九乡新闻网贝司:手术没开胸保险拒理赔 法院判险企败诉支付12万
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手术没开胸保险拒理赔 法院判险企败诉支付12万
http://www.sina.com.cn 2011年04月20日 10:04 大洋网-广州日报一件揪心事儿让市民彭某遇到：他在一家保险公司买了一份人寿保险，其中关于“主动脉手术”的约定为“经开胸或剖腹手术而进行的主动脉手术”。
天有不测风云，彭某在购买保险5年后因病做了主动脉夹层腔内隔绝术。由于医疗水平的进步，在医生的建议下，彭某选择了更少痛苦也更经济的“微创技术”。
没想到，技术的革新给彭某带来了麻烦。保险公司认为彭某没有按照保险条款做手术，拒绝理赔。这就意味着，如果彭某想拿到理赔款，他必须让自己“开胸或剖腹”。无奈之下，彭某将保险公司告上了法庭。
法院审理认为，由于新技术的发展，主动脉疾病仅需微创手术即可进行是医学的进步，如果要求彭某接受“开胸或剖腹”则是剥夺了其选择权，而且不利于新技术的推广运用。
经过两审，法院最终判定保险公司败诉，判决保险公司支付彭某重大疾病保险金12万元。
5年前买保险约定“开胸或剖腹”可理赔
2005年，彭某向一家保险公司东莞中心支公司购买了人寿保险，其中在二类重大疾病中关于“主动脉手术”的约定为：“因治疗主动脉疾病，经开胸或剖腹手术而进行的胸、腹部主动脉切除术或移植术。”
去年5月，彭某在市人民医院进行了主动脉夹层腔内隔绝术。同年8月，市人民医院心胸外科医生出具了一份治疗说明称，胸主动脉急性夹层属于极高危疾病，传统手术治疗需要开胸，目前随着医学科学技术的进步，开胸手术已逐步被微创技术所替代。
5年后技术进步选择微创手术难理赔
在医生的建议下，彭某选择了更安全、更经济的微创手术。出院后，彭某向保险公司提出理赔要求。去年7月，保险公司向彭某出具《理赔决定通知书》，认为彭某的申请不符合合同约定的重大疾病，简单地说，也就是没有“开胸或剖腹”，拒绝理赔。
彭某遂向东莞市第一人民法院提起诉讼。
一审保险公司剥夺选择权败诉
一审法院审理认为，根据医院出具的“治疗说明”，彭某确实患有主动脉疾病，由于新技术的发展，主动脉疾病只需要微创手术就可以治疗，不再需要“开胸或剖腹”，这个医疗技术替代是医学进步所致。
法院称，如果仍然要求彭某接受“开胸或剖腹”手术，无疑剥夺了彭某选择更为安全、廉价的手术方式的权利，“实为严苛，而且不利于新技术的推广运用”。判决保险公司向彭某支付重大疾病保险金12万元。
保险公司不服一审判决，上诉至东莞市中级人民法院。
二审维持原判驳回保险公司诉求
东莞中院审理认为，不应该以何种手术甚至手术的方式限制对保险事故发生的认定，保险公司同时也确认被保险人彭某所做的是“主动脉手术”，手术的主要性质没有改变。
法院认为，被保险人彭某应当以“微创手术”治疗，是保险公司认可的“定点医院”所实施的，并认为此替代是医学进步所致，保险公司以手术具体方式与合同不相符合拒绝赔偿，不应支持。最终，二审法院判决驳回上诉，维持原审判决。