苓桂术甘汤的临床应用

□ 方剂名称： 苓桂术甘汤　　□ 药物组成： 茯苓四两（12克） 桂枝去皮三两（9克） 白术二两（6克） 甘草炙二两（6克） 　　□ 用法： 上四味，以水六升（1200毫升），煮取三升（600毫升），去滓，分温三服（现代用法：水煎服）。 　　□ 功效： 温阳化饮，健脾利湿。 　　□ 主治： 中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。 　　◇ 病症分析： 　　脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满；阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩；上凌心肺，则致心悸、短气而咳；舌苔白滑、脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。 　　◇ 方解： 点此观看方解 　　◇ 临床应用及研究： 　　１. 辨证要点 本方为治疗中阳不足痰饮病之代表方。临床应用以胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑为辨证要点。２. 加减变化 咳嗽痰多者，加半夏、陈皮以燥湿化痰；心下痞或腹中有水声者，可加枳实、生姜可消痰散水。３. 现代运用 本方适用于慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性水肿、慢性肾小球肾炎水肿、梅尼埃病、神经官能证等属水饮停于中焦者。４. 使用注意 若饮邪化热，咳痰粘稠者，非本方所宜。 　　□ 用药禁忌：本方药性偏温，对中医辨证属阴虚，津液不足者，用之宜慎。 　　□ 临床应用 　　1.冠心病：用本方加味：茯苓30g，桂枝10g，白术25g，甘草5g，丹参25g，半夏15g，鸡血藤25g，黄芪20g。日1剂水煎服。治疗冠心病心绞痛16例。本组患者病程均在2年以上，其中2-4年13例，5-7年3例，男性12例，女性4例；年龄48-50岁6例，51-55岁8例，55岁以上2例。结果：显效（服药15剂，症状消失，心电图正常）10例；有效（服药25剂，症状明显改善，心电图缺血改善，室早减少）5例；无效（服药35剂，症状，心电图无变化）1例。 　　2．结核性渗出性胸膜炎：用本方加味：茯苓20g，桂枝、葶苈子、车前草各15g，槟榔12g，白术甘草各10g。每日1剂，水煎服。6剂为1疗程。兼气滞胸闷加枳实、厚朴各10g；低热盗汗加鳖甲、桑叶各10g；大便干燥加当归、郁李仁各10g。另配用抗痨西药异烟肼0.1g，每日3次，共服1年。治疗结核性渗出性胸膜炎49例，男37例，女12例，年龄11-50岁；X线摄片合并肺结核者8例，无原发病灶者41例；小量积液15例，中等量积液28例，中等量以上积液6例；病史在3月以下至1年以上。结果：服药1-2个疗程后，中等量以上积液即可减为中等量；中等量积液则减为小量；小量积液能完全消失，共49例。其中积液消除最长36日，最短18日，平均24日，有效率为100%。 　　3．秋季腹泻：用本方加味：茯苓9g，炒白术5g，桂枝3g，甘草2g，肉桂1-2g，车前子3g，泽泻4g，神曲3g。