衡水南门口街改造:医院医保费用拒付问题的调查分析

医院医保费用拒付问题的调查分析

2010-05-10 12:06:35作者：中国医院协会医保管理分会课题组来源：人民网【新闻论坛】

　　关键词：医保费用　拒付　控制机制

　　摘　要：中国医院协会医保管理分会在全国开展了医院医保费用拒付问题的调查，着重调查分析医院医保费用拒付受哪些因素影响，在制度设计、医保经办机构、医院管理、医疗需求等不同层面进行深入调查研究，为建立合理费用控制机制和医院医保管理机制，给政府有关部门、医保经办机构和医院管理者提供参考依据。

　　中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）以及国务院关于《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（以下简称《实施方案》）陆续发布，明确了我国未来一个时期医药卫生体制改革的目标、任务、基本框架和政策措施。文件中提出推进基本医疗保障制度建设，是党中央、国务院关注民生，关心国民身体健康，体现政府责任的实际行动。基本医疗保障制度是社会保障体系的组成部分，也是卫生事业的重要内容，与人民群众的切身利益息息相关。随着基本医疗保障覆盖面的迅速扩大和基本医疗保障水平的明显提高，一方面让人民群众被压抑的医疗需求得到进一步释放，另一方面公立医院特别是县市级医院得到很快的发展，这就使得医保经办机构和医院医保管理者在医保费用控制方面的责任和压力越来越大。在医保管理中医保费用拒付已成为制约医院发展，影响医患关系和构建和谐社会最为突出的矛盾和问题。直接影响到新医改方案是否顺利实施，广大保民能否共享医保政策成果的社会问题。

　　……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　1 资料来源与方法

　　1.1 资料来源

　　除西藏自治区外，在全国二级以上医院以发放调查表形式由医院医保办（科、处）填写，共发调查表500份，收回有效调查表375份占总数的75%，无效调查表6份占总数的1.2%。收到原因分析及建议共500余条，其中原因分析220条，占44%，建议280余条占56%。填表有效率最好的省份排名为浙江省、山东省、天津市、广东省、江西省、宁夏自治区。

　　1.2 方法

　　调查表设计从医院医保拒付有哪些突出问题、医保费用拒付的金额、医保费用结算时间、医保费用拒付的主要原因、解决问题的建议等指标进行调查统计原因分析并建议。所有数据应用SPSS软件进行统计分析，请统计专家进行分析指导。

　　2 结果与分析

　　2.1 制度设计方面

　　拒付费用占压医院流动资金费用比例大，直接影响医院医疗工作正常运转，部分医院出现无钱发工资的情况。原因分析：

　　2.1.1 医保统筹支付金额的6%作为考核预留金，需1年半考核后返回。若考核分值低于80分将按其考核规定扣罚部分或全部费用。但其考核标准科学性欠佳，比较随意，医院很难达标。

　　2.1.2 无明确的医保审核规范。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　2．1.3 超支缓付金额太大，支付比例制度不合理。天津市调研数据显示，2008年度约为4.88亿元（其中总额预付医院3.77亿元，预算付费医院1.11亿元）。此费用同6%考核预留金和2%拒付金额并存。由于制度设计不合理，无很好的管理规范，从制定费用支付标准到超支缓付是否支付，支付比例是多少等均无科学合理的界定，人为随意性成分较多。

　　2.1.4 统筹与大额救助之间衔接不好的支付差由医院承担。统筹与大额救助之间因政策有缺陷，导致商业保险在统筹医保审核后，不认可的费用计算额度及身份确认不明确者，在大额救助费用中不支付给医院，从制度上给医院造成不应有的经济损失。

　　2.1.5 医保协议中部分条款显失公平、公正，医保费用结算不规范。医保协议是医保经办机构按照人保部门提供的文本协议与各定点医院签署的。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　2.1.6 医保目录调整不及时，制约医学新技术的应用，增加了患者的负担。医院在开展和应用新的技术和新的治疗方法，临床效果是明确有疗效的。但由于现行医保目录调整不及时，新技术、新的治疗方法不予支付，患者只能自费，加重了患者的负担。自费比例过高，医保考核不达标，影响了临床医生开展新技术的积极性，间接地制约了医学新技术的发展和医疗保障水平的提升，结果影响了参保人员不能享受较好的医疗服务。

