软件介绍ppt:糖尿病足的诊断治疗1

概述

l   我国患者病情控制差，绝大部分病人临床诊断时已经出现并发症，因肾、眼、心脑血管、足等病变的致残率及死亡率，均明显高于国外。

l   糖尿病足是糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足，其主要临床表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。

糖尿病足流行病学资料

l在糖尿病患者四种特异性慢性并发症——眼病、肾病、足病、周围神经病变中，糖尿病足部病变是其中最常见而又严重的并发症之一。

l西方国家5%-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡,1%的糖尿病患者截肢.

l糖尿病是许多国家截肢首位原因.

l美国每年实施60000例非创伤性手术中，50%为糖尿病患者.

糖尿病足流行病学资料

l糖尿病足是由于周围神经病变、血管障碍（以下肢闭塞性动脉硬化为主）、感染等原因，单独或组合引起的糖尿病特有的足部病变。

l有5%的糖尿病患者因为糖尿病足而截肢，截肢率是非糖尿病患者的15倍。在非外伤患者截肢中，57%以上是糖尿病引起的。

l有些糖尿病足病人不愿截肢，但发展下去，足部的感染会通过血液传到全身，引起败血症，最后危及生命。糖尿病患者一旦有足溃疡，其治疗花费很大，往往几千元到数万元不等。美国平均费用为25000美元,瑞典43000美元.

糖尿病足流行病学资料

   我国资料

l   我国住院糖尿病患者的患病率为1.6%-6.4%

l   近年来,糖尿病病足溃疡和足坏疽的患者正在增加.

 糖尿病足的病理生理学

糖尿病足的病变基础是糖尿病病人的

两大慢性并发症，即血管病变和神经

病变。 

  1、感觉和运动神经病变

  2、自主神经病变

  3、血管病变

  4、感染

糖尿病人

l糖尿病足三个主要原因 　

　　1. 糖尿病引起的下肢血管病变。有微血管病变，也有大血管病变。糖尿病足主要侵犯足背动脉、胫前动脉和腘动脉等，生成斑块，进而引起阻塞。微小动脉病变主要是微动脉的栓塞、创伤、感染或痉挛引起的微动脉血栓，影响下肢和足部血液供应，经常表现为小腿抽筋。 　　

l    所以大家一定要当心，抽筋不一定是缺钙，而可能是足部病变的一个早期表现。足部苍白、皮肤温度低，也可能是一只脚热，另一只脚冷。若病人的脚已经发黑，即已错过了最佳治疗时期。

　　怎样诊断糖尿病足的血管病变？如果足背动脉搏动减弱或者消失（当然我们经常用的方法是两只脚进行比较），那么他可能有糖尿病引起的足部病变，应该做一次足部彩色B超检查（多普勒检查）。若上述几根主要的血管有阻塞，有巨大斑块形成，就可以诊断为糖尿病足。

l   2. 糖尿病引起的周围神经病变。患者开始症状是走一会儿路脚就麻了，后来疼痛，再后来是很常见的间歇性跛行。为什么会发生间歇性跛行？因为血管阻塞或变窄，血供状况变差，走走路就会疼，坐一会儿就好了，但再走一段又会疼痛。神经病变最开始的症状是麻木，后来是疼痛，再严重一点是痛觉消失，温度觉、感觉（浅感觉、深感觉）丧失。如果在此基础上有外部细菌感染，病情就会越来越严重。

l    周围神经病变典型表现是什么？主要有两大症状：麻木和疼痛。麻木的特点是晚上比白天多见，下肢比上肢多见，两侧对称。疼痛的特点一开始是刺痛，如果影响到运动神经，会有持续的疼痛，再严重可以引起肌无力、肌型痛性痉挛。很多病人感到不舒服，没有力气，这也可能是糖尿病周围神经病变。糖尿病周围神经病变的确诊要靠肌电图。

