听曹灵勇老师讲述经方的临床应用

 经方的临床应用题目有点大，有这么多经方，有这么多应用，一个多小时就算是其中的一小点都讲不完，所以呢，我把题目缩小一些。张仲景的对医学的贡献很大，那么他最强的是哪一个方面呢？我觉得是他寒热并用的能力很强。我们临床上看到的病例，如果看到是纯粹的热证，或者是纯粹的寒症，都是比较好辨的，也是比较好治疗的。比如说，来了个病人，说自己怕冷，手脚冰凉，腹痛，便溏，喜温喜按，口淡不渴，得温则解，舌淡胖，苔白腻，脉沉。那怎么治疗呢？这个太简单了，理中、四逆，就是太阴少阴啊，那附子理中汤也可以，比较好治的。那如果说来了个病人，口渴，喜冷饮，汗大出，身热，脉洪大，舌红，那很清楚了，热证，对吧。纯粹的热和寒都是比较好治的，但是临床上这样典型的病人多不多呢？我的临床经验告诉我这样的病人是很少的，有当然有啦，遇上这样的病人你一定很开心，你很有把握啊，对吧。就像我前几天刚遇到个病人，一进来，一看就是脸色淡白萎黄，一看就没有光泽，我问他什么病，他说胃痛，我问他怎么个痛法，他说隐隐作痛（这个是曹老师自己概括的），自己说遇热就缓解了，大便溏泻，口不干，舌淡胖，和脸色一样，舌苔比较润泽，也不黄，那我就给他用理中汤加味。效果很好啊，当然很开心啊，我也很有把握，病人后来说吃了很多西药都没有用，用这个药很好。这样的病人的病很纯粹，这种病人一天30个里面也就1到2个，已经不错。大多数人呢，都有胃痛、肚子痛，便溏，心烦，口渴，还喜欢冷饮，饮后腹泻、腹痛，心烦，睡不着觉，看看舌头，红舌白腻苔，弦脉，那怎么办呢？理中汤？他心烦，口渴，舌红，喜欢冷饮，那怎么办呢？用栀子豉汤行吗？心烦，心中懊恼，口干，口渴，舌红，用栀子豉汤不行啊，吃了要腹泻。腹凉药则伤其阳，服温药就能助其热，往往是这样的病例，往往是寒热错杂，这个证候就是寒热错杂，寒热错杂，意思就是又有寒证又有热证，叫寒热错杂，对不对？这个词哪里来的呢？最早是有人总结张仲景的半夏泻心汤证的时候来的，叫做寒热错杂于中，导致升降失调，上呕下痢。现在我们推而广之，有寒又有热就是寒热错杂。       我们来看看最常见的外寒里热，寒包火，发热脉浮缓，发热恶寒身疼痛，烦躁，大青龙汤证。外面是寒邪，里面阳气要出来抗邪，但是营气卫气都郁闭在那里，那么阳气郁而化火，那怎么办呢，我们用大青龙汤。大青龙汤最重要的是麻黄和石膏。还有一个方子，桂枝二越婢一汤，也是以麻黄和石膏为主，而且这个方子在临床很有用，我刚刚前几天感冒，我就在吃桂枝二越婢一汤，我出差了一趟，发高烧，39.5度，我到省中去查了，然后挂了盐水，吃了退烧药，第二天高烧又起，又很高，到了40度，我就吃中药，抓桂枝二越婢一汤，麻黄开了10g，石膏也是10g，我当时是什么症状呢？恶寒发热，身上疼痛，无汗，心烦，口干，那明显寒包火，这个寒没有用辛温的发表，就不能去掉，没有辛凉药，这个热肯定去不掉，那不能单用，光用麻黄汤，更加助热了呢？用凉药呢，那郁闭更加厉害，本来就是郁积出来的。晚上吃了3副麻黄汤，麻黄质量太差了，后来汗出来了，大汗，我估计不会亡阳吧。结果第二天神清气爽。
       比如说，太阳病辩证，叫做栀子干姜汤，这是个原来是个伤寒，本来用发汗的方法，用泻下作用的药。大下之后必伤脾阳，病人就会表邪内陷化热心烦，再一个就是脾阳虚，就是有下痢，也许有虚性腹痛，用栀子干姜汤。栀子清心火，干姜温脾阳。这个临床应用也很广泛，一个苦寒，一个辛热。心烦加腹泻，就可以用这个方子，方子很简单，就这两个药。我跟随的孔老，善于妇科，最喜欢用两味药，栀子、肉桂，栀子寒，肉桂热，是不是女性有心肝火旺，脾肾阳虚的时候就可以用。
