西游记换葫芦:医和卫生人才培训中心

一、对医疗行为和质量管理特征的再认识医疗行为过程的基本特征可概括为：一 是医学的局限性和探索未知性；二是与人的生命健康直接相联系的风险性。
(一)以人类“健康状况”为服务评价标准：医疗行业的服务对象是人，目的是保护 人类至上的健康与生命，因此要求达到至臻的质量标准，它反映了医疗服务的社会性和 公益性。
(二)医疗行为的探索未知性：医学探索的能动性，属于一种被动行为；疾病发生的 原因存在未知性；人类个体差异、治疗结果也存在未知性；诊断、治疗过程具有随机应 变性，不确定因素多，依靠经验判断决策多；同一疾病，病情不同，病人不同，千差万 别，不可能在同一标准范围内量化控制；探索未知性反映了医疗行为的局限性，真正意 义上的“包治目病”是做不到的。
(三)特殊风险性：医疗服务有很强的特殊风险性。它是以人的生命健康为代价的， 绝非一般意义上的“消费”，把医疗服务和“消费”混为一谈不符合医学科学特征。实 际上，医生的诊疗过程都在承担着风险责任。人们称医生为“天使”是对医生职业的一 种称颂和期望，医生是人，不足神。
(四)“利他”性：医疗行为具有无私奉献和严肃性的特殊要求。做医生的就要奉行 “我活着不是为了自己而是为了别人”的“利他主义”精神。至今，“利他”原则仍是 从医道德的底线，必须自觉接受伦理道德的约束。医生的道德寓于技术行为之中，满足 患者利益和需求是医疗服务的最高目标和行为准则。
(五)人文性：医学是自然科学与人文科学的结合。医疗质量具有人文性特征，尊重 病人的价值观和选择，是临床决策必须遵循的原则。高技术服务与高感情服务并存并重 。治病、帮助、安慰这三大要素形成医院独特的质量人文性特征。
(六)个体化特征：病人不知道自己的需求，病人也无法自己满足需求。即使在科学 技术发达的今天或明天，医生的经验决策仍然以“设计师”的角色支配着病人的选择， 决定着诊断治疗过程。因此，医疗质量管理的主体是医生。
(七)准入门槛高而必须运用成熟技术：要求病人的诊疗手段要运用成熟技术，不能 重复，不能实验，不能采用超出允许范围的任何破坏性手段。     (八)尊重病人的意愿和选择：尊重病人的价值观及意愿选择是临床决策的重要原则 依据；以法律法规规范医疗服务全过程，把诊疗服务过程作为寻求最佳证据、运用证据 的过程；坚持医疗公平和公正原则，既要尊重并保护病人的利益，也要合理保护医方的 合法权益。
(九)合作性：反映医疗服务质量形成的整体合作性，它不仅是一项医学哲学思想， 系统管理原则，也反映医德医风。
(十)医疗服务过程带有侵袭性但也有“可允许范围”：医学还不是一门精密的科学 ，虽然科学发展日新月异，但仍处于经验医学阶段。从某种意义上说，质量管理的目的 就是把不可控因素变为可控因素，把风险因素和不可控因素减少到最低限度。 二、质量管理是一种文化精神     (一)质量管理不是一项纯技术行为：质量管理涉及医院的法人理念、价值取向、思 维方式、道德水平、行为准则、法律观念、人文精神。    (二)质量文化建设应作为一项系统工程来抓：医院的成功经验告诉我们：一是医院 一把手领导层是医院质量文化的创造者；二是重视员工队伍质量意识教育和素质教育， 树立起质量参与意识；三是下大功夫抓质量立法，建立健全医院质量责任制和标准体系 ；四是转换管理模式，从以职能管理、制度约束为主的外在管理模式向调动员工内在积 极性为主的流程导向管理模式转变。    (三)医院管理尤其需要重视文化管理：从一定意义上讲，文化管理应是医院管理的 最高境界。推行任何形式的质量管理体系，首先不在于它的方法技术，而是法人理念、 价值观念和引领团队的文化力量，即质量文化精神。制度可以复制，但文化管理难以复 制，文化力看似无形也有形，它有很强的人文性和艺术性。 三、质量文化建设需要全面提高标准意识   (一)没有标准就没有质量：质量管理就是从制定标准到执行标准的一个动态循环过 程。办医院也要抢占国际标准化的制高点，以国家和上级有关法律法规制度、规范为依 据，建立起自己的标准化体系，这是确保服务质量、医疗安全乃至医院综合效益的关键。