呕吐者加制半夏4g。日1剂，分2-3吹口服。对照组：庆大霉素2000-3000U/kg体重，日2次。氢苄青霉素50mg/kg体重，日2次；氟哌酸5mg/kg体重，日3次；胃蛋白酶合剂2-5ml/次，日3次。其他治疗措施：如禁食、补液及对症处理两组患者相同。3日为1个疗程。治疗虚寒型秋季腹泻。其中苓桂术甘汤治疗组30例，对照组30例。60例中，男38例，女22例；年龄2个月至2岁3个月。两组患者辨证均为虚寒型，一般情况及病情比较无显著差异。疗效标准：痊愈：治疗6日，腹泻、发热、呕吐及上呼吸道症状消失，脱水纠正；无效：治疗6日以上，病情无好转改用其他治疗方法。结果：治疗组痊愈30例：平均泻止天数2.2日，治愈率100%。对照组痊愈26例，平均止泻天数4.4日，治愈率86.7%。两组患者的疗效（72小时内泻止为特效）比较经统计学处理差异有高度差异性（P<0.01）。平均泻止天数差异非常显著（P<0.01）。 　　4.器质性肝郁脾虚证：用本方加味：白术40-100g，桂枝15-20g，茯苓20g，甘草10g，三棱5-25g，莪术15-25g。文火水煎3次，取药液600ml，早、晚各服1次，每次20ml，每疗程4-6周，用药期间，忌食生、凉、油腻食物。治疗器质性肝郁脾虚证126例，其中男76例，女50例，男:女=1.52:1;32-49岁46例，50-59岁34例，60-69岁34例，70-76岁12例；病程最短2个月，病程最长24年，平均1.5年。结果：痊愈：症状全部消失，胜任原来工作，45例；基本痊愈，症状大部分消失，能胜任工作，共30例，好转：症状有所好转，但症情有所反复，程度轻，共39例。 　　5.美尼尔氏病：用本方加味：云苓3Og，桂枝10g，白术15g，甘草5g，泽泻20g代赭石30g（先煎）。每日1剂，清水煎服。眩晕剧烈者加天麻10g，夏枯草5g；恶心呕吐者加法夏10g，吴萸5g，生姜3片；耳鸣耳聋者加远志10g，石菖蒲10g；肢冷加熟附子159g,党参15g。治疗美尼尔氏病53例，其中男21例，女32例；年龄30-45岁。结果：近期治愈（症状完全消失，行动自如）者32例，好转（症状明显减轻）17例，无效4例，总有效率92.5%。 　　6.病毒性角膜炎：用本方加附子：茯苓30g，桂枝10g，白术30g，甘草10g，熟附子10-15g。兼胞轮红肿，加甘菊花30g、车前子30g，腰膝酸冷等阳虚之作，重用附子20-30g，儿童剂量酌减，水煎每日1剂，早晚分服。治疗病毒性角膜炎31例，均有起病急、羞明流泪，疼痛，异物感等，继则黑睛出现翳障，呈点状、星状。其中男17例、19只眼，女14例、16只眼；年龄10-65岁；发病最短2日，最长者1个月。结果：服药7剂，翳障消退者9例、10只眼；服药14剂，翳障消退者10例、12只眼；服药21剂，臀障消退者5例、5只眼；眼药30剂，翳障消退者3例、3只眼；无效4例、5只眼；总治愈率为87.0%。 　　7.异位性皮炎：用本方：茯苓4g，桂枝3g，白术2g，甘草3g。加水400ml，煎至200ml，去滓，分2次饭后服。治疗异位性皮炎1例，经用药1年后获的痊愈，半年后随访，一直未见复发。 　　□ 药理作用 　　1.