本动作、及日常情况、突发情况下所采取的措施等，由日常篇和突发事件篇组成。
联动5站
装备电流联动装置的尼崎站、塚口站、北伊丹站、川西池田站及宝塚站等5站。
YY显示
同警戒信号显示。
Y显示
同注意信号显示。
YG显示
同减速信号显示。
参考
关于本报告书中表述分析结果的用语释义
本报告书正文“3认定事实的理由”中，用于表述分析结果时的用语如下所示：
1、 能断定的场合 “被认定为…”
2、 不能断定，但几乎未有异议的场合 “被推定为…”
3、 可能性极高的场合 “被认为是…”
4、 有此种可能性的场合 “有…的可能性”