适合20岁的韩国洗面奶:【病例讨论】男性，47岁，突发中上腹部疼痛

【病例讨论】男性，47岁，突发中上腹部疼痛

  患者男性穷人 49岁
病史特点：因“突发中上腹部疼痛11小时”入院，患者入院当天上午无明显诱因出现中上腹部疼痛不适，呈持续性 钝痛，向肩背部放射，疼痛较剧，无恶心、呕吐、腹泻、里急后重、疼痛不自行缓解。遂到我院急诊就诊。既往有“结核性胸膜炎病史”已治愈，无手术外伤史、无“高血压、心脏病史”，无胃溃疡
病史查体：皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心率76次/分，律齐，未及病理杂音，腹部平坦，未见肠形蠕动波，全腹压痛，板状腹可及反跳痛，以右中上腹部为显，移动性浊音（-）肠鸣音消失，双下肢无水肿。

治疗经过：患者入院后急诊在全麻下行剖腹探察术，术中见腹腔内脏器被一层褐色的膜广泛覆盖，膜与腹壁间有广泛粘连，膜厚处约0.6cm，薄处如纸张样，水肿明显，有多个破孔，见浑浊脓液流出，呈灰白色，有臭味。小肠、胃等脏器粘连成团块，紧密包裹，小肠极度充血水肿，由于粘连广泛，分离难度较大，故未做进一步分离，腹腔吸出脓液约1200ml。术中放置双套管2根引流；麻醉过程中患者出现血压下降，给予扩容升压治疗后进行手术，术中升压药维持。术后入ICU监护，给予抗炎，营养支持，纠正水、电解质、酸碱平衡、扩容等治疗，目前患者生命体征平稳，腹腔引流出液体为草绿色，无明显臭味，偶有胆汁样黄色液体流出，量300ml/天。

辅助检查：胸片：左上肺陈旧性肺结核
腹部立卧位平片：小肠不全性低位梗阻
血常规：HB129G/L WBC7.7X10^9 N%92.8%
腹腔脓液培养3次：未见抗酸杆菌 为大肠埃希菌

目前科内两派意见
1.结核性腹膜炎并发肠穿孔
2.小肠茧状包裹症伴肠穿孔（阑尾炎穿孔可能）

讨论目的：1.诊断问题
2.提供下一步治疗建议

目前该患者仍住在我的病床上，密切关注病情变化，各位如需了解更多情况请提出。反正是为了共同学习共同进步。 该患者欠费2万了，呜呜呜呜呜！
转自丁香园
小肠茧状包裹症，茌国风外报告名称尚未统一，又名:腹茧症，先天性小肠禁锢症，小肠节段性纤维包裹症、包膜内粘连性肠梗阻等等，山于其病因不同，临床表现多样，认识也不一致，名称也较多。此病有的可能终生无症状．在行其它手术时发现，有的可能并发肠梗阻或肠坏死等，为临床罕见疾病。
1、病因有以下几种学说，(1)先天性畸形：胚胎发育过程中腹膜发生异变构成此病，且与其它畸形并存，常为大网膜缺如．故有些学者认为包裹是大网膜变形而来．(2)异物刺激：由于腹腔内如外伤、结核、炎症后腹水重吸收、过敏等异物刺激，引起纤维蛋白渗出增多，继而机化形成纤维性包膜。(3)逆行感染：Foo等报道本病多发生于青春期女性，且术中见输卵管有炎症．认为此病与女性生殖道炎症逆行感染有关。(4)月经逆流加病毒感染，由于在纤维组织渗出物巾发现淋巴细胞和浆细胞存在．因此，Fowler提示本病可能与病毒感染有关：Foo认为月经血逆流入腹腔致化学性腹膜炎，加上病毒感染，出现原发性腹膜炎，导致纤维膜包裹脏器。(5)某些药物副作用或手术刺激：Eltringham等认为长期服刚用B受体阻滞剂如心得宁，产生多发性浆膜炎而形成纤维包裹畅管。Richard报告1例门静脉高压症行Levecn分流手术治疗腹水后发生。
2、病理：包膜可为正常腹膜样组织，或为增厚的纤维结缔组织，可伴有胶原变化，玻璃样变及慢性炎症。
3、临床表现与诊断
3．1、本病多见于青春期女性。临床表现主要有:腹痛、腹胀、恶心、呕吐及腹部出现肿块，有时可出现肠梗阻表现。实验室检查对本病诊断帮助不大。X线钡餐捡查:，可发现全部或部分小肠积聚在某一部位固定、加压后不易分离。B超，肠管扩张明显，有蠕动，可探及肿块。
3．2、本病诊断困难，很少有术前获得正确诊断者。多为腹部肿块。肠梗阻或其他手术中被发现而确诊。有上述情况应考虑此病存在。
3．3、临床分型：有单纯型小肠包裹，多脏器包裹：或单层包裹型，多层包裹型。
3. 4、治疗：本病治疗原则以手术为主，距包膜基底1cm处切除包膜．或切开包膜固定于侧腹壁。有粘连或缩窄环．应充分松解粘连，解决肠梗阻问题，也可附加行肠排列术。小肠若无狭窄，一般不行肠切除术，更不要轻易做整个肿块及其肠袢的切除，除非已探查清楚肿块内所含脏器为部分小肠，且分离有困难时。如无禁忌．以附加阑尾切除术为宜，因本病病人再发阑尾炎时手术较难寻找阑尾。

