中医辨证论治—糖尿病证治发微

　　糖尿病以多饮、多食、多尿、身体消瘦，即所谓“三多一少”为特征，小便或浊或甘，中医称之为“消渴”、“三消”等。先人多以阴虚燥热论其病机，邹滋九所言：“三消一症，……其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”此类观点对后人影响颇深，致使滋阴清热成为消渴证治中的根本之法，然而实际上往往如桑景武老先生所言：“久施养阴清燥之品罔效。”结合临床与先哲的观点，笔者认为糖尿病辨证以阳虚为本，阳损及阴，而导致百病丛生，故对糖尿病病机、证治作如下探讨，以冀抛砖引玉。

　　1 病机总论

　　1.1 气不摄津致使小便频多 临证中追诉病史，多数糖尿病患者素食肥甘厚味，而致体态臃肿，平日动则易汗、易喘。病之初多见舌淡胖嫩、舌边有齿痕，小便量多且清长，口渴不需凉饮，而燥热之象难见。仲景《金匮要略》云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”综观肾气丸其方，有温补肾阳之功。阳虚，气化无力，清阳不升，则上无以蒸腾津液，下无力摄水，致由胃入之水液，难以气化成津，而排出体外，成为尿液，故小便反多。肾阳虚，诸阳皆亏，致脾虚，精不能散，复因肾虚，固摄无权，精微随小便而出，故尿甘。脾虚，肌肉久失所养，使人消瘦。由于津丢液失，体内精微不足，反馈性地引起多饮、多食。

　　1.2 小便反多致使津液干涸 由于肾气亏虚，固摄无权，膀胱失约，清阳下陷，小便频数清长，水液频失，脾肾两虚，津液无以从生，导致体内津液干涸，脏腑、组织器官失去津液的濡润滋养，内燥证由此而成。内燥之证，既有脾肾阳虚所致的津液生成不足，又有气虚固摄无权失液过多形成。燥证既成，水亏于下，则火升于上，津液再伤，如此循环，津液日益干涸。

　　1.3 津涸液干致使气滞血瘀 津载气而行，津涸则气虚而行气难；津液干涸，脏腑、组织器官皆失滋养，气机转运失司，使气机升降出入失常。津亏则血涩、气虚而瘀生，气滞则血难行。由于津液的干涸，从而导致全身性的气滞血瘀症状。《血证论·发渴》云：“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故不相通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。”血渴虽不完全等同于消渴，但说明了因瘀致渴的病机。

　　1.4 气滞血瘀，变证百出 《素问·举痛论》说“百病生于气”，此气虽有阴气、阳气之别，但不管是阴气或阳气，一旦发病，无不反映为气机的出入升降失调。津液不足，百脏干涸，诸腑气机难畅，血脉难行，百病莫不由此变生：津液不足，燥证内成，燥易伤肺，《儒门事亲·刘河间三消论》：“夫消渴者，……或蒸热虚汗，肺痿劳嗽。”津液不足，血液化生随之而少，阴血虚，内热成；津液不足，气机不畅，气滞于内，则湿聚成痰，或郁热内生；气滞血瘀，血脉阻滞与痰结则为疽，痰瘀热结，则为痈，如《圣济总录·消渴门》所言：“消渴者……久不治，则经络壅涩，留于肌肉，变为痈疽。”津液不足，阴血自亏，筋失所养，则虚风内生；肝失所养，则目盲；肾失所养，则耳聋等等，足以百而论。

　　1.5 阳损及阴，阴阳俱虚 阴阳双方是互为存在的前提和条件，阳根于阴，阴本于阳；阳为阴之用，阴为阳之基。本病的阳气虚损，使阴精失于统摄，而大量丢失，阳虚同时不能化生阴液，造成严重阴亏，称之为“独阴难生”；阴亏，使阳气失于依附，阳气不得化生，进一步损耗阳气，称为“孤阳难长”。如此往复，机体必阴阳皆挫，而致阴阳俱虚。