l    早期发现神经病变，主要是看有没有疼痛、麻木、燥热、刺痛等症状。可以做一个尼龙丝感觉检查和电生理检查（做正中神经、趾神经、胫前神经）。

l   3. 感染。

l   糖尿病足很容易受到细菌感染，合并感染是加重坏疽病情发展的始动因素，早期以金黄色葡萄球菌、霉菌感染较多，中晚期有肠道菌群的感染，25%是厌氧菌感染。细菌大量繁殖，必然造成末端组织的缺血缺氧，为厌氧菌生长创造了有利条件，可加重病情。

l   糖尿病足感染G+球菌和G-肠杆菌分别对万古霉素和美洛培南最敏感。

l   随着糖尿病足Wagner分级增高，细菌混合感染和厌氧感染以及MDR株增多，使治疗时间延长，截肢及死亡率增高，故根据药敏结果选择敏感有效抗菌药，是治疗糖尿病足感染的关键。

l    糖尿病足临床表现，早期有脚发冷、皮肤苍白、青紫或水肿、抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重，出现伤口经久难愈，所以预防糖尿病足最关键的是避免出现伤口。如果患者对割伤、烧伤、碰伤等损伤没有感觉，发生严重足病的风险就大大提高。

l   最严重的是糖尿病足坏疽：湿性坏疽有水渗出；干性坏疽时，大块组织像要掉下来。这都是很严重的血管神经并发症。

糖尿病足的诱发因素

常见的诱因：

l趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤

l溃破、水泡破裂、烫伤、碰撞伤、修脚

l损伤及新鞋磨破伤等        

高危险足的特点

糖尿病足的临床表现  

   1. 一般表现

   2. 足溃疡

   3. 足坏疽：

   4. 缺血足

   根据糖尿病足部病变的性质，可分湿性坏疽，干性坏疽和混合性坏疽三种临床类型。见下图：

1.湿性坏疽(图1)