(二)制定标准、执行标准是质量管理模式的基础：不论推行任何形式的质量管理模 式，都是以制定标准、执行标准为基础展开的，都要重视标准化工作。这是因为：一是 标准化是质量管理的基础；二是标准化建设是医院管理有序化的保证；三是标准化是医 院技术进步的催化剂；四是标准化建设必须形成互相联系、相互制约、目标一致的标准 体系；五是标准化建没要体现技术先进性、实用性、协商一致性和执行中的权威性；六 是分散的标准、制度、规范不能代替标准体系；七是标准化要把握“关键点”，标准的 精髓是精简和统一；八是质量管理是正确实施标准的方法沦。
四、“第一次就把事情做对”和“持续改进”是医疗质量和安全管理的灵魂建立 医院质量管理体系，有—条基本原则：目标是预防，标准是“零缺陷”。“零缺陷”是 一个质量管理概念，是一种目标追求。是“第一次把事情做对”的另一种提法。这一概 念是美国质量管理学家philipB．Crosby在1961年提出来的，已逐渐形成一套完整的质 量管理理论体系。其基本观点是：一是质量管理的核心是改善质量。“改善质量的基础 在于使每一个人都第一次就把事情做对”(do rightthefirstTime简称DIRFT)。而达到 这一日标的关键在于清楚地把规则定好，并消除一切障碍，他强调质量的定义必须是“ 符合要求”，而不只是“好”。这样的定义可以使组织动作不再只是依恃某些意见或经 验，而是把人们的全部精力集中于制定和执行这些符合要求的标准上来。所谓的“第一 次就把事情做对”，是指第一次就做到符合要求。因此，如果没有“要求”可循，就根 本没有“第一次就符合要求”的可能。二是提高质量的良方是预防而不是检查。检查只 是事后的弥补，质量管理最需要的是预防。若是没有错误存在，就根本不会发生疏忽错 误的事情。做好预防秘诀在于事先了解标准和做法，在于检查这个过程，找出每个可能 发生错误的机会。三是质量管理的核心是不间断地、永无止境地“持续改进质量”，而 不是简单地满足于“达标率”或没有超过“允许误差”。相反，持续改进的思想追寻的 永远是问题，是未达标率，超过允许误差或临界点的那些问题。四是工作标准必须是“ 零缺陷”。这不仅是一种理念，更是一种管理标准，是以“零缺陷”为惟一的工作标准 。通过建立一套有力的沟通渠道，促使团队群体在第一时间、第—环节、第一程序、第 一步骤、第一次就完全把事情做对，使人们能防患于未然，迈向“零缺陷”的目标。“ 零缺点的质量管理”同IS09000精神和流程导向管理一脉相承。 五、对医院实行IS09000质量管理体系认证的几个问题的认识通过跟踪5所大中型 综合医院和专科医院，就推行Isog000质量管理体系认证相当成功的实践经验，提出以 下几点认识。   (一)是质量管理体系认证而不是医疗质量认证：医院推行1S09000只能是质量管理体 系认证。由于医疗过程的特殊性，对诊断、治疗具体思维判断、决策过程并不涉及，只 足把握环节工作质量的可控因素，进行细节、流程控制管理。
