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胸膜腔内注入尿激酶治疗结核性胸膜炎包裹性积液的临床观察

郝志红164300         结核病防治所

【摘要】目的：探讨在常规治疗基础上胸膜腔内注入尿激酶对结核性胸膜炎包裹性积液患者的疗效。方法：结核性胸膜炎包裹性积液患者，在常规治疗基础上胸膜腔内注入10万～20万U尿激酶。结果：治疗组在并发症及预后方面明显优于对照组。结论：结核性胸膜炎包裹性积液患者，在常规治疗基础上胸膜腔内注入尿激酶的治疗方法值得推广。

【关键词】包裹性积液尿激酶利福霉素

我所开展对渗出性结核性胸膜炎包裹性积液实行胸膜腔穿刺抽液，再注入尿激酶和抗结核药治疗，胸水明显吸收，疗效满意。现报告如下。

资料与方法

2005～2008年收治渗出性结核性胸膜炎包裹性积液患者110例，男66例，女44例；年龄16～67岁，平均40岁。随机分成两组，治疗组56例，对照组54例。诊断依据：①均有发热、咳嗽、胸痛或伴胸闷、喘、憋等症状；②胸腔超声或X线或胸部CT证实有单侧或双侧(1例)胸膜腔包裹性积液，可合并或不合并其他部位结核病灶；③痰菌(+)或胸膜腔积液经实验室检查为渗出性积液(符合结核性渗出积液)或PPD(+)等，证实存在结核感染。仪器：使用国产祥生600A凸阵型超声显像诊断仪，探头频率35MHz。

方法：取患者坐位、腋下或背部，用十字定位法，经超声定位选积液最深处为穿刺点，常规消毒、铺洞巾、2%利多卡因局麻。积液＜1000ml时可1次抽净(提高尿激酶浓度)，积液＞1000ml者可抽取1200～1500ml，然后注入2% NaHCO3 100ml冲洗胸膜腔协同尿激酶对网格的溶解作用，然后注入尿激酶。有积液包裹或形成网格的，可多点穿刺给药，总量10万～20万U，然后再常规注入异烟肼和利福霉素。术后嘱患者平卧，反复转体数次，以利于尿激酶在胸膜腔内分布均匀，隔日或１周２次将积液抽出，如发现为蜂窝状分格且溶解不理想者，可分2～5次溶解，对胸膜反应较重者可适当延长间隔时间。

结果

56例中，32例每次注入尿激酶20万U，26例1次治疗后，网格基本消失，7例大部分网格消失，较厚的网格也变薄(经超声证实)，经第2次治疗，余下的网格也基本完全溶解。24例每次注入10万U尿激酶，其中11例经1次治疗后网格溶解，余13例经2～5次治疗后，网格也基本溶解，56例2年后随访，未发现有胸膜钙化及脓胸、支气管胸膜瘘形成。

54例经常规抽液并规律抗结核治疗后好转出院，平均住院23天出院，随访1～15个月，胸部X线、超声检查显示，患者包裹性积液持续存在，第3个月左右复查，54例患者积液较前不同程度减少。6个月后38例持续存在包裹性积液，网格增多，其中5例形成脓胸支气管胸膜瘘，后经外科治疗，切口难以愈合，18～24个月后26例胸膜粘连或钙化。

讨论

原来的治疗方法可能会有未抽净的积液留下，虽经常规抗结核治疗，但积液中的纤维素蛋白很难吸收，它会逐渐黏附在胸膜上，造成胸膜粘连，使余下的积液形成网格呈蜂窝状，治疗效果不佳，最后造成胸膜钙化，胸廓发育不对称，甚至形成脓胸、支气管胸膜瘘，影响患者以后的生活质量。渗出性结核性胸膜炎的胸膜腔积液为渗出液，含大量纤维素蛋白，用尿激酶注入胸膜腔可促使纤维蛋白溶解，刺激胸膜产生变态反应，形成无菌性炎症，加重胸膜的炎症反映，使胸液量增加，网格消失或变薄。本组56例经胸膜腔内注尿激酶治疗后效果满意，1次注入20万U较10万U效果更好，其不良反应主要为出血，只有2例发生出血现象，胸水颜色呈淡红色，但经下一次抽水时均已不再出血，抽水前出、凝血时间监测均无异常，但建议在用药时应监测出、凝血时间。其次为发热，有的患者经治疗后会出现高热，且发热时间1～7天。但经对症治疗热退后可进行第2次治疗，效果满意。

