长沙市特殊教育学校:方剂学讲稿 （六版） 第十九章　祛湿剂

第十九章　祛湿剂

【教学目的】

1.掌握本类方剂的适用范围及应用注意事项。

2.掌握平胃散、藿香正气散、茵陈蒿汤、五苓汤、防已黄芪汤、苓桂术甘汤、真武汤、实脾散（8首）。

3.熟悉八正散、猪苓汤（2首）。

4.了解三仁汤、甘露消毒丹、二妙散、五皮散、萆〓分清饮（5首）。

【教学内容】

【定义】

凡以祛湿药物为主组成，具有化湿行水，通淋泄浊作用，治疗水湿为病的一类方剂统称为祛湿剂。属于“八法”中“消法”范畴。

【适应证】

祛湿剂用于治疗湿病，凡因正气不足，又居处卑湿、阴雨湿蒸，冒雾涉水，汗出沾衣，或经常在水中作业，人久处之，正不胜邪，感受外湿；或恣啖生冷，过饮酒酪，肥甘失节，则脾阳失运而湿从中生者，均可运用本类方剂治疗。　　

【分类】

湿邪伤人，常与风寒暑热相间，人体又有虚实强弱之分，所犯部位又有表里上下之别，病情亦有寒化、热化之异。因此，湿邪为病较为复杂，祛湿之法亦种类繁多。大抵湿邪在外在上者，可表散微汗以解之；在内在下者，可芳香苦燥以化之，或甘淡渗利以除之；水湿壅盛，形气俱实者，又可攻下以逐之；从寒化者，宜温阳化湿；从热化者，宜清热祛湿；体虚湿盛者，又当祛湿与扶正兼顾。故本章方剂分为化湿和胃、清热祛湿、利水渗湿，温化水湿、祛风胜湿五类。

【注意事项】

临床运用祛湿剂应注意点：祛湿多由芳香湿燥或甘淡渗利之药组成，易于耗伤阴津，故对素体阴虚津亏，病后体弱，以及孕等，均应慎用。

19.1燥湿和胃

化湿和胃剂，适用于湿浊内阻，脾胃失和的病证。湿邪中阻，脾胃之气不和，则升降运化功能失调。临床常见脘腹痞满，嗳气吞酸，呕吐泄泻，食少体倦，舌苔白腻，脉濡等症。所以本类方剂主要由苦温燥湿与芳香化湿药组成，以燥湿健脾，化浊和胃，使中焦气机调畅，脾胃运化功能恢复。常药物如苍术、厚朴、陈皮、藿香、佩兰、白豆蔻等。若小便不利，须配伍利水湿之品，如茯苓、薏苡仁、车前子之类，以使湿从下行；若气滞较甚，当配伍行气健脾之品，如枳壳木香、大腹皮、半夏、生姜之类，以除满和胃；若兼外感风寒而见恶寒发热，头痛头重时，宜配伍辛温解表之品，如苏叶、荆芥、白芷、羌活之类，也可酌加宣肺之品，如桔醒、杏仁等，以解表化湿。此外，若兼食滞，可配伍消食导滞之品，如神曲、麦芽、谷芽等；若兼里寒，可配伍温中散寒之品，如干姜、官桂等；式有哪兼郁热，可酌配清热燥湿之品，如黄芩、黄连、栀子等。代表方剂如平胃散、藿香正气散等。

平胃散

【来源】《太平惠民和剂局方》

【命名】本方能平胃土之不平，故称平胃散。

【组成与方解】

苍术-----苦温性燥，除湿运脾         君

厚朴-----行气化湿，消胀除满         臣

陈皮-----理气化滞                   佐

甘草-----甘缓和中，调和诸药         使

生姜、大枣----调和脾胃              使

本方所治诸证为湿浊困阻脾胃，运化失常，胃失和降所致。脾主运化，胃主受纳，脾胃为湿邪所困，则运化失司，胃失和降。脾阳不运，故不思饮食，口淡无味；浊阴上逆，故呕哕恶心，嗳气吞酸；湿阻气滞，则脘腹胀满；脾不运湿，水湿下走肠间，故常多自利；水湿泛滥，肢体肌肉失养，则身重怠惰。舌苔白腻而厚，脉濡缓，皆湿盛气阻所致。法当运脾除湿，以其振奋被困之脾阳，温化中焦寒湿。宜用辛香温燥之品，去其湿滞、理其脾胃，使中运得复，则诸证自除。　　　　　　　　　

方中苍术苦辛温燥，“能彻上彻下，燥湿而宣化痰饮，芳香辟秽，胜四时不正之气。凡湿困脾阳，倦怠嗜卧，肢体酸软，胸膈满闷，甚至月真胀而舌浊厚腻者非茅术芳香猛烈不能开泄，而痰饮弥漫亦非此不化（《本草正义》）”最善燥湿健脾，重用为君；臣以厚朴，苦温行气，燥湿除满，助苍术加强健脾燥湿之力；佐以陈皮，理气化滞健脾和胃，协厚朴下气降逆，散满消胀，且陈皮、厚朴二药气味芳香，能辅助苍术醒脾调中，开启胃口。炙甘草、生姜、大枣调和脾胃，以助健运，俱为使药。且炙甘草能补能和，可制苍术、厚朴、陈皮之燥烈太过，使本方如有制之师，能戡祸乱而致太平，使湿去而土不伤。诸药相合共奏燥湿运脾，行气和胃之功。

【功用】燥湿运脾，行气和胃。

【主治】湿阻脾胃。脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，呕哕恶心，嗳气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉濡缓者。

