九乡新闻网西岭雪山后山攻略图片:胆心综合征96例临床分析
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/25 22:13:10
胆心综合征96例临床分析 您是第 1452 位读者 发布时间: 2009-1-12 10:17:45 关键词：胆心综合征 （本文作者：郑州大学第五附属医院 云峰等）
胆心综合征是由于胆道疾病引起的冠状动脉供血不足、心脏活动失调和心电图异常的临床综合征。为了提高胆心综合征的诊疗水平,对1997 年12 月—2007 年10 月我院收治的96例胆心综合征患者分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 (1) 确诊胆心综合征者; (2) 肝外胆道疾患合并有心前区疼痛、胸闷和心电图异常,能除外心血管器质性病变者。
1.2 临床资料 本组96 例中男33 例,女63 例,年龄32～78岁,中位数49.8 岁。单纯性胆囊炎7 例,胆囊腺肌症2 例,结石性胆囊炎57 例,胆总管结石21 例(重症胆管炎5 例) ,胆囊、胆总管结石7 例,胆管癌2 例。病史1d ～20 年。并发疾病:胰腺炎9 例,高血压17 例,糖尿病11 例,胃大部切除术后3 例。临床表现:右上腹隐痛或绞痛79 例,心前区疼痛、胸闷憋气或心悸77 例,伴发热15 例,有黄疸24 例。胆系疾病均经B 型超声、彩色超声或CT确诊。所有患者均有心电图改变:11 例患者胆绞痛发作时心电图异常,胆绞痛缓解期心电图正常。窦性心律不齐17 例,窦性心动过速5 例,窦性心动过缓16 例,室性早搏24 例(频发室性早搏6 例) ,束支传导阻滞14 例,S－T 段及T 波改变26 例。
1.3 治疗方法 术前给予抗感染、纠正水电解质紊乱、解痉镇痛、硝苯地平及利多卡因治疗,27 例心脏症状缓解,19 例心电图明显改变或恢复正常,2 例术前预置了心脏起搏器。手术方式:腹腔镜胆囊切除术65 例,开腹胆囊切除术5 例,腹腔镜胆总管切开取石术12 例,开腹胆总管切开取石术6 例,十二指肠镜胰胆管切开取石术( EST) 6 例,胆管癌切除胆肠吻合术2 例。除EST外,手术均使用全身麻醉。
2 结 果
96 例均治愈出院,住院时间4～35d 。无手术死亡。术后即刻心前区疼痛、胸闷、心悸消失和明显减轻72 例(75.0% ) ;术后1 周～1 月心脏症状消失或明显减轻19 例(19.8% ) ;心绞痛症状持续存在5 例(5.2% ) ,心血管造影或64 层CT扫描均未发现心血管器质性改变,2 例保守治疗后症状改善,3 例接受了胸腔镜交感神经切断术后心脏症状消失。总有效率97.9% 。在术后3 年的随访中,心电图基本恢复正常87 例(90.6% ) 。
3 讨 论
3.1 发病机制 胆囊、胆总管受T5～9 脊神经支配,而心脏受T2～6脊神经支配,两者在T5～6 脊神经处存在交叉。当胆道有炎性反应及胆道内压力增高时,通过T5～6 神经反射引起冠状动脉收缩,心肌缺血缺氧,从而出现心前区闷痛及心电图异常的表现,尤其在原有冠状动脉硬化的情况下,更易发生胆心综合征。胆红素及胆酸等均为迷走神经兴奋物质,也可直接抑制心肌细胞能量代谢,降低心脏活动功能。心律失常的发生与内环境、循环血容量、胆道细菌感染、内毒素等也有相关性。胆绞痛时的疼痛刺激可致有效循环血量减少甚至休克,进而心肌供血不足。胆囊及胆管壁内除了肾上腺素能和胆碱能神经纤维外,血管活性肠肽、脑腓肽、生长抑素、心钠素和胆囊收缩素等神经递质可能在胆—心神经内分泌调节中也起到重要作用。
肝外胆道分布有丰富的内脏神经纤维。在硬膜外麻醉时,阻滞了T4～12脊神经,同时仅阻滞了交感神经节前纤维,这时迷走神经兴奋性相对增强,术中牵拉刺激易发生胆心反射。全麻时,交感、副交感神经均被中枢性阻滞,可减少胆心反射发生。因此,胆心综合征患者的胆道手术选择全麻较为安全。病史较长的胆囊、胆总管疾病患者,其胆心综合征的临床或心电图表现手术后亦常不易消除,心脏冠脉造影及64 层心脏CT扫描可未见器质性病变。这是由于长期的内脏传入冲动刺激,已在脊髓感觉接受区形成了“敏感焦点”,从而使胆囊、胆总管疾病的治愈不能使心脏症状同步缓解。心脏的感觉神经纤维分布较广,交感神经分支传导痛觉,迷走神经分支传导血压和血中气体成分的变化;心脏症状明显,除外心血管器质性病变者,可行胸腔镜交感神经切断术予以阻断痛觉传导。