总之，超声引导下，胸膜腔内注入尿激酶治疗结核性包裹性积液疗效优于原来治疗方法，且费用不多，在基层医院易于开展。

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消旋卡多曲治疗呼吸道感染引起的急性腹泻疗效观察

李红旗476700河南宁陵县妇幼保健院新生儿科

【摘要】目的：观察消旋卡多曲颗粒治疗呼吸道感染引起的急性腹泻的疗效及安全性。方法：120例因呼吸道感染引起的腹泻患儿，随机分为两组。对照组在治疗原发病的基础上给予妈咪爱口服，治疗组在对照组的基础上给予消旋卡多曲颗粒。治疗3天后观察疗效。结果：治疗组大便性状恢复时间较对照组缩短(t=541,P＜001)，治疗组大便次数恢复恢复时间较对照组缩短(t=365,P＜001)，大便常规检查恢复时间较对照组缩短(t=624,P＜001)；对照组总有效率为929%，对照组为517%，差异(X2=2612,P＜001)有统计学意义。结论：消旋卡多曲治疗呼吸道感染引起的急性腹泻病疗效显著，安全性好，无明显不良反应。

【关键词】消旋卡多曲呼吸道感染急性腹泻

呼吸道感染治疗后易出现急性腹泻，因此同时治疗腹泻显得尤为重要。2009年10月～2010年４月笔者利用消旋卡多曲治疗呼吸道感染引起的急性腹泻，取得满意效果。现报告如下。

资料与方法

2009年10月～2010年4月收治因呼吸感染引起腹泻的患儿120例，其中毛细支气管炎81例，支气管肺炎30例，中耳炎4例，化脓性扁桃体炎3例，支气管炎3例；男76例，女44例；年龄40天～2岁，＜6个月40例，6个月～1岁59例，1～2岁21例。大便为稀水样便、蛋花样便、稀黄黏液便，大便＜10次/日的105例，＞10次/日的16例。大便常规检查为脂肪球，少量白细胞或无白红细胞。入院前均无腹泻，住院治疗3～5天后出现腹泻，全部病例均符合急性腹泻病的诊断标准［1］。按入院日期随机分为治疗组和对照组，每组60例，两组患儿在性别、年龄、体重、病情、病因等方面比较，差异无统计学意义(P＞005)，具有可比性。

治疗方法：两组均在治疗原发病的基础上对照组加入妈咪爱口服，1次1/2包，2次/日。治疗组加用消旋卡多曲颗粒，每次15 mg/kg，3次/日，1天总量＜6mg/kg，温开水餐前冲服。同时给予低乳糖饮食，两药连用3～5天，然后观察疗效。

观察方法：药前后分别记录患儿的腹泻次数、粪便的性状、大便量。检查治疗后的粪便常规。记录可能与药物有关的不良反应。

疗效评定标准［2］：①显效：48～72小时内粪便性状及次数恢复正常全身症状消失；②有效：治疗72小时内粪便性状及次数明显好转，全身症状明显改善；③无效：治疗72小时内粪便性状及次数无明显改善，甚至恶化。

统计学方法：计量次料采用X±S表示，采用t检验，计数资料采用X2检验。

结果

两组有效率比较：治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(X2=2612，P＜001)。见表1。

