读书笔记2000字:冠状动脉搭桥术中应用内窥镜采集大隐静脉118例临床分析

   大隐静脉是目前冠状动脉搭桥术（CABG）中最常用的移植血管，传统方法为开放大切口采集大隐静脉(open vein harvesting,OVH)，但术后下肢伤口并发症的出现率高并且增加患者痛苦、住院时间及费用。1994 年Lumsden 等开始应用内窥镜采集大隐静脉，其创伤小并且显著降低伤口并发症的发生率。随着技术的革新和操作熟练程度的提高，这项微创技术逐渐得到推广，我科自2000年开展CABG以来共对118例患者进行了內镜取大隐静脉，取得了较好的临床效果，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　1.2  方法

　　应用内窥镜(EVH)方法：在膝关节附近沿大隐静脉走行做2～3 cm切口，应用Guidant公司血管获取专用系统(vasoview vessel harvesting system)和电视内镜可视系统，采用锥形剥脱器轻柔钝性分离大隐静脉及其周围软组织，在大隐静脉周围建立由CO2 充起的隧道，用锥形头沿大隐静脉分别轻柔钝性向前、后、左、右分离，充分游离大隐静脉周围组织及其分支，游离出所需长度后，退出采集管，换上双极电凝剪刀，能量为30 W，用C 型钩暴露静脉分支，电凝分支并剪断，游离完毕后，在血管近远断各做3 mm的皮肤切口以提供结扎大隐静脉断端。如果长度不够，可再向另一端采集适当长度。将皮下隧道的积血挤出，膝关节附近切口用30 可吸收线皮内缝合，敷料覆盖，弹力绷带加压包扎24 h。

　　2  结果

    全组118例 EVH 技术取静脉平均时间为(31±11) min，静脉平均长度为(33±8) cm，切口平均为(3.3±1.2) cm，EVH 技术取出桥血管肉眼观察，管壁无明显损伤。术后全组无下肢切口感染，术后腿部伤口疼痛不明显，1例脂肪液化，3例皮下血肿1周后吸收；15 例皮下隧道上方出现皮下瘀斑，10 d 内消退；平均卧床2.5 d，术后平均住院天数8 d。术后随访半年伤口愈合良好，无伤口相关性的浮肿，无明显麻木疼痛不适。

　　3  讨论

　　3.1  随着CABG微创化程度的日益提高，EVH的临床应用逐渐增多，其创伤小，恢复快，伤口美观，术后伤口感染、裂开、神经功能障碍、二次清创缝合的发生率远远低于传统取大隐静脉方法OVH。David等［1］通过光学显微镜和扫描电子显微镜对血管内膜和管壁弹力纤维观察结果表明内镜下取大隐静脉对内膜无明显损伤。Crouch等［2］对EVH和OVH 取得的静脉进行组织学检查，结果认为2组静脉样本在组织结构的完整性方面差异无统计学意义。Allen等［3］ 对OVH(82 例) 和EVH(88例) 的所有标本均应用3 种不同方法染色后进行双盲法检查,结果证实2组标本除在静脉切取的过程中对静脉有轻微损伤外，在血管内皮细胞、弹性层和平滑肌层的连续性方面没有差异，在中层和外层连接组织的完整性方面也没有区别。这为EVH技术临床应用的安全性提供了重要的理论支持。

　　3.2  EVH的适应证 

　　(1)合并有较多高危因素如高龄、肥胖、糖尿病等［4］； (2)术前预计需要1根以上的静脉桥血管；(3)下肢静脉结构及功能正常无静脉曲张及硬化。静脉管腔直径过小、曲张或结构异常是内窥镜方法的禁忌证，随着技术的不断进步，相对禁忌证还包括：(1)急诊手术；(2)所需血管桥较短(比如仅需要处理对角支)，效费比不理想；(3)血管贴皮、壁薄、分支极多三者同时存在。

