阿尔山温泉山庄:学习仲景方用甘草的临床体会

据统计^（1），仲景用甘草方计124方（《伤寒论》70方，《金匮要略》54方）。其中以甘草为君的方有甘草汤、甘草干姜汤、甘草泻心汤、炙甘草汤、甘草附子汤等10方，以甘草为臣的方有芍药甘草汤、桂枝甘草汤、茯苓甘草汤、桔梗汤、栀子甘草豉汤等11方。可见甘草之功绝非仅“调和诸药”而已，作为君药或臣药自有其独特功效，不可等闲视之。现通过对仲景方的学习和运用，谈一些体会。

一、        和中補虚治胃食管反流病

《伤寒论》158条对表证误下损伤中气，外邪乘虚内陷，致寒热结于心下，气机痞塞，升降逆乱，遂成痞证，出现下利，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不安等症，用甘草泻心汤，方中重用炙甘草甘温补中以治本，芩、连、姜、夏辛开苦降，寒热并调以治痞，组方极为精当缜密。我在临床上惯用半夏泻心汤加减治疗胃食管反流病取得满意疗效。而对于偏于中气虚损而出现诸种胃痞症状者，改用甘草泻心汤即以甘草为君，佐以苦辛，以协调升降，中气得运，胃痞得化。

    病例1：李某，男，48岁。诉素有胃病史多年，时发时止，未能很好检查和治疗。近5月来，饭后胃脘痞满，胀气，暖气，时或泛酸，食欲尚可，但食之即饱，稍多食则心下痞满不畅，大便或秘或溏，没有规律。GI示：慢性胃炎，胃下垂。他医治疗3月症情时缓时剧，未能控制病情，怀疑是否病情恶化。近在外院做胃镜检查：胃窦炎伴轻度反流性食管炎。来诊时脉微缓弱，舌苔薄腻。此中气虚损，脾胃升降失常。拟甘草泻心汤化裁：

    甘草30克、制半夏12克、川连6克、黄芩12克、炒白术12克、炮姜4.5克、党参12克、藿苏梗（各）12克、枳壳12克、木茴香（各）6克、煅瓦楞30克、制香附12克、佛手6克、姜竹茄6克。

    两周后，心下痞改善，仍有嗳气，多食则胀感等，以后治疗加减仍用仲师甘草泻心法。原则：健脾加黄芪、茯苓、米仁；泛酸甚加乌贼骨，白螺丝壳；胃痛加五灵脂，延胡索，九香虫；嗳气加旋覆花、代赭石、郁金；胃寒加吴萸，桂枝；胃热加蒲公英、芙蓉叶等。上法调治半年，症状消失，胃镜复查示：慢性浅表性胃炎。

    按：古代文献有“中满腹胀忌甘草”之说。此心下痞满而用甘草为君，似有悖常理。陈士铎在《本草新编》中说：“中满忌甘，非忌甘草，用甘草性缓，缓则入于胃，而不即入于脾，胃气既虚，得甘草之補……故中满之症又宜用甘草。”仲景甘草泻心汤主治中气虚损，外邪乘虚内陷，致气机痞塞。查临床胃痞既久往往本虚标实，因中气虚而不能运化，故气停、食滞，或积寒热交结，用甘草扶中州、促健运，辅以苦辛而协调升降，标本兼顾，诸症可平。

二、        缓急止痛治腹型癫痫

仲景用芍药甘草汤治伤寒汗出伤阴出现脚挛急之症，酸甘化阴，柔筋缓急。后世临床用此方缓急止痛，可运用于多种痛证及筋脉拘挛诸症。我在临床上常用于胃痛、三叉神经痛、头痛及腹痛型癫痫等，有很好的疗效。

       病例2：李某，女，8岁。3月前开始阵发性腹痛，恶心呕吐，泄泻，每日2～3次，曾拟诊“急性肠胃炎”，服药后好转。1周后又出现脐周腹痛，诊为“蛔虫病”，给服驱虫剂，未见虫下。以后腹痛继续发生，时在上腹部，或脐下，或两胁，但以脐周为主，诊为“胆道蛔虫症”，“胆囊炎”，“胰腺炎”等，屡治无效。后经某儿童医院脑电图检查，2次发现癫痫波型。乃诊为“腹型癫痫”。经用鲁米那等抗惊厥药物治疗，仍时有腹痛阵作。迁延2月余，遂改服中药。症见阵发性脐周腹痛，持续半小时，自行缓解，发作时神智迷糊，中止后肢软乏力，嗜睡1小时后即如常人。舌苔薄脉细。治疗初拟平肝熄风，化痰定痫法，药用全蝎﹑蜈蚣﹑石菖蒲﹑钩藤﹑制半夏﹑陈皮﹑远志等，14剂后病无进退，腹痛仍2～3日一作。遂改用芍药甘草汤合柴胡桂枝汤意组方：

