陕西省文化厅厅长:好医生继续医学教育中心

儿童恒牙外伤的诊断和治疗
四川华西口腔医院 陈娥
思考
儿童恒牙外伤的诊断依据及治疗原则和方法是什么？
一、概述
牙齿外伤是指牙齿受剧烈创伤，特别是打击或撞击所引起的牙体、牙髓和牙周组织损伤。儿童正处在身体、生理、心理生长发育阶段，较成年人更易发生外伤事故。加之儿童活动性强，常由于剧烈的运动、玩耍、意外等发生外伤，前牙处在较为突出的部位而容易受伤，后牙由于有面颊的保护，通常损伤较少。
二、 牙外伤的临床诊断
（一） 外伤史
向家长及患儿或陪伴者详细询问患儿的年龄、性别、外伤的时间、原因、地点、受伤部位等，以及是否接受过治疗、患儿有无疼痛等。
（二） 临床检查
1、视诊：患牙有无折断及折断的部位、范围、有无露髓、探诊有无反应、牙齿是否变色、牙齿有无移位、软组织及头部有无损伤，患儿的咬合状况等。
2、触诊和叩诊：检查患牙的松动、移位以及牙周组织的损伤情况，以及患牙是否有叩痛等。要注意检查时动作要轻，以免增加患儿的疼痛。
3、牙髓检查：根据外伤的时间、受损情况和外伤部位的污染状况及活力测定，判断牙髓状况，牙髓是否有出血、充血、坏死等。
（三） X线检查，要对每个外伤牙拍片，了解以下几个方面的状况
1、 牙冠、牙根有无折断及其状态
2、牙槽骨、颌骨有无骨折及其状态
3、牙周组织情况
4、邻牙、牙胚情况
5、牙根形成及吸收情况
6、乳牙与继承恒牙的情况
7、陈旧性外伤应注意牙根有无吸收及吸收方式
三、乳前牙外伤的处理
（一）乳前牙外伤的特点
1、好发于2岁左右小儿的上中切牙，多由跌倒引起，可引起牙齿的折断、移位、脱出等。由于乳牙列期牙槽骨较疏松，乳牙外伤造成牙根或牙冠折断的较少，而牙齿移位或脱出较多见。
2、外伤本身或处理不当可造成恒牙胚的损伤。
3、患儿不易合作，治疗困难。
4、乳中切牙早失引起的间隙不足或错位少见。
（二）治疗方法
1、冠折露髓：可在局麻下拔髓做根管治疗，但如果患儿太小不合作，无法完成牙髓治疗时，亦可拔出患牙，因乳中切牙早失引起的间隙不足少见。
2、根折：去掉冠部断端，保留断根，可不作根管处理，如无感染，断根可自行吸收。
3、嵌入牙槽窝：检查嵌入方向，若牙根偏腭侧，则可能会损伤恒牙胚，应拔除乳牙；若偏唇侧，可待乳牙自行“再萌出”，一般不作复位治疗。
4、脱位：部分脱位的乳前牙可在麻醉下复位，固定，若复位后牙极松动或自行下垂，则拔除患牙。乳牙全脱位后不宜再植。伴有牙龈损伤的乳前牙外伤，应给予消炎防腐治疗。
5、乳前牙撞伤
临床表现：牙齿松动，叩痛，有的牙龈沟溢血。
治疗：降低咬合，定期观察，部分儿童因为无临床症状，未及时就诊，而后出现牙冠变色或尖周病变。
 
冠折修复前                             冠折修复后
四、年轻恒牙外伤的处理
（一）年轻恒牙外伤的分类
国内常用的分类方法将外伤分为：
牙齿震荡
牙齿折断 ：牙冠折断、牙根折断、冠根折断
牙齿移位：牙齿挫入、牙齿侧向移位、牙齿部分脱出
牙齿全脱位
（二）牙齿震荡的治疗
牙齿震荡是指牙齿外伤后，主要影响牙周和牙髓组织，牙体组织完整或仅表现牙釉质裂纹，没有硬组织缺损或牙齿脱位。
