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--  作者：医林春风
--  发布时间：2005-9-26 17:17:36

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二、心    咳
   心肺同居上焦，一主血之循环，一主气之出纳，生命之维持，全赖气血交换运行，二者关系密切，病常互相影响。有心血不足为病者，血不足则火必旺，放心火刑金，伤肺致咳为最常见，此阴虚也。亦有心气不足为病者，气、阳也，气衰则阳不足，阴邪乘肺而为咳嗽，此阳虚也。
   心火刑金，伤肺致咳，其所现之证状，虚烦不眠，小便短赤而咽中干，肌肤枯槁憔悴，而神不大哀，喜食甘凉、清淡之品，心痛、动悸而咳嗽，咳痰胶粘难出，其咳连续不已。舌尖鲜红，舌苔红润，脉现洪数或浮大。法当清心热，心热去而咳嗽自止，宜新订黄连解毒汤治之。如其火逆上气，热甚咳剧，咽喉不利，宜加鲜石斜、麦冬以清金降火，生律利喉，则止咳之效更著。
   审其果系心阳偏虚，阴邪乘肺而咳嗽，如《内经》咳论谓：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。”这是心伤及肺，而并影响咽喉。所现证状，其人虚弱昏闷，瘦削悸弱，困倦少神，面色苍白，喜卧懒言，小便清长，凡事不能用心劳力，稍用心力一分，便潮热、自汗，心累、心跳不已，咳嗽更甚，多吐白泡沫清疵甚至发呕欲吐。口无味，喜吃辛辣煎炒极热食品。舌苔白滑。脉现细数，抑或浮空。此即心阳不足而影响肺气致咳者，当扶心阳，阳旺则气旺，宜新订桂枝去芍加茯苓半夏汤治之。从阳生阴，取汁化血而益气，气血调和而咳自止。由于心属火，虽阳偏虚，确不能用大辛大热药扶心阳，以免阳过旺而灼伤阴血，故仅需轻清扶阳药味治之。如心阳过弱，浊阴上逆，形成胸痹、心痛、短气之证，随常咳唾喘息，痛引胸背，似与西医所指肺心病相类似，宜上方加肉桂以扶阳，薤白以宣阳，白术以益阳而健脾燥湿，始能痹去痛止而咳定。
   如心燥热，久久不愈，常移热于小肠而咳嗽者，此由心火太旺，心与小肠为表里，心热甚而小肠受之，热伏小肠，伤及血液。法宜养阴清热降火，使热从小便而解，导赤效治之，热去而咳自止。又咳论谓：  “心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气。”当系小肠气机不利，吸收不良，致不能取汁化血，由心营而影响肺气，以致咳而失气，芍甘汤加茯苓、前仁、木通、滑石治之。
   本病之护理，因心属火，无论心血或心气不足，皆宜忌吃辛辣椒姜燥热及含碱性食品。心气不足者，生冷、瓜果、茶水，少吃、少饮为佳。
   方解：
   (一)新订黄连解毒汤  黄连  黄芬  紫苏
   按黄连解毒汤原方无紫苏，而有黄柏、栀子，为治表里俱盛，一切火热之方。黄连味苦寒，入心泻火，解心经火毒。黄芩苦平，泻肺火，利胸中之气，肺主气，热伤气，泻热实以保肪。李东垣治肺热，身如火燎，烦躁引饮而昼盛者，一味黄芩汤以泻肺经气分之火。《神农本草》谓：  “黄连主热气，黄芩主诸热。”是二者皆具清热之功。入紫苏者，盖恐苦寒过盛，故以紫苏微温继之，有缓之之意，味辛入气分，色紫入血分，温则散寒，通心利肺，宽中消痰，祛风定喘。心肺之热退，则何有心火刑金伤肺致咳，是不治咳而咳自止也。
   (二)新订桂枝去芍加茯苓半夏汤  桂枝  生姜
大枣  甘草  茯苓  半夏
桂枝汤方解参见伤风咳嗽。阳偏虚则重用桂、姜、草调全身之阳气，阴偏虚则重芍、枣益阴。本证乃心阳不足影响肺气而致咳嗽，故去芍之苦平泄气而不用，仍用大枣益阴以保心血，有刚柔相济之妙。入茯苓甘温益脾，助阳行水而祛痰。入半夏降逆逐水，除湿化痰，对咳嗽气逆者，有化痰平气之功。合之则能从阳生阴，取汁化血而益气，气血调和，则咳嗽自愈。
   (三)导赤散  生地 木通  竹叶  甘草
   导赤散乃养阴清热降火之方。导赤者，导心经热从小肠出。因心与小肠为表里，故治小肠之火，必兼清心火，此为定法。生地甘寒，入心肾，凉心血，泻小肠火，清润肺金，养阴清热。木通甘淡，降心火，清肺热，通利小肠膀胱，导诸湿热从小便出。竹叶甘寒，寒能胜热，泻上焦烦热，清心气。汪昂谓：“淡竹叶消痰止渴，咳逆呕哕喘促。”甘草味甘，最能缓正，亦能清热。合之则具养阴清热降火之功。今因心移热于小肠，小肠受热而咳嗽，心经热去，则小肠热随之而去，咳嗽自愈。此方行气而不伤气，凉血而不伤血，乃中和方剂。
   (四)芍甘汤加味  白芍  甘草  茯苓  车前仁 木通  滑石
   仲景立芍甘汤一方，原为血不养筋，两脚挛急，疏导营血下行之方剂。芍药苦平，甘草甘平，合之则苦甘化阴。芍药达营分，甘草和脾阳，使脾阳动而营气通，则周身之血调。茯苓甘温益脾，淡渗利水。车前、滑石甘寒利水道，通小便。木通甘淡（吴按：木通为苦寒而非甘淡），通利九窍，血脉关节。合之则能使全身血调，邪热从小便而解。故心火旺久咳不愈，则小肠受之，小肠咳而失气者，此方治之而愈。