　　2.1.7 医保支付政策与临床诊疗规范和物价收费政策不一致，医院处于多头监管的地位。医保政策规定能用甲类目录药品而不用乙类目录药品，这与基本医疗保险制度基础用药同类药中使用价格便宜的要求相抵触，造成参保人员在疾病治疗需要时有一定矛盾，参保人员指责医生不负责任，这也是医患矛盾的主要原因之一。

　　2.1.8 在医保管理体制上有缺陷。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　2.2 医保经办机构方面

　　医保经办机构在保证医保基金的安全，控制医疗费用过快增长，规范医疗行为中发挥着重要的作用，为国家医保政策的实施、维护广大参保人员的权益做出了很大的贡献。但由于我国特殊的国情，造成体制和机制的不健全，使得医保经办机构与医疗机构的矛盾加深、关系紧张、不和谐因素增多，引发了诸多的社会问题。原因分析：

　　2.2.1 无文件要求拒付理由随意性较大。材料费虽无明确限制，但医保中心要求均需重新申请同意并有相应的要求限制，未提前申请或超限制范围就拒付。其它治疗、检查费用情况也是如此，每一项治疗检查均有其要求限制，部分医保药品人为予以限量使用，超量部分就拒付。

　　2.2.2 超越医疗行业和物价管理政策要求。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　2.2.3 超定额扣款和医保经办机构自行认定的违规扣款是目前医保费用拒付的突出问题。每年签订的医保协议，定点医院都是处于被动位置，将病种定得很低（非病种定额只有3500元/人次），不考虑临床治疗和患者的实际情况。居民医保和生育保险定额过低。医院在签订协议时明知是亏损但还必须签协议。超定额费用不返还，大额医疗费用只返还90%～92%，医院要承担8%～10%的不返还费用。三甲医院收治患者病情复杂，定额超标严重，越是大医院越不敢收医保患者。

　　2.2.4 公费医疗（公务员待遇）超支部分，由财政、单位、医院按“五、四、一”比例分担（约8%～10%）。有些医院每年分摊的金额达14万元。加上离休干部医保费用因财政拨款不到位，经办机构以统筹基金不足而拒付离休干部医药费用。某三甲医院从2005年开始有近1000万元未支付，给医院资金周转带来巨大压力。

　　2.2.5 住、出院标准与卫生行政部门制定的标准不相一致，医院无所适从。若执行医保经办机构要求，有些患者不需要收治住院，将其视为“降低入院标准”，有些住院患者在疾病未完全控制时要求自动出院或转院被作为拒付的原因。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　2.2.6 医保预留金预留比例太高。大部分省份医保经办机构每月给医院拨款要被扣掉申报金额10%的保证金，个别地区还设特病保证金为15%、住院定额结算的5%作为预留金。就此一项导致医院承担、垫付费用巨大。经办机构有一种倾向，认为医院尤其是大型医院对拒付费用的“消化能力”强，使医院苦不堪言。

　　2.2.7 医保经办机构与医院医保办沟通不及时，检查与被检查关系不平等。医保经办机构组织的检查或考核组有些人员不具备医学专业知识，有的人员脱离临床多年，不是帮助医院查找改正问题，而是明知医院有错误也不及时告之，而是等到核准或检查时挑出毛病来拒付。在检查中出现的问题，医院医保办逐条审核认定，并作出详细解释和说明，还提供相关资料，并对确实存在的问题及时进行了整改。但有些经办机构并不关心和重视医院所作的努力，而是一味的罚款、扣款，医院有意见，对存在不合理的事情无处申诉，即使反映了，也得不到真正的解决。主要原因是没有一个机构来监管医保经办机构的执业情况。

　　2.2.8 门诊刷卡结算方法较好，但其中救助支付部分同住院较慢。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　2.3 医疗机构方面