两组临床症状恢复时间比较：两组显效病例在大便性状、大便次数、大便常规恢复正常时间上比较，差异有统计学意义(P＜001)。见表2。

不良反应：两组均未发现明显不良反应。

讨论

急性腹泻病表现为大便次数的增加和性状的改变，是儿科常见病、多发病，病程在2周以内，发病率仅次于肺炎；主要是肠道内外病因引起；目前由呼吸道感染引起的腹泻病尤为突出。在临床上经常出现：患有呼吸道感染的婴幼儿，经抗生素治疗3～5天后出现水样腹泻。呼吸道感染引起的急性腹泻的原因可能有以下几个方面：患儿咽下的痰液含有大量的病毒、细菌，侵犯肠黏膜，使绒毛细胞变性、坏死脱落，双糖酶活性下降，乳糖吸收不良，引起渗透性腹泻；细菌产生的毒素，刺激前列腺素合成增加，使腺甘酸环化酶活性增强，CAMP含量增高，肠黏膜细胞分泌功能亢进，吸收减少，同时痰液刺激肠壁加速蠕动，引起腹泻；抗病毒、抗生素药物直接作用，引起肠黏膜损害，肠上皮细胞纤毛萎缩及细胞内酶的活性降低，或者与肠道内胆汁结合，使脂肪吸收减少，肠内容物增加，引起吸收障碍性腹泻；抗生素在杀死有害细菌的同时，还损害肠道内的有益菌群，使梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、产气夹膜杆菌大量繁殖，打破了肠黏膜的微生态平衡，破坏了微生态对机体黏膜的屏障与保护作用。由于以上原因，导致肠道功能紊乱、分泌亢进、吸收减少、蠕动加快，引起急性水样腹泻。

腹泻病最理想的治疗方法是在不减慢肠蠕动的情况下，抑制肠壁细胞对水分和电解质的过度分泌而不影响肠道的吸收功能。消旋卡多曲是一种新型的治疗腹泻的良药。它通过作用于肠道神经局部位点来减少肠道液体分泌，促进水钠吸收［3］。妈咪爱为细菌类微生态制剂，即时止泻效果并不好，临床上治疗急性腹泻不作为常规用药。

本研究结果显示，120例因呼吸道感染引起的腹泻患儿中，60例口服消旋卡多曲颗粒的治疗组患儿在大便次数及性状的恢复时间上明显短于60例单独口服妈咪爱的对照组。两组疗效比较，治疗组显效率、总有效率均明显优于对照组。口服消旋卡多曲有利于小肠绒毛上皮细胞的修复，有效缩短病程，加快疾病的恢复，且用药其间未见与消旋卡多曲颗粒有关的药物不良反应。因此，消旋卡多曲治疗呼吸道感染引起的腹泻效果好，使用安全，口感好，儿童顺应性好。可与微生态调节剂、抗生素、肠道黏膜保护剂等同时服用，无须间隔，服用方便，适用年龄范围广，值得临床推广使用。

参考文献

1胡亚美,江载芳.诸福堂实用儿科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2002:1290-1294.

2 方鹤松.小儿腹泻病诊断治疗的进展［J］.中国儿童保健杂志,1999,17(3):172.

3Forthing MJ.Novel Largets for the control of secretory dlarrhea［J］.Gut,2002,50(3):15-18.

赖诺普利加卡维地洛对老年稳定性充血性心力衰竭的临床疗效观察

代凤英518103广东深圳市宝安区松岗人民医院

【摘要】目的：观察赖诺普利合并卡维地洛治疗老年稳定性充血性心力衰竭的临床疗效。方法：43例老年充血性心衰患者，给予赖诺普利合并卡维地洛治疗8周以上。观察治疗前后各指标的变化。结果：治疗后均较前明显下降(P＜005，P＜001)，左室射血分数增加(P＜001)，心功能改善1～2级。结论：赖诺普利合并卡维地洛治疗老年稳定性充血性心衰安全、有效。

【关键词】心力衰竭卡维地洛赖诺普利

资料与方法

2007年5月～2009年3月收治老年稳定性充血性心衰患者43例，之前用洋地黄、利尿剂、肼苯达嗪和(或)硝酸甘油治疗，剂量已稳定但疗效欠佳。年龄61～90岁，平均733±8671岁。男26例，女17例。主要病因为冠心病23例，扩张性心肌病7例，高血压心脏病10例，瓣膜病5例。心功能(NYHA分级)Ⅱ级16例，Ⅲ级24例，Ⅳ级3例。心力衰竭病程2～18年。排除急性心肌梗死、急性心肌炎、限制型或肥厚型心肌病、病态窦房结综合征、二度和三度房室传导阻滞以及肝、肾功能衰竭的病例。

