胫骨平台骨折的临床与康复护理体会

金凤杰 (黑龙江省五常市人民医院  黑龙江五常  150236)
【中图分类号】R473     【文献标识码】B   【文章编号】1672-5085(2009)36-0175-02
【关键词】  胫骨平台骨折  临床护理
        胫骨平台指骨上端的两个微凹面，与股骨髁构成膝关节。内外侧副韧带、前后交叉韧带及关节囊将胫骨平台和股骨髁相连。胫骨平台主要是骨松质，外力(直接暴力、间接暴力)作用后易造成塌陷骨折，膝关节疼痛、肿胀、活动功能明显受限。发病率为0.5％，多见于成年人，可由直接或间接暴力引起。临床上以外侧平台骨折为多见，同时易合并内侧副韧带及前交叉韧带损伤，且有30％的病例伴有半月板损伤。多采用手法复位后石膏外固定或手术切开复位内固定治疗。
        1 临床资料
        1.1 一般资料  本组31例，男24例，女7例，年龄21～63 岁；就诊时间最短2小时，最长3天，左侧20例，右侧11例。31 例均为闭合性损伤。Ⅲ型：劈裂压缩骨折12例，Ⅳ型：整个髁塌陷骨折10例，Ⅴ型：劈裂骨折4例，Ⅵ型：粉碎性骨折5例。
        1.2 临床表现 询问外伤史，伤后膝关节处肿胀、疼痛、活动受限、胫骨上端有无畸形，有无膝内外翻，足背动脉能否触及，足趾感觉及血运如何，活动情况如何，有无合并腓总神经或腘血管损伤。移位较大的骨折，有胫骨上部增宽和膝外翻或内翻畸形。
        1.3 X线检查  此种骨折使关节腔不同程度受累，临床诊断较困难，所以根据X线片可明确诊断和制定正确的治疗方案。
        1.4 治疗原则  为尽可能恢复胫骨平台关节面的平整及膝关节的稳定和良好的活动度。无移位或者骨折塌陷小于2mm、劈裂移位小于5mm，粉碎性骨折或不宜手术切开复位的骨折。可采取牵引治疗和关节镜下辅助复位及固定治疗。关节面塌陷大于2mm，侧向移位超过5mm；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5°需手术治疗。主要采取松质骨及皮质骨螺钉、“T”或“L”形支持钢板内固定、外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折
        2 护理
        2.1 非手术治疗及术前护理
        2.1.1 心理护理  患者受伤后因担心骨折预后，顾虑手术效果的问题，易产生焦虑、恐惧心理，应给予耐心的开导，介绍骨折的特殊性及治疗方法，并给予悉心的照顾，以减轻或消除患者的恐惧心理，增加战胜病魔的信心。介绍骨折的特殊性及治疗方法，并给予悉心的照顾，以减轻或消除心理问题。
        2.1.2 病情观察密  切观察患肢末梢血液循环情况，警惕并发腘动脉损伤。一旦出现肢体苍白、皮温降低、足背动脉扪不到时，应立即报告医生，必要时紧急探查。
        2.1.3 饮食护理  患者因创伤的打击，食欲较正常减退，且为了患者的早日康复，应给予高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物。
        2.1.4在石膏外固定或牵引治疗期间  抬高患肢，以利消肿，预防肢体外旋，以免石膏托或肢体压迫腓总神经，造成腓总神经损伤。应密切观察患肢末梢血液循环情况及感觉情况、足趾活动等，警惕并发腘动脉及腓总神经损伤或骨筋膜室综合征的发生。
        2.2 术后护理
        2.1 密切观察  生命体征的变化，并详细记录。观察患肢感觉、运动功能，注意血管、神经、肢体疼痛、肿胀情况，发现问题及时报告医师。
        2.2 体位护理  抬高患肢，严禁肢体外旋。如为内侧平台骨折，高于心脏平面10°～15°，尽量使膝关节轻度外翻；外侧平台骨折，尽量使膝关节轻度内翻。腘动脉损伤血管吻合术后给予屈膝位，以防血管张力增大致再次断裂。
        2.3康复护理  原则是早锻炼、晚负重，以免因重力压迫使骨折再移位。手术后3～5d开始做卧位保健操，上肢肌力练习，患肢髋、踝、趾主动运动，患肢股四头肌静力性收缩练习，以不感到疲劳为宜。术后第3周开始，由医护人员每日定时取下外固定的石膏托，扶持着做膝关节无负荷的主动运动，做股四头肌静力性抗阻练习。髌骨按摩推拿，10～30次／组，2～3组／日，防止髌骨与关节面粘连；行物理治疗。术后第2天根据医嘱行CPM康复锻炼，从0°～30°起循序渐进，逐渐加大屈伸度数。
        术后2个月，有外固定者，可用双拐步行，患肢不负重。术后3个月或去除外固定之后，开始膝关节屈伸主动运动。术后4个月，开始患肢逐步负重练习。先做髋、膝、踝抗阻肌力练习，双足站立和扶持下做坐下与坐位起立练习，双足站立做踮足尖练习和下蹲起立练习，健肢站立由患肢做髋关节主动运动。2周后，开始扶双拐行走，逐步过渡到扶单拐行走。第6个月起改健侧扶手杖行走2周，再患侧扶手杖行走，坚持2～4周，逐步过渡到去拐、杖行走。此阶段必须注意，患者不要试图过早地增加患肢负荷，以免因重力压迫使骨折再移位。活动 6个月内进行扶拐下床不负重活动。随着骨折愈合的程度，肢体逐步增加负重，并加做小腿带重物的伸膝抬举操练，以加强股四头肌肌力，增加膝关节的稳定度。
        关怀、安慰患者，消除因手术后疼痛而不敢锻炼活动的心理。预防感染，给予抗感染药物治疗，随时观察患者全身及局部病情变化。
        3 讨论
        胫骨平台骨折是指胫骨上端与股骨下端接触的面发生骨折。可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落时，足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。胫骨平台骨折的特点是：属于关节内骨折，易引起膝关节功能障碍。目前，多采用手法复位后石膏外固定或手术切开复位内固定治疗。锻炼原则是早锻炼、晚负重。以免因重力压迫使骨折再移位。对于非手术治疗者若出现患肢血液循环障碍时，应及时就医。手术治疗者，根据骨折愈合情况，确定取内固定时间，一般为6～8个月。