【临床运用】

1．用方要点  本方聚集苦温之品于一方，以苍术燥湿运脾为主，与厚朴、陈皮、甘草行气化滞，消胀除满相合，体现了燥湿与行气的配伍特点。其中厚朴、陈皮寓有“气行则湿化”之义，增强其燥湿运脾之功。本方所治每一证象都可作为病在脾胃的辨证依据，所以但见一证即可使用本方，不必悉具。唯舌苔白腻是寒湿的辨证依据，必不可少。

2．使用注意  本方药物多苦温辛燥之品，易伤人体之阴精、阴血，故使用时应中病即止，不宜多服、久服，素体肝肾阴虚者更应慎用，孕妇不宜用；虽病在脾胃，证属阴虚者亦非所宜。

3．随证加减  若舌苔黄腻，口苦咽干，但不甚渴饮，是湿热俱盛之证，宜配合芩、连等药，使湿热两清；兼脾胃寒湿，脘腹胀痛，畏寒喜热，可加干姜、肉桂以温化寒湿；若兼食滞，而又腹胀，大便秘结者，宜加槟榔、莱菔子、枳壳等，以消导积滞、消胀除满，下气通便；若呕，加半夏以和胃止呕；若兼外感而见恶寒发热者，加藿香、苏叶、白芷等，以解表化浊。

4．现代运用  本方常用于治疗各种胃炎、肠炎、胃肠功能紊乱、肝炎、胆囊炎、胰腺炎、慢性肾炎、嗜睡、失眠、小儿厌食口臭、反疗反应等多种疾病。

本方为治疗湿阻中焦基本方，如何体现？

　　1.很多治疗湿阻中焦的方剂都是在来胃散的基础上加减而来。

2.是用于治疗湿阻中焦的通用方。

藿香正气散

【来源】《太平惠民和剂局方》

【命名】本方以藿香为主药同，制成散剂以正不正之气，故名。

【组成与方解】

藿香-----既可外解风寒，兼可芳香化湿，而且可以理气和中，升清降浊    君

紫苏、白芷-----芳香化湿，又可助藿香外散风寒                        臣

茯苓、白术-----健脾利湿，以助祛湿止泻

半夏曲、陈皮-----燥湿和胃，以助降止呕

厚朴、大腹皮-----行气化湿，以调畅气机

苦桔梗-----开宣肺气，宣肺可以解表，利气又可化湿。                  佐

生姜、大枣----- 和营卫，调脾胃

甘草-----调和脾胃                                                  使

本方治证乃外感风寒、内伤湿滞所致。外感风寒、卫阳被郁、则恶寒发热、头痛；湿浊内阻、气机不畅、则胸膈满闷、脘腹疼痛；湿滞肠胃、升降失常、则呕恶泻痢；舌苔白腻、则为湿邪之象。治宜外散风寒、内化湿浊、兼以和中理气。方中以藿香为主、辛散风寒、芳化湿浊、和胃悦脾；辅以苏叶、白芷助藿香外散风寒、兼可芳香化湿；茯苓、白术健脾运湿、祛湿止泻。半夏曲燥湿降气，和胃止呕。陈皮理气燥湿、并能和中。厚朴行气化湿、宽胸除满。大腹皮行气利湿；桔梗宣肺利膈、生姜、大枣调和脾胃、共为佐药；使以甘草调和诸药。合而成方、使风寒得散、湿浊得化、气机通畅、脾胃调和、则诸症自愈。

【功用】解表化湿、理气和中。

【主治】外感风寒、内伤湿滞。症见发热恶寒、头痛、胸膈满闷、脘腹疼痛、恶心呕吐、肠鸣泄泻、舌苔白腻等。

【临床运用】

1．用方要点  本方以上吐下泻，恶寒发热，舌苔白为证治要点。

2．使用注意  本方性偏浊，湿热霍乱禁用，脾胃虚寒的吐泻忌用。

3．随证加减  本方解表之力较弱，若表证明显者，可加香薷以助辛温解表之力；表证较轻者，可去白芷。

4．现代运用　本方现代常用于治疗夏季感冒、泄泻、呕吐，急性腹泻。

【思考题】

1.本方为什么选藿香为君药？

2.如何理解桔梗的配伍作用？

3.本方组成与来胃散有何不同？

4.主治与平胃散有何不同？

5若无表证，本方是否可用？

16．2清热祛湿

清热祛湿剂，适用于湿遏热伏，或湿从热化，湿热内盛所致的病证。湿遏热伏在气分者，可见头痛身重，胸脘痞闷不饥，口淡不渴，或口中粘腻，发热，午后身热较著，舌苔白腻或微黄，脉缓淆等症状。此时，湿热合邪，湿还未从热化，燥湿则助热，清热则恋湿，治当以利水渗湿为主，同时清热。所以常以利水渗湿而兼能清热的药物如通草、滑石，苡仁，泽泻等为主组成的方剂。由于肺主宣发肃降，能通调水道；脾主升清，胃主降浊，邪在气分，与肺脾胃皆有关连，故又常用杏仁，桔梗与蔻仁，陈皮，大豆黄卷之类，升上焦，疏中焦，渗下焦，使三焦调畅，以增强祛湿作用。若热不甚，苔白口粘，可配伍少量苦温燥湿的厚朴、半夏、苍木之类，宣中化湿。若热势较甚，苔微黄而口苦，可配伍少量黄芩清热燥湿。若表证未完全解除而有恶寒发热者，须配伍藿香、苏叶、香薷、薄荷之类，解表化湿。代表方剂如三仁汤、藿朴夏苓汤、黄芩滑石汤、甘露消毒丹等。

湿从热化，湿热内盛者，其临床表现可随湿热所在的部位不同而不同，或发为黄疸，或为热痢，或为小便淋热，或为痿痹。本类证候，由于湿已化热，湿热一体，则直可清热祛湿。所以多用苦寒清热燥湿利湿的药物如茵陈、白头翁、马齿苋、瞿麦，篇蓄、石苇等为主组成方剂，黄芩、黄连、黄柏、栀子、木通、秦皮等亦可酌情选择应用。代表方剂如茵陈蒿汤，八正散、二妙散等。