(二)IS09000与医院“评审”、“评价”并行不悖、相融相通：IS09000是医院运行 过程的系统控制，强调预防为主，把握一切可控因素，实行动态的持续改进，核心是过 程管理、持续改进、提升服务过程的能力，实施流程控制。医院“评审”、“评价”、 “认L正检查”等是从医院经营管理整体水平、技术水平、服务质量水平层面的几个“ 点”上，按L级规定标准，通过中介系统所进行的院外专家评审制度，有很强的抽样检 查和综合评价认可性质。从一定意义卜说，医院评价标准，为医院提供了某一时间段的 目标；实行IS09000医院质量管理体系过程，则从医院惯性运行过程的管理长效机制层 面，在更广泛的持续改进基础亡所进行的流程导向控制管理，当然也为实现医院评审督 导标准提供了保证。两者相互促进，但不能互相代替。
(三)探索现代医院质量管理研究以推动医院质量管理创新：用国际标准与医院接轨 足新世纪医院现代化建没的新动向，探索IS09000在医院质量管理巾应用研究已经形成 热点。医院管理学术界对医院实行Isog000存在争议，有不同认识，这是正常现象。从 发展趋势看，站在医院改革的前沿勇于探索和创新是时代赋予我们的责任，不能一轰而 起，也不能一蹴而就，这是一个艰苦细致的探索研究、逐步完善的过程。也可能在IS0 9000、零缺陷(Z1))、目标管理(MBO)、全面质量管理(TQM)、美国医疗机构评审联合委 员会国际部(JCl)、6西格玛—精益化管理(6S)等不同管理模式的指引下，创造产生出更 加符合中国国情的医院应用模式。
(四)几个具体问题     1．如何选择认证评审机构：资质很重要，不简单界定国外大公司就好，而是贴近 医院专业实际的权威性是关键。     2．如何选择咨询机构：如何确认具有注册审核员资格的咨询人员，／应该强调一 般医学专家、管理专家不等于就是称职的“医院质量管理体系”审核员。      3．如何发挥中介组织即医院协会的作用：对规范咨询公司，技术专家系统应有所 作为，应起引领的作用。     4．实行IS09000医院质量管理标准：医院之间有共性，更有个性，共性寓于个性之 中，一个医院一个模式，这是推行任何质量管理模式的关键点，也是难点。     5．力求简化实用：标准太多就等于没有标准。     6．评审是走向规范的标志：评审是走向规范的标志，是管理起点，不是目的，更 不是终点。外审是动力，内审是核心。     7．提高最佳证据意识、自觉用法律法规规范医疗行为并纳人流程：推行IS09000不 是被动地采取应对措施，而是结合医疗实际把方方面面的法律规范、规章制度量化衔接 到管理缺口，使之渗透到一切町控因素和环节之中，处于“受控状态”，从“该你所做 ”的角度，按照“前馈控制”原理，采取预防措施，预防缺陷的发生。     六、把有效管理指向不断发现问题和解决问题“学你该做的，做你所学的，记你所 做的”，“该说的要说到，说到的一定要做到”，我们曾跟踪研究过汕头大学附属二院 和深圳市妇幼保健院推行ISO9000质量管理体系5年的实践经历，他们正是结合医院存在 的问题和实际情况，从办院方向上采取的一套综合治理措施，进行了一·次管理思想变 革创新，这和一般满足“检查合格”、“指标达标”、“上级满意”、“没出事”等“ 认可”是不同的意义。从管理学上讲，有效地不断发现问题和解决问题就是科学管理。 对于领导者来说，敢于正视问题、直言不讳、讲真话而不讲假话是需要勇气和自信的， 这也反映了领导者的基本素质和信心。     七、案例评析     1998年，深圳市妇幼保健院因手术消毒液的浓度标识错误，发生厂一起严重的院内 感染事件，共有168例不同年龄、不同疾病、不同手术部位的患者在同一时间段内发生 了相同的细菌感染。医院被指令停业整改，并用厂1年时间治疗感染患者和处理善后事 宜。