抗心肌缺氧缺血，心律失常及正性肌力作用 （1）苓桂术甘汤制成198%煎液，小鼠腹腔注射苓桂术甘汤20mg/kg、等容量的心得安溶液（20mg/kg）、生理盐水，20分钟后，分别将小鼠移入底部盛有新鲜钻石灰的150ml广口瓶中，加盖密封，观察其存活时间。结果表明，苓桂术甘汤能延长缺氧条件下小鼠的存活时间。上述苓桂术甘汤组、生理盐水组给药20分钟后再分别给予异丙肾上腺素2mg/kg，并立即放入广口瓶内密封，观察其存活时间，结果表明苓桂术甘汤具有调节异丙肾上腺素增加心肌牦氧量的作用。（2）对异丙肾上腺素所致大鼠心肌缺血有明显保护作用：将健康大鼠30只随机分成三组，先以2.5%戊巴比妥按30mg/kg腹腔注射，作轻度麻醉，20分钟后记录标准Ⅱ导联及胸前导联心电图，然后Ⅰ组腹腔注射桂术甘汤13ml/kg，Ⅱ组lmg/kg注射等容量心得安，Ⅲ组腹腔注射等容量生理盐水，给药20分钟后，再分别腹腔注射异丙肾上腺素2mg/kg，并记录即时、5分钟、10分钟、20分钟、30分钟各时间的标准Ⅱ导及胸前导联心电图，以20分钟时心电图的ST段偏移总毫伏数、出现ST段异常偏移数（NST）以及ST段偏移平均值作为心肌缺血和评定药物对抗作用的指标。结果：苓桂术甘汤能缓解异丙肾上腺素所致之心肌缺血，与生理盐水组相比，差异有显著意义。（3）苓挂术甘汤对氯仿所致小鼠室颤有明显保护作用：苓桂术甘汤（16只小鼠）、生理盐水（15只），20ml/kg分别给小鼠腹腔注射，30分钟后，将小鼠分别放入盛有含1ml氯仿棉球的广口瓶里，加盖密封，至呼吸停止时，立即取出迅速安装标准Ⅱ导联，观察室颤发生率，结果，苓桂术甘汤组室颤出现率为12.5%（2/16），生理盐水组出现率为73.3%（11/15），两组相比，差异有极显著性意义。（4）对戊巴比妥钠所致家兔心衰的影响：将健康家兔19只，随机分成2组，以2%戊巴比妥钠30mg/kg耳缘静脉注射麻醉，气管插管正压呼吸，用0.1%肝素作肝素化抗凝，以自制聚乙烯导管从左颈总A插入左心室，记录左室压力曲线、左室压力变化速率、Ⅱ导心电图、压力-压力变化速率环以及压力速度环。在插管术完成，图形稳定15分钟后，由耳缘静脉以微量给药泵连续小量注射0.5%戊巴比妥钠溶液，造成心衰。心衰指标稳定7-10分钟后，由腹腔注射苓桂术甘汤6ml/kg或等容量生理盐水，并观察记录各指标的变化，结果，60分钟时，给药组的上述各指标的恢复均较对照组为优，差异有显著意义，表明苓桂术甘汤能促进家兔衰竭心脏的恢复。 　　2.苓桂术甘汤对免疫功能低下模型小鼠的免疫调节作用机制 近交系昆明种小鼠以环磷酰胺（Cy，80mg·kg-1，ip，qd×1）诱导免疫功能低下模型，用苓桂术甘汤(42 .90、21. 45、4 .29ｇ·kg-1)连续灌胃(ig)给药10ｄ，分别采用间接免疫荧光法和小鼠胸腺细胞氚标胸腺嘧啶核苷（3H-TdR）掺入法检测T细胞亚群及IL-2活性。结果：苓桂术甘汤(42.90 g·kg-1)能明显提高Cy所致免疫抑制模型小鼠T细胞总数、 L3t4+、Lyt2+细胞百分率及L3t4+ / Lyt2+比值，纠正T细胞亚群紊乱，明显增加IL-2活性，与Cy模型组比较具有显著性差异（P＜0.05）。结论：苓桂术甘汤对Ｃｙ模型小鼠免疫功能的改善作用与其促进TH细胞功能、恢复T细胞亚群的比例、增强IL-2活性有关。