   治验
   (一)李×x，男，48岁，农民。
   患者面赤唇红，口臭气粗，干咳无痰，连续咳一、二十声，亦能咳出少量胶粘之痰，微带黄色，大便结燥，小便黄浊，心口微痈，口中少津液，渴而思饮，晚上烦躁，不能安眠。舌尖鲜红苔于黄。脉洪大而有力。此心火刑金，伤肺致咳。法当清心泻火以止咳，新订黄连解毒场加味治之G
   黄连6克  黄芩12克，  紫苏6克  鲜石斛15克  麦冬12克
尽剂后，诸证大减。上方去斛、麦治之。
黄连6克  黄芩12克  紫苏6克
又服一剂，心肺之热退而咳止。
   (二)刘x x，女，42岁，家务。
   患者咳嗽气紧已历数月，经中、西医治疗无效，久久而病愈重。患者骨骼虽大，但身体瘦弱，面色萎黄带青，人无精神，怕冷，喜坐卧而恶行动，说话觉累，声音细小，咳嗽多吐白泡沫清痰，有时发呕,吐清水。咳时，不仅心痛，牵引胸背亦痛，有时耳鸣，眼发黑，突然昏倒。口无味，喜食辛辣厚味，饮食日减。舌质淡红，苔白滑。脉沉细。此心肾之阳不足，影响肺气，以致咳嗽。法当先扶肾阳，次扶心阳，阳旺则气旺，咳嗽自愈，附子理中汤治之。
   制附片3lA克 党参31克  白术24克  干姜31克
   炙甘草31克
连服二剂，不复恶寒，饮食增加，咳嗽微减，精神转好。继续用桂枝去芍加茯苓半夏汤，扶心阳以止咳。
桂枝18克  生姜3l克  大枣31克  甘草24克
茯苓15克  半夏15克
又服二剂，诸症大减，微咳。上方去枣，加白术治之。
桂枝15克  生姜31克  甘草18克  茯苓15克
半夏15克  白术15克
又尽二剂，即告痊愈。
   三、牌    咳
脾胃居中土，为后天水谷之源，与肺为母子之脏。土虚则不能生金，饮食精气，必由脾胃游溢，上输于肺，得其清气之化，始能流布全身，而发挥其营养卫护作用。二者关系，譬如火炉之与风箱，真是息息相关。故呼吸不利，给养不充，消化机能，立即受影响；而脾胃方面无论饮冷郁热，或过湿过燥，皆能上伤于肺，尤其咳嗽多痰之证，历来皆主重在脾。故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”  “痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺。”“咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气．动于脾湿，咳而且嗽也。”种种说法，俱以咳痰为脾肺二脏之病，与《内经》咳论皆“聚于胃，关于肺”之旨相似。故凡咳嗽因脾脏受伤，影响于肺而致者，则主治在脾，脾脏健运，则咳嗽不治自愈。
   其由于脾脏阴虚而致咳嗽者，阴虚则火旺灼肺而咳。患者大都烦热，口渴饮冷，郁躁闷滞，食饱易饥，大便秘结，咳嗽不已，吐痰稠粘而难出，口中少津液。舌苔于黄。脉现洪数而滑。法当甘润清滋，以润脾脏，使其便通身爽，神清而咳止，以防己麻仁汤治之。其有营卫不调，食减神哀，咳不甚而久不愈者，系阴阳俱感不足，宜小建中汤健胃滋脾，从阳生阴，阴阳营卫调和而咳自止。
   因脾脏阳虚而咳嗽者，此乃脾脏之阳不足，不能转输津液水谷而作，其人饮食减少，腹满时痛，多吐清冷涎痰，痰多而滑，身体消瘦，面色苍黄而带白，声低息短，唇口青白，有时四肢冷，喜食辛辣椒姜热物。舌苔白润而滑。脉沉细而迟。治当温阳利湿，益气化痰 。 宜理中汤治之。如痰特别多，则加茯苓、半夏降逆逐水而化痰，如寒重则加肉桂、附片扶元阳，元阳旺则脾阳自旺，脾脏阳旺，则转输津液于肺，而咳自愈。
   脾咳不己，则胃受之。盖脾与胃合，脾病移于胃，则胃气上逆，故呕。因胃气虚不能化食，积滞伤中而致咳嗽者，其人多饱闷吞酸，嗳臭，腹胀气逆，痞闷噎膈，不思饮食，咳嗽痰多，甚或呕吐，常常食入即咳，甚至见食即咳，面色萎黄，两眼仁不灵活。舌质淡红，苔白，或略带微黄。脉则浮而有力。皆由胃中停食不消，致胃气上逆，冲肺而咳，宜新订平胃散治之，食积消而咳自止。
更有一种胃寒发吐而咳嗽者，平常俨若好人，却不能劳心用力而多言。但劳神一刻，即有发呕发吐者，咳时吐痰多涎，有时又冒清水，无论其为痰涎或清水，多属冰冷。有时稍吃猪肉，即成大泻。舌质乌黯，苔白。脉则沉细而滑。治法只宜温中，胃得温而咳嗽自止，宜理中汤加砂、蔻、半夏治之。    ’
   因虫积而致咳嗽者，证见心嘈腹痛，其痛忽来忽止，腹痈时有块，如拳如条梗起，甚或肚大筋青，痛已即能食，得食即安，闻肥甘之味更痛，按摩稍止，呕吐涎沫，面色萎黄，饮食少进，肌肉消瘦，微有寒热，全身倦倦，常常闷倦而咳，如吃腥臭之物，则咳嗽更甚，吐痰涎腻而稠粘，或屙蚘虫、螬虫，甚则吐虫。唇红，舌苔上现白点花，脉多数。此为虫积咳嗽，即咳论所谓：“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出”之证，必杀其虫而下之，则咳嗽自愈，新订乌梅丸治之。
   以上两方，从临床实践中所拟订，用治食积、虫积之咳嗽，皆未用肺药以治咳，治病求其次所以屡用而屡效。