茵陈蒿汤

【来源】《伤寒论》

【命名】以君药命名。

【组成与方解】

茵陈蒿----清利湿热，退黄胆       君-

栀子------通利三焦，导湿热下行    臣

大黄-----泻热逐瘀,通利大黄        佐

湿热黄疸、为湿邪与瘀热蕴结于里所致。湿邪与瘀热郁蒸肌肤、则一身面目俱黄；熏蒸于上、则头汗出；湿热内郁、则小便不利、腹微满；口渴、苔黄腻、脉滑数、皆为湿热内郁之象。治宜清热利湿退黄。

方中重用茵陈蒿为主药，以其最善清利湿热、退黄疸；臣以栀子清泄三焦湿热；佐以大黄降泄瘀热。纵观全方、茵陈蒿配栀子、可使湿热从小便而出；茵陈蒿配大黄、可使瘀热从大便而解。总之、三黄配合、清利降泄、且引湿热由二便而去、使邪有出路、则黄疸自除。

【功用】清热利湿。

【主治】湿热黄疸。症见一身面目俱黄、黄色鲜明如橘子色、腹微满、口中渴、但头汗出、小便不利、舌苔黄腻、脉象沉实或滑数等。

【临床运用】

1．用方要点　以一身面目俱黄，黄色鲜明，舌苔黄腻，脉数为证治要点。

2．使用注意　阴黄忌用。

3．随证加减　本方治证为湿热俱盛，若热重于湿，而见身热，口苦，心烦者，可加黄柏、龙胆草以清热祛湿；湿多热少，而见小便不利，大便溏，舌苔厚腻者，宜加茯苓、泽泻、猪苓以利水渗湿，可去大黄。

4．现代运用　本方现代常用于治疗各种类型的黄疸、各类肝炎，胆囊炎、肝内胆汁郁积症，肝癌化疗后发热，肝癌介入治疗后急性综合征，接触性皮炎、湿疹、痤疮、多形红斑、荨麻疹等多种皮肤病等。

【思考题】

黄疸的分类、表现、病机及治法如何？

阳黄――湿热――清热利湿

阴黄――寒湿――温利寒湿

八正散

【来源】《太平惠民和剂局方》

【命名】本方以八味药组成，驱邪以匡正，且为散剂，故名八正散。

【组成与方解】

木通、滑石、车前子、瞿麦、萹蓄-----利水通淋，清利湿热

山栀子----清泻三焦湿热

大黄-----泄热降火

灯芯-----导热下行

炙甘草----缓急和药

本方所治乃湿热下注所致。湿热蓄于膀胱、则水道不利、尿频涩痛、淋沥不畅、甚至癃闭不通、小腹胀满；邪热内蕴、故口燥咽干、苔黄脉数。治宜清热通淋。方中集木通、瞿麦、车前子、萹蓄、滑石诸利水通淋之品、清利湿热。伍以山栀子清泻三焦湿热，大黄泄热降火，灯芯导热下行，甘草调和诸药。各药合用、共奏清热泻火、利水通淋之效。

【功用】清热泻火、利水通淋。

【主治】湿热淋证。症见尿频涩痛、淋沥不畅、甚或癃闭不通、小腹胀满、口燥咽干、舌红苔黄、脉数实。

【临床运用】

1．用方要点  本方所治以尿频尿急，溺时涩痛，舌苔黄腻，脉数为证治要点。

2．使用注意　本方为苦寒通利之剂，淋证日久，肾气虚弱者忌用。

3．随证加减　本方为治热淋之常用方，若属血淋，小便红赤涩痛，宜加生地、小蓟、白茅根等以凉血止血；若属石淋，溲中挟有砂石，宜加金钱草、海金沙以化石通淋；若属膏淋，小便如脂如膏，宜加萆薢以分清化浊。

4．现代运用  本方常用于治疗各种尿道炎、急、慢性前列腺炎、前列腺肥大、尿路感染、尿路结石等病中医辨证属湿热证者；还可治疗急、慢性盆腔炎、产后、肛肠手术后产生的急性尿潴留、下肢骨科手术后尿道激惹症、多种皮肤病等。

【思考题】

1.何为淋证？

2.到此为止，我们总共学习了几首具有通淋作用的方剂？

三仁汤

【来源】《温病条辨》

【命名】以主药命名同。因本方以杏仁、白蔻仁、生薏仁为主要药物，通利三焦，清利湿热，故名“三仁汤”。

【组成与方解】

杏仁-----宣利上焦肺气

白蔻仁-----芳香化湿,行气宽中

生苡仁-----渗利湿热而健脾

厚朴、半夏-----行气化湿,散结除痞

飞滑石、白通草、竹叶------增强利湿清热

本方证乃治湿温初起、湿重热轻者、其症头痛恶寒、身重疼痛、虽似伤寒之表、但脉弦细而濡、则非伤寒可知、此乃阳为湿遏之故。湿留肌腠、则身重疼痛；湿为阴邪、热为湿遏、则午后身热；湿阻气机、则胸闷不饥；舌白不渴、面色淡黄、乃湿郁之象、总属湿重热轻之证、病势虽缓而缠绵难愈、稍有失治便迁延时日或变生它病。故对此之治、《温病条辨》曾示三点告诫：其一、不可见其头恶寒、误“以为伤寒而汗、汗伤心阳”。其二、不或“见其中满不饥、以为停滞而大下之、误下伤阴”。其三、更不要“见其午后身热、以为阴虚而用柔药润之、湿为胶滞之邪、……遂有锢结而不解之势”。惟以芳香苦辛、轻宣淡渗之法、宣畅气机、渗利湿热。