　　一、冠心病

　　盛某，男，2003年3月22日入院治疗。患者自2000年来，出现心悸，怔忡，气促，胸闷，头晕乏力。曾住院治疗半年，服用中西药物，但症状一直不能控制。入院时见：心悸、气短，劳累活动后加剧，伴头晕、乏力，手足欠温。舌质淡，苔薄白，脉沉数无力。心电图报告：1.窦性心动过速；2.ST段下移，医学教|育网搜集整理符合冠心病的诊断。中医诊断：怔忡（心阳不振）。用苓桂术甘汤加味温补心阳，安神定悸。茯苓10g，桂枝10g，白术10g，栝楼10g，煅龙骨、煅牡蛎各15g.服用5剂后，心悸、胸闷等症明显减轻。共服此方加减20余剂，上述症状消失，心电图报告在正常范围内。

　　二、梅尼埃病

　　赵某，女，40岁，工人。自诉从2000年开始眩晕反复发作，间隙时间长短不一，有时数月发作一次，有时一月发作数次。发作时头晕目眩，视物旋转，耳鸣，恶心欲呕，有时吐出痰涎。在某医院诊断为“梅尼埃病”，服用过温胆汤、二陈汤、杞菊地黄汤等方，疗效不佳。2002年11月份来门诊进行治疗。其形体肥胖，舌苔白稍腻，脉沉滑，显示痰湿内蕴之象。痰为阴邪，非阳不化，治以通阳化气，辅以平肝熄风之品。以苓桂术甘汤加味：茯苓10g，白术10g，桂枝6g，炙甘草5g，党参10g，钩藤15g，石决明10g.服五剂后，自觉头晕、胸闷、恶心呕吐等症状明显减轻，但仍痰多。再用原方加减五剂。复诊时，病症尽除，为巩固疗效，再服五剂，经访，以后未再发作。

　　三、慢性支气管炎

　　伍某，男，44岁，干部。咳嗽反复发作十余年，每年冬季为甚。2002年12月份来就诊。表现为：咳嗽，气喘，痰多而稀白，胸脘痞闷，食纳不香。舌淡，苔白，脉弦滑。证属痰饮犯肺，宜健脾燥湿，止咳化痰为治。药用：茯苓10g，桂枝10g，白术10g，法夏10g，党参10g，杏仁10g，炙甘草6g，共服药20余剂，症状基本控制，精神转佳。

　　四、心衰

　　男，60岁，农民。患者于1996年开始胸闷，气促，心悸，夜间阵发性憋气感。不能平卧，随后出现双下肢水肿，腹胀，尿少，曾在当地住院治疗两个多月，服用中西药，症状未能控制。2001年10月14日来门诊治疗，以“冠心病”、“心衰3级”收住院。入院时见：胸闷，心悸，气促，纳差，腹胀。腹部叩诊移动性浊音，双下肢凹陷性水肿。舌质淡，舌体胖，苔白，脉沉数无力。胸部透视：心脏向左下扩大，双肺纹理稍增粗。心电图：1.窦性心律；2.ST-T段改变，提示慢性冠脉供血不足；3.左房压力过重。

　　患者年已花甲，脾肾虚衰，脾失健运，肾气虚不能化水，致水气凌心射肺，故纳差，腹胀，心悸，气促，肾阳虚衰，不能化气行水，则见双下肢水肿，治法宜温阳利水，养心定悸。医学教|育网搜集整理苓桂术甘汤合真武汤加减：茯苓皮15g，白术10g，附片10g，泽泻20g，桂枝10g，白芍12g，杏仁10g，炙远志6g.进1剂后，小便量增加，次日双下肢浮肿明显消退，自觉症状减轻，服用五剂后，下肢水肿消退，腹部移动性浊音消失。再服上方加党参15g，栝楼10g.服药20剂后，自觉症状基本消失，浮肿完全消退，食纳增进，精神转佳，住院三十多天而出院。

　　体会以上几个病例虽然属于不同疾病，但运用此方治疗均收到了较好的效果，因其病机基本是一致的。例一是心阳不振而致的心悸、怔忡，故用苓桂术甘汤加上益气之黄芪、党参，镇静之龙骨、牡蛎，全方具有温补心阳、安神定悸之功用，药中病机，因而获效。例二是痰浊上犯清阳之眩晕证，医学教|育网搜集整理例三是痰饮犯肺之咳嗽，虽病位不同，临床表现亦异，但病机均是由于脾虚生痰，痰饮内阻。用此方温阳化饮，阳气得振，痰饮得化，则诸症自除。例四为脾肾阳虚所致之水肿，是一种危急证候，用此方一剂后，水肿明显消退，服五剂后水肿尽除，心衰得以控制。以上病例均以阳虚为本，故用此方温阳利水治本，临床适当加减，标本兼治，收到了满意的疗效。