袁腾飞视频全集完整版:心律失常的诊断、治疗2

 

什么是心律失常？

心律失常是指心律的起源部位、心搏频率与节律，以及冲动传导等任何一项发生异常，而引起的心律紊乱或心律不齐。主要由于心脏冲动的发生与传导不正常，而致整个或部分心脏活动的顺序发生紊乱，使心脏活动产生过快、过慢、不规则等改变。

心律失常分哪几类？

一、临床分类

    根据心律失常的临床特点对心律失常进行分类，是临床实践中应用最多但也是最不精确的一种分类方法。青岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启

    （一）根据发作频率分类   根据心律失常发作时的心室率，可将心律失常大致分为快速性心律失常和缓慢性心律失常，前者见于各种心动过速、扑动和颤动，后者见于各种心脏停搏、心动过缓和传导阻滞。

    （二）根据起源部位分类   根据心律失常的起源部位，可将心律失常分为室上性和室性心律失常，这种分类方法常用于对早搏和心动过速的分类上。

    （三）根据性质分类   根据心律失常的临床危险性程度，可将心律失常分为良性、潜在恶性和恶性三类。良性心律失常通常指无器质性心脏病，发作后无明显症状，对血液动力学影响很小，预后良好的心律失常。恶性心律失常又称为致死性心律失常，其特点为多发生于器质性心脏病，发作后症状明显，对血液动力学影响严重，预后差，治疗效果不好。潜在恶性心律失常则介于良性和恶性之间，其特点为在各种分级或积分方法上具有较高危险性，发作后容易恶化或转变为恶性心律失常，预后较差。

    （四）根据持续时间分类   根据心律失常发作持续时间可分为持续性、阵发性和间歇性心律失常。持续性心律失常指连续发作时间超过30s，阵发性心律失常指连续发作时间不到30s，间歇性心律失常指正常心律与心律失常交替出现。

    （五）根据发作方式分类   根据心律失常的发作方式，可分为自发性、诱发性和医源性三种。自发性心律失常见于各种器质性心脏病变；诱发性心律失常见于各种电生理检查和药物试验；医源性心律失常则见于各种操作过程中和药物治疗过程中。

    （六）根据心脏病病因和诱因分类   根据引起心律失常的原发病因和诱因，可分为原发性心律失常和继发性心律失常。前者通常指发生于正常心脏的原发性心电异常；后者则指由于器质性心脏病变而引起的心律失常。

    （七）根据起病时间分类   根据心律失常的起病时间可分为先天性和获得性心律失常。前者指伴随出生即存在的心律失常；后者指出生后由于各种心脏病变而引起的心律失常。

    二、心律失常的心电图分类

    心电图分类是心律失常最为实用的专业性分类，这种分类方法能用于诊断心律失常、指导治疗和评价疗效。根据心律失常的发病机制，在心电图上可将心律失常分为如下三类：①激动起源异常；②激动传导异常；③激动起源和传导异常。具体类型见表1。

 表1           心律失常的心电图分类

一、激动起源异常

（一）       窦性心律失常

1.窦性心动过速

2.窦性心动过缓

3.窦性心律不齐

4.窦性停搏

5.窦性静止

（二）       异位心律

 1.被动性异位心律

 （1）房性、交界性、室性逸搏

  (2)房性、交界性、室性逸搏心律

 2.主动性异位心律

  (1) 房性、交界性、室性早搏

  (2)房性、交界性、室性阵发性心动过速

  (3)心房扑动、心房颤动

  (4)心室扑动、心室颤动

二、激动传导异常

 （一）生理性

 1.干扰

 2.房室脱节

（二）病理性

 1.窦房传导阻滞

 2房内传导阻滞

 3.房室传导阻滞

 （1）Ⅰ°

 （2）Ⅱ°（I、Ⅱ型）

 （3）Ⅲ°

 4.室内传导阻滞

 （1）右束支传导阻滞

 （2）左束支传导阻滞

 （3）双束支交替阻滞

 （4）分支传导阻滞

 （5）三束支传导阻滞

（三）先天性

 1.Kent束传导

 2.James束传导

 3.Mahaim传导

 三、激动起源和传导异常

              并行心律

             房性、交界性、室性

　　 三、电生理分类

  通过心电生理检查，可在发病机制或病变性质方面对心律失常进行更为准确和科学的分类。在快速性心律失常方面，通过进行程序刺激、非程序刺激、药物试验、观察重整和拖带现象，对心动过速的机制进行诊断和鉴别，从而可以将快速性心律失常分类为折返机制、触发激动和自律性改变。在缓慢性心律失常方面，通过评价心脏传导系统的起搏和传导功能，可以在起搏异常和传导阻滞的平面（或部位）与程度方面，对各种缓慢性心律失常进行分类。

