镰蟹的尖爪mhx:中医文献严世芸医案三则

严世芸医案三则
作者：徐燕 张玮
关键词：严世芸 心病 医案 老中医经验
严世芸教授为上海中医药大学博士生导师，全国名老中医师承班导师，上海市名中医。在长期的临床实践中，善于运用中医药方法治疗充血性心衰、高血压病、冠心病、病毒性心肌炎、各种心律失常、高脂血症等常见心血管疾病。笔者随严师临诊数载，现将严师治心系疾病医案3则录于下，以飨读者。
医案一：心律失常扶助中州
吴××，男，71岁。2003年9月11日初诊。
患者反复胸闷，心悸15年，伴气急。心电图提示室性早搏。2003年7月上海某市级医院心超提示：右室流出道疑局部收缩活动减弱，主动脉瓣钙化，轻中度肺动脉高压。诊断为致心律失常性右室发育不良性心肌病，频发室早。长期服心律平，早搏仍持续不减而转中医治疗。刻下患者心悸，心慌，动则心悸加重，胸闷如物堵压，伴头昏乏力，面色白，精神蒌靡，不思饮食，舌质淡，苔薄白，脉细结代。中医诊断：心悸(气血两虚，心失所养，神机失灵，脉律失常)。治宜补益气血以养心，镇惊安神以复脉。处方：党参30g，生黄芪30g，丹参30g，生龙齿30g(先煎)，磁石30g(先煎)，酸枣仁9g，朱茯苓15g，麦冬12g，茶树根20g，当归15g，木香6g，白术芍各15g，远志12g，川芎12g，苦参30g，附子12g，桂枝12g，桃仁2g，炙草18g，焦楂曲各10g，知母12g，黄柏12g，降香6g。14剂。复诊：白天早搏消失，入夜偶见，精神转佳，知饥纳谷，胸闷塞感已除。方证合拍，原方加减继进14剂后，早搏消失，心电图复查已正常。
按：心悸是指病人自觉心中悸动不安，甚则不能自主的一种病症，一般多呈阵发性，每因情志波动或劳累过度而发作。《证治汇补·惊悸怔忡》曰：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也。”此患者为心悸慢性期阶段，表邪已解，邪毒渐衰，正气不足之象显露，若心病影响脾脏者，在临床上多表现出心脾气虚血亏之象，在心悸心慌的同时，常伴见气短，动则尤甚，纳食不馨，大便溏薄，舌质淡，脉细缓而不匀之证，故以归脾汤加减。扶助中州，滋润心田，予参、芪之类，心神不安以枣仁、朱茯苓、远志健脾安神，龙齿、磁石重镇安神，附子、桂枝温通心阳，降香主入血分而下降，故内服能行气消滞，临床各型不同程度的瘀血状况，加入降香一味，能起到推动、振奋、开导之功，有利于疾病早日康复。
医案二：治疗心衰脾肾并重
王××，女，64岁。2003年9月18日诊。
患者既往有风湿性心脏病史30余年，为二狭、二闭、主闭。反复心慌、气急30余年。此次2天前因劳累后气急、双下肢浮肿、夜间不能平卧又作。饮食与大便正常，小便量少。夜寐欠安。体检：血压：125／70mmHg，神清，气微促；两颧暗红，唇色紫黯；颈静脉怒张；两肺呼吸音略粗，双下肺闻及细湿罗音；心脏向两侧扩大，心率：88次／分，房颤律，心尖部及3／6级舒张期杂音和2／6级收缩期杂音、主动脉瓣区及4／6级收缩期杂音；两下肢浮肿，按之如泥，陷而不起，尾骶部有水肿。舌质偏暗，舌苔薄腻，舌下静脉瘀，右脉弦滑，左脉弱。中医诊断：水肿(心肾气阳两亏，饮停血瘀)。治宜益气温阳、活血利水，以真武汤加减。处方：生黄芪30g，附子12g，白术芍各12g，猪茯苓各15g，车前子30g(包煎)，泽泻15g，桂枝12g，鹿角片9g，仙灵脾20g，补骨脂12g，川芎12g，当归15g，丹参18g，棱莪术各15g，甘草6g，枳实12g，地龙12g，知母12g，黄柏12g，夜交藤20g，远志12g，桃枣仁各12g，柴胡12g。另嘱其加生晒参9g于药中共煎。14剂。复诊：患者体重减轻10余斤，双下肢轻度浮肿，偶有心慌、胸闷、气喘，夜能平卧，小便可，纳平寐安。唇色稍暗，舌淡，苔薄白，舌下静脉瘀。治法同前，上方去当归、远志、枳实，加地鳖虫12g，葛根18g，枳壳12g，香附12g。14剂。药后无胸闷、气喘，无双下肢水肿，夜间能平卧。
