1楼 发表于 2008-1-23 09:58 | 只看该作者 | 倒序看帖 | 打印 半夏泻心汤略析及治疗消化病临床应用举隅
    　半夏泻心汤方出自汉·张仲景《伤寒论》149条文及《金匮要略》第17条，是治疗消化系统脾胃病变，病机因胃气上逆，脾失运化，湿热中阻，中焦气机失调。临床证见：心下痞满，呕逆，恶心，肠鸣（大便不调）等消化道病变的名方。与本方有“类曲同功”的“甘草泻心汤”方，“生姜泻心汤”方均体现了著名医学家张仲景在中药组方运用中首开寒（温）热（清）并用，虚（补）实（泻）相兼，苦（降）辛（开）合用的辨证用药规范。

    1  方析与源流

    　　纵观中医药学的发展历史与时俱进，是在医学实践中形成和发展。汉·张仲景处于东汉社会动乱年代，既有“伤寒”等外感热病流传，又有饥饿劳役等荒灾对消化系统病变形成导致内外不良因素的作用和影响，临床出现脾胃升降失常，脾胃不和，寒热错杂的“痞”证，具有虚（脾胃气虚）实（湿热中阻）兼夹的证候特点。“痞”证即胃痞，是消化系统病变慢性胃炎的典型证型，当然也包括部分FD病证类型的患者。当今人们的生活内外环境已经改变，“痞”证的病机与泻心汤证却依然雷同。

    　　半夏泻心汤方中半夏干姜合黄连、黄芩，辛开苦降使湿化热清，脾气升运而胃气和降，则逆降，呕止而痞消，合人参、大枣、甘草甘温益气而和中，以凑补虚泻实之功，使脾胃升降复常，邪去而胃肠得安。笔者从临床中体会：以中青年群体为主的“痞”证患者以实证（湿热中阻证型）偏多，以老年群体为主的“痞”证患者则虚实相兼（脾胃虚弱证型）偏多。

    2  临床应用指征与化裁

    　　清化温病学家极大地丰富和发展了本方在消化系统病变的临床运用和理论创新。薛生白《湿热病篇》提出中焦湿热随中气的虚实而有脾胃不同病变的临床转化特点：“湿热病属阳明太阴病者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，并提出注重舌诊是判断中焦湿热病邪多少的重要临床佐证——即“湿邪内盛则舌白，湿热交蒸则舌黄”。叶天士《温热论》提出注重腹部体征结合舌诊苔“黄或浊”，深化了临床对“痞”证用泻心汤的论述。王孟英提出湿热内结重者苦泄之“枳实、连、夏，皆可用之”。吴鞠通《温病条辩》对阳明湿热，热饮内搏，呕而痞者，用半夏泻心汤加减，去“人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜”。对阳明暑温，湿热互结，不饥不食不便，心下痞者，用半夏泻心汤加减，去“人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁”，发展了半夏泻心汤的临床化裁与运用。

    2.1  临床运用本方的主证  心下痞、反胃、恶心、呕吐或大便溏、大便不爽；兼证：口苦、口腻、口中泛酸；舌象：舌淡红或偏红，苔白腻、白滑或黄白相兼或白少苔或黄腻；脉象：滑或滑数或濡。

    2.2  临床辨证特色  ①偏于中焦湿浊（痰湿）盛者：恶心明显，口多粘腻或口淡，大便多溏，喜热饮或渴不欲饮，苔白腻或白滑。②偏于中焦热（湿热）盛者：口苦，泛酸，烧心或口中异气，苔腻，大便不爽。③偏于中气（脾胃）不足（虚弱）者：恶心反胃明显，早饱或食后痞甚，面色白，脉缓或濡。

    2.3  随证加减化裁  ①湿热内盛而中气不虚者去人参、干姜加枳实、生姜、法夏、藿香；②偏热盛者去干姜加吴茱萸、栀子；③胃气上逆，呕逆者去干姜加生姜、橘皮、赭石、竹茹；④大便溏泻不爽，腹胀，湿浊下迫者去大腹皮、云苓皮以化浊利湿；⑤中气不足，甚者加太子参、白术、茯苓、陈皮以益气健脾；⑥心下痞甚，呕恶者合不换金正气散。

