:關於分級護理實施的現狀與展望

關於分級護理實施的現狀與展望

    分級護理制度是一項基本的醫院管理制度,也是護士實施臨床護理的重要依據。我國的分級護理工作模式始於1956年,一直沿用至今。隨著現代醫學模式的轉變,系統化整體護理的開展“以人為本”的服務理念的滲透,分級護理的內涵更深刻,外延更廣泛,再沿用20世紀50年代的分級護理標準及護理內容存在一定的局限性。近年不少同道對目前實行的分級護理制度實施中的問題和改進方法進行了研究,筆者現將其成果和觀點綜述如下。

1、分級護理制定的方法和標準

　　1. 1　國外對分級護理的相關研究　20世紀50年代以來,國外護理專家以病人護理需要為依據,提出了病人分類系統(patient classification systems, PCSs)根據病人每天所需要的護理時數(nursing hours per patient day,NHPPD),量化護理活動並劃分護理等級,達到觀察護理人力需求並指導護理人力配置的目的[1]。例如美國將護理程式運用到護士排班和護士每班工作之中,護理部每天2次分別根據病人病情輕重分Ⅳ級,並將每項護理操作規程所需時間輸入電腦經過計算從而得出每班所需護士數,根據各級護理人員的工作能力和病人的要求分配分管護士,真正做到人員落實,有效的保證了分級護理品質的落實; 1954年萊特將病人按病情分為十分緊急、中度及輕度3等級,後又有人對此修改,根據病人對護理的需求量將病人分為3類以上[3]。隨著醫學模式的改變,系統化整體護理模式的廣泛開展,以人為本的護理理念滲透到護理活動的細微之處,體現人性化管理及人文關懷的特點。日本分級護理從患者的生活自由度分1, 2, 3, 4四級;從需觀察的程度分A、B、C三度。這兩個方面組合為12級。如:A1, B2……[3]。德國的養老機構則根據老人身體各系統功能狀態、生活自理能力及社會交往能力等定出護理級別,分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅲ級以上護理。每一護理級別都有相同的基本護理內容,包括基礎護理、精神心理護理、運動與康復[4]。新加坡老人院對老人的護理包括:功能鍛煉、生活護理、醫療護理及心理護理[5]。

　　1. 2　國內分級護理的制定　我國的分級護理工作模式始於1956年,由張開秀等前輩宣導而成,一直沿用至今,成為我國護理環節品質控制的內容和醫院評審的專案指標之一,其分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理等四個等級[6]。具體的制定方法和護理標準[7]。

　　1. 3　分級護理　(1)特級護理。適用對象:病人病情危重,需隨時觀察,以便進行搶救。如嚴重創傷、複雜疑難的大手術後、器官移植、大面積灼傷,以及某些嚴重的內科疾患等。護理內容:①安排專人24 h護理,嚴密觀察病情及生命體征變化。②制定護理措施,及時準確逐項填寫特別護理記錄。③備好急救所需藥品和用物。④做好基礎護理,嚴防併發症,確保病人安全。(2)一級護理。適用對象:病人病情危重,需要臥床休息,如各種大手術後、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大出血、肝腎功能衰竭和早產兒等。護理內容:①每15~30 min巡視病人1次,觀察病情及生命體征變化。②制定基礎計畫,嚴格執行各項診療及護理措施,及時準確填寫特別護理記錄。③做好基礎護理,嚴防併發症,滿足病人身心需要。(3)二級護理。適用對象:病人病情較重,生活不能自理,如大手術後病情穩定者,以及年老體弱、慢性病不宜多活動者、幼兒等。護理內容:①每1~2 h巡視病人1次,觀察病情。②按護理常規護理。③給予必要的生活及心理協助,滿足病人身心需要。(3)三級護理。適用對象:病人病情較輕,生活能基本自理,如一般慢性病、疾病恢復期及選擇手術前的準備階段等。護理內容:①每日巡視病人2次,觀察病情。②按護理常規護理。③給予衛生保健指導,督促病人遵守院規,滿足病人身心需要。

2、國內分級護理的局限性

　　2. 1　劃分等級的依據與適應範圍的不一致性　國內醫院的護理等級由醫生開具醫囑的形式確立,而目前與醫療有關的教科書及規範還沒有關於護理等級劃分的依據及標準[8]。醫生在接受教育時沒有學過分級護理的有關內容,對其缺乏瞭解,界定分級護理時主觀因素多於客觀依據[9],臨床醫生主要從疾病的角度去確定護理級別,而不同的醫生對分級護理的認識不一致,掌握的尺度也不一致,造成護理等級缺乏客觀性、嚴謹性。

　　2. 2　分級護理的劃分醫護脫節,影響分級護理制度的落實　執行分級護理強調醫護協調,而臨床上常常出現在實施分級護理時醫護脫節。如醫生開具護理等級時缺乏與護士溝通,部分醫生不客觀分析病情,不加區別草率開具一級護理,筆者做的相關統計提示約有26. 5%的患者醫生醫囑一級護理至出院。而面對眾多的一級護理,額外增加了護士的勞動強度,護士無法按要求15~30 min巡視1次,更不可能對所有一級護理病人按要求每天填寫護理記錄單,或造成每天給病人書寫的護理記錄前後無變化,內容空洞、貧乏[10]。其結果是:一級護理流於形式,而使一些真正需要一級護理的病人護理措施不到位,影響護理服務品質,直接影響病人的切身利益及對護理服務的滿意度。