　　如上所论，肾阳虚衰是糖尿病的基本病理，若把它作为第一阶段，那么，津涸液干的内燥证，便是本病的第二阶段，由此所引发的气滞血瘀则是本病的第三阶段，变证的出现，成为糖尿病发展中的第四阶段，阴阳俱虚则是该病发展中的最后阶段。

　　2 治疗原则

　　前人常把该病分为主、中、下三消论治，然如上述，无论上消、中消还是下消，它们的病机紧密相连，环环相扣，症状虽有差异，但只是表现于疾病发生、发展的不同阶段，因此在治疗上要依据疾病表现的不同情况，辨其病机，制订相应的治疗原则。

　　2.1 小便频多，治宜温补肾阳，固精摄津 《景岳全书》云：“若阳虚而阴无以生，气虚而精无以化者，使非水火并济，何益之有。”又云：“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”该阶段的主要矛盾是脾肾阳虚，水液不摄，精微不散，致使津精流失。治以温通脾肾，敛津止遗，方用十补丸加黄芪、苍术、桑螵蛸等。

　　2.2 津液干涸，治宜益气敛阴，生津润燥 该阶段的主要矛盾是脏腑组织器官失于滋养而成内燥证，治以益气养阴润燥，方用生脉饮合沙参麦冬汤加葛根、乌梅。二方共奏益气养津之效，葛根生津除烦止渴，乌梅敛阴生津，使邪热得清，清阳得升。《侣山堂类辨·消渴说》记载：“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道，而为消渴者……以燥脾之药治之，水液上升即不渴也。”这一阶段既要解决津液生成不足，又要设法缓解人体水液内存不足，同时需要防止体液的继续流失。

　　2.3 气滞血瘀，治宜理气解郁，活血养血 这一阶段主要矛盾在于全身组织由于缺少津液的润泽，而使气机处于涩滞状态，或病久不治导致瘀血内滞。前者，治以行气解郁，佐益气敛津，方用芎术丸合生脉饮加减；后者，治以补气行血，方用补阳还五汤加玄参。

　　2.4 变生百证，治宜随证加减 糖尿病的并发症出现决不是孤立的，它们是在上述病理变化的基础上发生、发展而成的，因而在治疗时，根据其原有的病理及症状加减运用，如气郁化火者，在解郁基础上加用丹皮、山栀、赤芍等，降气泻火而不伤阴；血瘀重者，加桃仁、红花、白茅根、丹参、血竭等活血养血之品；目盲加枸杞子、杭菊花、石斛等以养肝明目；肢体麻木加鸡血藤、豨签草等以养血活络；阴虚内热加地骨皮、银柴胡、知母、玄参等养阴清热；虚风内动，用地黄饮子加减；血糖不降重用白术、附子以补脾土助化源，使气复津还；尿糖不降加知母、山药、黄芪运脾气，散精微；见酮症者加干姜、细辛等通阳之品，随症而治。

　　2.5 阴阳俱虚，治宜滋补阴阳 本阶段的主要矛盾表现为正气严重受损，病情由阳损及阴，复因阴损及阳，从而表现为阴阳俱虚，治宜温肾壮阳、填精补血，方用右归丸加减。

　　3 结语

　　糖尿病以阳虚为本，以阴虚、气滞、血瘀为标，所谓本一而标三。发作时，虚实交错，病机不外乎阳气不足，脾阳不振，精微不散，中气下陷，精气下泄；肾阳虚，膀胱失约，使小便频数，津精遗失，导致机体津涸液少，脏腑、经络、组织、器官失去津血滋养，而成内燥证，使气机失畅，诱发气血瘀滞，百病由此引发，最终致阴阳俱虚。在治疗时以调运气机为主，慎用苦寒、甘寒以滋阴降火，避免影响脾的运化功能。早期以补气运气为主，正确运用酸甘敛阴、化阴，以冀阴中求阳，水火并济，并要注意保护肝的疏泄功能和藏血功能，充分发挥肝的气血调节中心的作用。