emxz 发表于 07-2-11 20:17

我是一个内科医生，谈谈我的观点：我比较赞同第2种意见。理由：
1 患者表现急腹症，血象中系中性细胞明显升高，手术所见腹腔内为混浊脓液，有臭味，腹腔脓液培养等均支持肠腔脏器穿孔。
2患者虽有结核性胸膜炎的病史，但此次发病支持结核的依据不足：肺部体征阴性，胸片未见结核活动。腹腔虽广泛粘连，但腹腔积液及脓液培养不支持，血象分类也不支持，故可能性不大，可做血沉、PPD、腹腔脓液查ADA、LDH，及找结核杆菌检查，进一步排除。
3 患者现在肯定已接受抗生素治疗，疗效如何？如果经强力抗炎，对症及腹腔冲洗治疗一周无改善，可考虑试抗痨治疗。
今天看到这篇帖子，谈了一点看法。我很想知道患者目前情况，请告之。

emxz 发表于 07-2-11 20:17

患者病例特点1）中年2）突发腹痛3）既往有“结核”病史4）剖腹探察见网膜肠壁粘连严重。我认为结核性腹膜炎可能性大。结腹（干酪型）可侵蚀肠壁行成内瘘或侵蚀腹壁形成外瘘，也可以出现急性肠穿孔。但一般应在腹膜或肠管表面见粟粒样结节，多在两季肋和两下腹明显。不知手术时有没有做腹膜活检？
结核杆菌培养时间长，阳性率低，文献报告为40%，如果有条件将1000ml腹水离心沉淀后接种豚鼠，阳性率可提高到80%，不过这种实验条件估计很难做到。所以在其他对症治疗上可以加用抗结核两联三联用药，为减少渗出、纤维化和肠粘连，可同时使用强的松30~50mg/d。
另外的如腹膜良性、恶性间皮瘤也应考虑。
欠费你们那这么办？先救人？象黄世仁一样天天催款？

emxz 发表于 07-2-11 20:17

提几个问题
1.“膜与腹壁间有广泛粘连，小肠极度充血水肿，粘连广泛，分离难度较大”，你探查到胃十二指肠吗？
2.开腹后所见脓液是什么颜色？
3.现腹腔引流出液体为草绿色，做了胆红素测定及淀粉酶定量吗？
我认为应考虑肠茧症并上消化道穿孔

emxz 发表于 07-2-11 20:17

1.该患者在经过静脉营养支持2周后,目前一般情况很好,已经进食,体温正常,各
项化验指标
基本正常,引流双套管已经连续几天无引流液流出.
2.术中取活检术后病理无阳性发现.术中探察胃十二指肠无阳性发现,其余情况病
史中有详细描述,在此不赘述.
3.脓液始终未找到抗酸杆菌,药敏利福平敏感故给予此药每日服用,效果显著
4.诊断目前还是不明确,下一步措施准备经过双套管行造影,若无肠漏发生考虑拔
除引流管
5.欠费问题其家属去找所在当地政府部门,同意给予补助.(社会主义好!)