3.2 诊断 诊断胆心综合征一般须考虑: (1) 有胆囊胆总管疾病及心前区闷痛症状,同时发作更有意义。(2) 心电图异常,心前区闷痛时间较长( >20min ) ,扩冠药物反应差。(3) 胆绞痛缓解或经手术去除病灶后,心脏症状或心电图明显改善。诊断胆心综合征时需注意: (1) 冠心病问题。须从病史、发病诱因、疼痛特点、药物治疗效果、心血管影像等方面注意鉴别。只要胆绞痛缓解或手术去除病灶后,心脏症状消失、明显减轻或心电图明显改善及恢复正常,就可考虑胆心综合征。(2) 因心肌梗死或心绞痛牵涉到右上腹痛,临床也时有所见,需注意鉴别。(3) 同步性。通常胆心综合征,胆系疾病发作与心脏表现是同步的,可能会有彼此症状的轻重表现不同。(4) 变异性。病史较长的胆心综合征,去除胆系病灶后,心绞痛症状不缓解,又无心脏器质性病变的证据,可考虑为胆心“焦点现象”。
3.3 治疗 非手术治疗包括抗感染、解痉、镇痛、减黄、纠正水电失衡及硝苯地平的应用。胆囊、胆道手术是治疗胆心综合征的一种可靠有效手段,既去除了病因,又使继发性心脏损害得以改善。常用的手术方式有:腹腔镜胆囊切除术;开腹胆囊切除术;腹腔镜胆总管切开取石术;开腹胆总管切开取石术;胆肠吻合术;十二指肠镜胰胆管切开术(EST) 。
在手术治疗时需注意: (1) 心脏问题有时会成为胆系手术的障碍。若有必要时可行心血管影像检查。频发室性早搏、重度房室传导阻滞、心动过缓( <45 次/min) 同时阿托品试验阳性,应预置心脏起搏器,以策安全。(2) 围手术期可用钙通道阻滞剂———硝苯地平或利多卡因治疗心脏症状。(3) 胆心综合征患者胆系与心脏有较强的关联性,术中可局部注射利多卡因暂时阻滞这种关联性,抑制胆心反射。(4) 术后心绞痛不缓解,保守治疗无效,心血管造影或64 层心脏CT未发现器质性病变,可选择胸腔镜交感神经切断术治疗。
总之,胆心综合征是临床常见的一种脏器关联性疾病。提高诊断水平,采取综合性的和积极的手术治疗,将有助于正确地处理胆心综合征,提高治疗效果。
胆心综合征是由于胆道疾病引起的冠状动脉供血不足、心脏活动失调和心电图异常的临床综合征。为了提高胆心综合征的诊疗水平,对1997 年12 月—2007 年10 月我院收治的96例胆心综合征患者分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 (1) 确诊胆心综合征者; (2) 肝外胆道疾患合并有心前区疼痛、胸闷和心电图异常,能除外心血管器质性病变者。
1.2 临床资料 本组96 例中男33 例,女63 例,年龄32～78岁,中位数49.8 岁。单纯性胆囊炎7 例,胆囊腺肌症2 例,结石性胆囊炎57 例,胆总管结石21 例(重症胆管炎5 例) ,胆囊、胆总管结石7 例,胆管癌2 例。病史1d ～20 年。并发疾病:胰腺炎9 例,高血压17 例,糖尿病11 例,胃大部切除术后3 例。临床表现:右上腹隐痛或绞痛79 例,心前区疼痛、胸闷憋气或心悸77 例,伴发热15 例,有黄疸24 例。胆系疾病均经B 型超声、彩色超声或CT确诊。所有患者均有心电图改变:11 例患者胆绞痛发作时心电图异常,胆绞痛缓解期心电图正常。窦性心律不齐17 例,窦性心动过速5 例,窦性心动过缓16 例,室性早搏24 例(频发室性早搏6 例) ,束支传导阻滞14 例,S－T 段及T 波改变26 例。
1.3 治疗方法 术前给予抗感染、纠正水电解质紊乱、解痉镇痛、硝苯地平及利多卡因治疗,27 例心脏症状缓解,19 例心电图明显改变或恢复正常,2 例术前预置了心脏起搏器。手术方式:腹腔镜胆囊切除术65 例,开腹胆囊切除术5 例,腹腔镜胆总管切开取石术12 例,开腹胆总管切开取石术6 例,十二指肠镜胰胆管切开取石术( EST) 6 例,胆管癌切除胆肠吻合术2 例。除EST外,手术均使用全身麻醉。
2 结 果