心律失常的分类

心律失常(cardiac arrhythmias)可按发生原理、起源部位、心率的快慢、引起循环障碍的严重程度和预后进行分类。

(一)根据发生原理对心律失常进行的分类青岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启

1.折返机制引起的心律失常  包括房室结内折返性心动过速、径旁道折返性心动过速、心房扑动、心房颤动、持续性单形性室性心动过速、束支折返性室性心动过速、房内折返性心动过速等。

2.异常自律性引起的心律失常  包括多源性房性和室性心动过速等。

3.触发活动引的心律失常  它括洋地黄中毒引起的各种快速性心律失常、加速性和心室自主节律以及某些类型的室速。

有些类型的快速性心律失常可能有多种机制参与发病，如室性心动过速的发病机制包括自律性增高、折返激动及触发活动，慢性心房颤动亦是多种机制参与发病。

4.传导异常引起的心律失常：

(1)传导阻滞：包括窦房传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞、房内或室内传导阻滞等。其中窦房和房室传导阻滞又可分为Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°；束支传导阻滞可分为左、右束支传导阻滞，根据其QRS波宽度，又可进一步分为完全性和不完全。

(2)旁路传导：如W-P-W综合征、L-G-L综合征等。

(3)窦室传导：常见于高钾血症，此时P波消失，窦性激动直接传入房室结后再传入心室，引起QRS波群。

(二)根据起源部位对心律失常进行的分类

1.窦性心律失常  (1)窦性心动过速；(2)窦性心动过缓；(3)窦性心律不齐；(4)窦房传导阻滞；(5)窦性停搏；(6)病态窦房结综合征。

2.房性心律失常  (1)房性早搏；(2)房性心动过速；(3)心房扑动；(4)心房纤颤；(5)房内传导阻滞；(6)房性逸搏和逸搏心律。

3.结性心律失常  (1) 结性早搏；(2) 结性(房室交界性)心动过速(包括阵发性和非阵发性)；(3) 结性逸搏和逸搏心律；(4)房室传导阻滞。

4.室性心律失常  (1)室性早搏；(2)室性心动过速(包括阵发性和非阵发性)；(3)室性逸搏和逸搏心律；(4)室内传导阻滞(包括希氏束、左右束支和左前后分束支)；(5)心室扑动；(6)心室颤动；(7)心脏电静止。

5.其它：(1)干扰及房室分离；(2)预激综合征。

(三)根据引起循环障碍的严重程度和预后对心律失常进行的进行分类

1.良性心律失常  主要指无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速（室速持续时间＜30秒）。

2.有预后意义的心律失常  主要指已有器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室性心动过速。

3.恶性心律失常  有明确心脏病基础（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的病人，发生有严重血流动力学后果的持续性室速或心室颤动。
 心律失常的诊断   

心律失常的诊断主要依据心电图表现，但病史和体征对诊断亦有重要价值。有些复杂心律失常还要采用电生理检查等技术手段来明确诊断。青岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启

(一)病史和体征

心律失常的诊断大多数依靠发作时的心电图即可明确，但了解病人的现病史和既往史不容忽视。这些病史包括次首发作的时间、以往的发作的频度、每次发作的持续时间、伴随的症状、治疗情况(用过何种药物、药物治疗反应)等。同时要了解病人合并哪些疾病，如是否合并高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、心肌病等，这对选择治疗药物具有重要参考价值。对于那些有遗传倾向的心律失常患者，还要了解其家族成员发病情况，这对决策是否采用ICD治疗有很大意义。

应详细寻问发作时的心率、节律、发作起止与持续时间。了解发作时有无低血压、昏厥、抽搐、心绞痛、心力衰竭等表现，如有上述情况存在，则提示患者为严重心律失常发作。

心律失常时体格检查的重点是心脏听诊，以了解病人心率的快慢、节律是否规整，可初步判断病人是缓慢性还是快速性心律失常。听诊要同时听诊双肺，若双肺底闻及水泡音，则提示病人已存在心功能不全。

(二)心电图

心电图是诊断心律失常最常用的常规检查方法。临床上采用常规心电图和动态心电图检查，为了分析心律失常的性质或类型，应首先做常规12导联心电图，于必要时加做做长Ⅱ导联心电图记录或其它易于辩认和分析的导联。

1.在分析心电图时，应首先寻找P波，进而分析P波与QRS波的关系以及它们的频率和形态等。P波与QRS波总是呈1：1的关系，且P-R或R-P间期恒定，则说明房室或室房传导存在和基本正常。若二者比例不呈1：1，则说明存在冲动形成或传导异常，应进一步分析判断。

2.应了解QRS波形态，如果QRS波窄(<120ms)，则心动过速几乎都是室上性的。看不见P波而RR周期规则，则最常见于房室结折返性心动过速(AVNRT)。如果P波出现在ST段，而且R-P>70ms，最可能是房室折返性心动过速(AVRT)。如果RP>PR，最可能的诊断是非典型AVNRT、永久性交界性心动过速(PJRT)或房性心动过速(AT)。窄QRS心动过速终止、在QRS波之后无P波，支持AVRT、AVNRT诊断；终止在P波后无QRS波，支持为房性心动过速。持续心动过速合并AVB，支持房性心动过速或心房扑动，可以排除AVRT，而AVNRT的可能性也很小。