emxz 发表于 07-2-11 20:17

复习一下结核性腹膜炎
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。以儿童、青壮年多见。女略多于男，为1.2~2.0∶1。
病因及发病机理
结核性腹膜炎绝大多数继发于其它器官的结核病变。本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来。前者更为常见，如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等，均可为本病的直接原发病灶。女性多于男性，可能由于盆腔结核逆行感染所致。
病理
本病的病理特点可为三型，即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少。在疾病的发展过程中，可由一个类型转变为另一类型，或二、三种类型同时存在。
一、渗出型　又称腹水型。腹膜的脏层与壁层有不同程度的充血、水肿及大量纤维渗出物。整个腹膜包括大网膜、肠系膜，可见天数黄白色或灰白色的细小结核结节，并可互相融合呈块状。积聚在腹腔的浆液渗出液可形成腹水，一般为草黄色，有时为血性。
二、粘连型　腹膜有大量纤维增生，明显增厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻。大网膜也因纤维化而增厚变硬，并卷缩成团块，严重病例，腹腔可完全闭塞。本型可由渗出型病变腹水吸收后形成，也可在开始时即为粘连型。
三、干酪型　此型以干酪坏死性病变为主。肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器，相互间粘连并分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中，形成结核性脓肿。久之，脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘。本型病变最为严重，多由另外两型转变而来。
临床表现
结核性腹膜炎的临床表现随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异，本病的起病缓急不一。多数起病较缓，但急性发病者亦为数不鲜。起病时，主要症状为倦怠，发热、腹胀和腹痛，亦有畏寒、高热骤然起病者。轻型病例开始呈隐袭状态。
一、全身表现　发热与盗汗最为常见，约占67－95％，热型以低热与中等热居多，约三分之一患者呈驰张热，渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重， 后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现。在育龄妇女中，停经不育者较常见。
二、腹痛　约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部。当患者出现急腹症时，应考虑是否因肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破后，引起的急性腹膜炎，也可由肠结核急性肠穿孔等原因所致。
三、腹胀与腹水　多数患者有腹胀感，可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。约有三分之一患者可出现腹水，以小量、中等量为多见。腹水量超出1000ml时可发现移动性浊音。少量腹水需借助B超检查。
四、腹壁柔韧感　柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的，可见于本病的各型，但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。绝大多数患者均有不同程度的压痛，一般较轻微，少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型。
五、腹部肿块　粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛。
六、其它　部分患者可出现腹泻，通常是由于腹膜炎症刺激所致，也可因肠曲间瘘管形成所引起。一般每日3－4次。粘连型患者，便秘较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。如并发肠梗阻时，可见蠕动波，肠鸣音亢强。
化验检查
一、血象 、红细胞沉降率和结核菌素试验　部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长而病变活动的患者，特别是干酪型或有并发症者。白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低。腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高，红细胞沉降率可作为病变活动的简易指标，在本病活动期一般增快，病变趋于静止时逐渐正常。结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。
二、腹水检查　腹水为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1.016　，蛋白含量在30g/L，白细胞计数超出5×108／L（500／ul），以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面进行分析。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50％以上。
三、胃肠X线检查　钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。
四、腹腔镜检查　有腹膜广泛粘连者禁忌检查。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙，活组织检查有确诊价值。
诊断
典型病例诊断一般无困难，主要依据有：
一、青壮年患者有原因不明的发热、持续两周以上，伴有盗汗，经一般抗生素治疗无效者；
二、有结核密切接触史或本人有肺结核其它肠外结核者；
三、腹壁柔韧感，有腹水或可触及肿块者；
四、血沉增速，腹水为渗出液；
五、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。
鉴别诊断
由于本病的临床表现常不典型，往往给诊断带来困难，误诊率较高，国内报告达14％，约有四分之一病人经剖腹探查、腹腔镜检查或尸检才确诊，因此应认真进行鉴别诊断。
一、与有腹水的疾病鉴别　①肝硬化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。腹水为漏出液。典型病例不难鉴别，但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎；②癌性腹水 多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞；③其它 缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征，腹水顽固难消。
二、与发热为主要表现的疾病鉴别　结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性。
三、与腹痛为主要症状的疾病鉴别　应注意与克隆病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠等疾病鉴别。合并有肠梗阻、穿孔及腹膜炎时，应与其它原因引起的急腹症鉴别。
四、与腹块为主要体征的疾病鉴别　本病有时与卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆，应注意鉴别。
治疗
治疗原则及药物可参照肺结核，但仍需注意以下几点：
一、抗结核药对本病的疗效略低于肠结核。因此用药及疗程应予加强或适当延长。一般以链霉素、异菸肼及利福定联合应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改为异菸肼与利福定或异菸肼口服加链霉素每周2次，疗程应在12个月以上。
二、对腹水型患者，在放腹水后，于腹腔内注入链霉素、醋酸可的松等药物，每周一次，可以加速腹水吸收并减少粘连。
三、对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，亦可加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。
四、鉴于本病常继发于体内其它结核病，多数患者已接受过抗结核药物治疗，因此，对这类患者，应选择以往未用或少用的药物，制订联合用药方案。
五、在并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时，可行手术治疗。与腹内肿瘤鉴别确有困难时，可行剖腹探查。

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