 2.干性坏疽（图2）

3.混合性坏疽（图3）

 糖尿病足病变的有关检查

             临床检查         客观实验

运动功能    肌萎缩 肌无力    电生理检查

                    踝反射

自主功能    出汗减少  胼胝   定量发汗实验

                     足暖   静脉膨胀    皮温图

血管状态    足背动脉搏动       多谱勒检查

                     苍白 足凉  水肿      TcPo2

糖尿病足病变的有关检查

                          临床检查        客观实验

形态和畸形   足趾的畸形      足的X片

                       跖骨头的突起  足的压力检查

                       Charcot畸形         胼胝

感觉功能      音叉振动觉      Biothesionmeter

温度觉          温度阈值测试  尼龙丝触觉

缺血的处理

l认真检查周围动脉，即使对于典型的神经性病变患者,也要如此。

l足背动脉甚至腿部的动脉搏动减弱或消失。神经病变的足，动脉搏动是正常的。多谱勒超声检查腿与足的动脉和测定踝肱动脉血压指数。

糖尿病足的实验室检查

   1. 踝肱指数测定：

      方法：结果：

正常比值:1.0--1.4 轻度供血不足：<0.9

中度供血不足： 0.5--0.7    跛行

重度供血不足： 0.3--0.5    静息痛

极重度供血不足：<0.3       足坏死

糖尿病足的实验室检查

2.血液流便学检查      

l全血粘度,血浆比粘度,全血还原粘度,

l红细胞聚集指数,红细胞刚性指数,血浆纤维蛋白原含量上升↑

糖尿病足的实验室检查

3. 下肢血管彩色多谱勒检查：

           血管腔狭窄  血流量    加速度/减速度

 早期病变： 〈 25%     〈35%        〉1.2--1.4

  轻度病变：〈25%--50%  〈35%--50%    〉1.4--1.6

  中度病变：〈50%--75% 〈50%--70%     〉1.6--1.8

  重度病变：〈75%       〈70%        〉1.8 or 0

糖尿病足的实验室检查

    4. 肌电图及诱发电位：神经传导速度减慢，感觉神经受损。

    5.  足部X-线检查：

    6.  动脉造影：

    7.  溃疡表面分泌物的培养：

糖尿病足的诊断

糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，且上述检查有肢端病变者可诊断糖尿病足。

糖尿病足溃疡分类

　　1.Wanger:依据创面的深度和坏疽的范围分为6级:0级,无溃疡;1级,溃疡局限于皮肤;2级,溃疡深达筋膜;3级,溃疡累及骨质,可伴有骨髓炎;4级,出现干性或湿性坏疽,可伴有蜂窝织炎;5级,为组织广泛坏死.

2 .Faster：

　　提出了一种简单易记的糖尿病足分类方法:1级:正常的足,2级:高危的足,3级:溃疡的足,4级:合感染的足,5级:坏死的足,3~5级还可以进一步分为神经性和缺血性.1~2级主要是预防,3~5级需积极治疗.

3.Texas大学糖尿病足分级(分期)方法：（表1）   该分类方法的目的是评估足与下肢溃疡的程度并进行分类（包括溃疡的深度、感染和缺血的程度）。对于病变的深度、感觉神经病变、血液供应不同和感染制定了标准化的评估标准。资料表明，截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加，非感染性非缺血溃疡在随访期间无一例截肢，溃疡深及骨组织，截肢率增高。

表1  Texas大学糖尿病足分级（分期）方法

    分级                分期

1 足部溃疡病史      A 无感染无缺血

2 表浅溃疡           B 全并感染

3 溃疡深达肌腱       C 合并缺血

4 溃疡累及关节       D 合并感染和缺血

l糖尿病足坏疽与其它坏疽的鉴别要点

　　坏疽是组织细胞的死亡。病因上常分为循环性坏疽，如动脉粥样硬化性坏疽、栓塞性坏疽、血栓闭塞性脉管炎，雷诺氏病等引起的坏疽、神经营养性坏疽，糖尿病性坏疽，机械性，物理性，化学性，损伤及感染性坏疽等。糖尿病性足坏疽,单从病理变化及坏疽的性质、程度很难与其它坏疽相区别。 

l   尤其是中老年糖尿病患者伴发动脉粥样硬化性坏疽时更难区分。但糖尿病足坏疽患者具有血管病变程度严重，病变进展较快，常伴有周围神经病变及感染等特点。

l   在临床上还常可遇到足部坏疽久不愈合，检查时才发现糖尿病的病例。应注意分析坏疽的发生，是伴发病还是合并症，加以区别。

糖尿病足坏疽与其它坏疽的鉴别要点

l糖尿病足两个共同特点 　　

　　第一，糖尿病足患者男性比女性多。截肢病人一般40～60岁，且多是单身或离异，家庭对他们的照顾很少。

　　第二，病人抽烟很厉害。糖尿病足病变绝对需要禁烟，因为抽烟会加重血管病变，加重足溃疡，甚至可能引起败血症危及生命。

糖尿病足的预防

     1.  糖尿病人的教育和自我监测；

     2.  戒烟；

     3.  指导患者进行足部护理；

     4.  消除已知的危险因素；

     5.  严格控制血糖。

糖尿病足病变的其他危险因素

           Reiber等发现,从未接受过

  糖尿病教育的患者,他们的溃疡

导致截肢率增加两倍.