   本病之护理，最应注意饮食调理，饮冷饮热，乍饥乍饱，或过食肥甘，皆足以损伤消化机能，使脾胃受伤而引起咳嗽。因虫积而致咳者，腥臭食品，当知所忌。
方解：
   (一)防己麻仁汤  防己 麻仁  杏仁  甘草
桑皮  麦芽
   本方乃清润泻火之别。脾脏阴虚火旺，伤灼肺金而咳者，法当清润脾阴，泻热而宁咳。防已味辛平可除湿热之邪，利大小便。叶天士谓:“小便出于膀胱，膀胱津液，肺气化乃出，防己气平可以化气，故利小便；大便出于大肠，肺与大肠为表里，味辛可以润肺，故利大便也。”使邪热从大小便而解。麻仁味甘平，主补中益气，即补中土，益脾胃之气；此药多油脂，有柔润之功，故润燥滑肠，利便除风。杏仁味甘苦温，苦降温行，利肺气，肺气利而咳逆上气自平。桑皮甘辛而寒，泻肺中火邪而益气。麦芽以助胃气上行，而资健运，补脾宽肠，和中下气，消食除胀，散结祛痰。甘草协和诸药，主伤脏咳嗽。合之则清润脾阴，泻肺热，润肺燥而止咳。
(二)小建中汤  桂枝  芍药  生姜  大枣
甘草  馅搪
   本方即桂枝汤倍芍药加饴糖，名曰小建中汤者，仅谓小小建立中气，虽中土已虚，但表尚未和，不敢大补，以别于《金医要略》大建中汤。桂枝、生姜，温中通阳。芍药敛阴和营。桂、姜之辛，与枣、草、饴糖之甘合，则辛甘化阳；芍之苦，与甘相合．则苦甘化阴。饴糖甘温，大补脾胃，枣、草助始糖，以补脾胃之虚，使中宫建立，则阳气化而上行，阴气化而下降，营卫调和，阴阳不偏，咳逆自止。
   (三)理中汤  党参  白术  于姜  甘草
   按理中汤乃温中之剂(参阅肺咳附子理中汤方解)。脾胃居中土，为后天水谷之源，脾脏虚寒，不能转输津液水谷，则必须温脾土以健运。脾脏既健运，则咳嗽自愈。
   (四)新订平胃散  厚朴  苍术  陈皮  甘草
谷芽  麦芽  山楂  莱服  草果  腹皮  神曲  木香
   按平胃散原方，仅朴、术、陈、草四味，能治脾胃有停湿痰饮，胸腹痞膈，宿食不消，满闷呕泻。苍术甘温辛烈，燥胃强脾，能升发胃中阳气，逐痰水，消肿满。厚朴苦温，能下气除湿而散满。陈皮辛温，理气除痰而调胃。甘草益气和中而补脾。合之则能健脾胃，消食积。加入谷芽、麦芽、神曲、山楂、草果，皆所以资脾胃健运消化之能，消食化积也。而楂、曲、麦、草果，复具化痰祛痰之功。莱菔入脾肺，长于利气，有化痰定喘止咳之能。腹皮下气行水，通大、小肠，洽痞胀痰膈。木香泄肺气、疏肝气、和脾气。因食积而致咳嗽者，必须强脾胃，使其消化健运，斯为治本，而配合消食积，祛湿化痰，则咳嗽随诸证愈而自愈，不治咳实以治咳也。
   (五)新订乌梅九  乌梅  花椒  雷九  榧子
槟榔  鹤虱 苦楝子  使君子
   仲景所立乌梅丸方，乃寒热互用，补肝燥湿杀虫之剂。但并非专为虫设，凡属厥阴之为病，皆可服也。杀虫药味，仅乌梅、花椒、黄连、黄柏，因连柏苫寒，故新订方时，一并去之，而以梅、椒加杀虫药味成方。乌梅酸涩而温，能杀虫、安蚘厥，蚘虫上攻而眩扑，虫得酸则伏；兼能敛肺，故可治久咳。花椒辛热纯阳，杀鬼疰虫，安蚘；兼治风寒咳嗽。雷九苦寒，主杀三虫。鹤虱苦辛，杀五脏虫，治蚘啮腹痛。摈榔苦温，破滞杀虫，消食行痰。苦楝子苦寒，杀三虫。榧子甘濇润肺，杀虫。使君子甘温健脾胃，杀脏虫，治五疳。方中药物，皆有杀虫之能，合之成方，
效力显著。而摈榔、使君子又能通大便，使虫由大便排出。本证既由虫积而致咳，则虫去而咳嗽自愈。
   治验：
   (一)周x X，男，46岁，店员。
患者咳嗽气喘，恶寒，但两脚每晚发烧不能盖被，面容苍白无神，身体消瘦，唇口乌黑，饮食减少，腹满时痛，咳时吐清冷涎痰，喜放极热浓茶，咳可缓解。四肢无力，小便黄浊，大便结燥。近更兼发热恶寒，头疼身痛，口于不渴。舌质淡红，苔白腻带微黄。脉浮紧而细。此脾胃之阳不足，不能转输津液水谷，影响于肺之咳；兼感寒邪，故见外感证状。先散寒邪，后温脾胃以治本。新订麻黄附子细辛汤，温里散寒止咳。
麻黄9克  制附片31克  细辛3克  桂枝15克
生姜62克  甘草18克
尽剂后，证状稍减。继续进四逆加麻黄汤。
制附片3l克  干姜31克  甘草31克  麻黄l2克
又服一剂，头疼身痛，发热恶寒等外感证状悉除。但咳仍甚，当进而治本，温其脾胃，附子理中汤去参治之。
   制附片31克  白术24克  干姜31克  炙甘革31克
   连服二剂，咳喘大大减轻。但痰涎仍多，上方加茯苓、半夏以降逆逐水，祛痰止咳。
   制附片31克  白术24克  于姜31克  炙甘草3l克
   茯苓15克  半夏15克
尽剂后，咳嗽时吐乌黑色血块。但患者精神反佳，此系瘀血，经热药在内蒸化而吐出，急用炮姜甘草汤，以化血止血而宁咳。
   炮姜炭62克  炙甘草62克
服药后，咳嗽吐痰正常。但仍咳，腹满时痛，饮食不多，理中汤加桂治之。
   党参24克  白术24克  干姜31克  炙甘草3l克
   桂枝12克
   连服两刑，病无进展。本属脾胃阳虚致咳，必须扶脾胃之阳，逐渐温化因食积之胀满。但理中服后无功，改用大黄附子细辛汤温下，从速收效。
   大黄12克  制附片31克  细辛3克