方法：患者入选后，在初始常规治疗3周而疗效欠佳时，改服用小剂量的赖诺普利25mg且剂量保持不变并加服卡维地洛(达利全)。初始剂量为3125mg，每天2次。若能耐受者，每周剂量上调1次（剂量加倍），直至达到最大耐受剂量25mg，每天2次，然后维持治疗8周以上。服药前常规检查肝、肾功能、血清电解质、X线胸部正侧位摄片并测量心胸比，超声心动图测量左室舒张末期内径(LVDd)，左室射血分数(LVEF)；临床评价心功能分级。耐受剂量治疗8周后重复上述检查。

疗效评定标准：①有效：治疗后心功能改善Ⅰ级；②显效：改善Ⅱ级；③无效：无变化或恶化。

统计学处理：所有数据均以X±S表示，两均数间显著性用t检验。

结果

赖诺普利合并卡维地洛治疗前后有关指标的变化及比较：见表1。

心功能的变化：治疗后心功能改善38例(Ⅱ级14例，Ⅲ级22例，Ⅳ级2例)，总有效率为884%，无效5例(111%)。

不良反应：2例出现低血压，2例出现头晕、乏力，1例出现心动过缓。

讨论

赖诺普利是一种血管紧张素抑制剂(ACEI)，卡维地洛是一种新型α、β受体阻滞剂，为非选择性β受体阻滞剂，二者均可改善神经体液的水平，具有扩张血管、调节水盐代谢、减轻后负荷的双重药理作用［1］。对于慢性心衰，可通过降低心室壁紧张程度，心室充盈压力及心脏机械负荷，进一步减缓心肌重构的过程；同时它还具有抗氧化的作用，从而减少氧自由基对心肌的损害，更好地改善患者的心功能［2］，并可降低心衰患者的死亡率［3］。笔者应用赖诺普利加卡维地洛治疗老年稳定性充血性心力衰竭8周后，结果发现患者的心率、心胸比、收缩压、舒张压较治疗前均有明显降低，左室舒张末内径(LVDd)左室射血分数(LVEF)分别较治疗前明显增加。患者心功能得到改善，未发现其对肝肾功能及血液系统有不良反应。因此应用赖诺普利合并卡维地洛的患者耐受性好。

综上所述，赖诺普利合并卡维地洛对心衰基础用药治疗效果欠佳的老年稳定性充血性心衰有效、安全且不良反应少。

参考文献

1李中信.赖诺普利治疗慢性心功能不全临床探讨［J］.中国实用医药杂志,2009,4(3):176.

2李延明.关于慢性心力衰竭药物治疗的进展［J］.当代医学杂志,2009,15(1):18.

3谢扬,饶邦复.充血性心力衰竭的治疗［J］.现代医药卫生,2009,25(4):548.

食管异物致纵膈感染的外科治疗体会

朱龙金472000河南三门峡市中心医院心胸外科

【摘要】目的：探讨食管异物致纵膈感染的外科处理。方法：收治食管异物致纵膈感染病人24例，根据术中具体情况采用纵膈敞开引流法和纵膈、胸腔分别引流法。结果：死亡1例，其余23例均获临床治愈，并且比较开胸手术治疗19例，发现纵膈、胸腔分别引流法比纵膈敞开引流法在总住院天数、并发症等方面具有较多优点。结论：食管异物致纵膈感染应根据病人具体情况，及时采取保守治疗、胸骨上切开引流及开胸纵膈引流等方法，可使病人得到更好疗效，同时发现纵膈、胸腔分别引流法比纵膈敞开引流法更优。

【关键词】食管异物纵膈感染外科治疗纵膈引流

1998年3月～2010年3月收治食管异物致纵膈感染病人24例，采用不同方法治疗，现报告如下。

资料与方法

本组24例，男15例，女9例；年龄20～61岁，平均426岁；吞食刀片损伤者3例，带钩铁丝、弯铁钉、干硬烧饼损伤各1例，进食鸡骨损伤2例，鱼骨4例，义齿12例；吞咽异物后3～48小时就诊，平均342小时；经相关检查证实食管内仍有异物存留者20例，黏膜麻醉胃镜取出异物16例，全麻胃镜取出异物4例；本组病人均有不同程度的胸背部疼痛及吞咽疼痛，部分出现胸闷、气短、颈部肿痛和转颈痛、纵膈及颈部皮下气肿、发热等；全部病人根据病史、症状体征、血液化验、胸部X线或CT检查、胃镜所见等，均诊断为食管异物致纵膈感染；21例形成纵膈脓肿，2例位于下纵膈，其余19例位于中上纵膈，其中有6例已出现明显胸腔积液，胸腔穿刺能够顺利抽出淡黄色不同程度浑浊液体。

