长沙798篮球馆价位:医学论文,肠外营养液配制及输注时的安全性问题

肠外营养液配制及输注时的安全性问题
文章来源： 　　　　 2006-7-26 21:48:29
肠外营养液配制及输注时的安全性问题
肠外与肠内营养 2000年第2期第7卷 讲座
作者：舒志军　黎介寿
单位：舒志军（上海市中西医结合医院普外科，上海 200082）；黎介寿（南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所，江苏南京 210002）
关键词：肠外营养液；安全性
分类号：R459.3　文献标识码：B
文章编号：1007-810X(2000)02-0116-03▲
0　引言
自从60年代后期将全肠外营养应用于临床以来，营养支持的意义已越来越明显，作用越来越重要，应用的领域也越来越广。实际上，现时的营养支持的概念已经不仅仅是对饥饿者提供营养物质，更重要的是对应激和危重病人提供营养底物，以保障主要脏器的结构和功能。营养配方正在不断完善，越来越多的药理性营养底物也在不断开发。但是，应当注意到肠外营养(PN)的应用中也的确带来不少问题，诸如高渗状态、代谢紊乱、腔静脉导管感染及医疗费用增加等；肠道粘膜屏障结构和功能受损，致使肠源性细菌移位增加也与较长期的PN有关；更为严重的是，已有数例应用PN导致急性死亡的报道，必须引起我们的高度重视。为此，美国ASPEN及FDA近期专门制定安全应用指南，以强调临床应用PN的安全性［1］。本文拟就肠外营养液配制及输注时的安全性问题和严重并发症，列举作者单位和文献报告的病例资料，并探讨预防方法。
1　病例资料
1.1　PN致急性肺栓塞
例1　病儿男，1989年5月生，1993-09-19入院，1993-11-05死亡。病儿于1993-08-31下午突发腹痛伴呕吐，在外院予抗炎、对症处理后好转，9月初症状又复发，于9月4日诊断为肠梗阻施行手术。术中查实为小肠憩室炎伴部分肠管坏死，行憩室及部分肠段切除，9月8日因再发肠梗阻而行回肠造口术。9月17日又出现腹痛、腹胀而转入南京军区南京总医院。入院时消瘦，精神差，体重13.5 kg，体温36.9℃，脉搏130次/min,呼吸21次/min,血压14/9 kPa，经纠正水、电解质失调，稳定全身情况后，于9月21日行腔静脉置管，逐日递增行PN治疗。每天供氮0.30～0.35 g/kg,供热量251.0～292.9 kJ/kg,糖脂比6∶4。至1993-10-14出现寒战、高热，体温40.7℃，脉搏150次/min，导管口周围有少许脓性分泌物，拟诊为感染即拔除导管，血培养获亲水气单胞菌。于10月16日在基础麻醉下再行置管，并继续PN治疗。10天后始进流质，PN与EN相结合，病儿营养状态及全身情况明显好转，无肺部感染，X线胸片正常，等待行回肠造口还纳术。1993-11-05下午19：00左右，病儿突诉颈后部疼痛，检查病儿精神较差，口唇较暗，意识清楚，心率160次/min，两肺呼吸音清。吸氧，5 min后诉腹痛，呕吐200 ml，口唇、四肢、肠造口等处呈暗紫色，虽经积极抢救，病儿紫绀仍继续加重，终于19：45呼吸停止，19：50心跳停止。死亡原因诊断为PN并发急性肺栓塞。
例2［2］　31岁黑人女性，因胎盘滞留出血行剖腹子宫切除术、左侧输卵管及卵巢切除术后盆腔广泛粘连入院。经查有右侧附件慢性炎症，即行右侧附件及阑尾切除术。由于营养不良，通过外周静脉给予肠外营养(标准TNA配方，125 ml/h,4天)，至第4袋TNA输入21 h后，病人突然出现轻度点头呼吸，接着呼吸困难、胸痛、晕厥及抽搐，很快出现心跳骤停。经采取各种措施抢救无效死亡。临床诊断为严重肺栓塞。尸体解剖检查示双侧胸腔内血性、浆液性积液，肺淤血，并有200 ml心包积液；光镜下见肺内毛细血管及小动脉大量栓子，心、肾、肝、脾等器官未见栓塞。
