行不得的收支两条线

2011年09月12日 17:19:06

   
 时下很流行的一种政策主张是，公立医疗机构的基建、设备、人员经费和公共卫生服务经费，一律由政府财政负责，医院的收入和开销各自独立，全部纳入政府预算管理，医生按月领取财政统一支付的工资。这就是所谓的“收支两条线”制度。
 有人断言，“收支两条线”是公立医院改革大方向。甚至被看做是一项从源头上预防和治理腐败的措施。其逻辑是，公立医疗机构的收入全部上缴政府财政，支出则全部由政府下拨。如此一来，医生的诊疗行为不和个人收入挂钩，则其诊疗行为的公益性将得到充分保证，诱导需求、过度医疗现象将会得到根治，患者不必再担心“被宰”，医患关系将得到改善。
 然而，卫生部副部长黄洁夫认为，如果搞什么“收支两条线”制度，改革将回到计划经济医院的老路上去，将不能保证医疗行业的积极性、创造性和竞争性，这样的改革将走入死胡同。全国政协委员、北京大学公共卫生学院教授吴明不认同所谓的“收支两条线”改革，在他看来，如此改革，政府将成为最大“院长”，医院要用钱、用多少都是政府说了算，可能带来权力寻租与腐败，医院院长则会把主要精力放在讨好政府官员上，而不是用心经营医院。患者就诊的质量将难保障。
 对于大多数公立医疗机构来说，收支两条线制度弊端重重，根本行不得。
 首先，收支两条线这种做法使得医疗机构的整个业务活动成了一种典型的‘花别人的钱为别人办事’的行为。既然花的是别人的钱，医务人员就没有内在的激励降低成本，既然是为别人办事，他们也同样没有内在的激励提高医疗服务质量、改善服务态度。毕竟降低成本、改进质量是件费心费力的事，耗费自己的心力产生的收益又不归自己，医务人员怎么可能有动力长期坚持这样做呢？
 其次，收支两条线这种做法实际上等于完全消除了医疗机构及医生的盈利动机。盈利动机是促使一个机构或者个人降低成本、提高质量、改进服务的根本动力，如果没有了盈利动机，费心费力地降低成本提高质量对于医院管理者和医务人员来说有何收益呢？一说到盈利动机，总有人把它和‘唯利是图’联系起来。实际上，在存在充分竞争的环境中，追求盈利意味着必须不断降低成本、提高质量、改进服务。因此，在竞争性市场上，盈利基本就等价于‘节约’、‘效率’和‘顾客满意’。
 财政投资举办的医疗机构，政府就需要养活它。怎么养活？只能是通过要求社区居民在公立医疗机构就诊的办法养活，这样才能使得这些公立医疗机构有活可干，不至于完全成为政府的负担。问题是，这样做意味着政府和患者均丧失了自主选择权，只要这些公立医疗机构的服务质量不是差的不可忍受，或者成本不是高得不可忍受，政府就不得不让把患者锁定在这些公立医疗机构，这就是‘套牢’效应。而且，人为创造公立医疗机构垄断地位这种做法，使其天然地丧失了竞争压力，丧失了通过竞争改进效率的压力。人类社会的实践一再证明，竞争是保证效率的必要条件。没有竞争压力，很少有哪个个人或者组织能够有足够的积极性不断提高效率，关于这一点我们在现实生活中的切身感受太多了。
 由于严重的信息不对称，利用外在的监督和约束来消除上述问题是不可能的，换句话说，仅仅依靠外在的监督约束根本不可能有效弥补内在激励机制的缺失。
 公立医疗机构这种垄断性供应者的地位实际上剥夺了患者的选择权。剥夺了患者‘用手投票’和‘用脚投票’的权利。
 所谓‘用手投票’的权利也就是用货币为医疗服务标价的权利，患者的这项权利对于促使企业降低成本改进质量具有不可替代的作用。在同样质量下，消费者当然愿意购买那些成本低从而价格低的服务。而在同样价格下，消费者当然愿意购买那些质量高的服务。对于质量更高的医疗服务，消费者自然也愿意支付更高的价格。因此当消费者拥有这种用货币投票的权利时，那些成本低、质量高的医疗机构及医生就能够吸引到更多的患者，得到更好的价格，从而获得更多的盈利，这就诱使其不得不努力降低成本、提高质量。而政府定点公立医疗机构为医保定点医疗机构的做法等于剥夺了患者用货币投票的权利，他们无法用货币表达自己对那些成本更低、质量更高的医疗服务的赞赏和支持。在这种情况下，更低的成本、更高的质量无从得到奖励，医疗机构及医生何来积极性降低成本、提高质量？