还有个左金丸，黄连加吴茱萸，黄连清心肝的火，吴茱萸温胃寒。又是两味一寒一热的药，临川也很常用，胃痛、反酸，胃痛是喜温喜按，怕冷的，又嘈杂反酸，有热的症状，但是这个胃又是寒的，那就是左金丸啊，治疗消化病的人常用。
有个附子泻心汤，三黄加附子，三黄都是苦寒的，甚至是泻下的，用麻沸汤浸泡之后给病人用的，不用来煎的。就是有心下热痞，热会阻滞气机，但是有恶寒汗出的表阳虚的症状，这就是里热外寒，用附子泻心汤。但是煎煮方法很重要，如果一起煎煮了喝，那不一定能达到治疗的效果，张仲景把三黄用麻沸汤用开水浸泡，附子久煎，混匀后服用。
就像乌梅丸，厥阴病篇的一张方子，临床上相当好用，治疗很多病效果都很好。也是寒热并用，乌梅、黄连、黄柏等煮汤，附子、干姜、细辛、桂枝之类做丸剂，寒药送服热药做成的丸剂，这样效果才好。寒药汤剂作用快，荡涤上中下三焦之热，而丸药比较慢，又下沉，温下焦的寒。是否这个理论成立不知道，但是效果的确是很好。
半夏泻心汤类方，包括半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤。这三个方是最经典的方子。连、芩、夏、参、姜、草、枣，七味药组成半夏泻心汤，治疗心下痞。小柴胡汤证转变为但满不痛者，用半夏泻心汤。主要症状是三个，心下痞、呕吐、下痢。怎么解释？自古以来解释是寒热错杂于中，但是寒热能错杂吗？寒热怎么能在一起。有人说热在胃，寒在脾，那和黄连汤有什么区别？我的理解是：脾胃中焦阳气不足，运化失常，湿浊内生。这个人的表现就是胃口不好，大便也不好，可以用香砂六君丸治疗，但是不治疗，湿浊郁而化火，所以阳虚生内寒，有腹痛下痢，但是又有火，又有湿，变成湿热。湿热病的根源是脾阳不足。半夏泻心汤治疗湿热效果好，只要是湿热为患，用这个方子很好。参、草、枣补中益气，芩、连燥湿，半夏辛温，理气降逆化痰除湿，辛开苦降，标本兼治。
那么干姜泻心汤，甘草泻心汤有什么区别？生姜泻心呢可能是由于散水止呕能力强一些，甘草泻心汤可能是脾气虚厉害一些，也可以用党参代替。
柴胡桂枝干姜汤，寒热并用，书上的讲的是不详尽的。组成是柴胡、黄芩、干姜、炙甘草、桂枝、天花粉、牡蛎。柴胡、黄芩是清少阳郁火，解枢机不利；然而用了干姜、甘草，温脾阳的基本方，说明有脾阳虚的情况；天花粉、牡蛎是清热生津、潜阳。病人有口干、口苦、心烦、胸闷、少阳胆火扰心，下痢溏泻。乙肝、结肠炎、糖尿病，刘渡舟老师治疗这些疾病很多用这个方子，但是要满足口干、心烦、下痢。
调节寒热，主要就是要调畅枢机，那就是小柴胡汤。很多都有它的影子，比如柴胡桂枝干姜汤。当然白通汤也是用于治疗寒热错杂的。
《内经》提出甚者从之，里面寒的太厉害了，热药热性太重了，那估计会吐出来，寒热隔拒，那热药凉服、凉药热服。
乌梅丸，（条文略），在伤寒论中治疗蛔厥。第一要吐蛔，还要四肢厥冷，当然也是上热下寒，心烦。那现在有蛔虫的人没了，那乌梅丸还有用吗？乌梅、黄连、黄柏、人参、当归、泡附子、干姜、细辛、川椒、桂枝，一共十味药，当然还要做成丸。蛔的算则静，得辛则服，得苦则下。又主久痢，长期腹泻，几十年都有。我自己的医案：我有个病人，他从十几岁开始腹泻，一直到现在五十多岁，总的来说还没解决这个问题。经过问诊，着凉就腹泻，我想应该是寒证，但是病人脸很红。病人还喜欢喝凉的，而且腹泻顽谷不化，想用附子理中丸，但是脸和舌头都很红，苔是白腻，那有寒热，半夏泻心汤不够劲，肾阳虚也没办法解决。那么我就用乌梅丸，开汤剂，当然川椒、细辛没开，用了党参，苍白术，厚朴。开了七帖，不腹泻了，续方七帖，基本无复发，的确主久痢很厉害。乌梅还能柔肝，乌梅丸涉及到肝、脾、肾。乌梅丸还能治疗遗精，作用也不错。