   服药二次后，自觉腹内搅动而痛，先后大便四次，屙风涎泡沫，极腥臭，下后仅微咳喘，咳时亦无痰涎。但觉四肢软弱无力，以附子理中汤善其后，并
嘱用附片生姜炖羊肉调理。
   制附片31克  党参24克  白术24克  干姜24克
   炙甘草3l克
   制附片62克  生姜124克  羊肉500克
   数日后，患者痊愈。
   (二)马x x，男，8岁，学生。
   患儿面黄肌瘦，但饮食并不少于身体正常之儿童，吃得多，屙亦多，食猪肉后即肚泻，随时呼肚痛，痛得厉害，以手揉摩稍止。近来咳嗽，吐涎痰或呕吐清水，屙螬虫。经他医诊断为小儿疳积，治之无效。见其咳嗽，服止咳之药亦无效。观察其舌苔，现白花斑点，证以屙螬虫，当为虫积致咳。腹痛肚泻，则为脾胃虚寒，不能消化。法当杀其虫以止咳，俟虫去而健其脾胃，方为正治。新订乌梅丸主之。
   乌梅9克  雷九9克  花极s克  使君子15克
   榧子9克  槟榔12克  青皮12克  苦楝子9克
   鹤虱9克
   连服两剂，生去而咳止。但脾胃虚寒，不能正常消化转输食物，必须健其脾胃，增强消化机能，理中汤加味治之。
   党参15克  白术15克  干姜15克  炙甘草15克
   砂仁6克  白蔻6克  桂枝9克  公丁香6克
   连续服药四剂，诸证悉去而愈。
 

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--  作者：医林春风
--  发布时间：2005-9-26 17:18:08

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四、肝    咳
   肝主藏血，为多血之脏，常苦血郁气滞，须赖清阳调配和协，始能条达舒畅，促进血行，帮助消化。如其清阳伏郁，常病气逆郁滞，反悔肺金而为咳。抑或阴虚血郁火旺，亦能伤灼肺金而为咳，此即通称肝木横逆，木火乘金而伤及肺脏之证。清傅青主论肝咳谓：“肝木之火旺乃假象，而非真旺也。假旺之气若盛而实不足，故时而热时而寒，往来无定，乃随其气之盛衰以为寒热，而寒非真寒，热亦非真热，是以气逆于胸膈间而不舒耳。”沈金鳖亦诣：  “肝气之逆，固肝志之郁，然虽郁不可用攻伐，《经》故曰：以辛散之，以甘补之也。肝木之实，因肝血之虚，然既虚则不得废滋养，《经》故曰：以酸收之，  以甘缓之也。……阴厥宜温，是补肝之气也；阳厥宜清，是滋肝之血也。气则温补，血则清凉．尚何有肝木之病
哉?”可见一般所谓肝木乘金之咳，实多由肝虚而来。咳论谓：  “肝咳之状，咳而两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”以两胁为肝肺交接之处，故肝咳常有此状。临床亡常兼有易怒、易恐、头眩、心悸、口苦、咽干，及寒热往来诸证状，而脉则大都弦微沉涩，是皆由于肝虚，或阳或阴不足，以致气血凝滞瘀郁，故常咳唾引痛。
   其由于肝阳不足，证见腰胁胀痛，足膝时冷，咳嗽则夜间痰水更多，气逆而恶寒。舌质淡红，苔白滑。脉微细而弦。宜温肝利肺，用小柴胡汤去参、枣、生姜，加干姜、五味子、桂枝治之。若咳而小便不利者，加茯苓利之。胁下痫，则加青皮、芍药以平肝。
   因肝阴不足，则肝火上逆，乘肺而咳嗽者，自觉气逆于喉间，频发阵咳，动輙烦躁易怒，面赤唇红，口干口苦，声音洪大，咳嗽吐黄痰，有时痰梗于喉中不易咳出，咳时引两胁作痛，甚至发呕，有时干咳无痰，口中少津液。舌质红，苔青白而干燥。脉见紧数或弦数。法当滋肝、降火、润肺，小柴胡汤去参、姜、枣，加贝母、知母、石膏，以清热、润肺、止咳。如两胁痛甚，此肝气之痛，加芍药治之。
   肝咳久久不愈，则移于胆。胆者，肝之腑也，胆属相火，为大热证。咳论谓：  肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”如咳嗽而呕出胆汁，口苦，小便短赤，心烦躁，则当清胆利咳，龙胆泻肝汤治之。
   本病之护理，无论肝阳或肝阴不足，皆须情志舒畅。盖七情之扰，皆能使肝气不舒而发病，戒郁怒，薄滋味，方能收到顶期效果。
   方解：
   (一)小柴胡汤  柴胡  人参 黄芩 半夏 生姜
大枣 甘草
   小柴胡汤乃表里两解法，亦转输调和之方。《伤寒论》原文谓咳去人参、生姜、大枣， 加干姜、五味，治少阳证咳嗽。陈修园谓：“用以治劳伤咳嗽多效。”唐容川则谓：“小柴胡能通水津，散郁火，升清降浊，左宜右有，为通利三焦，治肺调肝，兼和营卫之良方。以治咳嗽，肺火盛加麦冬，肝火盛加当归．胡连，痰凝气滞加括萎霜、旋复花、杏仁、桔梗、射干、贝母，水饮上冲加葶苈子、桑白皮、细辛、五味子，兼外感加剂芥、紫苏、杏仁、薄荷。”其所以适应广泛，当由制方精密，阴阳表里寒热虚实，兼顾互济之故。柴胡乃少阳主药，可升阳达表，力能疏肝木之滞机，宣畅气血，使半表半里之邪得从外宣。黄芩苦寒，以养阴清热，使半表半里之邪得从内撤。半夏辛温，豁痰饮，降里气之逆。甘草调和内外。而肝咳虽