方中杏仁苦辛轻开上焦肺气、盖肺主一身之气、气化则湿亦化；白蔻仁芳香苦辛、行气化湿；苡仁甘淡、渗利湿热；制半夏、厚朴行气散满、除湿消痞；滑石、通草、竹叶增强渗利湿热之功。诸药相合、宣上畅中渗下、使湿利热清、诸症自解。

【功用】宣畅气机、清利湿热。

【主治】湿温初起。症见头痛恶寒、身重疼痛、面色淡黄、胸闷不饥、午后身热、舌白不渴、脉弦细而濡。

【临床运用】

1．用方要点　该方证治为湿多热少。以头痛恶寒，身重疼痛，午后身热，苔白不渴为证治要点。

2．使用注意　热重于湿，舌苔黄腻者慎用。

3．随证加减　湿温初起，卫分症状较著者，可加藿香、香薷以解表化湿；若寒热往来者，可加青蒿、草果以和解化湿。痹证、淋证、水肿等属湿热者，均可加减用之。

4．现代运用　现代临床常用于治疗伤寒、夏季感冒、腹泻、消化不良等病，亦有报道用于急、慢性肾炎、慢性肺心病、糖尿病致不宁肢综合征、急性高山反应、眩晕、接触性皮炎、湿疹、扁平疣、痤疮、带状疱疹、过敏性紫癜、睑缘炎、鼻窦炎、病毒性角膜炎、中心性浆液性视网膜炎、卡他性结膜炎、阳痿、射精痛、精液不化、淋证、汗证、慢性盆腔炎等。

【思考题】

1.湿温、暑温？

2.湿温病的类型？

甘露消毒丹

【来源】《温热经纬》

【命名】《古方选注》谓：“消暑在于消湿去热，故用五苓散去湿，三石解热，湿热既去，一若新秋甘露降而暑气潜消。”故方名“甘露”命名。且本方清热解毒利湿化浊，原以丸散为用，故名甘露消毒丹。

【组成与方解】

滑石――清热利湿并解暑

茵陈蒿、木通――清热利湿，引湿热从小便而出

黄芩――清热燥湿；连翘清热解毒

贝母、射干――清咽散结

石菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷――芳香化浊，行气悦脾　

本方主治乃湿温时疫邪留气分，湿热并重之证。湿热交蒸，故身热倦怠，肢体酸楚；湿蔽清阳，阻滞气机，故胸闷腹胀，甚或上吐下泻；热毒上壅，则咽颐肿痛；热为湿遏，郁阻于内，不得发越，故郁而发黄；小便短赤，舌苔黄腻，皆为湿热内蕴之象。治宜利湿化浊，清热解毒。

方中滑石清热利湿并解暑；茵陈蒿、木通清热利湿，引湿热从小便而出；黄芩清热燥湿；连翘清热解毒；贝母，射干清咽散结；石菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷芳香化浊，行气悦脾。诸药配合，使湿祛热清，气机调和，诸症自解。

【功用】利湿化浊，清热解毒。

【主治】湿温时疫，邪在气分。发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，身黄，颐肿口渴，小便短赤，吐泻淋浊，舌苔淡白或厚腻或干黄者。

【临床运用】

1．用方要点　本方为夏令暑湿季节常用方剂，以身热肢酸，口渴尿赤，舌苔白腻或微黄为证治要点。

2．使用注意　本方主治湿温时疫邪在气分之证，若邪已入于营血分者非其所宜。

3．随证加减 若黄疸明显者，宜加栀子、大黄以清泄湿热；咽颐肿甚者，可加山豆根、板蓝根等以解毒消肿利咽。

4．现代应用　本方现代主要用于治疗夏季感冒、伤寒及多种沙门氏菌属感染性病证、胆囊炎、胃炎、黄疸、以及多种皮肤病证等。

连朴饮

【来源】《随息居重订霍乱论》

【命名】根据主要药物命名。

【组成与方解】

芦根――清胃热，渗水湿，且能和胃止呕

制厚朴――辛苦而温，行气化湿

黄连――清热燥湿；

半夏、菖蒲――化浊和胃，以助厚朴之化湿

香豉、焦山栀――清宣胸脘之郁热　

本方主治之证乃湿热内蕴，清浊不分，脾胃升降失常所致的霍乱吐泻。治宜清湿热，和脾胃。方以黄连苦寒清热燥湿；厚朴辛苦而温，行气化湿，两药配伍辛开苦降；又以山栀、豆豉清宣胸脘之郁热，以助黄连之清热，半夏、菖蒲化浊和胃，以助厚朴之化湿；芦根清胃热，渗水湿，且能和胃止呕。诸药合用，使气行则湿化，湿化则热亦清，清气得升，浊阴得降，吐泻可止。