QRS波宽大畸形者，说明为室性节律或室上性节律伴差异传导、束支传导阻滞或预激综合征；此时若P波与宽大畸形的QRS波仍相关，则提示可能为合并后三者的某一种情况。

如果原已存在束支阻滞时，则束支阻滞可出现于任何室上性心律失常。室上性心动过速经房室旁路传导时，可出现宽QRS波群，心动过速发作前及终止后可见预激波（δ波或△波）。

心动过速具备有下列特征高度提示为室性心动过速：①若P波与宽大畸形的QRS波不相关或偶有夺获或心室融合波。②心动过速呈RBBB型且QRS波宽度>0.14s；心动过速呈LBBB型且QRS波宽度>0.16s；但QRS波宽度无助与室上速伴房室旁路传导进行鉴别。③心动过速时心前导联QRS波之RS间期(从R波起始处到S波的最低点)>100ms。④心动过速时心前导联QRS波形态相似而且全部呈负向的QS波(负向一致性)；但正向一致性不能排除左后旁路逆传的AVRT。⑤心肌梗死后出现的心动过速且QRS波呈QR型(提示心肌有瘢痕)，占心肌梗死室速的40%。

3.心室率改变的临床意义  心律绝对不规正时，要根据QRS波形态考虑是否为心房颤动、不纯房扑、不固定传导比例的心房扑动、多源性房速、尖端扭转型室速、多形性室速以及传导比例不等的室上性心动过速。QRS波群消失者，要考虑心室颤动或扑动以及心脏电静止，偶有心室激动者，要考虑电-机械分离。总之，要具体分析心电图改变，正确地判断心律失常的性质，才能合理选择治疗方案。

(三)电生理检查

电生理检查是诊断心律失常的重要方法，目前临床上常需用电生理检查的心律失常有病窦综合征、房室与室内传导阻滞、心动过速及不明原因晕厥。

(四)24小时心电图即动态心电图(Holter ECG monitoring)

用以了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关，明确心律失常的性质和是否伴有心肌缺血，评价抗心律失常或抗心肌缺血药物的疗效、各种类型起搏器或心脏复律除颤仪(ICD)的功能与疗效。

(五)运动试验

了解病人运动时出现胸痛或心悸的原因，但运动试验诊断心律失常的敏感性不及动态心电图。

(六)食道心电图

结合电刺激技术对诊断室上性心动过速有邦助，可确定是否存在房室结双径路；对鉴别室上速伴室内差异传导与室性心动过速、确诊不典型预激综合征、明确病窦综合征的诊断有邦助。

(七)信号平均技术

最常用于检测心室晚电位。心肌梗死后患者检出心室晚电位是患者易发生室性心动过速与心脏猝死的一项独立危险因素。 心律失常的治疗原则 

     心律失常的治疗方法包括：药物治疗、刺激迷走神经、电复律、人工心脏起搏、射频消融、自动复律除颤装制(DIC)、手术等。

     无器质性心脏病、心功能良好基础上发生的快速性心律失常、血流动力学耐受性好的病人，迭择药物的余地大，药物耐受性好，不易出现药物的致心律失常作用，对Ⅰ抗心律失常药物（包括ⅠC类抗心律失常药物）有良好的治疗反应。青岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启

    有器质性心脏病、在心功能不全基础上发生的快速性心律失常、血流动力学耐受性差、尤其是舒张功能差的病人，心动过速发作时血流动力学迅速恶化，这类病人常因伴有心肌损害和心电不稳定性致使心肌除极和复极非均质化，心动过速发作时猝死的发生率较高，治疗时选择药物的余地小，药物耐受性差，药物的促心律失常发生率高。这类病人不易宜宜选用Ⅰ类(尤其是Ⅰc类)抗心律失常药物治疗.胺碘酮为首选药物。

     室性心动过速和心室颤动是猝死的主要原因,已知易产生室性心律失常的疾病有心肌梗死、QT间期延长综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速、Brugada综合征、扩张型心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂以及QT间期延长综合征等。对这些病人的治疗方法是植入ICD,无条件植入者应迭用胺碘酮或β-受体阻断剂治疗。 室上性心律失常的治疗 

   1.窦性心动过速  首选β受体阻滞剂，亦可选用维拉帕米或地尔硫?。青岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启

   2.窦性心动过缓  因心率过慢，出现心脑血管供血不足的症状，可选用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物对症处理。静脉点滴氨茶碱0.25g+烟酰胺0.4～1.4g(由低剂量开始)/日，连用2周，对提高窦性心律有一定疗效。对于窦性心动过缓的频率低于40次/min以下，并伴有黑朦、晕厥者，应考虑心脏起搏治疗。