有肝阴肝阳不足之分，其为气逆则同，放去参、枣之滋敛。肝阴虚者，则并生姜亦去之，而加贝母散结清火、润肺，化热痰而止咳。知母以补水泻火而润燥，消痰定嗽。石膏色白入肺，兼入三焦，力能清热降火，发汗解肌，缓脾益气，生津止渴。肝阳虚者，加五味以敛肺，于姜以温中散寒，桂枝以通阳扶阳。而不去黄芩者，又恐姜、桂辛热太过，灼伤肝阴也。因肝阴肝阳之不足，影响肺气以致咳嗽者，使其阴阳不偏盛，则咳嗽自愈。至其加减法详正文内，兹不赘举。
   (二)龙胆泻肝汤  龙胆草  黄芩  栀子  泽泻
木通  当归  柴胡  车前仁  生地黄  甘草
   本方用治胁痛口苦，筋痿阴汗，耳聋耳肿，阴肿阴痛，白浊溲血，此乃治肝胆二经实火湿热之方也。汪昂谓：“龙胆泻厥阴之热，柴胡平少阳之热，黄芩、栀子清肺与三焦之热以佐之。泽泻泻肾经之湿。木通、车前仁泻小肠膀胱之湿以佐之；然皆苦寒下泻之药，故用归、地，以养血而补肝，用甘草以缓中，而不使伤胃为臣使也。”本病乃因肝火旺而久咳不愈，则移于胆，胆为相火，二热相因属太热证，是方力能清肝胆之热，使热从小便而解，热去而咳自愈。
   治验：    ‘
   (一)郑x X，女，48岁，农民。
   患者面容白黯无神，自觉疲劳，喜静坐沉思，多愁善感，平常有微咳气喘病，但不甚严重，照常参加田间劳动。据其邻居云：  “病者早年丧偶，女儿远在浙江，上有老母，全靠她一人劳动，故常忧郁生气，易发怒”等。是其肝气不舒，影响肺气而咳，必须平其肝气，肝气顺则咳自止。但这次咳嗽喘促，系在田间劳动，回家休息贪凉所致，较平常严重。证见头痛身痛，恶寒发热，口干不褐，咳嗽吐风泡沫痰，咳时牵掣腰胁胀痛，舌质淡红，苔白滑，脉浮紧而细。此乃肝气不舒，外感寒邪，应先解其表，又患者为阳虚体质。故用新订麻黄附子细辛汤治之。
   麻黄9克  制附片31克  细辛3克  桂枝15克
   生姜31克  甘  草18克
   连服二剂，咳喘减轻，一身不复痛，是外感寒邪已解，应进而舒其肝气。患者足膝时冷，夜间痰水更多，咳时两胁下痛。脉弦细。法当温肝利肺以止咳。用小柴胡汤去参、枣、生姜，加干姜、桂枝、五味、青皮，以扶肝阳，平肝气而利肺，并劝慰患者勿忧愁，发怒，思想上开朗、愉快，自可痊愈。
   柴胡9克  半夏15克  黄芩9克  甘草15克
   干姜18克  桂枝18克  青皮9克  五味6克
   又服二剂，即告痊愈。
   (二)张××，女，58岁，农民。
   患者中年丧偶，二次结婚，其爱人又丧失劳动力，本人顶着出工于活，前妻遗一女十五岁，随常吵闹，故忧郁生气，饮食减少，自觉两胁下痛，久之起一包块亦作痛，以手揉按则捅止，似觉包块移动，面色苍白无神，声音细微，头眩痛，口苦恶寒，两膝下冰冷，咳时牵掣腰背胁下胀痈，吐涎痰，易发怒。舌苔白润而滑。脉弦细。此肝气之逆，乘肺而咳，胁下包块，乃肝阴旺盛，阴寒之气凝聚不通。法当温通，甘草干姜汤加香附治之。
   炙甘草3l克  于姜31克  香附15克
   连服两剂，无不良反应，似觉包块移动。继续用附子理中汤去参加吴英、细辛治之。

   制附片31克  干姜24克  白术24克  细辛3克
   炙甘草24克  吴萸12克
   又服两剂，不复恶寒，胁下包块散去，但隐隐作痛，咳、痰涎亦随之减轻。法当温肝利肺止咳，小柴胡汤加减治之。
   柴胡9克  半夏15克  黄芩6克  甘草12克
   干姜18克  五味6克  细辛3克  青皮12克
   赤芍9克  香附12克
   连尽二剂，即告痊愈。
   五、肾    咳
   肾为水脏，主水主精，而水中又潜藏命门真火，即生气之相火，为安身立命之主，故肾水潜有真阳，肾火能生真阴，阴阳相济，水火互根，昔人谓肾以水为体而火为用，正系有见于此。肾与肺为子母之脏，一主水，一主气，金水相生，水天一气，水气通调，百脉和畅，则为无病。倘肾中真阳不足  则水不归壑，泛为痰饮，冲肺而咳；真阴不足，则气不归元虚火上炎，灼肺而咳。即所谓水泛金寒则咳，水涸金枯亦咳，咳则金母受伤，自必更影响及于子脏，故肾咳尤须标本并治。但肾具水火二性，互相蕴涵，虽有阴阳偏盛之病，却不可采寒热互攻之法，但当培其不足，不可伐其有余，既由阴阳偏盛偏虚，而再去其偏盛，则两败俱伤矣。前哲渭肾家水不足，勿扑其火，须滋阴之真源以配火；肾家火不足，勿伤其水，须益火之源以配水。故肾阳虚者，只宜甘温益火，大补元阳，而不可伤阴气，忌凉润与辛散；肾阴虚者，只宜甘寒壮水，大补真阴，而不可伐阳气，忌辛燥与苦寒。本此以治肾咳，则庶几可矣。
   世谓阴虚火旺，多伤于房劳，法当滋阴降火。房劳过度则伤肾，此世人皆知者。但所伤者，为肾中之阳，抑或肾中之阴，则非世人所习知。病者狃于习俗，无不道其伤阴，而医者亦随之而说阴虚，于是滋阴之弊，遂固结而不可解，流毒有年，贻误人实多，此不可不辨而明之。