    3  临床举隅

    3.1  湿热内蕴，胃失和降（慢性浅表性糜烂性胃炎）

    　　患者，男，42岁。反复心下痞胀4年多，复发1个多月，食后加重，伴有隐痛，时有烧心，泛酸，嗳气明显，饮食欠佳，大便不爽，素有嗜酒及辛辣史，舌红苔黄白相兼，脉滑数。胃镜检查提示：慢性浅表性胃窦大弯炎伴糜烂，HP（＋）。中医诊断为胃痞，辨证为湿热内蕴（热偏盛），胃失和降，治以半夏泻心汤加减以清热化湿、和胃降逆。方药组成：南沙参30g、黄连9g、黄芩10g、半夏10g、吴茱萸10g、生姜10g、枳实10g、乌贼骨20g、象贝10g、蒲公英30g、甘草10g，每日一剂，每剂4次。患者服药2天后症状缓解，心下痞好转，一周后烧心、泛酸、嗳气症状改善，四周后临床治愈，复查C14HP转阴。本例病例因湿热中阻，热盛于湿故去干姜之辛燥而用生姜以和胃气，加吴茱萸（即左金丸）乌贝散以加强清热制酸的功效。注重饮食调节，嘱其忌刺激性辛辣及甘甜之品，以防湿热之变。

    3.2  湿热内蕴，血瘀气虚证（十二指肠对吻溃疡）

    　　患者，男，36岁，中上腹痞满拒按，大便色黑10多天，伴恶心、烧心、嗳气、食欲不振，大便时不爽，舌淡红，苔黄白而腻，脉缓涩。胃镜检查提示：十二指肠球部分别0.8cm×1cm及1.2cm×1.3cm大小的溃疡，A 1期，HP（－）。B超提示：胆囊息肉，大小约0.3cm。中医诊断为胃脘痛，胃痞，辨证为湿热内蕴，血瘀气虚证，治以清热化湿，和中降逆，活血化瘀，扶正补虚。方用半夏泻心汤合失笑散。方药组成：太子参30g、北沙参30g、黄连6g、黄芩10g、半夏10g、炮姜10g、甘草10g、五灵脂10g、蒲黄10g、乌贼骨20g、炒山楂30g，每日一剂，每剂四次，三餐前及睡前服用。患者服药2天后中上腹痞满缓解，恶心消除，一周后痞胀明显减轻，嗳气减少，6周后复查胃镜提示：溃疡已愈合，临床症状治愈。因胆囊息肉后期予以中药调整。按：本例患者因饮食不节，辛辣伤中，致湿热内蕴，化火伤胃络故便血，胃脘痛，湿热内蕴而胃失和降致呃逆胀满，食欲不振。法当清热化湿，和中降逆以治溃疡之因，活血化瘀、益气扶中以标本同治，故选泻心汤去干姜之辛燥换用炮姜，合失笑散加强祛瘀活血之功，故临床收到了较佳的临床疗效。

    3.3  中焦湿热，胆热犯胃证（胆汁返流性胃炎伴胆囊术后综合征）

    　　患者，女，42岁，反复中上腹隐痛痞胀，恶心，口苦腻3年多，复发加重一个半月，伴有食欲不振，嗳气明显，舌红苔黄白相兼而腻，脉弦滑。2＋年前及3＋月前分别作胃镜检查，提示：胃炎（体、窦，中度）伴胆汁返流，HP（＋）。3年前因胆石症行胆囊切除术。中医辨证为中焦湿热，胆热犯胃。治当清热化湿，利胆和胃，予半夏泻心汤合茵陈蒿汤加减。方药组成：南沙参30g、黄连6g、黄芩10g、生姜10g、茵陈30g、栀子10g、酒军3g、玄胡索20g、金铃子10g、金钱草30g、甘草10g，并嘱患者少嗜肥甘厚味之品。服药一周后口苦口腻恶心消失，痞胀明显缓解，半个月后饮食馨香，四周后上述症状明显缓解，复查HP转阴。两个月后复查胃镜提示：慢性浅表性胃炎。按：目前有关胆胃同病性胃炎的报告文献提示：部分胆汁返流性胃炎的病因与胆囊的相关病变（炎症、结石、息肉）有关，结合《灵枢》“邪在胆，逆在胃”之论，笔者因于张仲景有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论，也有感“见胆之病，知胆传胃，当先泻胃”之说，临床上多数胆囊病变患者以“胃痞”为主证。既使因胆囊病变而切除胆囊的患者，因其湿热之因未根除，而胆热移胃，热伤胃阴，湿滞中焦，胃气与胆气上逆，故见口苦恶心等症，本例患者即属此证。治疗上用半夏泻心汤去干姜加生姜枳实以加强辛开苦降之清热化湿和胃的作用。合茵陈蒿汤以清胆泻俯使湿去热清。佐金铃子散合金钱草以清热化湿而止痛缓急，胃气和降则“胆随胃降”，胆汁不上逆犯胃则临床症状尽愈。