   3.病态窦房结综合征  主要是针对病因治疗。对症治疗主要是提高心率，可应用阿托品、麻黄素、舒喘灵、异丙肾上腺素、硝苯地平和消心痛、烟酰胺、氨茶碱、心先安等。药物治疗无效、且症状明显者可考虑安装人工心脏起搏。有以下症状之一者应考虑安装按需型人工起搏器：①明确昏厥、眩晕等脑症状；②不断发作的心绞痛；③明显的心排血量减低症状，如充血性心力衰竭，包括反复发作的肺水肿，易疲劳等。起搏方式以DDD型较好,VVI起搏方式可引起起搏器综合征。

    4.房性期前收缩  应以治疗原发病为主，不主张长期使用抗心律失常药物。如使用药物为则可选用β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫?。

    5.房性心动过速  可选用西地兰、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫?。冠心病者还可选用索他洛尔。自律性房性心动过速可选用射频消融治疗。

    6.房室结折返性心动过速  可选用维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或ATP静注，亦可选用西地兰、地尔硫?或胺碘酮静脉注射。发作终止后可口服普罗帕酮、莫雷西嗪、必要时给以阿替洛尔或美托洛尔。药物治疗效果不佳者可选用射频消融治疗

    7.加速性交界区自主心律  可选用β受体阻滞剂。洋地黄过量者应停用洋地黄并给予钾盐、镁盐、利多卡因、苯妥英钠或β受体阻滞剂。 心房颤动或扑动的治疗 

    心房颤动(atrial  fibrillation,Af)是成人一种十分常见的心律失常,接照心房颤动发作的持续时间长短，可将其分为：①阵发性心房颤动：是指心房颤动的持续时间在1～2周以内。②持续性心房颤动：是指心房颤动的持续时间在２周以上～1年以内。③永久性心房颤动：是指心房颤动的持续时间在1年以上。特发性或孤立性心房颤动是指无器质性心脏病基础的心房颤动。青岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启

心房颤动的治疗方法有多种，包括病因治疗、节律控制、心室率控制加抗凝治疗、导管射频消融治疗、器械治疗（置入心房除颤器、抗心房颤动起搏器、多部位或双心房起搏、左心耳堵闭器）以及外科治疗等。

   (1)去除心房颤动的病因：如纠正二尖瓣病变或甲亢，治疗高血压和冠心病等。

   (2)防治心房重构：心房的代谢性、电的和解剖性重构，是心房颤动由阵发性转为持续性和永久性的基础，因此，防治心房重构有助于避免和防止心房颤动复发。目前常用防止心房重构的药物有血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂、β受体阻滞剂和他汀类药物。

   (3)节律控制还是频率控制：根据房颤的不同阶段及性质，治疗原则和方法不完全相同。通常采用节律控制(复律并维持窦性心律，rhythm control)和频率控制(控制心室率，rate control)两种方法，并同时予相应的抗凝治疗。二类治疗各有其优缺点：

    节律控制的优点为：房颤后肯定伴有程度不一的血流动力学障碍，生活质量较前下降，易诱发心力衰竭，栓塞的发生率上升；长时间的房颤必然引起心房和心室重构，引起心房、心室进一步扩大，加剧心功能不全的发生和发展。因此，对符合转律条件的患者，应予复律治疗。恢复为窦性心律后房颤症状可消除，血流动力学改善，心房内血栓形成和栓塞的危险性降低；缺点是必须长期使用抗心律失常药物维持窦性心律，可能发生致心律失常作用，并且房颤有可能复发。

频率控制方法的优点是：如果复律不可能，或对患者不利，则控制心室率也是治疗房颤的一种方法。控制心室率相对容易，且药物不良反应相对较少，治疗后症状有所改善，不必担心复发；缺点是心室率不稳定，血流动力学改善不如窦性心律时，并且需要终身抗凝治疗。

    (4)各种不同类型心房纤颤的治疗对策：

    1)初发性心房纤颤：首先要控制心室率，同时要对有抗凝指征的患者进行抗凝治疗。其二是给予一次转复窦性心律的机会，可采用药物或电复律。转复成功后再继续给予1个月的抗心律失常药物（特别是对于房颤持续时间>3个月的患者）和4周的抗凝治疗。不建议复律后长期应用抗心律失常药物预防房颤复发。

    2)反复发作的阵发性心房纤颤：对这类患者如何治疗，取决于症状的严重程度。对于无症状或仅有轻度症状、无器质性心脏病、心功能良好、无缓慢心律失常或Ⅱ°度及Ⅱ°度以上AVB者, 仅需考虑抗凝治疗，必要时可静注或口服心律平(静注1～2mg/kg, 口服450～600mg/1次顿服), 有可能转复为窦性心律；但AMI后或心功能不全者，不宜使用包括心律平在内的Ⅰ类抗心律失常药物。

    3)持续性心房纤颤：对这类病人的治疗应以控制心室率为一线干预对策。但初发的持续性心房纤颤患者，给予一次复律机会是必要的。如果转复为窦性心律后能维持窦性心律时间较长（3～6个月）者，可考虑重新复律。