方法：3例轻症病人给予禁食水、胃管鼻饲营养液、应用广谱抗生素等保守治疗。2例脓肿位置高者，行胸骨上切开引流，持续负压引流，同时亦给予禁食水、胃管鼻饲营养液、应用广谱抗生素等治疗措。其余19例病人有发热、胸闷、气短、呼吸困难等症状，均在全麻气管插管下行开胸探查手术，其中6例合并胸腔积液者，术前先行胸腔闭式引流，引流出淡黄色不同程度浑浊液体500～860ml，术中发现4例为纵膈脓肿直接溃破入胸腔，遂采用纵膈敞开引流，清除脓液后留置胸腔引流管，并注意胸腔引流管胸内部分开4～6个侧孔，末端直达纵膈，以保证充分引流，外接水封瓶，行闭式引流，2例为较多淡黄色稀薄的炎性渗出液，吸除积液后，采用纵膈、胸腔分别引流法，即将纵膈脓肿底部切一小口，小心吸除脓液，置入一纵膈引流管，周围可缝一“荷包”，并可将附近组织适当游离后包绕引流管周，目的是尽可能不让纵膈脓液流入胸腔，纵膈引流管远端经胸壁戳口引出，外接负压引流，负压大小调至能够吸出脓液，又不导致引流管侧孔吸住周围组织而影响引流通畅，另置一胸腔引流管，外接水封瓶，行闭式引流。另外13例纵膈脓肿同样采用纵膈、胸腔分别引流法，所有病人亦同时给予禁食水、胃管鼻饲营养液、应用广谱抗生素等治疗措施。

结果

3例保守治疗者，住院天数7～13天，平均93天，治疗过程中无并发症发生。2例胸骨上切开引流者，住院天数分别为15天和19天，治疗过程顺利，拔管后切口愈合好，无残余脓肿和发热。4例采用纵膈敞开引流法治疗者，死亡1例，系术后严重败血症、低蛋白血症等难以控制，最终多器官功能衰竭而死，住院共3天，其余3例住院天数17～28天，平均236天。术后并发胸腔包裹性积液2例，发生率50%，多次行胸腔穿刺抽液治疗。15例采用纵膈、胸腔分别引流法者，无死亡，住院天数16～22天，平均189天，术后并发胸腔包裹性积液3例，发生率20%，同样多次给予胸腔穿刺抽液治疗。23例病人治愈出院，出院前经食管泛影葡胺造影检查，无造影剂外漏和食管狭窄。