1、临床表现，症状不明显或只有轻微的症状
牙周组织损伤：不同程度的松动、叩痛
牙髓组织损伤：充血，牙髓出血，牙髓感觉丧失，如外伤时间较长，还可能出现牙髓钙变，牙齿内外吸收，外伤性囊肿，外伤性牙根发育异常等。
牙体损伤：主要为牙釉质裂纹，裂纹或轻或重，轻者裂纹不易看清，常导致漏诊。
2、治疗方法
适当调合, 使之脱离接触，减少咬合创伤。给予消炎防腐药物，注意口腔健康，预防感染。减少或避免不良刺激，短期内避免用患牙咀嚼，避免进食太凉太热的食物。对严重的釉质裂纹可涂以无刺激性的保护涂料或复合树脂粘接剂。定期随访检查牙髓状况和根尖状况，一旦出现牙髓或根尖病变时，应立即治疗。
（三）牙冠折断
1、临床表现
单纯牙釉质折断：多发生在切角或切缘，没有暴露牙本质，一般无自觉症状，有时粗糙断面会磨破粘膜。
牙釉质折断暴露牙本质：常出现冷热刺激疼，因缺损大小不同，症状也轻重不同。
牙冠折断露髓：临床症状较明显，有冷热刺激痛，触痛，影响进食，如不及时处理易出现感染、坏死等。
2、治疗方法
单纯釉质折断：一般不必处理，必要时磨光锐利断缘，也可用复合树脂修复断面。
釉质折断暴露牙本质：氢氧化钙间接盖髓，用复合树脂修复断面，也可粘结断冠，调整咬合创伤。如有牙齿松动，应做 松牙固定。
冠折露髓：应尽量保存生活的牙髓，如露髓孔较小可做直接盖髓，但临床经验表明成功率低。可在局麻下做 活髓切断术，如有牙髓感染或坏死，做根尖诱导成形术。在去除根髓时要注意不能损伤牙乳头。
（四）牙根折断：发生较少，多见于年龄较大者。
1、临床表现
根据根折位置不同，可出现牙齿松动、咬合痛或叩痛。X线检查可显示根折情况及牙根发育情况
2、治疗方法
治疗原则：使断端复位，固定患牙，消除咬合创伤。
近冠1/3根折：局麻下取出冠部断端，根据根尖是否形成做根尖诱导成形术或根管治疗术，必要时做“根牵引”，修复牙冠。感染机会较多，预后较差。
根中1/3根折：如有错位应在局麻下复位，固定2-3个月，定期检查。根据断端愈合情况做根管治疗和根管固位桩。
根尖1/3根折：如无松动和咬合创伤可不做处理，如有明显松动并伴有咬合创伤时，应对患牙进行固定,定期观察牙髓、牙周和断面愈合情况，固定2－4月。如发现有根尖病变，可行根尖切除术。一般预后较好。

根折后行根管治疗

牵引出部分牙根并作修复
（五）冠根折断：是贯穿牙冠和牙根的斜形或纵形折裂。
1、临床表现：
叩痛，松动，冷热刺激痛。临床检查：冠根折裂的类型及程度，牙齿叩痛和松动的情况，牙髓是否暴露。
2、治疗方法
冠根折的牙少有保留的可能，个别情况可行牵引后桩冠修复。去除牙冠断片后修复：适用于未累及牙髓的冠根折，尽快去除松动的牙折片，剩余牙冠用边缘位于龈上的暂时冠覆盖，大约2～3周确认牙龈愈合后，修复牙冠。去除牙冠断片辅以龈切除术和去骨术后冠修复：适用于手术不会影响外形美观的情况，只用于暴露腭侧的断面。局麻后去除牙冠断片，行龈上切除术和去骨术，做根管治疗，制做桩核，修复牙冠。年轻恒牙可先做根尖诱导成形术，待牙根发育完成后，再考虑桩－核冠修复。根管-正畸联合疗法：适用于外伤牙根发育完成，牙根足够长的牙齿。待根管治疗完成后，做正畸牵引。最好外伤后2～3个月再做牵引。