    4)复发的持续性心房纤颤：如果患者无症状或症状轻微，则给予抗凝治疗和控制心室率治疗；如果患者症状严重，则应考虑在控制心室率和抗凝治疗的基础上进行药物复律或电复律治疗。如果复律失败，或窦性心律难以维持，可考虑非药物治疗。非药物治疗包括导管消融治疗、外科迷宫手术或房室结消融+起搏治疗。

    5)永久性心房纤颤：应有效控制心室率，选药原则见前述。对合并慢性心功能不全或心梗后病人, 首选β阻滞剂或胺碘酮，常合并应用地高辛，但不宜应用异搏定或硫氮卓酮。

    6)孤立性或特发性)心房纤颤：即无器质性心脏病基础的心房颤动。心房纤颤发作期控制心室率首选β阻滞剂或硫氮卓酮；转复或维持窦性心律首选心律平、莫雷西嗪，无效者可迭用索他洛尔。

    7)心房纤颤合并预激综合征：预激综合征伴房室旁路前传的快速心房纤颤者，首选同步直流电复律，应禁用洋地黄类、钙拮抗剂；预激综合征伴房室旁路逆传的快速心房纤颤者，其处理原则同一般性心房纤颤。

  ( 5)转复为窦性心律：

  1)电复律：并发急性心肌梗死、严重心力衰竭、意识不清、低血压或晕厥的急性快速性心房颤动，应立即行同步电复律，首次复律能量选择200J；如未复成功，再给予360J，必要时可重复。

  2)药物复律：药物复律通常选用Ⅰc类和Ⅲ 类抗心律失常药物，如普罗帕酮、胺碘酮、多非利特等。近期发生的心房颤动，特别是48h内发生的心房颤动，药物复律的成功率较高，可试用药物复律；持续时间较长的心房颤动建议行电复律。复律前需考虑以下问题：①是否有器质性心脏病；②心房颤动的持续时间；③药物的致心律失常作用。

  A.胺碘酮复律：国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为个体差异很大，年龄(老年用量小)、性别(女性轻用量小)、体重(体重轻用量小)、疾病(重症心衰用量小)、心律失常类型(室上性心动过速、房颤用量小)及个休(相同条件的个体反应不同)均有差异，因此反映在使用剂量上有差别。

   具体用药方法为：可静脉或口服应用。住院患者建议口服用量为1.2～1.8g/日，分次口服，直到总量达10.0g，然后用0.2～0.4g/日维持。静脉用药者为30～60min内静脉注射5～7mg/kg，然后1.2～1.8g/日静脉滴注或分次口服，直到总量达10.0g后以0.2～0.4g/日维持。胺碘酮日给负荷量范围900～3000mg/日不等，日给负荷量大时，达总负荷量(10g)时间短，起效快，反之则起效慢。胺碘酮用于房颤转复心律的对象应首选有器质性心脏病、左室肥大、心肌梗死、心功能不全者。其有效转复率在20%～70%。口胺碘酮治疗房颤一般可在门诊开始用药。①负荷量：600mg/d或400mg/d，分次服用7～14天；②维持量100～300 mg /d或200mg/每周5次；③病情严重、房颤室率较快时，静脉注射胺碘酮可有效地控制心室率。

    胺碘酮由静脉过渡到口服的方法：大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法。原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服开始的剂量越小。如静脉负荷后，720mg/24h静脉滴注2周者，停用时改口服可用维持量200～400mg/d。静脉维持量720mg/24h、超过1周者，停用时改口服可用维持量400mg/d分次，2周后改200mg/d。静脉维持量720mg/24h、不足1周者，停用时口负荷量600mg/d，2周后改200mg/d。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量开始；如果患者的情况不允许(如气管插管、意识不清等) ，可延长静脉的使用时间直至具备口服的条件。

   国内应用胺碘酮转复AF时，其负荷量常偏低，这可能是国内转复AF成功率低的主要原因。国内多数把胺碘酮用于同步直流电复律前的准备，用药方法为：胺碘酮0.2g/次，1～3次/日，连续服用7日，7日后仍未转复心律者，再使用同步直流电复律。此时用电复律效果较好，且所需的电能量较小（25～60W.S）。在服用胺碘酮过程中，出现Q-T间歇延长是正常现象，但若Q-T_C增加25%以上时，应予以重视。可加用维拉帕米，每次40mg,每日2次，以增加复律效果。