糖尿病足的治疗

   内科治疗

   1.  糖尿病周围神经病变的处理：

   2.  糖尿病周围血管病变的处理：

       川芎嗪，西洛他唑，前列腺素E2

     3.  严格控制血糖、血脂、血压

     4.  严格控制感染。

l三个层次治疗

　　糖尿病足治疗用药分为三个层次。

　　1. 最便宜、简单的层次。用怡开或广乐，其成分是胰激肽原酶片，可以用来治疗所有的糖尿病并发症，缺点是针对性比较差。

　　2. 治疗糖尿病足针对性比较强的药。如西洛他唑（培达），对糖尿病足、糖尿病血管病变疗效比较好。

　　3. 如果病情比较严重，血管有闭塞，有比较大的斑块。可用静脉推注的药，如凯时，一天1针，一般用14天。

　　糖尿病神经病变怎么治疗？病情较轻的，可以用胰激肽原酶片。病情较重时，多用弥可保（为一种维生素B12制剂）。更好一点，可选用腺苷谷胺（瑞丁）。

l感染的治疗

l骨髓炎和深部脓肿者,常需住院.

l尽可能使血糖达到或接近正常.

l加强抗炎治疗,采用三联抗菌素治疗法.

l药物敏感试验—选用合适的抗菌素.

l与外科医生加强联系与合作.

糖尿病足溃疡合并感染的处理

l   探针探查疑有感染的溃疡,如发现窦道,探及骨组织,要考虑骨髓炎.取溃疡底部的标本作细菌培养.

    X平片可发现局部组织内的气体—深部感染

    平片上见到骨组织被侵蚀---骨髓炎.

感染的治疗

l   表浅的感染，可以采取口服广谱抗菌素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可以持续数周。

l   深部感染,开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周(最长达12周)。

l   结合一系列X片来了解治疗的效果，深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。

神经性水肿

    少见的糖尿病并发症

    可能是由于自主神经病变有关

    水肿通常是影响双足

    严重者的水肿可及大腿

    诊断时除外其他水肿原因,如心衰

    治疗上药物---麻黄素

糖尿病足的治疗

局部处理

     1. 水泡的处理：

     2. 溃疡的处理：

l   表浅的感染—金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致

l   骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+性菌，G-杆菌和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以及厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。

神经性足溃疡的处理

l适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合

l处理的关键是要减轻原发病变造成的压力

l可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力

糖尿病足的治疗

外科治疗

1.高压氧治疗:高压氧可以提高物理溶解氧，使组织氧分压增高和有效血氧弥散半径扩大，增加血氧含量及氧储量，可有效地改善闭塞血管远端组织的缺氧状态，改善患肢血液循环。高压氧还能促进毛细血管的开放和功能恢复，加速毛细血管增生和侧支循环的建立，增加患肢的血供，并能使细胞氧合作用增加，血液粘度和细胞凝聚活性下降，促进组织修复，改善神经组织缺血、缺氧状态。

2. 血管搭桥术；动脉重建

3. 自体骨髓干细胞移植 4.介入技术：5.截肢。

     内外科治疗不宜偏废：外科血管重建手术及介入放射学治疗糖尿病足，是近年来的新手段之一，主要解决糖尿病大血管病变所引起的足部坏疽。但由于大部分糖尿病足坏疽是由于微小血管病变和神经病变所致，因此，仍要强调内外科综合治疗。