讨论

食管异物是临床常见的急症，除部分病人(如服刑人员)恶意吞食异物并有意隐瞒病史外，一般情况下都能及时就诊，并能够提供明确的误吞异物史，诊断并不困难。纵膈感染是食管异物穿孔最常见且较严重的并发症，有资料报道其病死率为40%［1］。好发部位主要是食管的几个狭窄，尤其是食管开口和主动脉弓处［2］。本组1例吞咽义齿3小时入院者，由于医院胃镜室特殊原因，直至入院25小时才施行异物取出，导致感染加重。5例为恶意吞食尖锐异物并延误就诊，导致异物向下移动，损伤及感染加重，出现脓肿。另有12例为误吞带钩义齿所致，所以建议佩戴义齿者最好选用固定义齿。一旦患者出现胸骨后疼痛或胸背部痛、胸闷、气短、呼吸困难、颈部肿痛和转颈痛、纵膈及颈部皮下气肿、发热等，要考虑食管异物并发食管周围炎、食管周围脓肿、颈部脓肿等纵膈感染。本组除有上述表现外，有6例出现胸腔积液，此时纵膈感染已较重，多系纵膈脓肿溃破入胸腔或炎性渗出。治疗方法包括外科手术与保守治疗。对于症状较轻，尚未形成食管周围脓肿者，可以采取保守治疗，治疗的关键在于阻止食管内的分泌物和食物等污染物继续刺激(禁食，留置胃管鼻饲营养液)，加强营养和抗感染治疗，但应严密观察病情变化。纵膈感染已形成脓肿者，尽早彻底引流，避免脓肿扩散后造成败血症、脓气胸、大出血等更加严重后果。本组2例脓肿位置高者，行胸骨上切开引流，采用负压吸引引流，引流较彻底，效果理想。对于纵膈脓肿位置稍低者，胸骨上切开引流不能奏效，应尽早行开胸手术治疗，彻底引流，方法有纵膈敞开引流法和纵膈、胸腔分别引流法2种，目前应用较多的是纵膈敞开引流法［5］，但笔者认为该法虽然可以使纵膈脓肿引流彻底，却可造成胸腔的继发感染，或原感染扩散，进而影响呼吸功能，同时感染的胸腔极易造成包裹，不利于疾病恢复。本组4例采用该法，死亡1例(25%)，并发包裹性2例(50%)，平均住院日236天。15例采用纵膈、胸腔分别引流法，无死亡，并发包裹性积液3例(20%)，平均住院日189天。负压引流时负压的大小应适当，过大会造成引流管侧孔吸住周围组织而影响引流通畅，过小则达不到吸引脓液的作用。笔者认为食管异物所致的纵膈感染，多数情况下食管破口并不是很大，只要纵膈引流充分，加之禁经口进食，同样可以愈合，同时避免了食管狭窄的发生，这样便可缩短手术时间，减轻创伤，达到较好的治疗效果，所以本组均未行食管破口修补，并且预后理想。关于术后胸腔包裹性积液的预防，有作者认为可进行间断或持续胸腔冲洗。

参考文献

1徐荣和,马贵洲.食管鱼骨刺伤并穿孔致纵膈感染并食管气管瘘死亡1例.广东医学,2009,30(5):823.

2韩广秀,张萍,张淑香,等.食管异物及食管损伤X线诊断.医学影像学杂志,2007,17(10):1063-1064.

3孙培军,王艳菊,马尚超,等.自发性食管破裂的诊断与外科治疗.河南外科学杂志,2009,15(1):58-59.

大剂量泮托拉唑在急性非静脉曲张性上消化道大出血中的疗效观察

陈希妍 梁东良453100河南新乡医学院一附院急诊科

【摘要】目的：探讨大剂量泮托拉唑治疗急性非静脉曲张性上消化道大出血的治疗效果。方法：采用分组对照的临床研究方法，所有病例符合急性非静脉曲张性上消化道大出血诊断标准。大剂量组65例，首剂80mg泮托拉唑静脉注射，然后以8mg/小时的滴速持续滴注；常规剂量组63例，1次/12小时静脉注射泮托拉唑40mg。结果：观察组总有效率9692%，常规剂量组8571%，两组间差异有统计学意义。两组均无明显不良反应。结论：大剂量泮托拉唑对此病止血效果明显，无明显不良反应。

【关键词】泮托拉唑大剂量治疗急性非静脉曲张性上消化道出血

资料与方法

2006～2007年收治急非静脉曲张性上消化道大出血（ANVUGIB）患者128例，随机分成大剂组和常规剂量泮托拉唑组。均因呕血和(或)黑便入院，同时伴有头晕、心悸、面色苍白等循环衰竭症状，估计血量＞1000ml并在入院48小时内行急诊胃镜排除食管静脉张破裂出血。男85例，女43例，年龄20～86岁。病因：十二指肠球部溃疡78例，胃溃疡32例，急性胃黏膜病变9例，胃癌6例，Dieulafoy病1例，食管贲门黏膜撕裂症2例。两组在年龄、性别、出血量及病因方面差异无统计学意义(P＞005)。

治疗方法：①大剂量组：首剂泮托拉唑80mg静脉推注后，以8mg/小时静脉滴注维持72小时。②常规剂量组：1次/12小时静脉注射40mg泮托拉唑。两组除治疗基础病外，常规给予输液抗休克，必要时输血、使用血管活性物质以改善各脏器的血液灌注等。

止血标准：符合下列1项即成立：①经治疗后临床症状明显好转，呕血、黑便停止，血压、脉搏、肠鸣音正常且稳定；②大便由黑色转为黄色，潜血转为阴性；③胃管引出液无血并变清。