柴胡9克﹑制半夏﹑黄芩9克﹑白芍15克﹑桂枝4.5克﹑制香附9克﹑党参9克﹑甘草6克﹑生姜2片﹑大枣5枚。14剂后诊，2周来腹痛仅作2次，症状也较前轻缓，继用上方，白芍改20克。原方续进32剂，1个月来未见腹痛，食欲增加。为巩固疗效，嘱用上方每2日服1剂，2月后每3日服1剂。半年后停药，随访2年腹痛未发，复查脑电图基本正常。

按：腹型癫痫临床较少见，初起极易误诊。过去据日本报道用柴胡桂枝汤治癫痫，有很好的治疗效果，但我用之效果不太理想。本案用此方治腹型癫痫，加重方中芍药甘草剂量，取效满意，取其缓急止痛之功。

三．清热解毒治喉痹

据《本草要略》载：甘草“生用性寒，能泻胃火，解热毒，诸痛疽疮疡，红肿而未溃者宜用。”仲景立甘草桔梗汤治“少阴病，二三日，咽痛者”，为后世治疗咽喉肿痛方之鼻祖。《金匮要略》有升麻鳖甲汤重用甘草2两，治阳毒发斑，咽喉痛等。

病例3：张某某，女，51岁。有慢性咽炎病史3年左右，未曾介意，近2个月来发现声音嘶哑，越来越重，经五官科医院检查诊断为：身带充血，有小息肉，慢性咽炎。询问其咽干欲饮，饮而不多，夜间稍甚，咽中如有物梗，但进食顺利。曾用西药治疗，无明显好转，患者怀疑食道癌，曾作吞钡x线检查无异常。但情绪仍然紧张，忧心忡忡，胸闷胸痛，夜不成寐，舌边尖微红，苔薄腻，脉细弦微数。此中医称之为“喉痹”，拟育阴清咽，清心安神，取桔梗汤为宗加减：

桔梗9克﹑生甘草6克﹑玄参12克﹑山豆根9克﹑生地12克﹑麦冬12克﹑山茱萸12克﹑玉蝴蝶3克﹑川连6克﹑连翘12克﹑蛤壳30克﹑远志9克﹑生龙牡（各）30克。

上药服28剂后，声嘶明显好转，咽干改善，精神见爽。再以此方化裁：情热解毒加银花、草河车、挂金灯；化痰加川贝母﹑海浮石﹑瓜蒌皮；清咽加薄荷﹑牛蒡子、凤凰衣；育阴加玉竹﹑天花粉、川石斛；活血散结加莪术﹑三棱﹑炮山甲；安神加酸枣仁﹑灵芝；理气开郁加郁金﹑八月札﹑制香附等。调理4月，症状消失，精神振作，经五官科检查：声带息肉及咽部炎症消失。

按：《素问·阴阳别论》说：“一阴一阳结，谓之喉痹”。一阴谓心主之脉，一阳为三焦之脉。三焦心主脉并络喉，气热内结，故为喉痹。临床凡症见咽喉肿痛，声音嘶哑，吞咽困难等统称为喉痹。喉痹种类颇多，此阴分亏虚，痰热互结，故治疗以仲景桔梗汤为基本方，佐以养阴清热，化痰活血软坚散结，衡心调治，辅以心理劝慰，证入坦途，诸症安平。

四．补气复脉治心肌炎后脉结代

《伤寒论》177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”外感病出现脉结代，系外邪累及心，炙甘草汤用治屡试不爽。清·喻嘉言：“炙甘草汤，仲景伤寒门治邪虚多﹑脉结代之圣方也。”方取炙甘草为君，有补气复脉之功，故此方又名“复脉汤”。现代岳美中先生云：“仲景炙甘草汤以炙甘草为名，显然是以甘草为君。乃后世各注家都不深究仲景制方之旨，意退甘草于附庸地位……不知甘草具‘通经脉，利血气’之功能，载在陶弘景《名医别录》。”可见炙甘草汤立意甚深，气血、阴阳两顾，取阳生阴长，通阳复脉，滋阴养血，故功效卓著。

