重庆玻璃景观廊桥:《内经》“邪伏防发，既病防变”的治未病思想初探

《素问·阴阳应象大论篇第五》云：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半生半死也。”外邪侵袭人体，是由表入里，由轻到重，步步深入的，其传变的一般顺序依次是皮毛、肌肤、筋脉、六腑、五藏。传至五藏，终至难治。所以感受外邪，必须早期诊断，早期 治疗 。
　　“善治者治皮毛”：阳气者卫外而为故也。天之阳邪，始伤皮毛气化，故善治者，助阳气以宣散其邪，不使内入于阴也。即“止于萌也”。“其次治肌肤”：邪在皮毛，留而不去，则入于肌肤矣。肌肤尚属外之气分，亦可使邪从外解，故其治之次也。即“救其已生”。“其次治筋脉”：邪在肌肤，留而不去，则入于经络矣。经络内联脏腑，外络身形，善治者，知邪入于经，即从经而外解，不使内于脏腑，此为治之法，又其次也。即“攻其已病”。“其次治六府”：邪入于经，留而勿治，则入于里矣，故止可从府而解。即“治其已甚”。“其次治五藏。治五藏者，半生半死也”：邪在五藏经气之间，尚可救治而生，如干藏则死矣，故曰半生半死也。即“救其已成”。
　　因此，笔者认为上文主要体现了《内经》“治未病”思想中的一部分，即“邪伏防发，既病防变”。“病之始生浅，则易治;久而深入，则难治。”疾病初期，病情轻浅，正气未衰，所以比较容易治疗。倘若不及时治疗，病邪就会由表入里，逐渐加重，正气受到严重耗损，以致病情危重。因此，既病之后，就要争取时间及早诊治，防止疾病由小到大，由轻到重，由局部到整体，防微杜渐，这是防治疾病的重要原则。所谓“见微知著，弭患于未萌，是为上工。”
　　 1 《内经》“治未病”思想的起源
　　春秋末期的老子初步察觉出一些防微杜渐的现象。如老子说：“其安易持，其未兆易谋，其脆易泮，其微易散。为之于未有，治之于未乱。”意思是说，事物在安静、平稳、正常的时候容易持守，一旦发生动荡、祸乱、疾患就难以把持了，没有形迹时容易图谋，脆弱时容易分解，微细时容易消散，因而无论治国、治病等都应当在未发生祸患之前，未兆之先，微小之期，防患于未然，消弭于无形，而且祸乱病患的初浅阶段，都容易得到治理。认识到本来细小的事情， 发展 下去会变化而成为大事，刚刚萌芽的问题容易解决，拖延下去会成为难办之事的道理。所以他主张“图难于其易，为大于其细”。并明确指出：“以其病病,是以不病。”是说时常害怕有病而先作预防，就可能避免疾病为害[1]。“故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也。”所以说：“上工救其萌芽，下工救其已成，救其已败。”显然老子这一“治之于未乱”的思想引入到医学之中，就发展成为《内经》“治未病”的思想。《黄帝内经》中“治未病”治则的确立，可以说是老子的这种辨证思想与医疗经验相结合的产物。
　　另外，《易经》中对防止疾病传变也有记载。《豫》卦六五曰：“贞，疾。恒不死。”病久，但可痊愈，未致死亡。说明发病之后，由于诊断正确，治疗恰当，可转危为安。病情虽重，尚未深入传变，则可救治。《无妄》卦九五曰：“无妄之疾，勿药有喜。”得了病，保持心境清静，神志安和，不用吃药亦可痊愈。此言既病之后，不忧虑，不悲观，怡然自乐，不仅可防止病邪由此及彼发生传变，而且由于最佳心理状态，充分调动了整个机体的抗病能力，故收不药而愈之功。此卦说明既病防变在临证诊治过程中之重要，亦可见《内经》之既病防变说，乃源于《易经》之不药有喜观[2]。
　 　2 《内经》“治未病”思想观的内涵
　　《内经》所论“邪伏防发，既病防变”有二层含义：其一为邪气内伏而症状尚无或症状较少的状态，类似于今之“亚健康”状态;其二为已病时邪气将累及其他的状态，即“传变”。
　　2.1 欲病救萌,防微杜渐 即通过治疗邪已内伏而病尚未发的状态,以防止疾病的形成。有时疾病虽未发生但邪气已内伏，或出现某些先兆，此时当须善于观察并发现微小的变化，分析其病因病机，及时进行正确有效的治疗，以预防疾病的发生。如《素问·热刺》云：“ 肝热病者，左颊先赤。心热病者，颜先赤。脾热病者，鼻先赤。肺热病者，右颊先赤。肾热病者，颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”根据赤色之见而刺之，则“病虽未发”当为已受邪，此时通过恰当的治疗就能防止疾病的形成。《素问·调经论》认为，在“血气未并，五脏安定”之时仍可有微病发生，此时亦当抓住有利时机，如适中经络，未流传脏腑，即医治之，并可采用多种方法，四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞，从而使机体气血畅行，驱邪外出，“无令恶血得入于经，以成其疾。”《内经》中有多篇对受邪而未发病的“未病”状态有详细论述，如《素问·八正神明论》：“正邪者，身形若用力，汗出腠理开，逢虚风，其中人也为微，故莫知其情，莫见其形。”虽已有虚风中人，但邪浅病轻，尚无明显症状。《素问·阴阳应象大论》云：“冬伤于寒，春必病温;春伤于风，夏生飧泄;夏伤于暑，秋必痎疟;秋伤于湿，冬生咳嗽。”都指出受邪后，邪伏体内而不发，遗时乃发或新感诱发的现象，成为后世温病学伏邪学说的源起。