　　2. 3　分級護理內容的不切實際難以落實　如分級護理在巡視病人的時間上規定過細[11]。一級護理要求15~30 min巡視1次,在目前的護理人員配置上是很難實現的。國內目前的普通病房,一般設置40~50張病床,有的病房有近半數的一級護理病人,每巡視一次病房,都不止花上15 min;而有的需嚴密觀察病情的病人,巡視間隔間要求更短,以做到更及時發現病情變化;另外,夜間過於頻繁的巡視也會影響病人休息。因此,顯然在巡視時間上死板規定是不切實際的。而在三級護理的病人,要求每日巡視兩次也是不夠的,如對於外科術前待手術病人,應根據其具體情況加強巡視和溝通,做好術前的心理護理及健康宣教,減輕病人的焦慮,使其積極配合手術治療很重要。筆者認為分級護理的內容有待改進。

　　2. 4　分級護理劃分不當易引發護理糾紛　分級護理劃分不當,造成護士執行時會在巡視時間、病情觀察、提供護理範圍等方面產生偏差,不能按級別實施護理,一旦發生意外,引發護理糾紛時,護士很難舉證表明自己無過失[12];由於分級護理的劃分依據缺乏量化的客觀指標,以及在護理內容上的不夠明確,易導致一些維權意識強的患者,如在某些專科,病人的意識長期昏迷,而病情穩定,留院做進一步康復治療的患者,醫生通常開具一級護理,家屬往往會對巡視的時間及病情觀察等護理活動提出質疑,認為護理措施不到位而引發護理糾紛。也有部分病人認為只要生活能自理,就不應該收取護理費,普遍認為應按護理時數或具體的護理操作專案收費更客觀合理。

　　2. 5　分級護理內容不夠完善　隨著以人的健康為中心的護理模式的實施,等級護理的內涵不斷加深、外延不斷擴大,對護理專業人員的服務提出了更高的品質要求。而目前的分級護理仍局限於病情的觀察和生活護理,顯然有待改善。

3、展望與設想

　　3. 1　護士制定護理等級標準,促進護理措施的落實　分級護理是護士為病人提供服務的依據,應由護士通過護理評估來確定,並以護囑的形式下達分級護理等級比較合適,如香港醫院的護理級別由護士確定,分為四級,Ⅰ級護理要求最低,Ⅳ級護理要求最高,護理標準涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情、觀察等方面的內容,原則性和操作性均強,既有利於保證護理品質,又避免引起護患糾紛[11, 12],值得我們借鑒。[　3. 2　加強醫護協調,共同制定制度　在目前護士嚴重缺編的情況下,魯梅麗等[14]考慮將病情護理級別與生活護理級別分別開具,由醫生根據患者病情輕重緩急確定病情觀察級別,並對護理內容細化,由護士完成各項觀察內容及護理技術操作;而由護士開具的生活護理級別由從陪護公司請來的陪護人員協助護士完成,如為病人洗臉、洗腳、洗手、擦澡、更單、協助大小便等,使護士有更多的時間、精力去護理病人、觀察病情及時落實護理措施,保證基礎護理落實到崗,服務到人。

　　3. 3　公示分級護理的標準,規範護士行為,提高護理品質　為滿足患者需求及適應當前形勢,開展護理級別公示制[15, 16],向社會公示各級別護理常規要求,由患者監督和評價護理品質,進一步規範護理行為,對提高護理服務品質,更好地滿足病人的身心需求,有很好的促進作用,但全面推行等級護理服務公示也存在難點[15]。

　　3. 4　合理配置人力資源,保障等級護理服務品質　合理配置人力資源是保障一級護理服務品質的關鍵,Aiken等[17]的研究結果顯示,護患之間的比例與外科病人的死亡率以及護理人員的辭職情況高度相關。張玲娟等[18]對等級護理標準操作時間與實際操作時間的進行測量分析發現,目前臨床護理人員編制不足,工作超負荷,為了完成各項護理工作,護理人員不得不加快操作速度。簡化操作流程,這實際上對真正提高護理品質是無益的。這和Feldstein[19]研究護理操作時間並不是越短越好,每一項護理操作應規定一定的標準時間範圍,若片面追求效率,降低成本,勢必造成護理品質的滑坡。因此,應根據不同病區、不同病種、不同護理等級合理配置人員,才能真正保障等級護理的服務品質。

　　綜上所述,目前我國的分級護理實施與先進國家相比存在一定的差距,並且在臨床的實踐中出現了諸多不足之處,能否通過護士長帶領護士與主管醫生溝通交流,改革及完善護理等級的劃分,如將分級護理的病人分類劃分更詳細,相應的護理措施更具體化,使護理品質得到真正提高,讓病人更滿意,並更合理的利用人力資源,值得護理管理者探討和研究。

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