    3.4  中焦湿热，下迫肠道（IBS，腹泻型）

    　　患者，女，31岁，反复大便粘滞，便后不爽伴腹痛两年多，可因进食刺激性食物（辛辣）诱发或加重，伴心下痞，餐后明显，眠差，舌红苔白微黄腻，脉濡滑。院外胃镜检查提示：慢性浅表性胃窦炎。纤维结肠镜检查提示：乙状结肠扭曲冗长。曾服用多种抗生素或黄连素病情无明显缓解，伴有失眠。曾用金双歧及抗焦虑药等治疗，疗效不明显。中医辨证为中焦湿热，下迫肠道，治宜清热化湿，和中调肠，半夏泻心汤和藿朴夏苓汤加减。方药组成：南沙参30g、半夏10g、黄连9g、黄芩10g、葛根30g、藿香20g、厚朴10g、云苓皮20g、泽泻15g、大腹皮30g、甘草10g，每日一剂，一剂三次。患者服药一周后心下痞满，腹痛，腹泻明显缓解，大便每日一次，不成形，两周后上述症状基本消失，但可因刺激性食物病情复发。嘱其清淡饮食，并配合含有益生菌牛奶辅助食疗。一月后临床症状基本治愈，睡眠有所改善。后期予参苓白术散健脾运湿而收功。按：胃肠同属（手、足）阳明为腑，而一气相通，中焦湿热多下移，迫于肠腑，导致胃肠同病，肠中“若湿热亦必粘滞难解”。本例系中焦湿热而胃痞，嗳气，湿热下迫肠道则肠鸣腹痛，大便黏滞，大便不爽。半夏泻心汤合藿朴夏苓汤加减，辛开苦降，湿热化湿，使热邪清解，湿浊分化，佐以淡渗则寓“祛湿之法，在利小便”之意。如此胃气和降而肠腑调畅，痞、胀、呕、利诸证自消。

    3.5  湿热中阻，正虚邪恋（HP感染相关胃炎）

    　　HP（幽门螺杆菌）感染相关性胃病包括消化性溃疡、各型慢性胃炎的治疗和预防是当今中西医临床治疗和研究的热门课题，以中焦湿热，正虚邪恋证型尤为其重点研究，HP相关胃病已有基础实验和临床研究的报道。半夏泻心汤中黄连、黄芩等药物体外实验均证明有抑制HP的作用。而半夏泻心汤体外实验也证明有抑制HP的作用。笔者在临床上针对本方适应的主证，结合舌象脉象，认为本方对湿热中阻、脾胃虚弱证型的HP感染的相关胃炎患者的临床症状疗效明显，而对清除HP感染的临床疗效（我们同时以C14、快速尿素酶实验）提示：运用本方结合辨证辨病用药疗效较明显。

    　　我们常在本方的基础上针对热甚型者加紫花地丁、蒲公英，湿偏盛者加苦参、千里光，兼淤滞者加酒军、虎杖，气滞者加隔山撬、王不留行，可增加临床疗效，改善临床症状，提高HP清除率。笔者认为HP感染相关胃病患者具有正虚邪实，病程缠绵，易反复复发的特点。我们临床治疗上提出，坚持治疗疗程应长（一般四周左右），溃疡病≥6周，而萎缩性胃炎疗程应更长。坚持辨证与辨病治疗相结合，临床症状与HP抑杀治疗相结合，扶正（保胃气）与祛邪（抗HP）治疗相结合，主症与次症或兼症治疗相结合。运用本方治疗HP感染相关胃炎将有新的突破与进展。