96 例均治愈出院,住院时间4～35d 。无手术死亡。术后即刻心前区疼痛、胸闷、心悸消失和明显减轻72 例(75.0% ) ;术后1 周～1 月心脏症状消失或明显减轻19 例(19.8% ) ;心绞痛症状持续存在5 例(5.2% ) ,心血管造影或64 层CT扫描均未发现心血管器质性改变,2 例保守治疗后症状改善,3 例接受了胸腔镜交感神经切断术后心脏症状消失。总有效率97.9% 。在术后3 年的随访中,心电图基本恢复正常87 例(90.6% ) 。
3 讨 论
3.1 发病机制 胆囊、胆总管受T5～9 脊神经支配,而心脏受T2～6脊神经支配,两者在T5～6 脊神经处存在交叉。当胆道有炎性反应及胆道内压力增高时,通过T5～6 神经反射引起冠状动脉收缩,心肌缺血缺氧,从而出现心前区闷痛及心电图异常的表现,尤其在原有冠状动脉硬化的情况下,更易发生胆心综合征。胆红素及胆酸等均为迷走神经兴奋物质,也可直接抑制心肌细胞能量代谢,降低心脏活动功能。心律失常的发生与内环境、循环血容量、胆道细菌感染、内毒素等也有相关性。胆绞痛时的疼痛刺激可致有效循环血量减少甚至休克,进而心肌供血不足。胆囊及胆管壁内除了肾上腺素能和胆碱能神经纤维外,血管活性肠肽、脑腓肽、生长抑素、心钠素和胆囊收缩素等神经递质可能在胆—心神经内分泌调节中也起到重要作用。
肝外胆道分布有丰富的内脏神经纤维。在硬膜外麻醉时,阻滞了T4～12脊神经,同时仅阻滞了交感神经节前纤维,这时迷走神经兴奋性相对增强,术中牵拉刺激易发生胆心反射。全麻时,交感、副交感神经均被中枢性阻滞,可减少胆心反射发生。因此,胆心综合征患者的胆道手术选择全麻较为安全。病史较长的胆囊、胆总管疾病患者,其胆心综合征的临床或心电图表现手术后亦常不易消除,心脏冠脉造影及64 层心脏CT扫描可未见器质性病变。这是由于长期的内脏传入冲动刺激,已在脊髓感觉接受区形成了“敏感焦点”,从而使胆囊、胆总管疾病的治愈不能使心脏症状同步缓解。心脏的感觉神经纤维分布较广,交感神经分支传导痛觉,迷走神经分支传导血压和血中气体成分的变化;心脏症状明显,除外心血管器质性病变者,可行胸腔镜交感神经切断术予以阻断痛觉传导。
3.2 诊断 诊断胆心综合征一般须考虑: (1) 有胆囊胆总管疾病及心前区闷痛症状,同时发作更有意义。(2) 心电图异常,心前区闷痛时间较长( >20min ) ,扩冠药物反应差。(3) 胆绞痛缓解或经手术去除病灶后,心脏症状或心电图明显改善。诊断胆心综合征时需注意: (1) 冠心病问题。须从病史、发病诱因、疼痛特点、药物治疗效果、心血管影像等方面注意鉴别。只要胆绞痛缓解或手术去除病灶后,心脏症状消失、明显减轻或心电图明显改善及恢复正常,就可考虑胆心综合征。(2) 因心肌梗死或心绞痛牵涉到右上腹痛,临床也时有所见,需注意鉴别。(3) 同步性。通常胆心综合征,胆系疾病发作与心脏表现是同步的,可能会有彼此症状的轻重表现不同。(4) 变异性。病史较长的胆心综合征,去除胆系病灶后,心绞痛症状不缓解,又无心脏器质性病变的证据,可考虑为胆心“焦点现象”。
3.3 治疗 非手术治疗包括抗感染、解痉、镇痛、减黄、纠正水电失衡及硝苯地平的应用。胆囊、胆道手术是治疗胆心综合征的一种可靠有效手段,既去除了病因,又使继发性心脏损害得以改善。常用的手术方式有:腹腔镜胆囊切除术;开腹胆囊切除术;腹腔镜胆总管切开取石术;开腹胆总管切开取石术;胆肠吻合术;十二指肠镜胰胆管切开术(EST) 。
在手术治疗时需注意: (1) 心脏问题有时会成为胆系手术的障碍。若有必要时可行心血管影像检查。频发室性早搏、重度房室传导阻滞、心动过缓( <45 次/min) 同时阿托品试验阳性,应预置心脏起搏器,以策安全。(2) 围手术期可用钙通道阻滞剂———硝苯地平或利多卡因治疗心脏症状。(3) 胆心综合征患者胆系与心脏有较强的关联性,术中可局部注射利多卡因暂时阻滞这种关联性,抑制胆心反射。(4) 术后心绞痛不缓解,保守治疗无效,心血管造影或64 层心脏CT未发现器质性病变,可选择胸腔镜交感神经切断术治疗。
总之,胆心综合征是临床常见的一种脏器关联性疾病。提高诊断水平,采取综合性的和积极的手术治疗,将有助于正确地处理胆心综合征,提高治疗效果。
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