   王节斋云:“凡酒色过度，损伤肺肾真阴者，不可服参、芪，服之过多则死。”赵献可讥之曰：“自此说行而世之治阴虚咳嗽者，视参、芪如砒毒，以黄柏、知母为灵丹，使患此证而服此药者，百无一生，良可悲也。”赵氏谓：“盖病本起于房劳太过，亏损真阴，阴虚而火上，火上而刑金故咳，咳则肺金不能不伤矣。余先以壮水之主之药，如六昧地黄之类，补其真阴，使水生而火降，随即以参、芪救肺之品，以补肾之母，使金水相生而病易愈矣”。张景岳亦谓：“内伤之嗽，则不独在肺，盖五脏之精皆藏于肾，而少阴肾脏，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，  挟舌
本，所以肺金之虚，多由肾水之涸，正以子令母虚也。故凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主，庶肺气得充，嗽可渐愈。”至龚居中辑著《红炉点雪》，对虚损几乎全以水亏火炽金伤立论，以益水清金降火治疗。王氏之说，固不足取，赵、张、龚三氏之论，俱重在伤及肾阴，但治法均以壮水滋阴。致使世俗多谓房劳过度，及一切肾虚之证，皆仅伤及肾阴，故所用药品多以熟地、枣皮、丹皮、茯苓、猪苓、泽泻、黄柏、知母、首乌、龟胶等，功专滋阴补水，人人所共信。殊不知肾为至阴之脏，先天之真阳寄焉，房劳所亏者，自属阴阳俱有，一般所谓阴虚者，多指肾为阴脏而说，非专指肾中之水虚，实亦并指肾中之阳虚也。即以景岳所列之阴虚证状而论，无论其为夜热、潮热，或为形容瘦减，或两颧常赤，或气短喉干，根据前所论列，如何识别内虚咳嗽之阴阳虚实，则非仅为阴虚阳旺之象，而亦有阳虚阴盛之证。若不辨明，但称阴虚，但知滋水，势必阴愈盛而阳愈虚，咳嗽终无已时，阳虚、阴虚辩证明，则对证治疗，自可立竿见影。肾阳虚寒，肾水自盛，阳微而运转不力，常致水饮上泛，冲肺而咳。其人定见身重畏寒，四肢无力，精神困倦，声低懒言，唇色必淡，面色大多黑黯枯槁，一身转侧艰难，如有物击，天雨更甚，  食少心烦，喜热饮而恶生冷，身无发热痛苦，即有烧热，多在午后，非若外感之终日发热无已时也，心悸，头眩而咳嗽，痰多而涎，自觉气从脐下逆奔而上。舌质淡红，苔白润而猾。脉现迟微，两尺浮空。法宜峻补肾中之真阳，阳旺阴消，则咳嗽随诸证自愈，四逆汤治之。若肾阳微极，腹痛，下利，咽痛，或厥逆而咳嗽者，上方加黄芪、枸杞、杜仲治之。如其虚寒甚，腰脊重痛，咳嗽而痛益甚者，则加细辛、肉挂。如利甚，则加白木、大枣。咽痛咳甚，加桔梗。更有一种肾阳将脱，阴气上干清道之咳嗽，满身纯是阴象，喘促自汗，其脉浮大而空，或大如绳而弦劲，
唇色或青或白或黑，或芒刺满口，或舌苔燥极，口不渴，不思茶水，即渴亦喜饮极热汤水，爪甲青黑，或兼腹痛，心烦不安，阴气上腾，阳气亦随之而上腾，下部无阳，即不能统纳前后二阴，故有一咳而大便欲出，小便不禁者。法宜通达内外之阳以降逆，必须大剂通脉四逆汤救之，不可迟缓，缓则不救。
   肾阳素旺者，肾水多涸，此由肾阳旺盛，火盛血伤，元阴日竭，阴虚火动，虚火上炎，灼肺而咳，必以壮水滋阴为主，补其真阴，使水生而火降，阴长而阳消，肾气自摄，则咳嗽可愈。至其症状，患者大多精神不衰，声音响亮，饮食易消，小便短赤而浊，咽干舌燥，腰必胀，心多烦，口多褐，喜冷饮，有时潮热，逢亢阳更盛，咳嗽吐痰难出，有时则痰稠粘而黄，痰多带咸昧。舌质红，无苔而润，有时甚至燥裂。脉则浮大有力。法当滋阴降火，阴阳和平，则咳嗽自愈。宜六味地黄汤治之。如更呛咳气急，  咽喉干痛，声嘶神惫，甚至咳血，舌质红，脉细数。则用百合固金汤加减主之。至于精不化气，阳不化水，阳浮阴孤，水泛火逆而咳嗽者，又当从阳引阴，从阴化阳，宜金匠肾气九治之。
   又肾合膀胱、三焦。《内经》咳论谓：“肾咳不巳则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”膀胱者，津液之腑，水道出焉，故咳而遗溺，新订猪脬黑豆汤治之。亦有膀胱气机不降而返上，气化冲肺而咳嗽，则应以五苓散倍挂，化膀胱之气，小便通而咳嗽自愈。又谓：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满不欲食饮。”三焦者，中渎之腑，故腹满，咳则中焦不能主纳，故不欲食饮也。凡久咳不
巳则眼脸皮肿，而现头痛，波及上焦，几此皆为三焦之气化不通，新订麻黄甘草葱白汤治之。三焦之气通，则咳嗽自止。
肾咳之深重者，除药物治疗外，首应坚心立志，断绝色欲，苟不禁忌房事，实难完全治愈。食品以清淡为宜。
   方解：
(一)四逆汤  炙甘草  干姜  附片
《伤寒论》以此方列于寒入少阴，病见爪甲青黑，腹痛下利，大汗淋漓，身重畏寒，脉微欲绝，四肢厥逆之候，全是一团阴气为病。此际若不以四逆回阳，一线之阳光，即有欲绝之势，仲景于此，专主回阳祛阴，是的确不易之法。附子大辛大热，  火性迅发，无所不到，为回阳救逆第一药品，能大补肾阳。干姜辛烈温散，能荡尽阴邪之阻塞；迎阳归舍。炙甘草甘温，温养阳气，和中缓急，调协互济，使肾阳伏藏，水不上泛冲肺，则咳嗽自止。至其加减法详正文内。并参看伤寒咳嗽新订四逆加麻黄汤方解。
   (二)通脉四边汤  干姜  炙甘草  附片