【功用】清热化湿，理气和中。

【主治】湿热内蕴，霍乱吐泻。上吐下泻，胸脘痞闷，泛恶，纳呆，小便短赤，舌苔黄腻。

【临床运用】

1．用方要点　以吐泻烦闷，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数为证治要点。

2．使用注意　本方药性苦寒，虚寒吐泻忌用；寒湿霍乱也不宜用。

3．随证加减　本方治证以呕吐为主，若腹泻较著者，可加扁豆、薏苡仁以利湿止泻。

4．现代应用  本方现代常用于治疗伤寒、眩晕、胸痹、胃脘痛、五更泄、病毒性肝炎、细菌性痢疾、阳萎、不孕症等。

【问题】

1.      本方所治湿热证，病位与临床表现特点。

2.本方配伍如何体现辛开苦降法。寒（湿、痰）热互结于中焦，均可用辛开苦降法。

3.本方与藿香正气散均可治疗霍乱，临床上如何区别应用？

当归拈痛汤 

【来源】《兰室秘藏》

【命名】根据药物与功用命名。

【组成与方解】

羌活――祛风胜湿，止周身痹痛　　　　　　　　　　　　　　　　君

茵陈――清热利湿，而通利关节　　　　　　　　　　　　　　　　君

猪苓、泽泻――利水渗湿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　臣

黄芩、苦参――清热燥湿，共助祛湿清热之力　　　　　　　　　　臣

防风、升麻、葛根――解表疏风　除湿　　　　　　　　　　　　　臣

白术、苍术――健脾燥湿，使湿邪得以运化　　　　　　　　　　　佐

人参、当归――益气养血；扶正祛邪，且可使诸药燥利而不伤气血　佐

知母――清热润燥，兼能使辛散而不耗阴津　　　　　　　　　　　佐

甘草――调和药性而益脾胃　　　　　　　　　　　　　　　　　　使

本方治证乃湿热内蕴，外受风邪，或风湿化热所致。治宜利湿清热，疏风散邪。方中以羌活、茵陈为君药，取羌活祛风胜湿，止周身痹痛；以茵陈清热利湿，而通利关节。臣以猪苓、泽泻利水渗湿；黄芩、苦参清热燥湿，共助祛湿清热之力；防风、升麻、葛根解表疏风，升发脾胃清阳以化湿，以资疏风除湿之功。佐以白术、苍术健脾燥湿，使湿邪得以运化；人参、当归益气养血；扶正祛邪，且可使诸药燥利而不伤气血；知母清热润燥，兼能使辛散而不耗阴津。使以甘草，调和药性而益脾胃。综合全方，具有利湿清热，疏风散邪，表里分消之效。适用于风湿热痹以及脚气，疮疡等，证属湿重热轻者。

【功用】利湿清热，疏风止痛。

【主治】湿热相搏，外受风邪证。遍身肢节烦痛，或肩背沉重，或脚气肿痛，脚膝生疮，舌苔白腻微黄，脉弦数等。

 【临床运用】

1．用方要点　本方为风湿热痹及湿热脚气初起的常用方剂。以肢节沉重肿痛，舌苔白腻微黄，脉数为证治要点。

2．使用注意　本方祛湿之力大于清热，故适于湿多热少之证，若热重于湿者则不甚适宜。

3．随证加减　若脚膝肿甚者，加防己、木瓜以祛湿消肿；身痛甚者，加姜黄、海桐皮以活血通络止痛。

4．现代应用　本方现代主要用于治疗痛风性关节炎，血栓性静脉炎，急性肾小球肾炎，慢性结肠炎，盆腔炎以及湿疹、扁平疣等皮肤病。

二妙散（二妙丸）

【来源】《丹溪心法》

【命名】以功效命名。本方苍术燥湿，黄柏清热，二药相伍，治阴分之湿热，有如鼓应桴之妙，故名二妙散。

【组成与方解】

黄柏----清热燥湿

苍术----苦温燥湿

本方治证均为湿热下注所致。湿热相搏、着于下肢、阻滞经脉、则见足膝灼热红肿疼痛；湿热不攘、筋脉弛缓、则为痿证；如湿热下注前阴、则病带下浑浊、或下部湿疮；小便短黄、舌苔黄腻、皆为湿热之象。故治宜清热燥湿。

方中黄柏苦寒清热、苍术苦温燥湿。二药合用、具有清热燥湿之效、使湿去热清、诸症自除。

【功用】清热燥湿。

【主治】湿热下注所致的下肢痿软无力、或足膝红肿热痛、或湿热带下、或下部湿疮、小便短黄、舌苔黄腻。

【临床运用】

1．用方要点　本方清热燥湿之力较强，非独治疗痿、痹，亦可用于湿热下注之脚气、带下、湿疮等，还适用于关节炎、阴囊湿疹、阴道炎等属湿热者。以小便短赤，舌苔黄腻为证治要点。

2．使用注意　本方为清热燥湿之要方，主治湿热相兼或热重于湿，如湿多热少者，不宜使用。

3．随证加减　本方适用于多种湿热下注之证，应按病证的不同，适当加味用之。若湿热痿证，可加豨莶草、木瓜、萆薢等，以祛湿热强筋骨；若湿热脚气，宜加薏苡仁、木瓜、槟榔等，以渗湿降浊；若下部湿疮，可加赤小豆、土茯苓等，以清湿热，解疮毒。

4．现代运用  本方现代主要用于治疗下肢丹毒、结节性红斑、慢性湿疹、皮炎等下肢皮肤病、风湿性、类风湿性、痛风性关节炎、慢性前列腺炎、犁状肌综合征等病症。

19.3利水渗湿剂

利水渗湿剂，适用于水湿壅盛所致的癃闭、淋浊、水肿、泄泻等证。本类方剂以利尿为主要手段，使湿邪自小便排泄，故常以利水渗湿药如茯苓、泽泻、猪苓、车前子、滑石等为主组成。水湿内停每影响气之运行，若见胸腹胀满，常需配伍行气药，如陈皮、厚朴、木香、大腹皮等同用，不仅可以行气除胀，还可增强利水渗湿之功。代表方如五苓散、防己黄芪汤等。

五苓散

【来源】（《伤寒论》）

【命名】本方五味药组成，以“令”水行，故名五苓散。

【组成与方解】

泽泻----利水渗湿                        君

猪苓、茯苓-----增强利水之功             臣

白术-----补气健脾，运化水湿             佐

桂枝-----外解太阳之表，又内助膀胱气化   佐

《伤寒论》原用本方治太阳表邪未解、内传太阳膀胱腑、致膀胱气化不利、水蓄下焦、而成太阳经腑同病。外有表邪、故见头痛、发热、脉浮；膀胱气化失常、故小便不利而为蓄水证；水蓄下焦、气不化津、水津不布、故烦渴欲饮；水气内停、饮入之水、不得输布、故水入即吐、而成“水逆证”。总之、皆由膀胱蓄水过甚所致。治之之法当急利其小便、兼以化气解表。