例3［2］　37岁黑人女性，因右侧腹疼痛、厌食及消瘦3周入院，体检发现右下腹包块，发热，白细胞计数升高，CT检查示右下腹蜂窝织炎，诊断阑尾脓肿，行抗生素治疗。因为营养状态欠佳，即使用周围静脉作PN治疗，输注标准TNA，100 ml/h。16 h后，病人出现呼吸困难、心动过速、低氧血症。怀疑急性肺栓塞使用肝素溶栓治疗。紧接着病人出现严重低氧血症及呼吸困难，行气管插管并吸入100%氧，10 min后心跳骤停，心肺复苏效果不佳。经食管心脏超声显示右心室、肺动脉明显扩张，急性肺动脉高压。抢救2.5 h无效，死于急性肺栓塞。尸体解剖检查除有腹部炎症改变外，有两侧肺淤血、胸腔积液。组织切片检查示小动脉及毛细血管内大量栓子，呈嗜碱性或双嗜性，无双折射，与例2所见相同，肺部可见点状出血灶。
1.2　营养物配方不正确或配制、输注中操作不当　第1例为儿童，接受家庭肠外营养，医师处方中要求加入“300 ml of 50% dextrose”，配制中，药剂师误认为50%糖为最终浓度，病儿在连续输注2天高糖后死亡［3］。另2例死亡者为婴儿，在第1例“1袋50%葡萄糖，1袋无菌水”被误配成“两袋50%葡萄糖”，第2例婴儿死亡是由于误把“1.75%葡萄糖”配成“17.5%葡萄糖”。另1例由于在输入液中未加入糖而致婴儿不可逆性脑损害［1］。
1995年报道有1例接受PN的小儿，医师要求加入“葡聚糖铁1 ml”，意指加入已稀释的1 mg/ml(通常由50 mg/ml制剂稀释而来)中间液，结果药剂人员在配制时加入未稀释液1 ml,使浓度增大了50倍，导致病儿出现严重的高铁血症及肝损害［1］。
1.3　感染风险　在美国有因输入受细菌污染的营养液而致4例出现严重感染症状，并导致2例死亡的报道［4］。即便输入液无污染，但导管相关性感染(CRS)的发生率为2%～33%，美国疾病控制中心报告应用TPN 2 078例，CRS为17%。由于①高浓度的营养液对细菌生长有利；②需要营养支持的病人往往有免疫力下降，且其体内常有感染灶；③PN期间肠道结构受损，肠道屏障功能受影响，发生细菌移位；④腔静脉导管沟通体表，且其静脉腔内尖端常有小栓子或膜状结构附着，是细菌定居的部位。
1.4　拔管时的意外　一般说来经过营养支持，病人的营养状态得到改善，逐步脱离PN并最终拔管是件好事，但也有因拔除中心静脉导管而致死亡的病例。文献中有5例报道，2例经颈内静脉、2例经锁骨下静脉，1例不明。置管时间分别为3、5、7、14、15天，空气栓塞发生在拔管后10 min、15 min、30 min、60 min(1例不明)，3例死亡［5］。现将其中1例介绍如下：62岁女性，血管外科术后15天，采取半卧位，拔除经右颈内静脉放置的腔静脉导管，拔管后无不适，当医师取敷料欲加压覆盖时，病人突然坐起，随着管口空气哨鸣音的出现，病人立即出现窦性心动过速、血压下降、意识丧失，心脏听诊示心腔内气血混合的吱嘎音，两肺无异常。经采取左卧位及Trendelenburg体位，病人血压回升，神志渐恢复，48 h后恢复正常。
2　讨论