   按通脉四逆场与四逆汤，药同量异，主治亦异。《伤寒论》四逆汤原方之分量：炙甘革二两，干姜一两半，附子生用去皮一枚。通脉四逆汤：  干姜三两
(强人可四两)，炙甘草二两，附子生用去皮大者一枚。至其所主治，《删补名医方论》注谓：“中寒阳微不能外达，主以四逆。阴盛于内，隔阳于外，主以通脉。是则可知四逆运行阳气者也，通脉通达内外之阳气者也。今脉微欲绝，里寒外热，是肾中之阴盛，隔阳于外，故主之也。倍于姜加甘草佐附子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外阳迟之于内。盖此时生气已离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，岂能急呼外阳耶?故易以干姜。”本证为肾阳将绝，满身纯是阴象之危候，放必须重剂救之，轻则无效，阳回则咳嗽自止。
   (三)六味地黄汤  熟地  山茱萸  茯苓  山药
丹皮  泽泻
   宋钱乙将金匱肾气丸减去桂、附，名六味地黄丸，成其养阴清热利水之用。地黄凛甘寒之性，制熟则味厚，滋肾水之不足，补真阴。山茱萸补肾温肝，固精秘气，强阴助阳。山药入脾肺二经，补其不足，清其虚热，化痰涎。茯苓淡渗利窍除湿，泻热而下通膀胱，治咳逆。丹皮泻血中伏火，和血、凉血而生血。泽泻祛肾经之邪火，入膀肮，利小便。合之则成养阴清热利水之功。汪昂谓：“肾气丸熟地温而丹皮凉，山药涩而茯苓渗，山萸收而泽泻泻，补肾而兼补脾，有补而必有泻，相和相济以成平补之功，乃平淡之神奇，所以为古今不易之良方也。”本证为肾水涸
竭，火盛血伤，阴虚火动，故必以壮水滋阴为主，似不应利水，利之似反伤阴，不知用利药于地黄之类，以行其润之功也。李时珍曰：“茯苓、泽泻皆取其泻膀既之邪气也，古人用补药必兼泻药，邪去则补药得力，一阖一辟，此乃玄妙，后世不知此理，专一于补，必致偏盛之害矣。”肾水旺而火降，肾气自摄，则咳嗽愈。
   (四)百合固金汤  百合  生地  熟地  麦冬
白芍  当归  贝母  玄参  桔梗  甘草
   百合甘平清润，保肺止嗽。二地滋养肾水，补阴清热。玄参助之，壮水之力更强；更佐当归、白芍，养血凉血。麦冬以清热生津。桔梗、甘草以利咽保肺，药多甘寒之品，肺肾双补，使真阴受益，虚火自平，而咳嗽痰血及咽干喉痛诸证自愈。
   (五)金匱肾气丸  熟地  山茱萸  茯苓  山药
泽泻  丹皮  肉桂  附片
   本方《金匱要略》凡五见,为治肾病之主方。陈修园谓：“肾者水脏也，凡水病皆归之，故用茯苓、译泻，山药利水之药；水过利而肾虚恶燥，故又用熟地、萸肉、丹皮等滋敛之药；又水为寒邪，故用附子、肉栓等助阳通痹之药，相济而相成， 总以通肾气，利小便为主，此八味丸之正义也。”并斥薛立斋、赵献可借用此方补火为不恰当。柯韵伯亦谓：“命门之火，乃水中之阳，夫水体本静，而川流不息者，气之动，火之用也，非指有形者言也。然火少则生气，火壮则食气，故火不可亢，亦不可衰。所云火生土者，即肾家之少火游行其问，以息相吹耳。若命门火衰，少火几于熄矣。欲暖脾胃之阳，必先温命门之火，此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾而名肾气，斯知肾以气为主，肾得气而土自生也。且形不足者，温之以气，则脾胃因虚寒而致病者固痊，即虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣。”本证由肾中真阴真阳皆不足，以致精不化气，阳不化水，必补益肾中真阴真阳，然后阳蒸阴化，胃气充盈，则不治咳嗽而咳嗽随诸证自愈。
   (六)新订猪脖黑豆汤  猪脖  黑大豆
   猪脬即猪之膀胱，俗称猪尿包，此以形治病者也。用猪胯胱补人体膀胱之虚，化气外行，则遗溺自止。李时珍谓：“治梦中遗溺，所主皆下焦病，亦以类从尔。”豆有五色，各治五脏，黑豆属水，其形象肾，而又色黑通肾，主补肾脏。膀胱不虚，则肾咳无所传，肾气旺，则肾咳可愈，无所传矣。肾与膀胱之气俱旺，则水有所主，遗尿随咳嗽而愈。
   (七)五苓散  方解见伤湿咳嗽。
   (八)新订麻黄甘草葱白汤  麻黄  甘草  葱白
   麻黄甘草汤，《金匱要略》水气篇治里水之方。徐灵胎谓：“麻黄轻扬上达无气无味，乃气味之最轻者，不专一经,而实无经不到，盖出入于空虚之地,凡有形之气血不得而御之也。”汪昂亦谓：“麻黄中空,辛温气薄，肺家专药，而走太阳，能开腠散寒。”甘草味甘，甘能补中，中气旺则脏腑之精皆能四布，而驱其不正之气；昧甘补脾，脾气盛则五脏皆循环受益。葱白辛散，能扶阳而通上下之阳，散则又能祛寒，故仲景白通汤、通脉四逆汤并加之，以通脉回阳。三药合之，则能通三焦之气化而散寒。本证乃三焦之气化不通，气通寒散则咳嗽自愈。
治验：
(一)陈×x，男，50岁，工人。