　　医院是医保政策和制度的执行者，医院为参保人员提供的医疗服务效果直接影响着医保政策和制度的成败，影响着保民对医保政策的信任程度。所以，医院在医保政策执行过程中起着非常重要的作用。医院在医保管理和医疗服务过程中也存在问题，主要有以下几个问题：

　　2.3.1 大多数医务人员对医保政策把握不准，理解不透彻，对收费标准理解也不一样。在实际医疗服务过程中，每个医生都要掌握、熟悉三大药品目录，即：基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗目录和新农合用药目录，看病时首先要问是否参保，属哪个险种？才能开药。可病人一多时间紧张忘了询问，处方不符合医保要求，结果被拒付。

　　2.3.2 医务人员由于怕医疗纠纷和服务投诉，过于迁就参保人员，对参保患者的不合理要求不予制止。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　2.3.3 是一些医生过度依赖大型设备检查和高精尖设备治疗。由于怕出现医疗纠纷，在目前医疗执业环境恶劣的情况下，能检查的都做一遍以取得依据。否则一旦出现医疗纠纷不能举证倒置，医院赔付的金额更大。

　　2.3.4 不合理用药、超说明书用药和非适应症用药。特别是不合理使用贵重药品这也是医保拒付的重要原因。还有对不符合医保报销范围的检查重复多做，将没有达到医保入院标准的患者收住院等。归根结底医院与医保经办机构在相关政策的理解上存在偏差，加之双方缺乏沟通和交流，也是导致医保拒付时有发生的根本原因。

　　2.3.5医院医保工作人员从业背景复杂，大多数人员不具备医学知识。医保工作人员有的是临床抽调的，但大部分是从事财务、收费、行政或新入职的职工，缺乏医保政策知识、医学知识、医保管理知识和专业技能。没有受过专业正规化的培训，没有专业技术职称，从事医保工作数年，评职称时有的按卫生技术人员系列、有的按管理系列、甚至有的根本不知该评哪一级职称。业务培训也只限在哪些项目可报销哪些项目不能报销等一般性事物层面。

　　2.3.6 医保管理还没有纳入医院管理的规范化要求。目前，医院管理重在医疗质量和患者安全、优化服务流程和安全用药合理用药。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　3 完善医疗保险费用支付的政策建议

　　基本医疗保障制度是社会保障体系的组成部分，也是卫生事业的重要内容。党中央、国务院提出全民医保的战略构想是对构建社会主义和谐社会有力的物质保证，为加快推进基本医疗保障制度建设和公立医院的可持续发展指明了方向。

　　从医保费用拒付利弊分析可以看出，广大医院医保管理人员对医保政策和医保经办机构的工作是支持的。认为对超定额费用及违反医保政策费用拒付是一种管理手段，而不是目的。它可以增强医务人员的医保管理意识，规范医务人员行为，合理使用医保费用是有益的。同时，医保费用拒付还有利于提高医保基金的使用效率，确保参保人员的基本医疗需求，促进定点医疗机构的自我管理、自我约束。不利的是由于制度原因拒付金额巨大，严重影响了医院的正常运行和发展，挫伤了医务人员的积极性，出现了收治参保患者不积极甚至推诿重症患者的现象。不同程度地加剧了医、保、患三方的矛盾，三方面都不满意，从而引发了参保患者对政府医保政策的不满，没达到党的医保政策惠及人民群众的效果。

　　……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　3.1 成立国家级医保管理专家委员会

　　国家级医保管理专家委员会应由政府官员、医保经办机构、医疗专家、医院医保管理协会、物价、财会人员组成。制定严格、规范、科学，便于医保经办机构、医院医保部门和每位医务工作者都可操作的医保费用审核标准。各省应结合当地的实际情况，因地制宜、实事求是地探索和制订总额预付制、单病种付费、临床路径病种付费的实施细则。