方中重用泽泻为主药、直达膀胱、渗湿利水；辅以茯苓、猪苓之淡渗、增强利水蠲饮之功；佐以白术健脾以助运化水湿之力；更佐桂枝、一则外解太阳之表、一则温化膀胱之气。五药合方、则水行气化、表解脾健、而蓄水停饮之证可除。至于水肿、泄泻、霍乱、痰饮诸病、由于脾虚不运、水湿泛溢所致者、本方既可利水渗湿、又能健脾化湿、故一并治之

【功用】利水渗湿、温阳化气。

【主治】①外有表证、内停水湿。症见头痛发热、烦渴欲饮、或水入即吐、小便不利、舌苔白脉浮；②水湿内停　水肿、泄泻、小便不利、以及霍乱吐泻等证；③痰饮　脐下动悸、吐涎沫而头眩、或短气而咳者。

【临床运用】

1．用方要点　本方所治诸证，均以小便不利，舌苔白，脉浮或缓为证治要点。

2．使用注意　本方为温阳化气利水之剂，故病属湿热者忌用。无表证者则不需取汗。

3．随证加减　水肿表证明显者，可与越婢汤合用；水湿壅盛者可与五皮散合用。黄疸，湿盛小便短少者，可加茵陈、名茵陈五苓散。脾胃湿盛，脘腹胀满，泄泻者，可与平胃散合用，胃苓汤。若湿盛兼有热象者，可去桂枝，方名四苓散。

4．现代运用  本方现代常于治疗急性肾炎、尿潴留、水肿和组织器官积液、泌尿系结石和泌尿生殖系感染、美尼尔氏综合征、胃肠炎、泄泻和呕吐、眼病、妊娠高血压综合征及自汗、盗汗等病证。

【思考题】

1.本方是治膀胱气化不利之水湿内停证（蓄水证），为何也可治疗泻泄？

“湿盛则泄泻”　“利小便而实大便”

2.辨证要点：

（1）五苓散与白虎汤均有烦渴，如何辨证？

五苓散　　　　　　　　　　　　　　　　　白虎汤

太阳腑证，膀胱气化不行，　　　　　　　　　　阳明经证，热盛伤津。

津液不能上承而口渴。

表证未罢　　　　　　　　　　　　　　　　　　表证已罢

脉象浮数　　　　　　　　　　　　　　　　　　脉洪大或滑数

有蓄水见证　　　　　　　　　　　　　　　　　无蓄水见证

（2）五苓散与小青龙汤皆有表证，内有饮停，也有口渴，小便不利症状，如何区别？

　　　五苓散　　　　　　　　　　　　　　　　　小青龙汤

水停膀胱　　　　　　　　　　　　　　　　　饮留于肺

口渴、小便不利为必然症　　　　　　　　　口渴、小便不利为或然症

　多有汗出　　　　　　　　　　　　　　　　无汗

猪苓汤

【来源】《伤寒论》

【命名】根据主要药物。

【组成与方解】

二苓、泽泻――渗利小便

滑石――清热通淋

阿胶――滋阴润燥

 本方原治伤寒之邪，传入阳明或少阴，化而为热，与水相搏，以致水热互结，邪热伤阴而致小便不利。水热相搏，水气不化，津液不升，兼热邪伤阴，所以口渴欲饮；水气不从小便出而反渗于大肠，故而下利；水气上逆于肺，则为咳逆；中攻于胃，则为呕吐，阴虚邪热上扰，则心烦不寐。治之之法，当须利其小便，佐以清热养阴。故方以二苓、泽泻渗利小便，滑石清热通淋，阿胶滋阴润燥。五药合方，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪，使水气去，邪热清，阴液复，诸症自除。但总以渗利为主，清热养阴为辅。

【功用】利水清热养阴。

【主治】水热互结伤阴证。发热，小便不利，口渴欲饮，或见心烦不寐，或兼有咳嗽，呕恶，下利，舌红，脉细数。

【临床运用】

1．用方要点　本方以利水为主，兼以清热养阴。以小便不利，口渴，身热，舌红，脉细数为证治要点。

2．使用注意　内热盛，阴津大亏者忌用。

3．随证加减　本方亦可用于热淋、血淋而兼阴虚者。若治热淋，宜加栀子、车前子以清热利水通淋；血淋者，宜加白茅根、大蓟、小蓟以凉血止血。

4．现代应用  本方现代主要用于治疗慢性肾炎、糖尿病性肾炎、慢性肾盂肾炎、小儿肾炎、肾积水、肝硬化腹水、急性膀胱炎、前列腺增生性尿潴留、产后尿潴留、尿道综合征、流行性出血热休克期等疾病。

防己黄芪汤

【本源】《金匮要略》

【命名】以方中君药来命名。

【组成与方解】

防已-----祛风行水               君

黄芪-----益气固表，行水消肿 　　

白术-----补气健脾，助脾运化     臣

甘草-----培土和中，调和诸药     使

生姜、大枣-----调和营卫

本方所治风水、风湿、乃表气不固、外受风邪、水湿郁于经络之证。脉浮为风邪在表；身重是湿在经络；汗出恶风为卫虚不固；水湿内停、乃脾虚不运所致风邪在表、自当解外、外不解则邪不去、而湿不消；欲解其外、卫又不固。当此之时、非但不可过发其汗、且须益气固表。故方中重用黄芪补气固表、行水消肿；防已祛风行水、与黄芪相配、补气利水增强、且利而不伤正，为主药；臣以白术健脾胜湿、与黄芪相配、益气固表之力更大；使以甘草培土和药、生姜、大枣调和营卫。药共六味、相得益彰、表虚得固、风邪得除、脾气健运、水道通利、则表虚水肿、风湿之证自愈。