（六）牙齿移位
外伤后造成牙齿脱离正常位置，称为牙齿移位。外伤造成的牙齿移位与牙齿的发育程度有密切关系。处于正在发育中的牙根体积较小，外形短粗，根端开扩，牙周组织疏松，容易造成牙齿移位，由于外力的方向、程度不同，可分为牙齿挫入，牙齿侧向移位、牙齿部分脱出和牙齿完全脱出几种类型。
牙齿挫入 牙齿侧向移位和部分脱出 牙齿完全脱出
定义 即牙齿受外伤后被嵌入牙槽骨内。 外伤后牙齿发生唇舌向或近远中向错位即为牙齿侧向移位，牙齿部分脱出牙槽窝，明显伸长即为牙齿部分脱出。 牙齿受外力完全脱出牙槽骨。
临床表现 患牙比邻牙短，不松动，挫入严重的牙齿完全见不到牙冠，在混合牙列时诊断困难，需要通过询问家长和儿童，并通过X线检查进行诊断。 移位牙常偏离原牙长轴，牙齿可能伸长，与对合牙常有咬合创伤，牙齿移位方向和脱出程度不同，其松动度也不同。X线片可见根尖移位侧牙周间隙消失，而相对侧牙周间隙增宽，有时伴有牙槽骨的断裂。 多见为单个的恒前牙脱出，临床检查可见牙齿完全脱离牙槽窝，部分患儿有牙龈的撕裂伤。
治疗 牙根未发育完成的牙可能会“再萌出”，为了避免根尖周组织再次损伤，不宜将牙拉出复位，应观察牙齿自行萌出，需定期检查，观察牙髓状况，一旦发现根尖病变、牙根吸收，应立即拔出牙髓，用氢氧化钙糊剂充填根管。牙根完全形成的患牙，自发“再萌出”没有希望时，应进行正畸牵引，并在外伤后2－3周内行牙髓摘除术并进行根管治疗。 局麻下复位患牙，然后用全牙列合垫、酸蚀夹板法或正畸托槽固定2－3周。拆除固位装置前，应拍X线片确定愈合情况。如果X线片显示牙周膜边缘模糊，应延长固定时间，可达2个月以上。固定期间应嘱咐患儿保持良好的口腔卫生，勿用患牙咬物，避免咬合创伤。复诊拍片时如果发现有牙根吸收，应立即去除牙髓，根据牙根形成的状况做根管充填或根尖诱导成形术。 牙齿完全脱出后应立即行再植术，牙齿脱出的时间越短，再植成功率越高。
注意事项：
牙齿储存：脱出的牙齿最好保存在生理盐水中，其他液体如牛奶、唾液、血液、组织培养液等亦可作为储存液。
清洁牙齿：将脱出的牙用生理盐水冲洗，污染较重时，用沾有生理盐水的纱布轻拭，切不可刮牙根面，损伤根面的牙周组织会影响愈合。注意患牙不可干燥，檫拭后应放置于生理盐水中。
清洗牙槽窝：检查牙槽窝有无异物及污物，可用生理盐水冲洗。
植入患牙：应用最小的压力完成植入，以防止对牙髓和牙周膜造成进一步的损伤。
固定患牙：再植后可用全牙列合垫固定，或正畸托槽固定，时间为2～3周。
抗生素的应用：再植后常规全身使用抗生素一周。
牙髓的处理：牙根发育完成的牙齿，牙髓活力恢复几乎不可能，应在再植后2周内牙齿松动减轻时拔髓做根管充填。牙根未发育完成的患牙，牙髓血管可能重建，可在外伤后第一个月内每周复诊以检查牙髓有无感染，以后也需定期复查。
定期复查：对再植牙要进行长期观察。通过拍X线片和临床检查观察牙齿愈后，一般第一个月内应每周复查一次，半年内每月复查一次，半年后每3～6个月复查一次。