     根据病变程度和部位，选择合适的治疗方法。

l日常生活的预防方面

　　足部皮肤护理和保养是预防糖尿病足的重要环节。在严格控制血糖和纠正不良代谢状态的基础上，注意足部卫生和避免足部外伤可以有效的防止糖尿病足的发生和发展。

　　（1）皮肤的护理

　　 ①每晚用温水（不超过35度）和中性香皂洗净双脚，并用柔软的吸水性强的毛巾轻轻擦干，特别是足趾缝间要避免擦破，以防发生微小的皮肤损伤；

　　 ②擦干后涂上润滑油（润滑乳或营养霜），充分摩擦，以保持皮肤的柔软性，清除鳞屑，防止干裂，趾间不需涂擦。如果皮肤有压痛，可每周用75%的酒精擦一次；　　

l     ③按摩足部时要从趾尖开始，逐步向上，这样有利于血液循环；

　　 ④若趾甲干脆，每晚可用中药硼砂（每升水用一汤匙，约15克），微温水将足浸泡30分，软化趾甲，然后用软布按摩足趾周围，保持趾甲周围的干燥清洁；

　　 ⑤学会正确剪趾甲，不要把趾甲剪得过短，剪趾甲时必须顺横向剪直，可以用一个锉指甲用的小锉子将趾甲边缘锉圆滑；

l     ⑥冬天要保持双脚温暖，可穿松软宽松的棉袜，千万不要用电热器或热水袋烘脚，以免烫伤皮肤。并避免穿不合脚的鞋袜和赤脚行走；

　　 ⑦有些外用药物刺激性太强，必须经医生同意方可足部涂用。

l  （2）挑选一双合适的鞋

　　①买鞋时要先在纸上画出大小、并剪好鞋样以作为选鞋标准。因为糖尿病人多有周围神经病变而感觉迟钝，不能只凭感觉选鞋。

　　②选择布鞋为好，因为布鞋空气流通性能较好，可减轻足部出汗，引起足部皮肤过敏或感染的危险性也相应下降。

　　③避免穿高跟鞋宜穿平底鞋，由于高跟鞋可给足趾施加额外的压力，这样会影响血液循环，甚至造成挤压伤或水疱产生。　　

l    ④鞋头不要太挤，要预留一定的宽度和长度，避免夹挤而影响末梢循环。

l    ⑤购置的新鞋，最初几天对易磨擦部位，放置一点棉花等，初穿时应先试穿半小时，看看是否有哪个部位皮肤已被磨红肿等，如果没有问题发生，可逐步增长穿着的时间。

l    ⑥经常检查鞋子的内部，注意有无粗边、裂痕或石子沙砾，应即时修补和清除。

糖尿病足的预防性检查方面

l  （1）神经检查：除了传统的温觉、痛觉、震动觉及神经传导速度(MCV,SCV,F波)测定以外，S—W尼龙丝(Simmes Wein steine monofilament)检查是目前国际通用的评价手段。使用不同直径的尼龙丝以一定的压力触压足部，判断接触部位有无感觉。对于那些对N05.07(压力10g)细丝无感觉的患者应视为保护性感觉丧失，应及时给以必要的预防治疗。

l （2）循环障碍检查：血压指数[踝肱比(APl)]和超声彩色多普勒检查是近年来开展的无创性、准确性较高的检查方法，已广泛应用于临床。除此之外，下列检查手段对早期发现循环障碍也有很大帮助：

l  ①经皮氧分压测定；

l  ②激光血流计；

l  ③核磁共振血管造影；

l  ④选择性血管造影

l （3）其他检查：

　　①足底压力测定：应用足底压力平板系统或鞋内压力分析系统测定足底异常压力分布区，早期发现足部的生物力学的改变；

　　②X线检查：可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病及动脉硬化，也可发现气性坏疽感染后肢端软组织变化。

   多学科的协作-预防糖尿病足病变

        糖尿病专科护士—糖尿病知识的普及教育

l医生随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等方面的保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套.

l  专科医生加强糖尿病的控制.

l  由于我国患者病情控制差，绝大部分病人临床诊断时已经出现并发症，因 肾、眼、心脑血管、足等病变的致残率及死亡率，均明显高于国外。其中缺乏 糖尿病教育是主要原因之一。如果开展有效的糖尿病教育，加强对该病的认识，那么大部分患者可以获得早期治疗。现在的许多研究已经证实：有效的病情控制，可以减少或延缓并发症的发生、发展，降低致残率，提高患者的生活质量，延长患者的寿命。因此，有效的教育，可取得巨大的社会效益。

2003年国际糖尿病联盟（IDF）主席Alberti教授在巴黎举行的IDF会议开幕式演讲中指出“预防比治疗更好”，并大声呼吁“预防！预防！预防”。

可见我们应该把糖尿病足的治疗从医疗机构扩展到社区或更基层去，建立和扩大糖尿病足的一级预防。