【功用】益气祛风、健脾利水。

【主治】风水或风湿。症见汗出恶风、身重、小便不利、舌淡苔白、脉浮。

【临床运用】

1．用方要点　本方为治疗风水、风湿属表虚证的常方剂。以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为证治要点。

2．使用注意　水湿壅盛，汗不出者，虽有脉浮恶风，亦非本方所宜。

3．随证加减　若兼腹痛者，为肝脾不和，宜加白芍以柔肝理脾；喘者，为肺气不宣，宜加麻黄少许以宣肺散邪；水湿偏盛，腰膝肿者，宜加茯苓、泽泻以利水消肿；冲气上逆者，宜加桂枝以温中降冲

4．现代运用　适用于慢性肾小球肾炎、心脏性水肿、风湿性关节炎等属表虚湿盛者，

【本方重点】　

1.治疗本方应注意固表与散邪的关系。

本方主治表虚邪实，表虚当补，邪实当散。然补之不当，邪气反实；散之不当（太过），表气益虚。因此，必须权衡虚实之轻重缓急，正当配伍，务使固表不留邪，散邪不伤正。

2.发汗的速度与力度。

风湿在肌表，法当汗解，但湿为阴邪，其性重滞，需微微发汗，不可大发其汗，尤其是此为表虚证，更当审慎。故应注意服药方法及药后调护。

19.4温化水湿

温化水湿剂，适用于阳虚气不化水，水湿内停或寒从湿化所致的病证，如阴水、痰饮、淋浊、寒湿脚气等。脾主运化，肾司二便。脾肾阳虚，气化功能不足，不仅水道不能通畅，每致水湿停聚，且病湿亦易从寒化。故临床除常见小便不利，或癃闭，淋浊，水肿、泄泻等外，每有手足不温，口不渴，舌淡苔白，脉沉弦或沉迟，沉细等症状。所以，本类方剂常以温阳健脾药如干姜、附子、肉桂、苍术、白术等为主，根据小便不利的程度、配伍利水渗湿药如茯苓，猪苓、泽泻、车前子、滑石，苡仁等组成。但须注意，除二苓外，利水渗湿药性多偏寒，配伍时要根据阳虚气寒的程度决定用量，务使全方总的性质偏温，否则虽暂可起到利水作用，病终不除，甚至由于气化不利，虽用大剂利水，效果甚微。水阻气机而见胸腹胀满者，宜配伍行气药如陈皮、木香、大腹皮甚至槟榔，青皮等。久病气虚者，可酌情少量配伍补气之品。此外，温阳健脾药多辛热温燥、而阳虚气寒导致水湿停聚时，往往真阴也不足，所以在大量运用温阳健脾药时，常宜适当配伍白芍、木瓜、五味子等酸敛之品，以防辛热，渗利伤阴。代表方剂如实脾散。

苓桂术甘汤

【来源】《伤寒论》

【命名】

【组成与方解】

茯苓――健脾渗湿　　　　　　　　　　　　君　

桂枝――温阳化气，配合茯苓以温化水饮　　臣

白术――补益脾气，且助茯苓运化水湿　　　佐

炙甘草――调和诸药，健脾益气　　　　　　使

本方证治是因中焦阳虚，脾失健运，气不化水，聚湿而成。水饮停于胸胁，则胸胁胀满；上凌心肺则心悸，短气而咳；饮阻于中，清阳不升，则目眩头晕；脉弦滑或沉紧，均属水饮之证。治之之法，《金匮要略》明确提出：“病痰饮者，当以温药和之”，“短气有微饮，当从小便去之”。本方即从温化渗湿立法。故以茯苓为君药，健脾并渗利水湿；臣以桂枝温阳化气，配合茯苓以温化水饮；佐以白术补益脾气，且助茯苓运化水湿；使以炙甘草调和诸药，配合茯苓、白术兼能补脾，配合桂枝以甘温补阳。四药合用，共奏健脾渗湿，温化痰饮之功。

【功用】健脾渗湿，温化痰饮。

【主治】痰饮。胸胁胀满，眩晕心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。

【临床运用】　

1．用方要点　本方为治疗痰饮病的重要方剂。以胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑为证治要点。

2．使用注意　本方药性偏温，且利小便，故痰饮化热及阴虚之人忌用。

3．随证加减　若咳嗽痰多者，加半夏、陈皮以燥湿化痰；心下痞，腹中有水声，可加枳实以快气行水。

4．现代应用　本方现代主要用于心力衰竭，心肌病，慢性支气管炎，支气管哮喘，结核性胸膜炎，心源性或慢性肾小球肾炎所致的水肿，耳源性眩晕症，痹证，带下等疾病。

真武汤

【来源】《伤寒论》

【命名】

【组成与方解】

附子――温壮肾阳，以化气行水　　　　　君

白术――健脾燥湿，扶土以制水泛　　　　臣

茯苓――利水健脾　　　　　　　　　　　臣

生姜――辛温，温中散水，走而不守　　　佐

白芍――利小便，益阴柔肝，敛阴舒筋　　佐

本方所主病证，主要是肾阳虚衰，寒水不化为患。方中首以大辛大热之附子为君，温壮肾阳，以化气行水，亦即“益火之原以消阴翳”之意。然主水在肾，制水在脾，脾恶湿，得阳则运，故又以苦甘性温之白术健脾燥湿，扶土以制水泛，合附子温阳健脾以助运化。寒水既停，则当渗利以去之，故更配甘淡渗湿之茯苓，利水健脾，与白术相合，则健脾利水之力益著。生姜辛温，温中散水，走而不守，既可助附子温化寒水，又助苓、术健运行水。三药各擅其长，合收培土制水之功，共为臣药。君臣相配，脾肾并治，可使肾阳复，脾运健，气化行，水道利，则既停之水可除，未停之湿不聚，自无寒水之患。佐以苦酸微寒之白芍利小便，益阴敛阴，与附子同用，破阴结而布阳和，使邪水去而真阴不伤。综观全方，于温阳健脾利水药中少佐酸敛护阴之品，温阳利水不伤阴，益阴护阴不碍邪，有阴阳兼及之妙，合为温肾散寒，健脾利水之剂。