病例4：庄某，女，16岁。平素体弱。频多感冒，或发热，或咳嗽，或咽痛，此次感冒发热后3周，出现胸闷气短，时有心悸不宁，夜来盗汗，衣衫尽湿。当地医院作心电检查：“频发室性早搏。拟诊“病毒性心肌炎后遗症”，用一段时间西药后心律不齐稍微改善，但仍有早搏出现。诊舌质略淡，边尖微红，苔薄，脉结代。宗仲景炙甘草汤法：

炙甘草15克﹑太子参12克﹑生地12克﹑桂枝6克﹑麦冬12克﹑阿胶9克（烊冲）﹑大枣10枚﹑黄芪15克﹑五味子9克﹑柏子仁9克﹑煅龙牡（各）30克﹑麻黄根9克﹑川连6克。

服上药14剂后，盗汗明显改善，精神好转。脉结代仍有。继上方加减：盗汗止，去麻黄根﹑煅龙牡；养血加丹参﹑当归﹑鸡血藤；心律不齐加甘松﹑苦参﹑磁石﹑茯苓；气虚加党参﹑加重炙甘草剂量至15～30克；感冒加荆芥﹑防风﹑银花﹑连翘﹑柴胡等。调治4月左右，脉结代诸证消失，心电图复查正常，随访2年未见异常。

按：仲景炙甘草汤是现代治疗各种心律失常之经典名方。实验研究证明，其对多种原因所致的动物实验性心律失常均有显著的抑制作用。临床实践证明，其对病毒性心肌炎后的心律失常效果尤佳。是才补气养血﹑育阴扶阳，通心脉，利血气，立意深邃周详，尤其炙甘草一味，性纯正，“治伤寒脉结代，紧防其脱，全赖甘草坐镇不移之力”。（吴鞠通《医医病书》）足见仲景独到心验，具有很大的临床价值。

五．止咳祛痰治喉源性咳嗽

仲景用甘草治咳嗽的方剂甚多，如甘草干姜汤治“肺痿吐涎沫”，麦门冬汤治“火逆上气﹑咽喉不利”，麻黄杏仁甘草石膏汤治邪热壅肺咳逆气急，小青龙汤治外寒内饮之咳喘，麻黄汤治太阳伤寒表实之咳喘等。后世有《局方》三拗汤﹑二陈汤，《温病条辨》有桑菊饮﹑沙参麦冬汤等，皆续仲景之绪余。现代实验研究证实，甘草中含有甘草次酸﹑甘草黄酮均有镇咳化痰作用。

病例5：韩女，36岁。秋来气候多变，似热忽寒，燥气袭人，患咳嗽月余，无明显发热，干咳无痰，阵阵呛咳，尤其闻油烟味后呛咳不休。曾经x胸片除肺纹理略微增深外，无异常发现。用多种抗菌素及化痰止咳剂均无寸效。追询过去无慢性支气管炎史，细审其咳皆由咽痒而咳，咽干无痰，吹冷风，闻油烟咳剧，过去有过敏性鼻炎史。察咽部微红，苔薄黄，脉细数。此干祖望先生所谓“喉源性咳嗽”，病在咽喉，不在支气管，因由风邪所致，我的经验是“风胜则痒”，多发生于过敏体质之人。拟清咽祛风止咳法治：

桔梗9克﹑生甘草9克﹑防风12克﹑桑叶皮（各）12克﹑薄荷4.5克﹑蝉衣6克、牛蒡子12克﹑玄参12克﹑甘菊花12克，款冬花6克﹑黄芩12克﹑天麦冬（各）12克。

上方服7剂后，咳减大半，再7剂咳止。

按：鼻和咽喉是人体与外界交换的重要窗口，也是外邪入侵人体的第一道屏障，外邪﹑尘埃﹑油烟等生物及理化因素干犯人体往往都从鼻咽部而入，对于素来过敏体质者，最易在鼻咽部引发过敏性炎症。中医辩证大都属于风邪为患，故治疗重点是清咽祛风佐以止咳。其中甘草既有清热之功，又能止咳，尤其对咳嗽咯痰不爽者，甘草可助痰易咳出之功。我用此法曾经治疗许多此类咳嗽患者，疗效满意。