转复为窦性心律后仍用胺碘酮维持，剂量为每日0.2g,每周口服5～7次。若在服用维持量过程中心房纤颤复发，此时追加服药剂量，仍有可能使心房纤颤再次转为窦性心律。

    B.普罗帕酮复律：普罗帕酮450mg～600mg一次口服，用于房颤发作后持续时间不超过7日的患者。服药后连续观察6～8小时，转复成功率为50%～60%左右。亦可静脉注射普罗帕酮35mg/次，无效者，每隔半小时再注射35mg，直至转复成功或总量达210mg为止。复律成功后继续口服，150mg/次，一日3次，以维持窦性心律。本药不能用于年龄75岁以上的老年病人、心力衰竭、病窦综合征、束支传导阻滞、低血压、急性或新近心肌梗死、严重肝、肾功能衰竭、低血钾、甲状腺功能异常、气管痉挛性疾病、严重代谢紊乱、QRS≥0.12秒、不稳定性心绞痛、6个月以内有过心肌梗死史、Ⅱ 度以上AVB者等。

   C.依布利特(Ibutilide)复律：适用于7日内的AF，静脉制剂。Ⅱ 度以上AVB、不稳定性心绞痛、心力衰竭等患者不宜使用该药。

   D.多非利特(dofetilide)复律：适用于7日内的AF。为口服制剂，其应用剂量与肾功能有关，转复成功率为70%左右。

   E.奎尼丁复律：转复成功率为50%～89%。因该药有抑制心肌收缩力和诱发心律失常的危险，故一般要求住院后在严密观察下服药。目前有被胺碘酮和普罗帕酮逐惭取代的趋势。

    3)转复后窦性心律的维持：应选择有效的药物维持窦性心律，可选择Ⅰa类、Ⅰc类抗心律失常药物、β阻滞剂、胺碘酮等。无器质性心脏病变者，可选用β阻滞剂或Ⅰ类抗心律失常药物；有器质性心脏病者，可选用胺碘酮；高血压无严重左室肥厚、窦性心律时心室率偏快以及与交感神经活性增强有关者，首选β阻滞剂。

   (6)控制心室率：

  1)慢性心房颤动时建议将静息时心室率控制在60～80次/min，中度活动后90～115次/min。β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米和硫氮?酮）优于洋地黄；但若病人合并心功能不全，仍应考虑选用洋地黄。

   2)伴有快速心室率的心房颤动，如无心绞痛、低血压等情况，首先要在30min内将心室率控制在100次/min以下；β阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米和硫氮?酮）为首选药物；可用静脉注射方法用药：如美托洛尔5mg于5min内静注完，必要时15min后重复注射1次；维拉帕米5mg于5min内静注完，必要时15min后重复注射1次；硫氮?酮15mg于5min内静注完，必要时15min后重复注射1次。但若患者合并心功能不全，近期未用过洋地黄、又无用药禁忌症，则给予西地兰0.4～0.6mg于5～10min内静注完，如心率不减慢，可于1～2小时后可重复注射0.2～0.4mg。

   (7)抗凝治疗和左心耳封闭治疗：

   1)抗凝治疗：对于即往有脑卒中史、短暂脑缺血发作、体循环栓塞史、年龄>75岁、中至重度左室收缩功能不全和(或)慢性心力衰竭、高血压或糖尿病史者，应采用华法林抗凝治疗，并使INR控制在2～3之间(亦有作者建议在1.8～2.2)；对于年龄<65岁，没有其它危难因素的患者，建议服用阿司匹林300mg/d；对于年龄存65～75岁的阵发性或持续性心房颤动患者，无其它危险因素，可应用华法林，也可以选择阿司匹林。

    复律前后的抗凝治疗：新鲜血栓至少需2周才稳定并开始机化。而未机化的血栓，一旦在恢复窦性心律，很容易发生血栓脱落。心房内血栓形成多发生在心房纤颤发病的15天以内，所以，持续性心房纤颤不到3个月者，转复前应先口服抗凝剂治疗3周。目前主张复律前抗凝治疗应选用华法林口服。口服华法林后心房的血栓可以缩小或消失，这可能不是华法林的作用；华法林只能阻止了血栓的继续发展和扩大，而血栓缩小或消失的原因是机体自身纤溶系统代偿性增强，纤维蛋白溶解作用增强的结果。

    转复后，左房收缩功能失调仍可能持续3周左右，在此期间内心房内仍可形成血栓并发生血栓脱落。所以，复律后仍需继续口服抗凝剂至少4周。

    如果心房纤颤发作时间不超过48小时，在稳定的情况下，最好行食道超声心动图检查，以了解左房或左心耳是否存压血栓，若发现血栓，则复律前至少抗凝3周，复律后至少规范抗凝4周。若食道超声心动图未发现血栓，尽管无论是否抗凝，复律后发生脑卒中的几率很低(复律后仍有＜1%的血栓塞发生率)，但有关指南仍建议应在规范抗凝治疗下（INR2～3），进行复律；或在复律前给予静脉普通肝素或皮下低分子肝素；复律后应继续抗凝治疗4周。

    如果心房纤颤发作时间已超过48小时，则有15%的患者左房内形成血栓，所以，发作时间不清楚或超过48小时，应按前面所述方法抗凝；亦可按下列方法进行：静脉使用肝素并行食道超声心动图检查，确认无心房血栓后，进行复律治疗，并继续使用肝素和华法林，使INR维持在2～3之间。但即使食道超声心动图检查未发现心房内有血栓，复律后仍有＜1%的血栓栓塞发生率。