疗效判定标准：①显效：用药后24小时内出血停止；②有效：用药后24～72小时内出血停止；③无效：用药后72小时仍出血。

统计学处理：两组疗效比较用X2检验。

结果

两组止血效果比较：大剂量组65例中显效54例，常规剂量组63例中显效22例，说明大剂量组24小时内止血效果明显优于常规剂量组，有效率大剂量组9692%，常规剂量组8571%，两组间比较差异有统计学意义(P＜005)，见表1。

不良反应：两组均未发生皮疹、恶心、粒细胞下降、肝肾功能异常等不良反应，说明两种治疗方案均安全可行。

讨论

ANVUGIB的诊断主要依据病史及临床表现，确诊有赖于胃镜检查［1］。治疗重点：①液体复苏，及时补液(包括晶体液、胶体液和输血)，抗休克，以维持有效血循环；②尽早止血，避免血容量继续减少；③祛除诱因，积极治疗原发病［2］。血小板聚集及其后启动的一系列凝血机制促进破裂血管血凝块形成是上消化道出血自然停止的一个重要环节。抑制胃酸分泌、提高胃液pH值，对控制上消化道出血具有重要意义［3］。泮托拉唑为一种胃酸分泌抑制剂，可选择性、非竞争性地抑制壁细胞膜中的质子泵H+-K+-ATP酶，从而阻断酸分泌终末步骤。《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》亦推荐对急性非静脉曲张性上消化道出血应给予大剂量PPIs并维持72小时［2］。

本研究表明，大剂量泮托拉唑治疗急性非静脉曲张性上消化道大出血疗效肯定，24小时止血率明显高于常规剂量组，且平均输血量低于常规剂量组，止血时间缩短，再出血率降低。65例大剂量泮托拉唑均未发现明显不良反应，使用安全。因此大剂量泮托拉唑治疗急性非静脉曲张性上消化道大出血安全、高效。

参考文献

1李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志,2005,44(1):3-4.

2中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案).中华内科杂志,2005,44(1):73-76.

3萧树东.江绍基胃肠病学.上海:上海科技出版社,2001:188.

三种方案治疗幽门螺杆菌感染的最小成本分析

刘洪强272000山东济宁市第一人民医院药剂科

【关键词】

幽门螺杆菌(Hp)是消化性溃疡的主要病因。目前，根除Hp感染的一线方案是质子泵抑制剂或铋剂或雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)合并2种抗生素组成的三联疗法［1］。笔者采用药物经济学研究方法，选择奥美拉唑分别加羟氨苄青霉素、左氧氟沙星、甲硝唑中的2种抗生素治疗胃溃疡和(或)十二指肠溃疡并Hp阳性的患者各50例，并对3种方案进行最小成本分析，以期为临床选择安全、有效和经济的治疗方案提供依据。

资料与方法

2008年10月～2009年10月收治Hp阳性患者150例，其中胃溃疡65例，十二指肠球部溃疡85例。男性79例，女性71例；年龄19～54岁，平均396±57岁；治疗前1周内未接受铋剂、制酸剂、抗生素和非甾体类解热镇痛药治疗。150例患儿随机分为A组、B组及C组各50例，三组患者的年龄、性别及病情严重程度均具有可比性(P＞005)。

药物：奥美拉唑，每粒20mg，每粒1232元；左氧氟沙星，每片100mg，每片133元；羟氨苄青霉素，每粒250mg，每粒045元；甲硝唑片，每片02g，每片007元。

给药方法及疗程：三组均口服奥美拉唑20mg，2次/日，疗程14天。A组口服羟氨苄青霉素10g，2次/日；甲硝唑片04g，2次/日。B组口服羟氨苄青霉素10g，2次/日；左氧氟沙星02g，2次/日。C组口服甲硝唑片04g，2次/日；左氧氟沙星片02g，2次/日。疗程均为7天。用药期间随访患者有无药物不良反应，疗程结束4周后复查，复查胃镜，检查溃疡及糜烂愈合情况，检测Hp清除情况。

Hp清除标准：采用快速尿素酶试验，阳性者为未清除，阴性者为清除［2］。

效果的确定：三组效果比较，Hp清除率经X2检验差异无统计学意义(P＞005)。治疗中的不良反应主要有口干、恶心、腹胀等，其中A组3例，B组5例，C组6例，程度均不重，未作特殊处理，均坚持完成全疗程。见表1。