【功用】温阳利水。

【主治】（1）脾肾阳虚，水气内停。小便不利，四肢沉重疼痛，恶寒，腹痛下利，或肢体水肿，苔白不渴，脉沉；（2）太阳病。发汗，汗出不解，其仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地。

【临床运用】

1．用方要点　本方为温阳利水的著名方剂。以小便不利，肢体沉重或浮肿，苔白脉沉为证治要点。

2．使用注意　本方药性偏温，阴虚者忌用。

3．随证加减　若咳者，加干姜、细辛、五味子以温肺化饮；腹泻较重者，可去白芍之寒，加干姜、益智仁以温中止泻；呕者，可加吴茱萸、半夏以温胃止呕。

4．现代应用　本方现代主要用于治疗慢性肾小球肾炎、心源性水肿、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、慢性肠炎、肠结核、美尼尔氏综合征等。

实脾散

（《济生方》）

【方义分析】

附子-----温肾阳，温阳化气以行水                     君

干姜----温脾阳，助脾运化以制水

白茯苓、白术----健脾燥湿，渗湿利水                  臣

木瓜----芳香醒脾化湿                                佐

厚朴、木香、大腹子、草果仁----行气导滞，化湿行水

生姜、大枣----调和脾胃，散湿制水

炙甘草----调和诸药                                  使

本方所治之证、是谓阴水、缘于脾肾阳虚、阳不化水、水气内停所致。水属阴邪、其性下趋、故水肿、腰以下肿甚；脾主四肢、阳气不能温养四肢、故手足不温；水阻气机、故胸腹胀满；口不渴、大便溏、舌淡苔腻、脉沉迟或细、皆脾虚湿胜之象。治宜温阳健脾、行气利水。方中以附子、干姜为主、温养脾肾、扶阳抑阴；茯苓、白术健脾燥湿、渗湿利水。为臣药。木瓜芳香醒脾化湿，厚朴、木香、大腹皮、草果下气导滞、化湿利水；生姜、大枣调和脾胃，益脾温中，散湿制水共为佐药；使以甘草、调和诸药。诸药同用、温脾暖肾、行气利水。然温补脾土之功偏著确有脾实则水治之效、故得“实脾”之名。

【功用】温阳健脾、行气利水。

【主治】阳虚水肿。症见半身以下肿甚、胸腹胀满、身重食少、手足不温、口中不渴、小便短少、大便溏薄、舌淡苔腻、脉沉迟或沉细。

【临床运用】

1．用方要点　本方为治疗阴水的主要方剂。以身半以上肿甚，胸腹胀满，舌淡苔腻，脉沉迟为证治要点。

2．使用注意　本方药性偏温，若各种水肿、腹水属阴虚者忌用。

3．随证加减　若小便不利，水肿甚者，可加猪苓、泽泻以增强利水消肿之效；大便溏泻者，以大腹皮易大腹子；大便秘结者，可加牵牛子以通利二便。

4．现代运用　本主现代主要用于治疗慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、心源性水肿、渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、下肢浮肿、维生素B1缺乏症

16.5祛湿化浊剂

萆薢分清饮

【来源】《丹溪心法》

【命名】根据主要药物与功用命名。

【组成与方解】　

萆薢――利湿，分清化浊　　　　　　　　君

益智仁――温肾阳，缩小便　　　　　　　臣

乌药――温肾化气　　　　　　　　　　　臣

石菖蒲――化浊利窍　　　　　　　　　　佐

茯苓、甘草――增强利湿分清之力

少许食盐――咸以入肾　　　　　　　　　使

  本方所治膏淋、白浊，是由阳虚湿浊下注所致。肾气虚弱，一则不能固摄，以致小便频数，二则不能分清泄浊，以致小便混浊不清。治宜温肾利湿，分清化浊。方中川萆薢利湿，分清化浊，为君药；益智仁温肾阳，缩小便，为臣药；乌药温肾化气，石菖蒲化浊利窍，共为佐药；一方加茯苓、甘草以增强利湿分清之力；使以少许食盐，咸以入肾。各药合用，有温肾利湿，分清化浊之效。汪昂《医方集解》云：“此手足少阴足厥阴阳明药也。萆薢能泄阳明厥阴湿热，去浊而分清。乌药能疏邪逆诸气，逐寒而温肾。益智脾药，兼入心肾，固肾气而散结。石菖蒲开九窍而通心。甘草梢达茎中而止痛。诸药相伍，使湿热去而心肾通，气化行而淋浊止。

【功用】温肾利湿，分清化浊。

【主治】膏淋、白浊。小便频数，混浊不清，白如米泔，稠如膏糊。

【临床运用】  

1．用方要点　本方主治寒湿白浊。以小便混浊而频数，舌淡苔白，脉沉为证治要点。

2．使用注意　本方性偏温，对于湿热白浊，则非本方所宜。

3．随证加减　若兼寒腹痛者，可加肉桂、盐茴以温中祛寒；久病气虚者，可加黄芪、白术以益气祛湿；腰痠神疲者，可加人参、鹿角胶等以补肾气。

4．现代应用　本方现代主要用于治疗乳糜尿、尿道综合征、慢性前列腺炎、妇女带下病等。