    2)左心耳封闭治疗：适用于各种治疗方法无效的心房颤动，患者需要抗凝但却存在抗凝治疗禁证或不能长期耐受抗凝治疗的患者。

    (8)导管射频消融治疗：心房颤动的导管消融治疗可以根治心房颤动，消融治疗成功后无需长期用药物维持窦性心律。

    (9)房室结消融合并起搏治疗：心房颤动消融治疗已逐渐取代了这种治疗方法。目前，该方法主要用于高龄或本身需要心脏再同步化治疗的患者。

    (10)起搏治疗：对于具有特殊抗心房颤动程序的心房起搏、心房多部位或双心房起搏，不应单独做为心房颤动的一线治疗选择。

    (11)外科治疗：不做为一线治疗措施。若患者的心脏疾病需要外科手术治疗，且患者同时合并心房颤动，可在术中一并治疗；手术方法包括微波消融、冷冻消融和迷宫手术。     良性室性心律失常诊断、治疗     一、 临床特点 为无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速（室速持续时间＜30秒）。病人多无心律失常直接相关的症状，但有的病人可有心悸或心脏间歇性停跳感；病人的临床症状可因医生的正确解释而消除或减轻，也可因医生的错误解释而使症状加重或引起其它神经衰弱症状。 
    二、治疗对策 通常无需使用抗心律失常药物进行治疗。应向病人充分说明这种心律失常预后后良好，解除病人的紧张和恐惧心理，消除顾虑。对确有症状且影响其生活、工作或学习的病人，应在做好充分解释工作的基础上选用β-受体阻断剂（首选）、普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪；不宜选用可能对人体有害或有不良反应的药物，如奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮等治疗。治疗效果应以病人的症状是否减轻或消失为判断标准，而不应以反复作动态心电图去比较早搏是否减少为依据；因为动态心电图判断早搏是否减少有很大的局限性，这主要是因为与室早多少的变异范范围很大有关。青岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启
有预后意义的室性心律失常的诊断、治疗     一、 临床特点 主要指已有器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室性心动过速,病人可有或无心律失常症状。
    二、 治疗对策 
    1.除了急性心肌梗死病人(出现室性早搏使用利多卡因治疗)以外，其它病人均不要使用Ｉ类抗心律失常药物进行治疗。 青岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启 
    2.急性左心衰竭病人出现的心律失常应尽快控心力衰竭，查找和纠正可能存在的低钾、低镁、洋地黄中毒或其它药物的不良反应等；慢性充血性心力衰竭病人应先使用洋地黄、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂和β-受体阻断剂治疗；经以上处理仍无效，可使用胺碘酮治疗。 
    3.急性心肌梗死早期出现的室性早搏和非持续性室性心动过速，可静脉应用利多卡因治疗。不主张早期预防性使用利多于卡因，因为可增加死亡率。 
    4.施行再灌注治疗时出现的室性早搏和非持续性室性心动过速，不必使用抗心律失常药物进行治疗。
    5.陈旧性心肌梗死病人出现频发非持续性室速，应在使用硝酸酯、阿司匹林、他汀类调血脂药物、血管紧张素转化酶抑制剂和β-受体阻断剂的基础上，使用胺碘酮治疗。

恶性室性心律失常

     一、临床特点 有明确心脏病基础（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的病人，发生有严重血流动力学后果的持续性室性心动过速或心室颤动。
    二、治疗对策
    1.Ⅰ类抗心律失常药物不能改善病人的预后，反而增加病人死亡的风险。 
    2.Ⅱ类抗心律失常药物即β-受体阻断剂，是减少心肌心梗死后和慢性心力衰竭病人猝死和降低总死亡率的最有效药物，因而是恶性室性心律失常的预防和治疗的首选药物。青岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启
    3.Ⅲ类抗心律失常药物--胺碘酮和索他洛尔，可做为无条件接受ICD治疗的恶性室性心律失常病人的预防和治疗的药物；一般以选用胺碘酮为主，次迭索他洛尔；心功能不好的老年病人首迭胺碘酮，心功能好的年轻病人可用索他洛尔。
    4.Ⅳ类心律失常药物--维拉帕米可用于左室特发性室速、起源于右室流出道的室速以及QT间期正常、配对间期短的室性早搏起始的多形性室速。
    5.先天性QT间期延长综合征病人发生的尖端扭转型室速或心室纤颤,治疗首选β-受体阻断剂，或与起搏器联合使用。 
    6. 手术治疗：适用于有明确诱发室性心动过速的病灶、接受正规药物治疗仍经常复发有症状的、可由临床电生理检查诱发持续性室性心动过速。手术方法须能保存心功能。手术方式有：室性心动过速灶或室壁瘤切除，室性心动过速灶心内膜全部或部分环切，心内膜冷冻或激光治疗。
    7. 消蚀治疗：适用于药物治疗无效、反复发的室性心动过速或者安置抗心动过速起搏装置反应不良的持续性室性心动过速。成功的消蚀治疗决定于精确的心内膜标测、定位和破坏在心肌引发室性心动过速的部位。 
    8.Brugada综合征的心室纤颤无可靠药物治疗,可试用胺碘酮；应使用ICD治疗。
    9.大量临床试验证明，治疗恶性室性心律失常应首选ICD治疗；抗心律失常药物的疗效总评价是不够可靠。
常见室性心律失常的药物治疗选择 