　　2.2 既病防变,治在证先 既病防变,不仅要截断病邪的传变途径“卒然逢之，早遏其路”，而且要“务必先安未受邪之地”。先安未病之脏，即根据五脏六腑之间相互资生、制约的 规律 及整体关系，从脏病惟虚则受，而实则不受;脏邪惟实则传，虚则不传的原则，对未病之脏预先调理。《素问·玉机真藏论》认为，人体“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”“五脏受气于其所生，传之于其所胜。气舍于其所生，死于其所不胜。病之且死，必先传行至，其所不胜，病乃死。”因而， 治疗 疾病时应根据其传变规律，实施预见性治疗，以控制其病理传变。《素问·缪刺论》说：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃。阴阳俱感，五脏乃伤，此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”《素问·痹论》说：“五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。”从以上诸篇所论可见，邪气侵入人体内有一定规律可循，外邪多是由表入里，由浅入深，五脏病气则多以生克的顺序传变[3]。因此，治疗应及早动手，迅速治愈邪仅在皮毛的“极微极精”阶段，或及时阻断脏腑间的传变。
　　以肝病为例，夫治未病者，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之”[4]。强调肝实之病，开始证见头昏、胸闷、胁痛、苔黄、脉弦等，假如误治或失治会继续 发展 ，出现饮食减少、全身乏力、腹胀便溏、苔腻等脾病证候。若在肝病初起，能够知道肝病传脾这一规律，在治疗时，不使因泻肝而伤脾，或在治肝的同时辅以健脾药，就可以使脾脏正气充实，防止肝病蔓延。然而，四季末各十八日，脾土正当旺，此时不需加以调补，肝病亦不传。反之，肝虚之病宜用甘味以培土荣木“即夫肝之病，补用酸，助用焦苦，宜用甘味之药调之。”酸入肝，焦苦入心，甘入脾，故实脾，则肝自愈。这些既病防变思想，对临床有重要指导意义。后世医家治疗肝虚病，用酸甘焦苦之法，以白芍、山茱萸、五味子补肝阴，以丹参、生地、当归养心血，以大枣、白术、淮山药、淮小麦、炙甘草益脾气，取得了良好的治疗效果。所谓治在证先，就是在典型症状尚未表现之前，预先用药。
　 　3 后世医家对《内经》“治未病”思想的继承
　　后世医家对《内经》治未病思想多有发挥，如张仲景在《伤寒论》中不仅论述了疾病传变，早期诊断，早期治疗的原则，还制定了不同的治疗方法。如柯琴说：“邪在皮毛，犹未伤形，故仲景制麻黄汤，急汗以发表。邪入肌肉，是以伤其形，故制桂枝汤，嘬热稀粥以解肌，是渍形以为汗。若正邪交争，内外皆实，寒热相乘，故制大青龙于麻桂中加石膏以泻火，是散以泻之也。”《伤寒论》101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证悉是，不必悉具。”即在伤寒或中风的过程中，只要出现一部分少阳病证，就可以少阳论治，不必其证候全部具备，从而争取时机，防止病情深化。323条云：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”病虽无危候，但阳衰阴盛之本质已见，故急用温法以救其阳。若不及时使用温法，就会延误病机，吐利、厥逆、烦躁等症必接踵而至。
　　《金匮要略·痉病第六》云：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”提示病虽在表，却有里传之势，是发痉先兆，若不加治疗，将发展为角弓反张，卧不着席的痉病，故方用葛根汤以生津养筋解痉，以杜邪深入，先安未受邪之地。《疟病脉证并治第四》蜀漆散方后注云：“未发前以浆水服半钱;温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕。”此为张仲景认识到疟病的服药时间对疗效有重大影响，提出的预先服药方法[5]。
　　孙思邈《备急千金要方·序例·诊候第四》中云：“夫欲理病，先察其源，候其病机。五脏未虚，六腑未竭，血脉未乱，精神未散，服药必活;若病已成，可得半愈;病势已过，命将难全。”从预后良恶论治未病的意义。清·叶天士在《温热论》中指出：“务在先安未受邪之地。”清·吴鞠通《温病条辨》提出：治疗温热病要保津液和防伤阴。另外，王叔和云：“凡作汤药，不可避晨夜，觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈矣。”“若或差迟，病即传变，虽欲除治，必难为力。”清·徐大椿《医学源流论·防微论》云：“故凡人少有不适，必当即时调治，断不可忽为小病，以致渐深，更不可勉强支持使病更增，以贻无穷之害。”凡此种种，皆有“见微知著”，早期诊断，早期治疗的积极意义。
【 参考  文献 】
　　1 冯文林，吴弥漫.《内经》“治未病”治则的思想探源. 中国 中医基础医学杂志，2006，12(12)：886887

　　2 于亚丽.对《易经》与《内经》“治未病”的比较研究.湖南中医杂志，2000，16(5)：89

　　3 唐雪梅，梅晓云.《内经》疾病传变理论探析.南京中医药大学学报，2004，20(1)：1719

　　4 周 艺，周来兴.《内经》“治未病”初探.中医药通报，2007，6(6)：2931

　　5 国 华，张雪亮.试论《金匮要略》对《内经》“治未病”思想的发展.中国中医基础医学杂志，2008，14(3)：166167