2.1　营养组分的稳定性及相溶性问题　首先，某些氨基酸如色氨酸的氧化，会使氨基酸液变色而导致不良反应，故应当避光保存或在使用前方打开包装箱。其次，加入到TNA的维生素究竟有多少输入病人体内前已降解尚不被了解。在缺少体内贮备或长期行PN支持的病人，这个问题已表现得明朗，如有病人接受家庭PN时每周由药房配制一次即7袋TNA，尽管加入了足够的维生素，但由于放置时间过长，6个月后病人出现夜盲症。维生素C在TNA中过久会产生草酸钙沉淀。最好的预防方法就是现配现用，或经另外静脉通道输入。再次，TNA中大量二价离子的加入会降低脂肪乳剂中脂肪颗粒的表面电荷，使之融合成大颗粒。对TNA中脂肪颗粒的破坏能力，三价离子(如铁)＞二价离子(如钙)＞单价离子(如钠)［1］。大量高价的钙磷离子会形成颗粒沉淀，而这种沉淀在TNA中是不易被发现的。磷酸氢钙(CaHPO3)及氯化钙的沉淀可能性远大于葡萄糖酸钙。最后，遵循正确的加入电解质的次序是十分重要的，要求在配制TNA早期即加入磷制剂，在配液将要结束即已达到最大容量时加入钙制剂。对需要补充碱制剂以纠正酸中毒的病人，尽量避免在TNA中应用碳酸氢钠，主要是为防止不溶性碳酸钙的形成。
2.2　关于过滤装置　输液系统中过滤装置的重要性已受到肯定，因它可以防止颗粒、气体、微生物等进入人体。在输液系统中难免存在颗粒物质，不同大小、不同成分的颗粒进入人体，会滞留在不同口径的血管中，从而引起肺、肾髓质、脑、脾、肝等脏器的梗死。5～20 μm的颗粒就有致肺栓塞的危险［6］。经外周静脉输注TNA时，应用过滤器可预防或延缓静脉炎的发生［7］。预防析出的微沉淀物或结晶体进入体内是过滤的另一作用，微沉淀物的形成与离子浓度、pH值及环境温度有关。温度越高，钙磷产生沉淀的可能性越大。腔静脉导管体内段易发生不通畅就与此有关［8］。要重视由于过滤器堵塞所引起的输液泵报警或滴速下降现象，因为这可能是对液体不宜输入的提示。在加入脂肪乳剂前的配液过程中或在输注不含脂肪乳剂的液体时，可应用0.22 μm孔径的滤器以阻止微生物进入血管内［1］。目前，推荐使用的1.2 μm孔径的滤器不影响脂肪乳剂的输入，能阻挡颗粒、结晶及白色念珠菌等，但表皮葡萄球菌及大肠杆菌等仍能通过。对滤器中滤膜材料的改进正在探索中，被细菌或霉菌污染的营养液，其细菌或霉菌被滤膜阻挡后，所产生的致热源和内毒素能通过常规的醋酸纤维膜或多聚磺基膜进入人体，只有带阳电荷的尼龙膜滤器已经成熟，能有效地阻挡致热源等物质［9］。此外，过滤器能有效地阻挡气栓，这对新生病儿更有意义。
2.3　配液及输注过程中的几个问题　首先是处方的准确性，开具TNA处方的医师要接受良好训练，并相对固定，配液人员要完全理解处方术语，以避免引起前述的并发症。其次是输液速度的管理，要求配置的一天量在24 h内均匀输入。经中心静脉输入的液体，渗透压可较血浆渗透压高5～6倍，达1 500～1 800 mmol/L。切忌在短时间内大流量输入，尤其是在高应激状态耐糖能力差的病人，作者建议对这些病人在应用TPN的早期，尽量用输液泵。第三，是认识输液期间监测的重要性，了解体重、血糖、氮平衡等一系列指标［10］。此外，对脂肪乳剂受破坏情况的了解主要凭肉眼检查。乳凝状态(creaming)是指TNA液中脂肪乳剂出现了分层，可见液体上方浮有一层半透明、浅黄色、条状凝结物，这是一种较轻的破坏状态；融合反应(coalescence)是指TNA液中出现了游离的棕黄色脂性油滴，其颗粒直径可在5～50 μm，这种现象具有致命性，不宜输入。大于5 μm的脂肪颗粒超过总脂肪量的0.4%时，即有这种不安全性［11］。由沉淀物或结晶体形成的颗粒，即使其直径小于50 μm，也能被有经验的检查者查出。因此，配液完毕时及给病人应用前应用肉眼仔细观察，其他可行的检查手段尚在探索中。一旦肉眼能看到沉淀物或脂肪滴，就不宜再输入［12］。■
作者简介：舒志军(1957-)，男，浙江宁波人，副主任医师，医学博士，从事普通外科专业。
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收稿日期：1999-06-01
修订日期：1999-12-17