危机时刻，医院领导班子，认真总结经验教训，痛定思痛，重新思考，彻底翻新， 进行再造业务流程。从2002年开始，该院全面推行IS09000质量管理体系，经过5年的不 懈努力，不仅彻底走出医院质量阴霾，而且一跃成为深圳市医疗服务质量评估专科医院 第一名，创造厂质量奇迹。从2003年一2007年的连续5年中，其住院产妇死亡率为0(0/ 39000)；医疗事故为o；有效责任赔偿为o；住院新生儿病死率为o．3％；2006年年门诊 量92万人次，2005年增长20％；年接产婴儿8 413例，为全省第一；床位使用率113％， 住院19 000人次，增长23％；在编职工600人，加上合同工200人，共计800人，业务量 增长20％，经济增长9％。     该院创新管理模式，再造运行流程，实行了新生儿科医生进产房进手术室的“产儿 结合模式”和“一对一”全程助产责任制服务，保证了39 000例次百分百的责任落实； 开展产后家庭保健服务，医院为开展社区服务配置了4台车和8名护士，进行了每天通过 分析深圳市妇幼保健院产科产程医疗安全流程导向管理的运行机制和成效，使我们得到 以下的启示。     (一)强调“第一次就把事情做对”和创造细节优势：提高医疗质量保证医疗安全是 医院管理的核心内容和终极目标，绝不能靠事后检查管理，更不能抓一阵子，放一阵子 。必须以“持续改进”为目标，以每个员工“第一次就把事情做对”为标准，实施以“ 流程导向管理”为管理模式的长效机制。但是，要改变现状再创明天必须进行系统培训 ，实行质量管理立法，下功夫创建细节流程优势，因为细节失败可以使人失去生命，细 节成功可以求人一命。深圳市卫生局实行区域性“医疗服务整体管理评估”连续5年， 一条重要经验就是有效促进了医疗机构管理长效机制的形成与完善。     (二)医疗服务质量是医患和谐发展的生命线：服务质量有保证，医患和谐有保证； 服务质量出问题，医患和谐出问题。深圳市妇幼保健院就医环境虽差，但人气很旺，临 床部展开360张床位，一年门25—30人次的医疗服务，坚持了1年。实施IS09000到IS090 04，2006年取消第三方评审认证，实行内审和指南性管理等。深圳市妇幼保健院的质量 奇迹是怎样创造出来的，原因有很多，其中严谨有序的流程导向控制内部质量审核是关
键因素。以产科的产程医疗安全流程导向管理举例说明，该院的产程安全管理是围绕产 妇婴儿安全为目标进行多学科合作、多因素控制的“零缺陷”质量管理工程，见图1。 诊超百万人次，住院超2万人次，一间产房放7张产床，有时7个产妇同时生孩子，医院 天天加班加点。有的产妇强烈要求人住深圳市妇幼保健院，这是病人对医院的信心和信 任，是医院的社会诚信度。我们从中
也悟出一条道理：构建和谐医患关系，“利他”是基础，“信任”是核心。     (三)做工作就是做学问：21世纪，医院面临市场机制多元化，市场不稳定和海量信 息造成的不确定性，需要建立“学习型组织”以提高管理者的学习能力，这是提高医院 团队力的重要课题。深圳市卫生局领导认为，“上级只授予我们责任和权利，智慧是不 能授予的，要想有所作为，必须学习，做工作也是作学问。”深圳市妇幼保健院创造的 质量安全奇迹正是从学习反思人手，重新思考改造医院软环境，再造业务流程的成功。     (四)医疗质量管理主体是医生、重点在科室、组织协调在机关：科室建设，学科带 头人的建设尤显重要。深圳的经验再一次告诉我们，医疗安全保证，需要多学科合作。 科室之间、医生之间都要牢记我们是为病人服务的，为了保证病人的安全，应当互相理 解帮助。这是我们的职业责任，也是职业道德，深圳市妇幼保健院的经验为我们提供了范例。