一、室性期前收缩

    无器质性心脏病可短期使用Ｉb或Ｉc类抗心律失常药物，器质性心脏病而非心肌梗死者可选用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔等。急性心肌梗死者可选用利多卡因、β受体阻滞剂、胺碘酮。青岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启

二、非持续性室性心动过速

    可选用β受体阻滞剂。

三、持续性室性心动过速

    可选用利多卡因、胺碘酮静脉注射，心功能正常者还可选用普鲁卡因胺或普罗帕酮。多形性室性心动过速者可选用美托洛尔、利多卡因或胺碘酮。预防复发可选用β受体阻滞剂或胺碘酮，心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮。

 四、特发性室性心动过速

   可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂、腺苷或利多卡因。预防复发可选用维拉帕米、地尔硫?、普罗帕酮、氟卡尼、普鲁卡因胺、奎尼丁、胺碘酮或索他洛尔。

五、尖端扭转型室性心动过速

   可选用β受体阻滞剂、硫酸镁、利多卡因、美西律或苯妥英钠。先天性Q-T间期延长综合征者慎用异丙肾上腺素。

六、宽QRS波群的心动过速

   可选用普鲁卡因胺或胺碘酮，有器质性心脏病或心功能不全者不宜选用利多卡因（急性心肌梗死时例外）、索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓。

七、Brugada综合征

  可选用胺碘酮或β受体阻滞剂。

八、其他类型的心律失常

1.急性心肌梗死合并心律失常：

  (1)合并室上性心动过速：可选用胺碘酮或美托洛尔静注，合并心力衰竭者首选胺碘酮。

  (2)合并心房颤动：可使用美托洛尔、胺碘酮静脉注射，心功能不全合并快速性心房颤动者首选胺碘酮，次选洋地黄（24h以后）。通常不建议使用Ic类药物。

 (3)合并室性心律失常：持续性单行性室性心动过速可选用利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔静注。加速性自主心律或偶发室性早搏可不必处理。频发室性早搏可选择利多卡因。不主张预防性使用利多卡因。

(4)心肌梗死后室性心律失常：Ⅱ类（β受体阻滞剂）及Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药物可降低死亡率。

2.心力衰竭合并心律失常 首选胺碘酮，其次为利多卡因，亦可选用β受体阻滞剂。不主张选用Ⅰ、Ⅳ类抗心律失常药物。

3.快速性心律失常性猝死 首选胺碘酮，次选利多卡因静脉用药，预防性用药可选用胺碘酮或索他洛尔。

 4.房室传导阻滞 Ⅰ度房室传导阻滞与Ⅱ 度Ⅰ型房室传导阻滞，如无症状无需治疗。Ⅱ 度Ⅱ 型房室传导阻、Ⅲ 度房传导阻滞,如果心室率过慢伴血流动力学障碍，临床有晕厥或阿斯综合征，希氏束电图证实是远端阻滞者，应行人工心脏起搏器治疗。药物治疗基本上是对症治疗，可使用抗胆碱能药物(阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、心宝等)、拟肾上腺素类药物(异丙肾上腺素、沙丁胺醇、麻黄素等)。糖皮质激素适用于急性心脏病变，如急性心肌炎、急性心肌梗死所致者。碱性药物适用于合并高血钾或酸中毒所致者。

 5.室内传导阻滞 慢性左、右束支传导阻滞或左前半、左后半阻滞的患者如无症状，无需接受治疗。双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞，但是否发生以及何时发生均难以预料，不必常规施行预防性起搏器治疗。急性前壁心肌梗死发生双分支、三分支阻滞、或慢性双分支、三分支阻滞，其处理原则和方法，可参照“房室传导阻滞”；伴有Adams-stokes综合征发作者，则应及早考虑心脏起搏器治疗。

6.预激综合征预激本身不需要治疗，并发室上性心动过速时称之为预激综合征。预激综合征发作时若QRS波形态正常，处理原则同一般室上性心动过速；若QRS波宽大畸形，则禁忌使用洋地黄、异搏定；腺苷的应用也需慎重,因为它能诱发心房颤动伴快速心室率，偶可引起猝死；首选心律平、胺碘酮。对于伴有严重血流动力学改变的心房扑动及心房纤颤，则应立即进行同步电复律。对预激综合征并频繁发作者，应首选导管射频消融术，以达到根治的目的。