　　3.3  学习曲线及操作技巧 

　　EVH 的掌握，是存在一定的学习曲线的［5］。在ESVH学习过程中，应仔细轻柔操作，尽一切可能避免GSV损伤的发生。对大隐静脉的较大属支应尽可能保留> 5 mm的长度再进行电凝切断，以免高温烫伤大隐静脉主干，同时还可避免断端电凝不完全而出现大出血。术后必须应用弹力绷带对手术下肢整体加压包扎24 h压迫止血。熟练的掌握这一技术后才可能使获取时间短，创伤小，失血少等其独特的优势表现出来。在获取技术方面，我们也有一些自己的体会。多数学者认为切口的选择以膝关节上为最佳，实际上，由于个体解剖变异，部分患者大隐静脉走行于膝关节附近会形成网状分支，故在膝关节上方可能很难找到大隐静脉，而膝关节下方大隐静脉则相对变异较少，较易找到。调整好姿势，从膝关节下方向上操作并不困难，向下变得更加便利。由于部分患者的解剖异常以及冠心病患者多肥胖，术前以触摸法确定大隐静脉走行会增加难度，造成术中寻找大隐静脉困难，而术前采用超声定位是不错的的选择。有些患者的血管紧贴近于皮肤，甚至可以从皮肤看到，操作中发现钝性分离极为困难，可能会延长获取时间，且增加了损伤血管的机率。也有学者认为这种血管应该是手术禁忌证。而我们通过实践证明，可以考虑在血管旁边钝性分离，然后由双极电刀锐性解剖，游离后再止血的办法获取，效果也很满意。另外，为了减少大隐静脉损伤的机率，提高静脉桥的远期通畅率，我们在临床上还应该在以下几方面注意：(1)术前1周停止下肢静脉输液；(2)术中动作轻柔，避免过度牵拉静脉，电凝切断分支时充分远离主干，如皮下分支过多或电凝止血不理想，要警惕灼伤皮下；(3)对于较粗的侧支，要多凝几次防止术后出血或用银夹止血；(4)静脉取下后要详细检查，有无漏血及未凝住的侧支，防止术后出血，对过长的侧支，要修整至合适长度，严格止血防止遗漏； (5)静脉取出后在打水检查时，避免压力过高，损伤血管内膜，减少血管使用寿命，一般压力不超过200 mm Hg［6］。修整完善后将取下血管立即放入血管保护液中保存［7］；(6)获取大隐静脉后立即应用弹力绷带加压包扎肢体，防止皮下血肿。术后注意观察足背动脉搏动、感觉、皮温， 24 h解除绷带，观察伤口，颜色，有无血肿，出血，及早进行相应处理，包括理疗、间断加压包扎等。

    总之，EVH技术安全可靠，能显著降低伤口并发症发生率，熟练、仔细、轻柔操作获取的GSV质量优良，不影响完全再血管化治疗。EVH对减少患者的术后井发症和提高患者的术后生活质量有很大的帮助，符合现代微创外科的发展方向。

【参考文献】
  　　1 David GC, Joseph AD, Eric AP, et al. Minimally invasive saphenous vein harvesting: endot helial integrity and early clinicalresults. Ann Thorac Surg, 1998, 66:139143.

　　2 Crouch JD, O’Hair DP, Keuler JP, et al. Open versus endoscopic saphenous vein harvesting: wound complications andvein quality. Ann Thorac Surg, 1999, 68:15131516.

　　3 Allen KB, Griffith GL, Heimansohn DA, et al. Endoscopic versus traditional saphenous vein harvesting: a prospective, randomized trial. Ann Thorac Surg, 1998, 66:2632.

　　4 张冬成,郭琳锐,曹嘉湘,等. 腔镜下获取大隐静脉在冠状动脉搭桥术中的应用. 国际医药卫生导报, 2003, 9: 46.

　　5 Chance DF, Daniel LP, Mark EH, et al. Endoscopic greater saphenous vein harvesting reduces the morbidity of coronary artery bypass surgery. Am J Surg, 2002, 183: 576579.

　　6 Simek M, Marcián P, Bruk V, et al. Endoscop ic Rdial Artery Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: First Experience. Rozhl Chir, 2006, 85: 416418,420422.

　　7 赵强,王宜青,夏利民,等. 微创冠状动脉旁路术33例中期结果报告. 中国微创外科杂志, 2004, 4:183184.