患者平日即有咳喘病，但不甚严重，照常劳动，面容消瘦，两颧突出，苍白无神，唇青白，心累心跳，手脚酸软无力，困倦思睡，耳鸣腰痛，恶寒，两膝以下冰冷，口于不渴。近月来加上外感，咳嗽气紧加剧，咽喉发痒即咳，一咳连续一、二十声，吐风泡沫痰，有时为涎痰，痰带咸味。舌质淡红，苔白滑微黄。脉浮紧而细。经西医诊断为慢性支气管炎，治疗无效。改服中药，诊断为肺火旺盛致咳，连服清金降火之药八剂。每剂皆有黄柏、知母、贝母、石膏等类药昧，石膏分量竞达30克。服后更趋严重，  咳痰不出，哽阻喉间。此由肾阳先虚，外感风寒侵袭。法当先行解表，麻黄汤加味宣散风寒以平咳。
   麻黄6克  杏仁15克  桂枝9克  甘草15克
   紫苏9克  防风15克  半夏18克  生姜31克
   尽剂后，继续用麻黄甘草汤加味治之。
   麻黄6克  甘草15克  半夏15克  干姜15克
   细辛3克
   服药后，咽喉已不发痒，咳嗽大减。但心果心跳，手足软弱无力，恶寒等证状末减，应进而扶其肾阳，阳旺则肾水不上泛，咳嗽及其它诸症可愈，四逆
汤加茯苓治之。
   制附片3l克  干姜24克 炙甘草24g  茯苓18克
   连服二剂，咳嗽虽减，但其它症状未明显减轻，必须大剂四逆汤扶肾阳。
   制附片62克  干姜31克  炙甘草62克
   又服二剂，耳鸣腰痛告愈，恶寒等证状亦减轻仅微咳，附子理中汤加桂治之。
   制附片62克  干姜31克  党参24克  白术31克
   炙甘草31克  桂子12克
   服二剂后，自觉精神转好，但手足仍软弱无力，思睡，胸膈痞闷，面容略现红润，四逆合苓桂木甘汤治之。
   制附片3l克  干姜31克  炙甘草31克  茯苓18克
   桂  枝15克  白术18克
   连服二剂，诸证悉愈
   (二)林x x，男，60岁，农民。
   患者不能参加生产队劳动，已历十年，偶而在自留地内干活，亦咳嗽气喘不已。未发病时， 有如好人，但一动则喘气，上下气若不相接，平日最怕冷，暑热炎天亦不能脱帽。每次都因受凉发病，  咳嗽气紧，吐风泡沫痰多，不能平卧，两脚整夜睡不暖，食少不饥，胸膈痞闷，心累心跳。此次，更觉头晕头痛，身疼腰痛，面色青黯，但两颧有时发赤，唇青。舌苔白滑微黄。脉浮紧而细。此肾阳亏损，水泛为痰，复外感寒邪发而为病。法当温经散寒以止咳，新订麻黄附于细辛汤治之。
   麻黄9克  制附片31克  细辛3克  桂枝15克
   干姜15克  生  姜62克  甘草31克
   连服两刘，头晕头痛，身疼腰痛等外感悉愈。而扶肾阳治本，四逆汤加挂治之。
   制附片31克  干姜31克  炙甘草31克  桂枝12克
   又服二剂，两足微温，心累心跳，咳喘有所减轻，泡沫痰仍多，上方加茯苓治之。
   制附片3克  于姜3I克  炙甘草31克  茯苓24克
   桂枝12克
   连尽两剂，诸证减轻。但患者为肾阳亏损，水泛为痰。四逆合苓桂术甘汤治之。
   制附片31克  干姜31克  炙甘草31克  茯苓24克
   桂  枝l8克  白术24克
   又尽二剂，诸证更减。但饥不思食，必须健其脾胃，附子理中汤加砂、蔻治之。
   制附片31克  干姜31克  白术24克  党参24克
   炙甘草31克  砂仁l 2克  白蔻12克
   又服二剂，胃纳转佳，喘咳均愈。嘱用附片生姜羊肉汤调理，巩固疗效。
制附片62克  生姜125克  羊肉—斤
病愈后，不复如前畏冷，暑天能脱帽，在自留地从事轻微劳动而不咳喘。
    (三)李××，男，38岁，工人。
   患者平日干咳几声，自认为年轻体壮， 不以为意。近一年来，咳嗽逐渐加重，气紧促，  勉力咳出痰，发现痰中带血，精神疲乏，乃到医院治疗，确诊为慢性支气管炎，服药无效。经介绍来我处治疗。
   患者面容瘦削，精神不振，但纳食不减，喜油脂食品，自觉咽喉干痛，咳嗽吐痰难出，连续咳一、二十声，面红筋胀，勉力吐出稠粘而黄之痰，略有咸味，有时痰中带血，盗汗，腰胀痫，渴欲饮冷。舌质红，舌上起裂纹。脉细数有力。综上辨证，此乃肾水涸而虚火上冲，灼肺而咳。法当滋肾阴之不足，水升则火降，咳嗽自愈。六昧地黄汤加麦、杏治之。
   熟地31克  山茱萸18克  山药24克  茯苓18克
   丹皮24克  泽  泻18克  麦冬24克  杏仁18克
   连服二剂，咳喘有所减轻。六味地黄汤加五味以敛肺而滋肾水，花粉润燥生津。
   熟地31克  山茱萸18克  山药24克  茯苓18克
   丹皮24克  泽  泻24克  五味12克  花粉24克
   连尽四剂，一咳即吐出痰，痰中已不带血，咳喘随之减轻。改用百合固金汤加昧治之。
   百合3l克  熟地31克  生地31克  麦冬24克
   白芍15克  当归18克  贝母12克  玄参15克
桔梗15克  甘草12克  五味12克  花粉24克
又服四剂，咽喉干痛及腰胀悉愈，仅微咳，用补水扶阳法，潜阳以化阴，滋肾九主之。
   知母24克  黄柏24克  上桂12克
   连服四剂，诸症痊愈。

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--  作者：医林春风
--  发布时间：2005-9-26 17:18:33