成本的确定：成本是指在实施某一药物治疗方案或其他治疗方案的整个过程中所投入的全部财力资源和人力资源的消耗，包括直接成本、间接成本和隐性成本［3］，其中，间接成本是指患者因病造成缺勤、劳动力下降或丧失甚至死亡引起的损失，如时间成本。隐性成本是指患者因病遭受的痛苦、悲伤、抑郁等难以用货币确切表达的成本。本研究只考虑直接成本，包括药品费、化验费、检查费、治疗费、材料费及床位费。本组均为门诊患者，入组前后的检查项目、挂号费等一致，在临床疗效、Hp清除率和不良反应发生率上又无明显差异，因此采用最小成本分析法来比较三种方案药品费用的差异。所有药品价格均按2009年10月我院执行的药品最高零售价为准。每例药品费用(元)=疗程用药量×药品单价。A组=(1232×2×14+045×8×7+007×4×7)元=37212元；B组=(1232×2×14+045×8×7+133×4×7)元=4074元；C组=(1232×2×14+007×4×7+133×4×7)元=38416元。

最小成本分析：最小成本分析是测定具有相同临床效果的不同治疗方案的成本间差异，即在证实安全性和有效性相等的情况下，成本低的方案为优选方案［4］。由于三组治疗效果经统计学分析无显著性差异，故对其进行最小成本分析。三组中，A组药品成本为37212元，B组为14074元，C组为38416元，根据最小成本分析即判断A组为较佳方案。

讨论

幽门螺杆菌感染明显地增加了发生十二指肠和胃溃疡的危险性。大约1/6的幽门螺杆菌感染者可能发生消化性溃疡病。

奥美拉唑是近年来研究开发的作用机制不同于H2受体拮抗作用的全新抗消化性溃疡药。它特异性地作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中的氢钾ATP酶的活性，从而抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌。由于氢钾ATP酶又称做“质子泵”，故本类药物又称为“质子泵抑制剂”。羟氨苄青霉素为广谱半合成青霉素，抗菌谱与氨苄西林基本相同，但细菌对本品和氨苄西林有完全的交叉耐菌性。临床上主要用于敏感菌所致的呼吸道感染(如支气管炎、肺炎)、伤寒、泌尿道感染、皮肤软组织感染及胆道感染等。左氧氟沙星具有广谱抗菌作用，抗菌作用强，对多数肠杆菌科细菌有较强的抗菌活性。甲硝唑具广谱抗厌氧菌和抗原虫的作用，临床主要用于预防和治疗厌氧菌引起的感染，以及脆弱拟杆菌引起的心内膜炎、败血症及脑膜炎等，此外还广泛应用于预防和治疗口腔厌氧菌感染。

质子泵抑制剂与2种抗菌药物联用近年被推荐用于伴有Hp感染消化性溃疡的治疗，具有耐受性好、不良反应小、症状缓解快、疗程短等优点。合理用药的宗旨是安全、有效、经济、适当，一个好的药物治疗方案不仅要求安全、有效，更应经济、适当。充分利用药物经济学的分析方法，能指导临床合理用药，合理地使用有限的医疗卫生资源，减轻病人及社会的经济负担，减少药物资源的浪费，使有限的资源能够最大限度地服务于人类［5］。本研究以质子泵抑制剂奥美拉唑为基础，另加2种抗菌药物，并进行最小成本分析。从分析结果来看，A组药物成本最低，而B组的成本最高。所以在临床治疗中，首选奥美拉唑和羟氨苄青霉素、甲硝唑片联合使用治疗幽门螺杆菌感染。

参考文献

1刘文忠.幽门螺杆菌研究进展.上海:上海科学技术文献出版社,2001:368.

2劳国琴,王佳良,唐志华,等.4种拉唑类药物治疗消化性溃疡的成本-效果比较.医药导报,2006,25(2):161.

3张邦升,沈健.2种用药方案治疗下呼吸道感染的成本-效果分析.中国药房,2005,16(13):996-997.

4赵志刚,李晔,陈旭,等.药物经济学的研究方法及应用.中国医药导刊,1999,1(2):49.

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