 所谓‘用脚投票’，就是患者选择到哪里就医的权利。如果有多个医疗机构可供选择，那么一旦某家医疗机构价格过高或者质量太差，职工就会弃他而去。在这种情况下，每家医疗机构就有压力降低成本、改善质量、增进服务。
 显然，患者拥有用脚投票的权利要求存在多家医疗机构进行竞争，只有存在竞争，消费者才可能有自由选择权。所以有人说垄断的最大问题还不在于它导致低效率，而是它剥夺了患者的选择权。
 此外，政府举办公立医疗机构还有一个很大的成本，那就是扩大了政府规模和财政投入规模，这无疑会增加政府的行政成本和财政支出水平，加大全社会的负担。当然，正如帕金森定律所讲的，相关政府部门显然会偏好这一点，因为这会扩大这些部门的权力和得到的财政预算。因为，我们很理解对医改方案某些政府部门的选择。
 实际上，利用收支两条线制度补贴老百姓绝非一个有效率的好办法。三种情况：1）如果医疗机构的业务收入（不含财政补贴，指医疗服务收费和药品利润）和支出收支相抵，实际上政府并没有给予医疗机构财政补贴，在这种情况下，养着这样一个官僚机构，让医疗机构把收入交上去，然后再等额的划拨回来，这不是脱裤子放屁吗，唯一的作用是浪费纳税人的税收养活了这样一个毫无意义的机构；2）如果医疗机构的业务收入超过支出，让医疗机构把收入交上去，然后再按照支出数量划拨回来，收支盈余部门留在了政府部门，那不成了医疗机构盈利让政府部门享受吗？政府花钱养这样一个官僚机构倒在其次，还利用医疗机构盈利并牟利就太不对了吧？3）这是最可能出现的一种情况，医疗机构的业务收入低于其支出也就是收不抵支，这样医疗机构把收入交上去，然后政府部门通过这个机构下拨财政补贴弥补医疗机构所有支出，这实质是政府直接补贴医疗机构，我们可以这样理解，医疗机构以低于成本的价格（收费）向老百姓提供医疗服务和药品，政府通过财政补贴弥补医疗机构的亏损部分，实际上是间接补贴了老百姓，这种补贴是暗补，问题是建国以来的经验教训已经告诉我们一个很明确的结论：暗补弊端重重，如果打算补贴老百姓，不如直接补贴到个人手中也就是明补。暗补几大弊端：一是人为压低了医疗服务和药品价格并扭曲了服务和药品比价关系，从而诱导了过多的消费，扭曲了资源配置，在这里就是医疗服务和药品如果价格低于成本，老百姓的消费量事实上是过度的，不是社会最优的消费量。二是人为造成医疗机构亏损、消除了医疗机构盈利动机带来的提高效率（降低成本和提高质量）的积极性，既降低了资源配置和使用效率，也造成了预算软约束，带来了沉重的财政负担。如果要补贴老百姓，我们何如把这里补贴医疗机构和养这个官僚机构的财政投入全部补贴到社会医疗保险中去，放开医疗机构给其自主权，让其自负盈亏。这种明补方式第一保障了老百姓的看病权利（实际上比上述补医疗机构的方式的补贴量高，因为把养那个官僚机构的资金也用于了增加社会医疗保险金），二是因为让医疗机构自负盈亏从而保持了其提高效率（降低成本和提高质量）的激励机制。
 世上没有什么免费的午餐！依靠财政支撑的免费或者低价医疗，资金还是来自于纳税人，然后用它供养一个缺乏效率的公立医疗机构，所谓的免费医疗，实质上是纳税人用他们缴纳的税金购买的。哪是什么免费！根本就是不管你是否消费，都要交费。事实上，所谓‘免费提供某某产品或者服务’的做法不仅根本不是什么免费，还严重损失效率。
 实际上，对于那些完全可以从市场上购买到、并且质量并不比自己生产的差、成本也不比自己生产的高的服务，政府根本不需要举办公立机构来提供，没有必要把自己‘套牢’。