按：心功能不全是各种器质性心脏病发展的终末阶段，本患者因风心而致心衰，慢性心功能不全，虽然病位在心，但与肺、脾、肝、肾四脏均密切相关。严世芸教授在慢性心衰的诊治中尤其注重脾肾关系，南宋许叔微认为“脾为中州土，主四肢一身之事”，并在《本事方续集》中明确指出人体的营卫气血、五脏六腑的荣养全赖胃气。先生受此影响颇深，认为脾胃为维持全身脏腑气血正常生理功能的砥柱，而脾胃将护失宜是疾病产生的重要根源，鉴于此，在慢性心功能不全治疗的各个阶段，皆灵活运用调补脾胃的方法，把健脾开胃作为理虚大法。另外，肾经虚则乃五脏六腑衰极而渐至肾脏，为穷必及肾，先生在治疗中，非但重脾，也颇重肾，补肾包括补益肾精及暖补肾气两方面，用药避忌刚燥。此例患者已至心肾阳虚，不能温养，加之脾元久虚，临症选用温阳利水，脾肾兼顾之法，药用真武汤合五苓散加温补肾阳之品。同时心肾阳虚每致气血运行不利，故配合血府逐瘀汤活血行气，复方同治。药后患者气急气短、浮肿明显改善，尿量增多，之后继续调治，病情稳定。心之阳气关乎脾肾，治脾在于安谷生精，谷气之生有赖于肾气的煦蒸，而精气又必生于谷气，而心病穷必及肾，心阳不振有赖于肾阳的振奋，本例垂范了脾肾兼顾治疗慢性心衰的法则。
医案三：冠心治裁权衡虚实
汤××，男，74岁。2003年11月26日诊。
患者既往有高血压史30余年，血压最高180／100mmHg，平素以降压药控制血压，血压控制良好，10年前因急性前壁心梗住院治疗，好转后出院。平时偶有胸痛，近1周来胸部闷痛反复发作，与活动有关，持续1分钟左右，痛引肩背，服用硝酸甘油后缓解，近3天来有感冒咳嗽，痰少，色微黄，粘稠，难以咯出。纳可，寐欠安，头晕时作，大便干艰，小便可。体检：血压：140／90mmHg，神清，气平；两肺呼吸音粗，未及罗音，心界饱满，心率：82次／分，律齐，未及杂音；双下肢无肿。舌质偏红，舌苔薄黄腻，脉弦带滑，沉取弱，中取有力。中医诊断：胸痹(痰热内壅，闭阻胸阳)。治以清热化痰，宽胸畅中，拟栝蒌薤白半夏汤化裁。处方：瓜蒌皮15g，薤白12g，半夏12g，桂枝10g，生黄芪30g，桃枣仁各12g，川芎12g，当归15g，地鳖虫12g，地龙12g，全蝎6g，蜈蚣2条，葛根18g，朱茯苓15g，知母12g，黄柏12g，夜交藤20g，远志12g，款冬12g，甘草6g。14剂。复诊：患者胸部闷痛好转，发作次数减少，病情平稳，咳嗽已止，大便每日一行，夜寐仍欠安。舌质偏红，苔薄白微腻，脉弦带滑。治法同前，原方去款冬、瓜蒌皮、薤白、半夏，加仙灵脾20g，骨碎补15g，沉香4g。14剂。药后患者胸痛发作渐减，无头晕。
按：胸痹始见于《金匮要略》，其病位在心，但与脾肾有关，其病机属本虚标实，本虚为阴阳气血的亏虚，以阳虚为主，标实为阴寒、痰浊、血瘀交互为患。该患者初起风寒犯肺，肺失宣降，通调失常，水液聚而为痰，症见咳嗽；痰郁而化热，阻遏心阳，见胸闷、胸痛；且患者年逾古稀，肝肾阴亏，风阳夹痰浊上扰清空，而有头晕。《金匮》中栝蒌薤白汤类方通阳开痹，可用于心痹而胸闷，或胸痛，或不痛者，为治疗冠心病心绞痛之要方。辅以理气活血通络。酌加益心气温心阳之品如黄芪、甘草、桂枝。本患者初诊时外感后痰热未清，故先拟清热化痰。痰热得清后，胸痹急暴之势已去，虚实夹杂，故用通补兼施之法较为适宜，对年迈患者，常合用补肾法，久痛入络当用虫类搜剔之品。治疗中以祛邪而不伤正，补虚而不碍邪为宗旨。本例患者还有颈椎病、失眠等，方中用药予以兼顾。