　　3.2 适当调整医保基金的筹集、报销比例、取消预留金的政策

　　保持统筹基金收支平衡，绝不是只对医院的管理，还应该加强对医保经办机构的监督和参保人员的宣传教育。应由政府部门牵头，组织相关部门和行业协会对医保费用结算管理流程进行讨论，构建医保部门筹集资金、财政部门集中支付、医疗机构规范使用的新机制。

　　3.3 充分发挥行业协会的作用，建立医疗保险管理和谈判机制

　　由中国医院协会医院医保管理分会代表医疗机构，由人大代表、政协委员和社会贤达代表参保人员，与政府有关部门和医保经办机构进行谈判。可以先从《医保定点协议》谈判上进行探索，制订双方均认为合理、可行的协议。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　3.4 提高医疗保险信息管理的能力

　　医疗保险管理是具有丰富信息的工作，信息的采集、整理、统计、分析、保存、更新、公开，是一项复杂而又重要的工作。其信息主要有政策文件、制度文件、参保人员、定点医疗机构、基本治疗项目、基本药品目录、收费标准等，通过信息集成管理，可以达到规范化管理的要求，每个医生在个人工作站处理参保人员的信息，杜绝超范围用药和超标准收费的现象。此外，人保部门和卫生部门应建设联网工作平台。如“一卡通”制作问题，人保部门在研究设计，卫生部门也在研究制作，两部门在“一卡通”个人信息、基本医疗信息是重叠和交叉的。两部门都在推行持卡结算，势必造成医疗机构、参保人员的负担。无论哪个部门牵头完成这项工作，都要形成合力，减少人力、物力和时间的浪费。达到科学、方便、安全、监管的医保结算管理效果。

　　3.5 增强医疗保险制度监督的有效性医疗保险制度应该建立有效的监督体系。监督体系包括：人保部门、财政、审计部门的监督与审计，卫生行政部门的监督、行业协会自律监督以及社会各界监督。人保部门通过完善相关政策，制订医保管理的考核标准，向社会公示医保管理制度运行情况，把相关政策、基金筹集、基金的使用、结余情况，医疗机构违规和参保人员违规情况向社会公布。财政部门应把对医保基金是否合理使用的监督，形成制度化，杜绝挤占、挪用与贪污、骗保现象。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　3.6 医保患三方加强沟通，构建和谐的医保关系

　　医保政策制订部门在制订和出台政策时应与医保经办机构、医疗机构和医保管理行业协会进行沟通，听取上述单位的意见和建议。使医保各项政策在执行中保持一致性。医保经办机构和医疗机构应建立定期或年终沟通对话机制，互相理解、互相配合，管理部门领导最好亲临医院科室，听取医院医保办、临床医生的意见。对超定额病案进行分析或进行合理适当调整。医疗机构要虚心接受医保经办机构的审核、指导，遇到问题及时向经办机构反映情况。医保经办机构和医疗机构的工作人员都要不断提高专业技术水平，新的政策和规定发布后双方应共同举办学习班，以提高政策的执行力度。

　　3.7 统筹医保政策标准、统一支付指标和网络系统

　　在同一个统筹地区应统一医保政策标准、统一医保支付指标、统一医保网络系统，并保证网络系统及时维护并保证正常运行。资金结算最好能够统一，结账日期按会计年度结算最佳，医保要保证基本医疗，将常规药品治疗周期纳入医保范围，及时调整医保药品及诊疗目录，最好每两年一次进行微调，有出有进，总量控制。把临床最需要的药品和诊疗项目适时调入，增加新的治疗方法，促进新技术、新方法在临床开展使用。

　　3.8 加大依法处罚力度，打击骗保行为

　　改变以往对骗保单位暂停或取消定点资格、对单位负责人以党政纪处分、对个人罚款了事处罚过轻的做法。因为骗取医保基金已经构成了法律上的诈骗罪，一经查实，应追究责任人的诈骗刑事责任，以保证医疗保险政策的严肃性。

　　……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　①中国医院协会医保管理分会，　100013　 北京市朝阳区和平街和平西苑20号楼A座101室

　　通信作者

　　韩全意：中国医院协会医保管理分会秘书长